4例门诊药房发药差错的分析与思考
某院病区药房片剂口服药摆药差错分析和对策
某院病区药房片剂口服药摆药差错分析和对策病区药房是医院药学工作中的一个重要环节，负责为病区提供经批准使用的药品，确保药品的质量、数量和有效性。
然而，在繁忙的工作环境下，药房人员也难免出现一些错误。
片剂口服药是病区最常用的给药形式之一，下面我们就来分析一下病区药房片剂口服药摆药差错的原因和对策。
一、差错原因分析1.人为操作失误。
在药房忙碌的工作环境下，药房工作人员可能会出现工作失误，例如挑错药品、错装药品或者添错标签等。
2.资料处理不及时。
药房人员处理口服药盘的时候，如果药品的资料或者处方上的用药信息未及时修改或者核对，就有可能出现误配药品的情况。
3.人员不熟练。
药房人员缺乏足够的专业知识和技能，无法识别或者验证药品，也可能会导致药品摆药差错的出现。
4.配药过程不严谨。
在繁忙的工作环境下，药房人员可能会出现口服药盘摆药不规范、放置位置混乱或者药品清点不够仔细的现象。
二、对策建议1.建立规范的操作程序。
药房应该建立严格的操作规范，明确摆药程序和操作要点，人人用相同的规范操作；同时，要求药房人员在摆药前对药房放置的口服药盘进行质量检查。
2.配置专业技能人员。
药房人员应该具备一定的医学知识和技能，包括常见药品的识别、配伍、审方等专业知识和技能。
3.强化培训教育。
不定期组织药物知识培训，进行药品特性与处理技巧的讲解和示范，提高药房人员的专业水平，增强他们的药品认知能力和处理技巧。
4.借助技术手段。
利用科技手段，如药库管理信息系统、条码技术、RFID技术等，对药品的管理、配送、统计、计费进行全面而详细的记录，从根本上避免口服药盘摆药差错的发生。
5.加强药品质量监管。
药房应该对进入药库的药品进行彻底的质量检测，如药品检验、质量比对、有效期监管、货品验收等等，确保配送到病区的药品质量合格。
总之，口服药盘摆药差错的出现是不可避免的，但是可以通过加强工作规范、人员培训、加强管理、借助现代技术手段等综合措施来防止或减少其发生，确保药品的安全有效性，为病人提供更加优质的药物服务。
门诊药房差错事故的心理学分析和对策
准确等优点!可用于指导实体癌的化疗"#$%和&’()生物荧光体外抗肿瘤药物敏感性检测技术!这是一项新的药敏检测技术!可根据不同的化疗药对每个患者肿瘤细胞的杀伤效率!为该患者在体外筛选出最敏感药物"*$%参考文献"+$李国田!李惠玲,肿瘤耐药与相关耐药基因的表达"-$,邯郸医学高等专科学校学报!.//0!+1,".$曾晓勇!杨为民!叶章群,23谷氨酰半胱氨酸合成酶4235678与肿瘤耐药"-$,国外医学4分子生物学分册8!.//.!.9,"0$袁静综述!王平全审校,肿瘤耐药的分子机制研究进展"-$,上海医院药学!+:::!+/,"9$凌昌全!万旭英,肿瘤体内药物敏感性测定与肾包膜下移植法"-$ ,癌症!.//.!.+,";$徐静!吴锋!梅铭惠,应用<’’法检测肿瘤化疗药物的敏感性"-$,华夏医学!.//;!*,"1$张海霞!方芸!葛卫红!谈恒山,四氮唑盐法肿瘤药敏试验及应用"-$,中国医院药学杂志!.//;!.;,"#$梁智!张伟,胶滴肿瘤药敏检测技术的研究进展"-$,癌症进展!.//;!048,"*$傅军!张伟,&’(生物荧光肿瘤体外药敏检测技术及其临床应用研究进展"-$,中国肿瘤临床与康复!.//9!++,门诊药房差错事故的心理学分析和对策许江涛!蔡昭和4福建省宁德市医院宁德0;.+//8摘要=本文从心理学角度分析了门诊药房发生药品差错的原因及防治措施!以提高药学相关人员对心理学因素的认识!减少差错事故的发生%关键词=门诊药房>差错事故>心理学中图分类号=?:;文献标识码=@文章编号=+//130#1;4.//18/.3 /+#;3/.门诊药房是医院的一个直接面对患者A开放性的服务窗口!肩负着就诊患者处方的调配及门诊各科室所需药品的供应工作!