ISH2020国际高血压实践指南(全文)
《ISH 2020国际高血压实践指南》解读
中国乡村医药·余振球谈高血压·《ISH 2020国际高血压实践指南》解读余振球 陈 云 贵州省高血压诊疗中心 贵州医科大学附属医院高血压科高血压是最常见的慢性病之一，近年来高血压的防治指南在心血管疾病防治领域更新很快，如相继颁布了《2013年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压管理指南》《2017年美国成人高血压预防、检测、评估及管理指南》《中国高血压防治指南（2018年修订版）》《2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压管理指南》《2018年加拿大高血压指南：成人和儿童高血压的诊断、风险评估、预防和治疗》《2019年日本高血压管理指南》等，为全球高血压的防治工作提供了参考。
2020年5月6日，国际高血压学会（ISH）发布了全球高血压实践指南（以下简称《ISH 2020指南》），这是继1999、2003年ISH与WHO联合发布高血压指南以来，ISH 首次单独发布国际高血压指南。
ISH指南委员会参考了经过严格审核的近期发布相关指南，凝练出有循证支持的具体内容，还以实用形式制定了“基本标准”和“理想标准”两种管理标准，以便在不同资源条件下，医务工作者都可参考。
本文将对《ISH 2020指南》与近年来其他高血压指南的主要差异进行概述。
1 高血压的定义、分类《ISH 2020指南》将高血压定义为非同日多次重复测量后，诊室SBP≥140mmHg和/或诊室DBP≥90mmHg，这与大多数高血压指南定义一致。
《ISH 2020指南》将正常血压阈值调整为130/85mmHg，与其他指南推荐的120/80mmHg相比，放宽了正常血压的阈值限定。
笔者认为，放宽正常血压阈值不仅容易使医务人员漏诊高血压患者，也会使人们忽视血压的发展，导致心脑肾靶器官损害增加。
此外，《ISH 2020指南》采用高血压2级分类（见表1），让医务工作者更易记忆掌握，但简单地将SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg划分为2级高血压，这会让患者与医务人员对病情过于乐观，甚至有的患者不治疗、不检查，直至发生心血管疾病造成不可挽回的局面。
2020高血压指南
“
➤高血压是蛋白尿以及任何形式CKD发生发展的主要危险因素。 eGFR降低与难治性高血压、隐蔽性高血压和夜间血压值升高有关 。 ➤降低血压对肾功能（和蛋白尿）的影响与心血管获益是互相独立的。 ➤如果血压≥140/90 mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg （老年患者<140/80 mmHg）。 ➤RAS抑制剂是一线药物，因为其在降低血压的同时可以减少蛋白尿。可以加用 CCBs和利尿剂（如果eGFR<30 ml/min/1.73m2，使用袢利尿剂）。 ➤应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质 。
PART 2
高血压的定义
100%
68%
29%
30%
与大多数主流指南一致，高血压定义为多次重复测量后诊室收缩压 ≥140 mmHg和／或诊室舒张压≥90 mmHg。表1为基于诊室血压 的高血压分类。
表1. 基于诊室血压的高血压分类
高血压的定义
72%
23%
29%
表2提供了用于定义高血压的动态血压和家庭血压的标准；这些血 压的定义适用于所有成年人（>18岁）。这样的血压分类方式旨在 使得治疗方法与相应的血压水平匹配。
2020ISH国际高血压 管理指南
演讲：123 2020.10.20
目录
CONTENT
01
概述
02
高血压的定义
03
危险因素
04
高血压的治疗