其服务水平直接影响到医疗效果及医院的形象%而造成药房差错事故的原因是多方面的!如技术原因A责任心原因等%但事实上!药学人员的心理因素在差错事故的产生中也起着十分重要的作用!然而心理因素在差错事故发生中的重要性还远没有得到有关人员的广泛认识和足够重视"+$%现着重从心理学角度分析药房发生差错事故的原因及其所起的重要作用!进而更有针对性地做好预防差错事故的工作%B差错事故的心理学分析B,B注意与潜意识注意是心理活动对一定事物的指向和集中!是获得信息A作出判断A完成一次具体活动乃至提高工作效率的必要前提和保证%它分为有意注意和无意注意%有意注意是指有预定目的!需要作一定努力的注意!而无意注意则相反%药师须在有意注意的心理状态下工作时!才能聚精会神作者简介=许江涛!男4+:#0C8%毕业于中国药科大学!学士%职称=主管药师%从事医院药学工作%D3E F G H=I J K+:+1L M G N F O P Q E 地完成任务!在无意注意的过程中就容易出现差错%注意包括注意的持久性A分配性和转移性%潜意识是指本能的冲动引起的被压抑的愿望!是一种不为人意识到!也不能说的心理活动过程%潜意识活动遵循R享乐原则S%由于门诊药房药师一旦上岗!需连续工作9T甚至更长!药师每天面对大量处方和不同规格的药品!工作量大A任务琐碎而繁重!极易产生疲劳!这时被压抑的潜意识!开始遵循R享乐原则S活动!不为意识所支配!不为R自我S所监督!在工作中很难保证自始至终处于有意注意的心理状态!每日的重复操作也失去了对注意的持久性!再加上有时受缺药等各种外界因素的干扰!从而把药师的注意力转移到了解药品的供应情况和对病人的答疑上!分散了药师的注意力!造成顾此失彼%这种注意力的重新分配!往往出现发错药的情况!导致差错事故的发生%B,U认知的差异认知也称认识过程!是指人们认识A理解事物或现象!保存认识结果!利用有关知识经验解决实际问题的过程%它具体包括感觉A知觉A记忆A想象A思维A注意等一组相关的心理过程%认知结构一旦形成!便具有了能动性!发挥着一定的功能%医患双方对疾病A处方调剂程序的认知上的差异!常常会引起差错事故的发生%对药房工作人员来说!最重要的是按照处方调剂原则即R四查十对S实施正确的调剂工作>而对病人及家属来说!更重要的是病人的感受及发药速率".$!因而他们常在药师调剂过程中反复唠叨!对调剂工作评头论足!这时易使药师压力增大!易产生急躁A从速心理%为求速度快!同时接收几张处方!很容易造成张冠李戴!发错药% B,V思维定势与习惯性心理思维定势是指在过去经验的影响下!思维活动的一种准备状态对后继的活动产生一定的倾向性!它是人人都存在的普通心理现象%习惯性心理是人们在习以为常的环境中产生的心理活动!它以惯用的方法和自己的经验来观察处理问题%药师在日常调配药品过程中!某些药品的用法A用量及药品在药架上的位置常是恒定的!且一段时间发药都没有出现问题!这时就可能形成药师的一种思维定势!当在特殊情况下因患者病情变化而改变用法A用量时!往往不认真核对!R视而不见!听而不闻S!仍用习惯性思维写错用法>当药品在药架上摆放位置发生改变时!药师仍习惯从这个位置取药!不核对就发出窗口!造成差错事故%B,W情感的需要R人非草木!孰能无情S%情感是人对于客观事物是否符合个人需要而产生的态度的体验%人的情感又能对人的社会实践起着巨大的推动作用!它伴随人类活动的始终%美国著名心理学家马斯洛把人的需要分为;个等级=低生理需要>安全需要>归属和爱的需要!即人需要得到认可!需要关心A体贴A帮助A照顾等>尊重的需要>自我实现的需要"0$%只有人的合理需求得到满足!才能发自内心的!积极主动地开展工作%如果药师长年大负荷的工作得不到周围人群和领导的认可A关心A重视和支持!情感的需要得不到满足!产生抵触情绪!从而导致心理问题!出现同自我实现趋向相矛盾的体验!往往这时工作注意力不集中A精神涣散A潜意识活动A R本我冲动S!极易造成差错事故的发生%U预防差错事故的对策X;#+X7K Y F G K(T F Y E F P Z[K G P F H-Q[Y N F H\Q H+*]Q O..//1!"#实行弹性排班$合理调配人员门诊药房的工作量较大$涉及的药品数量较多%因此其工作安排应充分考虑到药房繁重&细致的工作特点$合理布置%门诊药房可以根据发药活动时间曲线来安排人员工作时间$在每天’点()*点的发药高峰期$安排足各班次人员+在病人较少时$可以缩减人员而进行轮流上岗%但从一线岗位上换下来的人员并非无事可做$而是要配合前台进行药品的整理&药架上药品的补充&保持药品排列整齐&整洁%这样才能做到劳逸结合$确保工作人员精力充沛地上岗$以减少药学人员注意的分散和转移$保持注意的稳定性$防止,本我-潜意识的活动$确保病人用药安全% !"!加强心理学知识的学习$培养过硬的心理素质在药学人员的继续教育活动中$应把心理学知识的学习$做为一项重要的内容$定期举办心理学知识讲座$组织理论学习$并自觉应用到工作实践中去%药学人员应以坚定的毅力$克服性格中的弱点+要有豁达的胸怀$自强乐观&精力充沛%并能够应用所学的心理学知识科学地进行自我心理调节&平衡和完善$调整不良情绪$使自己在任何情况下$都能以轻松的心态进入工作角色%!".加强药学人员职业道德教育$树立职业的自豪感和责任感药学人员要学习医德规范$强化人性理念$重视人文关怀和社会伦理道德$加强责任心的教育%药学人员应明确自己的工作与病人的生命息息相关$要充分理解患者的需求$多站在对方的角度思考问题$从而赢得患者的信任$消除双方对药学服务过程的认知差异$克服工作中的不良情绪$提高注意力%特别是在工作繁忙时$要做到,忙而不乱-$不应抱有,反正会有他人再次查对-或,已经有几个人查对$不会出错-的依赖思想$以积极的情绪面对病人$仔细认真并克服思维定势及习惯性心理的影响$,自我-时刻监督,本我-$从而防止差错的发生%!"/充分调动个体的自我实现趋向医院管理层在注重临床的同时$也应认识到药房工作的社会效益和其风险性%从改善药房的工作环境$提高工作人员待遇等方面稳定药师队伍$充分调动他们的主观能动性%多利用信任原则&激励原则&民主原则协调统一分配工作$调动药学人员的积极性和主动性012$使他们能长期在热情&健康的身心状态下工作$达到自我实现趋向的体验%总之$人的心理活动是客观存在的$差错事故的发生中常常有心理因素的作用%在做好防范差错事故的工作中$让所有药学人员都能增加一些心理学知识$都能了解自身的心理学特征$都能懂得哪些不良心理容易造成差错$进而有针对性地加以防范$对减少差错事故的发生$肯定会有积极意义%参考文献0)2杨国柱$倪介平"医疗事故差错发生的心理学因素032"实用医药杂志$*44*$)’5678996"0*2袁洪波$陈力$黄红"论医院药房非医疗纠纷032"职业卫生与病伤$*441$)’5178:49"0:2李君$张芳$于春燕"心理学在整体护理中的意义及应用原则032"实用医药杂志$*44*$)’5)789:"012李建华"护士出现差错事故的心理学分析032"实用护理杂志$ *44)$)6597814"头孢克洛的不良反应朱幸仪5广州市第一人民医院广州9)44447摘要;目的综述头孢克洛的不良反应$为临床提供参考%方法查阅)’’1年(*449年国内有关头孢克洛不良反应的文献$进行分析及汇总%结果头孢克洛的不良反应临床常见有消化道反应&皮疹外$还有血小板减少&尿频&过敏反应&锥体外系反应等%结论应重视头孢克洛的不良反应%关键词;头孢克洛+不良反应中图分类号;<’*6":文献标识码;=文章编号;)44>?:6>95*44>7 4*?4)6>?4*头孢克洛5@A B C D E F