05
常见合并症和并发症
06
继发性高血压
07
高血压管理
PART 1
前言 Introduction
为了履行“减轻血压升高带来的全球负担”这一使命，国 际高血压学会（ISH）制定了世界范围内适用的《 ISH2020国际高血压实践指南》，并于2020年5月6日正 式发布。这是继1999年和2003年与世界卫生组织（WHO ）联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布国际高血 压指南。
最新的高血压指南ISH2020(全文)
最新的高血压指南ISH2020（全文）高血压是一种非常常见的慢性病。
据统计，目前全球高血压的患者已经超过10亿人，而我国的高血压人群也已有3亿左右，每年新增高血压的病例达1000万，并且还有一些人群属于隐性高血压：已经患有高血压，但是自己并不知道。
目前，高血压有明显年轻化的趋势，高血压是冠心病，脑卒中等疾病的高危因素，因此如何有效的控制血压，是降低心脑血管疾病风险最重要的因素！全球范围内适用的《ISH2020国际高血压实践指南》，与旧版指南相比较，有哪些改动呢？高血压治疗总原则主要包括以下四点：①高血压人群必须降压：对于高血压人群，一旦确诊为高血压，需要立即进行降压，长期降压，能够长期获益，将血压保持在正常的范围之内，可以大大降低心脑血管疾病的风险！②尽可能的平稳降压：对于高血压人群来讲，保持血压平稳是非常重要的，建议尽可能使用一天一次的长效制剂，以很好的控制晨峰血压等，降低心脑血管疾病发生的风险！③联合用药：对大部分高血压患者，一种降压药物可能不能使其血压在正常的范围内，这时需要使用两种机制不同的血压进行联合用药，也可以使用复方制剂进行降压，比如缬沙坦氨氯地平等。
④个体化用药：每个患者的体质不同，发病机制也不太一样，因此要根据患者的具体情况调整用药，最终的目的是将血压控制在正常的范围内。
改动：1.诊断标准新版高血压指南诊断标准更加的严谨。
①该指南强调指出需要在诊室连续多次重复测量血压之后，血压值高于140/90mmHg，才可确诊为高血压；②多次测量不能一日完成，通常要求在1-4周内再进行2-3次诊室血压的测量，若均为140/90mmHg以上，则可确诊为高血压。
此外，不同情况下的高血压诊断也给出了标准：①动态血压：24小时的平均值≥130/80 mmHg；白天（或清醒状态）的平均值≥135/85 mmHg；夜间（或睡眠状态）的平均值≥120/70 mmHg；②家庭血压≥135/85 mmHg均可诊断为高血压！新版指南的确诊标准更加严谨，可以排除由于其他原因造成的干扰！2.高血压分级①新版高血压分级去掉了180/110mmHg以上为3级高血压的分级，目前血压的分级如下：正常血压为135/85mmHg以下；正常高值为（130-135）/（85-89）mmHg；1级高血压（140-150）/（90-99）mmHg；2级高血压为160/100 mmHg以上。
2020ISH国际高血压实践指南要点（高血压治疗）
2020ISH国际高血压实践指南要点（高血压治疗）2020ISH国际高血压实践指南要点（高血压治疗）2020年5月，国际高血压学会（ISH）首次独立颁布全球高血压实践指南（以下简称2020ISH指南），该指南吸收各国指南的优点，更像是一部以管理血压为主轴、简明扼要，指导性很强的高血压管理手册。
2020ISH指南指南充分借鉴了既往指南具有高证据级别的推荐，其与既往高血压指南最大的区别在于提出了两种血压管理标准和更好的操作性。
本文通过4个问题对指南中主要涉及高血压治疗的要点进行梳理。
01高血压患者的非药物治疗有哪些？对于所有高血压患者，生活方式干预均作为一线推荐，包括膳食调整（如减少盐、饱和脂肪酸、反式脂肪酸等摄入，食用健康食品，适当饮用健康饮品）、戒烟限酒、规律运动、减轻压力、控制体重、减少在低温和空气污染环境中的暴露等。
对于缺少循证医学证据的保健品、替代疗法或中草药需慎用。
02何时降压药物的治疗？①对于合并心血管疾病、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病或高血压导致的靶器官损害（HMOD）的1级高血压（血压为140～159/90～99mmHg）患者，应在确诊后立即启动药物治疗；②对于2级高血压（血压≥160/100mmHg）患者，均应立即启动药物治疗；③对于不合并心血管疾病、CKD、糖尿病和HMOD的低至中危的1级高血压患者，如果生活方式干预3～6个月后血压仍未得到良好控制，应启动药物治疗（此条推荐在基本标准为不存在药物紧缺的情况下的推荐；若存在药物紧缺，则推荐50～80岁的患者尽可能启动药物治疗）。
03血压治疗的控制目标是多少？应尽可能在3个月内达到降压目标。
（1）基本标准血压下降≥20/10mmHg，最好应＜140/90mmHg。
（2）理想标准①年龄＜65岁：目标血压＜130/80mmHg，但应＞120/70mmHg；②年龄≥65岁：目标血压＜140/90mmHg，应根据患者个体情况设定个体化血压目标值。
2020 ISH全球高血压实践指南
根据高血压患者所并存的心血管危险因素数 量与靶器官损害情况，新指南将患者心血管 风险水平分为低危、中危、高危三个等级 （我国高血压指南分为低危、中危、高危、 很高危四个等级），这种分类方法显然也是 为了简化风险评估方法，对于指南在不发达 地区的实施提供便利。
超过50%的高血压患者有额外的心血管危险 因素。
5.眼: 眼底镜是一种简单的临床床旁检查，用于筛
查高血压视网膜病变，但观察者间和观察者 内的重复性有限。 在高血压急症和紧急情况下，眼底镜检查对 于检测急进性或恶性高血压患者的视网膜出 血、微动脉瘤和视神经乳头水肿尤为重要。 眼底检查应在2级高血压患者中进行，最好 由有经验的检查人员或其他技术人员在可行 情况下对眼底进行可视化(数字眼底照相机)。
指数（Cornellindex）:男性SV3+RaVL >28 mm， 女性> 20 mmCornell电压时程结果（Cornell voltage duration product）:> 2440mm·ms)。 ECG-LVH灵敏度非常有限 超声心动图是准确评估LVH(左心室质量指数 LVMI:男性> 115g/m2；女性>95 g/m2的)、和 相关参数包括左心室LV几何形状、左心房容积、 左心室收缩和舒张功能等的首选方法。
所有高血压患者应常规进行以下HMOD检测评 估: 血清肌酐和eGFR 试纸尿液测试 12导联心电图
药物/物质
特殊药物和物质说明*
非 甾 体 类 抗 炎 药塞来昔布无差异或增加3/1 mm Hg
(NSAIDs)
非选择性NSAIDs增加3/1 mm Hg
阿司匹林不会使血压升高
NSAID可以拮抗RAAS抑制剂和β受体阻滞剂的作用
站立位血压：如果有症状提示治疗中的患者 有体位性低血压，进行诊室血压测量时需在 1 分钟后和3分钟后分别测量站立位血压。 老年人和糖尿病患者初次就诊时也应测量站 立位血压。
2020最新高血压指南：四步法，降压达标不再难
2020最新高血压指南：四步法，降压达标不再难国际高血压学会（ISH）于 5 月 6 号发表了2020 版国际高血压实践指南。
指南指出：当前，全球高血压的疾病负担和经济负担都很重，已从高收入转入了中低收入地区，在中低收入地区高血压人数远远超出高收入地区，而高血压的知晓率、治疗率和控制率却与高收入地区相比存在巨大悬殊。
因此，至关重要的是，提供简单易行的方法，以改善全球的高血压控制率，降低全球范围内高血压增加的负担。
ISH指南非常简单、实用，可操作性强：1、简化血压分级：高血压分为 1-2 级，取消了 3 级高血压。