G7是第二代口服头孢菌素$临床主要用于呼吸道&泌尿道&皮肤及软组织&中耳炎等感染的治疗$尤其对儿童急性中耳炎更为有效%较常见的不良反应有;软便&腹泻&胃部不适&食欲不振$偶有瘙痒&皮疹等过敏反应发生%近年来临床使用过程中出现了一些较严重的不良反应$现综述如下;#血小板减少史红耀等0)2报道)例男性患者$H9岁%慢性支气管炎$肺心病%实验室检查;<=@:">>I)4)*J K L)$M N)))O J K L)$ P=@1"*I)4’J K L)$Q4"H:$K4"))$R4"4>$S K T>’I)4’J K L)%口服头孢克洛4"*9O$U V W$)4日后实验室检查;<=@ :"9>I)4)*J K L)$M N))H O J K L)$P=@1"4I)4’J K L)$Q 4"66$K4")6$S K T1:I)4’J K L)%疑为慢性原发性血小板减小性紫癜$测血小板相关抗体$结果S X Y O Z)>4"6[O J)46S K 5正常值\’4[O J)4L6S K7%S X Y O X)1":[O J)4L6S K5正常值\)*[O J)4L6S K7%停用头孢克洛$改用口服克林霉素4":O$ )日:次%*1日后血常规检查;P=@1">I)4’J K L)$<=@ :"19I)4)*J K L)$Z M N)4L6O J K L)$Q4"6>$K4")6$S K T9> I)4’J K L)%9个月后因再次咳嗽$咳痰伴气急加剧就诊$体检结果基本同前$其中S K T6)I)4’J K L)$诊断同前%用头孢克洛4"*9O$U V W I’W%血常规检查;P=@:"6I)4’J K L)$<=@ :")’I)4)*J K L)$M N)4:O J K L)$S 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门诊药房调剂差错分析及防范措施
在配 药和发药 的过程 中要对各 个科室使 用抗菌药 的数量 和种 类进行 统计分析 ， 要根据情 况适时 和临床 医师联 系 ， 以探讨更
好 的用药方法 。并且密切关 注患者 的用药情况 ， 争取 给予 患者
［ ２ 】 姜红 ， 张碧玟． 药剂科在医院合理使用抗菌药物 中的作用 ［ Ｊ ］ ． 临床合
要各 科 室共 同合 作 ， 而 在这 其 中 ， 药 剂科 起着 举 足轻 重 的作
用【 ２ ］ 。 医院药剂科作为药品管理 、 配药和发药 的重要科室 ， 是其 他临床科 室的重要 辅助 ， 任何一 个科室都不能脱离于药剂科而 独立存在 。 但是 目前很多医院的药剂科在 强化履行好 自身职责 方面做得 不尽 如人 意 ， 如果 药剂科工作人员不关心临床 医师处
进行分析 ， 得 出加强药剂科 的管 理 ， 能够有效促进 临床抗菌 药 物 的合理应用 ， 减 轻患者的经济负担 ， 提高 医生 的业务水平 ， 以 及 降低 医院感染发生率 的结论 ， 我们希望 ， 这项 研究对 于我院 和其他兄弟医院加强药剂科 的管理 ， 促进 临床抗 菌药物的合理 应用等方面发挥指导作用 ， 更好 地促进 医院发展。
１ 临 床 资 料
物的使用以及 每份处方药 品平均金额 均较 之前 均有显著改善 ，
差别具有统计学意义（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。表 明加强药剂科的管理不但 能
２ ０ １ １ 年 １月一２ ０ １ ２年 １ ２月我院门诊药房出现药品调配 、
发放差错 ４ ６例 ， 其中药品品种差错 ｌ ４例 ， 占３ ０ ． ６ ％； 数 量差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％； 剂型 、 剂量差错 ７ 例， 占１ ５ ． ２ ％； 用法差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％；错发患 者 １ 例 ，占 ２ ． ２ ％；发 出过 期药 品 ２例 ， 占 ４ ． ３ ％； 医生处方 差错 ８例 ， 占１ ７ ． ４ ％； 药 品外包 装相似 而发 错