基于诊室血压的高血压分类基于和基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准2、简化危险分层：心血管风险评估分为低危，中危，高危，取消了很高危。
所有高血压患者都应进行心血管风险评估，使用基于血压水平和其他危险因素的简易评分表，可以根据ESC/ESH指南提出的方法进行简化基于其他危险因素、HMOD、疾病史评估高血压患者心血管风险的简化分类a心血管危险因素:3、简化血压目标：最佳血压目标值是<130/80 mmHg老年患者<140/80 mmHg；心衰患者>120/70 mmHg4、简化药物治疗时机：血压≥140/90 mmHg 者即开始药物治疗。
5、简化药物治疗策略：最佳推荐是起始治疗即使用SPC（单片小剂量联合治疗）。
6、四步降压：降压不再难：最佳推荐是首选 A+C。
高血压药物分：A、B、C、D类A：分为1、血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）；2、血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类）1、普利类：例如卡托普利（非长效）、依那普利、贝那普利、培哚普利、褔辛普利、雷米普利等、2、沙坦类：例如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。
B：β-受体阻滞剂：例如美托洛尔、比索洛尔等；C：钙离子拮抗剂（地平类）：常用的有氨氯地平片、左旋氨氯地平片、硝苯地平控释片或缓释片、非洛地平缓释片、尼群地平（中效）等；D：利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺及其缓释片等；新指南提出了简化易行的四步法：高血压核心药物治疗策略即最佳标准推荐：理想的方案为起始治疗就使用小剂量联合治疗：第 1 步是选择 A+C 两种药物小剂量联合治疗；第 2 步是把 A+C 两种药物增加到全剂量；第 3 步才是 A+C+D；第4步是 A+C+D+螺内酯。
2020年最新ESCESH高血压指南
2020 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
2020ESC/ESH高血压指南解读
目录
01
02
03
04
05
高血压的定义
血压测量
总体危险分层 降压治疗的启动 降压治疗的目标值
左室肥厚
视乳头水肿 2020ESC/ESH高血压指南解读
已诊断的心血管疾病或肾脏疾病：脑血管病（缺血 性卒中、脑出血、TIA）、冠心病（心肌梗死、心 绞痛、心肌再血管化后）、影像学动脉粥样硬化斑 块、心衰（包括左室射血分数保留的心衰）、周围 动脉疾病、房颤。
2020ESC/ESH高血压指南解读
2020ESC/ESH高血压指南解读
2020ESC/ESH高血压指南解读
高血压介导的器官损害（HMOD）：动脉僵硬度增加（老年人脉压 ≥60mmHg、颈股动脉PWV>10m/s）、心电图左室肥厚、超声心 动图左室肥厚、微量白蛋白尿或ACR增加、中度CKD（eGFR30-59 ml/min/1.73m2）或重度CKD（eGFR<30ml/min/1.73m2）、 ABI<0.9、晚期视网膜病变（出血、渗出或视乳头水肿）。
指南将诊室外的血压测量仅仅看作是一种补充、参考辅助，甚至个别医师在临床中甚至 只相信自己测量的结果，这样显然不利于诊断白大衣高血压和隐匿性高血压。
2020ESC/ESH高血压指南解读
03
总体危险分层
2020ESC/ESH高血压指南解读
高血压的总体危险分层
高血压患者常常合并多种其他危险因素，而多种危险因素的合并存在会增加心 血管风险。推荐应用SCORE系统评估患者的心血管风险。
2020国际高血压学会国际高血压实践指南(2020完整版)
2020国际高血压学会国际高血压实践指南（2020完整版）中国高血压联盟与国际高血压学会合作，将指南介绍给国内同道，供大家参考借鉴。