发药差错分析制度和改进措施
发药差错分析制度和改进措施引言：药品发药是医院药房的重要工作之一，在发药过程中，如果发生差错，可能对患者的健康造成严重影响，甚至危及生命。
因此，建立一套科学的发药差错分析制度，并采取相应的改进措施是非常必要的。
本文将探讨发药差错分析制度的建立以及相关的改进措施。
一、发药差错分析制度的建立1.明确责任建立发药差错分析制度，首先要明确各工作岗位的责任。
药房工作人员要清楚自己的职责范围和工作要求，发药差错的责任是由发生差错的工作岗位负责。
2.概述发药差错流程详细描述发药差错的发生流程，包括从患者处方接收、对药品进行审查、药物拣货、发药核对和交付患者等环节。
明确每个环节的具体责任和操作规范。
3.差错原因分类根据发药差错的原因进行分类，常见的原因包括人为因素、系统问题、沟通问题等。
这样可以针对不同的差错原因，提出相应的改进措施。
4.制定差错登记表建立发药差错登记表，按照具体情况记录发药差错的时间、地点、人员和差错类型等信息。
这样可以方便后续的分析和统计工作。
二、发药差错的分析方法1.组织会议分析定期组织会议，由相关人员对发药差错进行分析。
在分析过程中，可以采用鱼骨图、流程图等工具，从不同的角度进行思考和分析。
2.制定分析原则在分析过程中，要遵循一些原则，如理性分析、全面分析、客观分析等。
通过遵循这些原则，可以更好地找出问题的根源，并提出相应的改进措施。
3.加强沟通协调发药差错分析需要多个工作岗位的参与，因此加强沟通协调是非常重要的。
相互之间要及时交流信息、分享经验，避免信息传递不畅导致差错发生。
三、发药差错的改进措施1.加强培训针对不同岗位的工作人员制定相应的培训计划，提高其业务水平和工作技能。
特别是对新进人员要进行系统的培训，确保其掌握相关规程和操作流程。
2.优化工作流程通过对药品发放流程进行优化，减少人为差错的可能性。
例如，可以引入自动化设备、使用条形码等技术手段，并制定详细的操作规范。
3.加强审核和核对建立发药过程中的审核和核对制度，确保每个环节都有双重检查。
门诊药房发药差错分析及举措
门诊药房发药差错分析及举措摘要:医院门诊药房是直接面对患者，为患者提供安全、有效用药的重要窗口。
随着医疗体制改革的深入，药物品种的增多，患者对药事服务质量的要求越来越高，而加强门诊药房质量管理，保证用药安全，其关键是发药无差错。
现就我院门诊药房调剂工作中出现的差错进行汇总、分类，寻找原因，分析结果，并提出针对性干预措施，改进服务流程，提高门诊药房调剂工作质量。
关联词:药品发放差错；门诊药房；因素分析；干预措施在医疗机构进行服务的过程中，医院门诊药房发药是重要环节之一，由于发药过程出现问题所导致的不良医疗风险事件，也是导致医疗机构出现医疗纠纷的重要影响因素。
由此可知，门诊药房的发放不仅关乎医院的服务质量，同时还会对医院的声誉形象带来影响，更重要的是药品的发放是否出现问题与患者的身体健康与生命安全密切相关，因此必须加以重视。
但随着现阶段我国各医院门诊药房药品种类数量的不断提高，受多种元素的共同影响，药品发错事件的发生几率有所提高。
除此之外，随着我国医疗行业的不断发展，药品的类型以及种类也有所增加，并且各药品制造厂家对药品的加工以及包装等环节也加以改进，使得药品更加丰富多样，但是与此同时会造成药房药品管理人员工作量的增加，伴随着患者数量的逐年提升，药品需求量也有所提高，此时药品管理人员的工作难度大大增加，导致门诊药房出现发药差错问题。
总而言之，为了进一步提高医院门诊药房的服务质量，必须着重强调对药品的管理工作，通过完善相关机制降低门诊药房药品发放差错事件的发生率。
本文正是以此为切入点，着重探讨门诊药房发药差错的类型以及主要原因，并提出针对性的解决举措，希望以此为患者提供更好的药品发放服务，进一步提升服务质量与院方的声誉形象。
1.门诊药房药品发放差错类型我院门诊药房包括西药、中成药，现将药品发放差错类型主要归纳如下。
1.医生处方差错主要有以下几点：(1)医生处方不规范或错误，如处方上病人姓名潦草，性别、年龄未填写，规格剂量不清楚等。
药品发放差错报告范文
药品发放差错报告范文根据最近一次药品发放差错事件，我们提交以下报告：事件描述：在XX日期，我院药房发生了一起药品发放差错事件。
患者李先生到药房购买了他的药物处方，并被发放了与处方上所列药品不一致的药品。
具体来说，李先生处方上所列的药物为"阿司匹林"，但药房工作人员却错误地发放了"布洛芬"给李先生。
事件原因分析：经过对事件的详细分析，我们发现以下原因可能导致了这次药品发放差错：1. 药品发放环节的人员疏忽：该事件可能是由于药房工作人员在药品发放过程中疏忽或分心导致的。
他们没有仔细核对处方上所列药品与发放药物的一致性。
2. 处方审核不严格：另外，药房工作人员在审核处方时也没有充分注意到处方上所列药物与发放药品的不一致，导致差错未被及时发现。
影响分析：该药品发放差错事件对患者的健康产生了一定的负面影响。
由于患者被发放了与处方不一致的药物，可能会导致治疗效果不佳，甚至出现不良反应。
改进措施：为了预防类似药品发放差错事件的再次发生，我们提出以下改进措施：1. 强化药品发放流程：药房工作人员需要加强对药品发放流程的培训与管理，确保在发放药物时认真核对处方上所列的药物。
2. 加强处方审核：药房工作人员在处方审核环节需要更加严格，确保处方上所列药物与发放药品的一致性。
在繁忙时段或重要药物的发放过程中，可以考虑引入多人审核制度，以增加审核的准确性。
3. 引入药物条码识别技术：可以考虑利用药物条码识别技术来辅助药品发放过程，避免人为因素导致的差错。
通过扫描处方上的条码和药品包装上的条码，来确保所发放药物的准确性。
总结：药品发放差错事件对患者的健康带来了一定的风险和影响。
我们需要从事件中吸取教训，加强人员培训和流程管理，以确保药品发放的准确性和安全性。
通过不断改进和完善，我们将致力于提供更高质量的医疗服务，确保患者的安全和福祉。
药房差错事故案例
药房差错事故案例（最新版）目录1.药房差错事故案例概述2.药房差错事故的原因3.药房差错事故的后果4.如何预防和处理药房差错事故正文【药房差错事故案例概述】药房差错事故是指在药房发药过程中，由于药剂师或工作人员的疏忽或错误，导致患者获得的药品不符合医嘱或用药安全的情况。
这类事故不仅会给患者带来健康风险，还会引发医疗纠纷，对医疗机构的声誉和经济造成影响。
本文将通过一个具体的药房差错事故案例，分析事故原因和后果，并探讨如何预防和处理这类事故。
【药房差错事故的原因】药房差错事故的原因多种多样，主要包括以下几点：1.工作人员素质不高：药剂师或工作人员业务水平不高、经验不足，容易发生误操作。
2.工作压力过大：药房工作量大，人员不足，导致工作人员疲劳作业，容易出错。
3.药品名称和外观相似：部分药品名称或外观相似，容易发生混淆。
4.信息系统故障：药房信息系统出现故障，导致信息录入或查询错误。
5.沟通不畅：医嘱传达不清晰，或药剂师与患者沟通不足，导致误解。
【药房差错事故的后果】药房差错事故的后果严重程度不同，轻者可能导致患者病情加重，重者可能导致患者死亡。
此外，药房差错事故还可能引发医疗纠纷，对医疗机构的声誉和经济造成影响。
【如何预防和处理药房差错事故】预防和处理药房差错事故需要从以下几个方面入手：1.加强人员培训：提高药剂师和工作人员的业务水平，增强他们的责任心和安全意识。
2.优化工作流程：合理安排药房工作，避免工作人员疲劳作业。
3.完善信息系统：确保药房信息系统稳定运行，提高信息录入和查询的准确性。
4.强化沟通机制：确保医嘱传达清晰，加强药剂师与患者的沟通。
5.建立应急预案：对于已经发生的药房差错事故，要及时采取措施，减轻事故后果，并总结经验教训，防止类似事故再次发生。