中国高血压联盟指定译者及审校者进行翻译、审校。
未经书面许可，严禁以任何形式复制、传播本文内容将其用于商业用途。
编写前言1999年国际高血压学会（ISH）和世界卫生组织（WHO）共同颁布的高血压指南，对当时的高血压管理产生了重要且深远的影响，尤其对中国和欧洲的高血压防治策略的影响更为明显。
中国高血压联盟于1999年10月在当时的卫生部疾控局的支持下颁布了《中国高血压防治指南》（试行本），除了流行病学内容以外，在心血管风险分层、诊断评估及治疗方面，主要参照了1999年ISH/WHO高血压指南的内容，强调风险分层的理念。
2003年欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）共同颁布的第一部欧洲高血压指南的整体架构也受到1999年ISH/WHO指南的影响。
虽然2003年颁布的美国JNC7的架构和内容较以往指南有很大的改变，但中国和欧洲的指南迄今为止的核心理念仍一直保持，并为临床一线医生所接受。
在1999年以后的ISH指南虽然又有几个更新的版本，但其影响力并不如最初的版本，其中一个原因在于其更着重于中低收入国家和地区或社区层面的临床实践，第二个原因在于越来越多的国家和地区制订了本国或本地区的高血压指南，“全球性”的指南可应用性必然受限。
此次2020年ISH指南再次强调其”全球性”的特点，为达到这一目的，指南委员会尝试做分层推荐，即采用“最佳推荐”和“基本推荐”的方法，以便根据各地医疗资源的不同而酌情采用。
这种方法在2010年版《中国高血压防治指南》也采用过。
另外，指南未再做证据评估，虽然目前的高血压指南普遍做证据评估，但指南委员会主要撷取各国和各地区循证指南的精华部分，提出相应的推荐意见。
因此，省略这部分也是一种策略。
当然，不同学者对相同证据存在不同的解读，对指南的制订必然有影响。
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ISH2020国际高血压实践指南（全文）
高血压被列为人类最大的威胁之一!据有关统计，目前全球高血压患者已经超过10亿人，其不只是表现为血压的升高，还会伤害肾、眼、心、脑，使得肾功能减退、视力下降，诱发冠心病、脑血栓等，严重的甚至会导致猝死!
但医学在不断进步，随着相关研究的深入、结合新成果，在5月6日国际高血压学会(ISH)发布了全球范围内适用的《ISH2020国际高血压实践指南》。
那新的指南与旧指南相比，有哪些新的改变呢?
1高血压定义更科学
在对高血压的定义上，与全球大多数国家通行的标准一样——在连续多次重复测量后，诊室血压≥140/90mmHg即可诊断为高血压。
同时还强调了只有一次诊室血压高不能诊断高血压，通常需要1-4周内进行2-3次测量血压。
这与之前要求的不同日3次血压均高于140/90mmHg相比，能更好地排除其它干扰因素。
此外，针对不同状态下的血压值也给出了标准：
* 对于家庭自测血压以≥135/85mmHg为高血压标准;
* 如果测量动态血压，则以24小时血压平均值≥130/80mmHg 为高血压;
* 白天(或清醒状态)的平均值≥135/85mmHg，亦或是夜晚(或睡眠状态)的平均值≥120/70mmHg为高血压。
2高血压分级、危险分层更简化
1取消了3级高血压
在对高血压分级方面，新指南也进行了简化，取消了
180/110mmHg以上为3级高血压的分级，只分为2级。
* 1级高血压：收缩压140~159mmHg，或舒张压90~99mmHg
* 2级高血压：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg
将原来的3级高血压合并为2级高血压，这也提醒大家只要高于160/100mmHg这个标准，其风险都是很高的。
2取消了极高危级别