总之，药房差错事故对患者和医疗机构都具有严重的危害性。
药房差错事故案例
药房差错事故案例【原创版】目录1.药房差错事故案例概述2.药房差错事故案例的具体情况3.药房差错事故案例的原因分析4.药房差错事故案例的教训和建议正文【药房差错事故案例概述】药房差错事故是指在药房发药过程中，因为药师的疏忽、错误或者其他原因，导致患者获得的药品与医生开具的处方不符，从而给患者带来健康风险和安全隐患。
这类事故在医疗系统中并不罕见，严重时甚至会导致患者死亡。
本文将通过一个具体的药房差错事故案例，来分析这类事故的原因和教训，并提出相应的建议。
【药房差错事故案例的具体情况】某市的一家医院，发生了一起严重的药房差错事故。
一位患者因为高血压和糖尿病，医生开具了一份处方，其中包括两种药品：一种是降血压的药物，另一种是控制血糖的药物。
然而，药房的药师在发药时，错误地将降血压药物的剂量提高了一倍，而控制血糖的药物则被错误地替换成了另一种药物。
【药房差错事故案例的原因分析】这起药房差错事故的原因主要有以下几点：首先，药师的工作压力过大。
药师是药房工作的主体，他们在发药、核对药品信息、解答患者疑问等方面承担着重要责任。
但是在这起案例中，药师的工作量过大，导致他们在核对药品信息时出现了疏忽。
其次，药品名称相似。
降血压药物和控制血糖药物的名称相似，容易混淆。
药师在核对药品名称时，可能因为疲劳或者对药品知识的不熟悉，将药品名称搞混。
【药房差错事故案例的教训和建议】这起药房差错事故给我们带来了深刻的教训：1.提高药师的专业素质。
药师是药房工作的关键，他们的专业素质直接影响到患者的用药安全。
医疗机构应该加强对药师的培训，提高他们的专业知识和技能。
2.改善药房的工作环境。
药师的工作压力过大，容易导致疲劳，从而影响工作质量。
医疗机构应该改善药房的工作环境，减少药师的工作压力。
3.建立完善的核对制度。
药房应该建立完善的核对制度，确保每种药品的发放都经过严格的核对。
4.加强对患者的用药教育。
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4例门诊药房发药差错的分析与思考
患者是否使用了差错药品：否
差错类别：差错发给患者但未造成伤害
引发差错的原因：核对处方药师没有按照“四查十对”“查药品，对药名”。
差错发生的经过：
处方：利多卡因注射液5ml
0.9%氯化钠注射液10ml 各一支局麻用。
因处方上两种药品习惯放在发药桌抽屉，遇到此类发药药师自己直接就发给患者。
结果这次发成2支0.9%氯化钠注射液给患者。
处方医师核对出差错后到药房调换。
对预防类似差错发生的建议：现在门诊药房把核对区域与调配区域相对分开；不允许任何药品摆放在发药区域；禁止发药药师到调配区域；不经过双人核对签字的处方药品严禁发给患者。
事例2：
差错内容：用药标签上剂量写错
差错药品是否发给患者：是
患者是否使用了差错药品：是
差错类别：差错对患者的伤害导致患者住院
引发差错的原因：核对处方药师把服药标签上剂量写错而缺少核对环节。
差错发生的经过：核对处方药师按操作规程确认了处方用药适宜性和合法性后；调配药品药师按照处方正确调配好药品交给发药药师核对正确后，核对药师书写服药标签时写成：加替沙星片口服每次10片每日三次；而处方上加替沙星片口服每次1片每天二次。
对预防类似差错发生的建议：我院之前由核对处方药师书写注射卡、药袋或粘贴标签，造成注射卡、药袋或粘贴标签如果有差错没有人核对。
现在我院严格按照处方管理办法第三十三条明确规定由调剂处方时书写药袋或粘贴标签并注明患者姓名药品名称、用法、用量，再由发药药师负责核对，杜绝了此类原因引发的差错。
事例3：
差错内容：数量
差错药品是否发给患者：是
患者是否使用了差错药品：否
差错类别：差错发给患者但未造成伤害
引发差错的原因：核对处方药师没有按照“四查十对”进行“查药品，对规格”。
差错发生的经过：核对处方药师没有把医师处方与电脑收费进行核对并及时发现差错，注射
卡却按照处方写头孢替唑1.0g 一支，而药品按照收费发给患者头孢替唑0.5g一支，护士长核对发现后领着患者家属找到药房，药房人员让他们自己去找收费处补交一支时与收费人员发
生争执。
对预防类似差错发生的建议：此类差错发生率较高，主要是工作人员思想上不够重视，认为
多一支少一支无所谓，不会造成什么后果，结果导致此类差错长期、经常性发生。
为了让工
作人员在思想上能够重视起来，此次事件通报全院：收费人员被解聘、药房人员待岗三个月。
现在这类差错基本杜绝。
事例4：
差错内容：药品错发了患者
差错药品是否发给患者：是
患者是否使用了差错药品：否
差错类别：差错发给但未造成伤害。
引发差错的原因：药师发药前未确认患者的身份，发药时未再次核对患者姓名。
差错发生的经过：核对处方药师把发票号码输入即出来相应患者处方。
这位药师发药习惯不
输入号码，在屏幕上直接选择。
结果把相邻患者处方打印出来，调配处方药师按照处方准确
调配药品，正确书写并粘贴标签；核对处方药师向患者交付药品时未再次核对患者姓名及时
发现药品错发了患者。
等到被取走药的患者来取药时才发现差错，事后到患者家中更换了药
品并致歉取得了谅解。
对预防类似差错发生的建议：药师拿到处方首先应确认患者的身份，发药时再次核对患者姓名，以确保药品发给相应的患者。
本人从事药剂工作20多年，深刻体会到要把工作干好干的出色，除了要热爱本职工作，不
断提高自身素质，加强专业知识学习，了解和掌握本专业的发展趋势和动向，制定并执行标
准的调配发药操作规程外，还要掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。
为减少或预防差错的发生，需遵守以下规则：
一、药品储存
1、药品的摆放要有利于调配；
2、往药架上摆放药品的人员应受过培训合格，确保药品与药架上的标签药名及规格严格对应；
3、同品种不同规格的药品应分开摆放；
4、包装相似或读音相似的药品应分开摆放；
5、容易发生差错的药品加贴醒目标志。
二、配方
1、配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上
级药师或电话联系处方医师；
2、按照处方上药品顺序逐一调配；
3、药品配齐后，与处方逐条核对药名、剂型、规格、数量和用法；
4、服药标签用通俗的语言写明用法，如“每日3次，每次2片”；
4、加贴特殊提示的标签，“服药后不宜驾驶机动车、船”；
5、贴服药标签时再次与处方逐一核对并在处方上签名。
6、调配好一张处方的所有药品后再调配下一张处方，以免发生混淆。
7、如果核对人发现调配错误时，应将药品退回配方人及时更正并提醒配方人注意。
三、发药
1、发药时应询问患者就诊的科室以帮助确认患者姓名，一定确保药品发给相应的患者；
2、药师应帮助病人怎样阅读药物处方，让病人了解所用药物的基本情况：处方上的药物名
称是什么，用以治疗什么疾病等；拿到药物后患者可核对包装上的标签，以便确定药师给的
药品是否和处方中一致；若标签上的内容与处方不符，应向药师询问，一定要确定患者得到
的是正确的药物。
3、对照处方逐一向患者交待每种药品的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。
4、向患者交待每种药品的服用方法和特殊注意事项时，同一药品有两盒以上时要特别交待。
5、对理解服药标签有困难的患者需耐心仔细地说明用法，在患者离开取药窗口前应确认患
者已了解用药方法。
7、为了减少手工书写造成的人为差错，有条件的应利用电脑系统为患者打印详尽的用药指
导标签和注射卡。
8、药师审核认为存在用药不适宜等情况，药房应有专人陪同患者解决问题，不得让患者自
行往返。