高血压患者的心血管风险水平也取消了极高危级别，新指南只分为低危、中危和高危3个级别。
危险因素包括：
①男性>55岁，女性>65岁②吸烟③血脂异常(总胆固醇≥
6.19mmol/L)④糖耐量受损(空腹血糖在6.1mmol/L～
7.0mmol/L)⑤
早发心血管疾病家族史，也就是父母亲在50岁之前得过明确的心梗或脑梗⑥肥胖
3不同群体的降压目标值不同
指南指出：尽可能在3个月内达到降压目标，但不同年龄段，降压的目标值有所差异：
* 基本目标(最低标准)，血压至少下降20/10mmHg，最好是
<140/90 mmHg。
* 最佳标准，总的来说<65岁患者，血压应控制在
<130/80mmHg，同时不宜低于120/70mmHg，新指南中的下限要求提示我们血压并不是越低越好;
* 对于>65岁的患者，血压根据情况，平均水平控制在< 140/90 mmHg，但应根据身体虚弱情况、独立生活能力和可耐受情况，考虑设定个体化血压目标。
4生活方式干预
新指南中明确了改善生活方式属于第一线的降压治疗手段，因此除了用药，调整生活方式也十分重要：
①减少盐的摄入，每日盐的摄入不超过6克。
②健康饮食，新鲜的瓜果蔬菜、乳制品、豆类等可以适当多吃;含饱和脂肪、反式脂肪的食物，或高盐高糖的食物少吃。
③限酒戒烟。
④控制体重。
⑤规律运动。
⑥调节情绪，减轻压力。
⑦减少暴露在污染空气中等。
5简化药物治疗策略
1单药治疗，洛尔类药物被除外
对于低危的1级高血压、高龄(≥80岁)或身体虚弱患者，可单药治疗。
单药治疗时可选用普利、沙坦、地平、利尿药。
要注意的是洛尔类降压药被排除作为单纯降压药的首选。
不过对于合并有心衰、心绞痛、心律失常的高血压患者而言，洛尔类药(如索洛尔、美托洛尔平片、美托洛尔缓释片、阿替洛尔、普萘洛尔等)则必不可少。
2单片复方制剂成为第二选择
若已接受单药治疗2-4周，血压仍未达标的患者，可换用单片复方制剂。
其实单片复方制剂也算是联合用药，只是药厂按照一定的比例，将几种不同的药物成分搭配好，合成一个药丸。
这样一来患者不需要购买两三种药片，减少了医疗费用压力，更便利同时效果也更明显。
专家表示，单片复方制剂作为起始降压治疗较单药加量或自由联合治疗，血压达标率可提高20%!
3单药治疗效果欠佳时，按照以下步骤调整用药
如果使用一种降压药，或者使用一种复方制剂的降压药，血压仍未达标，建议按照以下方案调整：
①小剂量普利/沙坦+地平
②全剂量普利/沙坦+地平
③普利/沙坦+地平+利尿剂
④普利/沙坦+地平+利尿+螺内酯
新指南中还指出，推荐优先使用噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺)，如果没有噻嗪样利尿剂，才考虑使用噻嗪型利尿剂(如氢氯噻嗪)。
因为噻嗪样利尿剂收缩压降幅优于噻嗪型利尿剂，且对于心血管的保护也更优。
但具体用药请遵医嘱。
6注意加重和诱发高血压的药物
有很多常用药物可能会导致血压升高，甚至造成药物性高血压。
①非甾体抗炎药物：常见有阿司匹林肠溶片、吲哚美辛、布洛芬保泰松、对乙酰氨基酚片等。
②激素类药物：强的松、地塞米松等糖皮质激素类;地屈孕酮片等孕激素类药物;左甲状腺素钠片等甲状腺激素类药物……
③抗抑郁类药物：其中单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药最易导致血压升高。
④部分降糖药：噻唑烷二酮类降糖药，如罗格列酮、吡格列酮等。
⑤中枢神经类药物：如左旋多巴、沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱等。
⑥哮喘药：治疗支气管哮喘和喘息性支气管炎的异丙肾上腺素、沙丁胺醇、特布他林、妥洛特罗等。
⑦中药类：其中对血压影响较大的中药制剂主要为甘草类、麻黄素类。
吃上述药物的时候更要密切关注用药后的血压变化，并严格按照医生的指导用药，以便更好地控制血压。