中医7--(附件5-7)出院病人问卷调查表
中医患者出院评估单
中医患者出院患者评估表
姓名：性别：年龄：入院时间：
科室：住院号：
手术时间：手术名称：出院日期：
出院诊断：中医西医
疾病转归：□痊愈□稳定□好转□恶化□自动出院□死亡其他
一、出院评估
1.对疾病的认知程度：□了解□部分了解□不了解
2.心理状态：□稳定□焦虑□压抑□否认□对抗
3.自理能力：□自理协助（进食如厕沐浴穿衣行走）□完全依赖
4.服药行为：□自觉□督促□指导
5.皮肤情况：□完整□干燥□破损□压疮其他
6.对宣教理解程度：□完全理解□部分理解□不理解
7.其他
二、出院指导
（一）用药指导□按医嘱服药.□特殊用药指导
（二）养生指导
1.生活起居：□规律□注意休息□劳逸结合
2.情志调节：□调养□勿恼怒□不急躁□保持乐观情绪□勿喜悲过度
□慎过喜
3.预防感冒：□恢复期少到公共场所□注意保暖，避风寒
4.饮食指导：□宜清淡凉润之品□忌肥甘原味辛辣之品□宜温补忌生冷油
腻□宜滋补忌辛辣煎炸和酒酪□多饮水□戒烟酒□清热利
湿之品□饮食有节□宜清淡易消化有营养之品其他
5功能锻炼：
（三）特殊指导
责任护士签字：护士长签字：。
精品文档出院患者满意度调查表
寿山卫生院出院患者满意度调查表尊敬的患者朋友：感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴近您的需求，请您参与问卷调查，谢谢合作！祝您早日康复!(请在您所经历的环节用自己的真实感受打“√”)1.您对我院的整体服务和工作是否满意:l、满意 2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意2.您对我院就医流程的便捷程度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意3.入院时您对医护人员详细介绍住院的有关事项是否满意：l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意4.您对主管医生的服务是否满意:l、满意 2、比较满意3、一般 4、不太满意 5、不满意5.您对主管医生介绍病情、决定治疗方案时，详细说明并询问患者意见是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意6.您对医生在进行特殊检查或使用贵重药、自费药时征求患者(或家属〉意见是否满意: l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意6、未接触7.您对责任护士的服务是否满意:l、很满意 2、比较满意 3、-般 4、不太满意5、不满意8.您对患者有需要时，医护人员及时到位情况是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意11.您对医护人员尊重病人方面是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意不满意具体表现在哪些方面:9.您对病室环境清洁是否满意？l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意10.您对医院整体就医环境的干净、安静程度是否满意:1、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意具体表现在哪些方面:11.在就医过程中，如果有问题出现，您是否清楚与哪个部门沟通协调:l、清楚 2、比较清楚3、一般4、不太清楚5、不清楚When you are old and grey and full of sleep, And nodding by the fire, take down this book, And slowly read, and dream of the soft look Your eyes had once, and of their shadows deep; How many loved your moments of glad grace, And loved your beauty with love false or true, But one man loved the pilgrim soul in you,And loved the sorrows of your changing face; And bending down beside the glowing bars, Murmur, a little sadly, how love fledAnd paced upon the mountains overheadAnd hid his face amid a crowd of stars.The furthest distance in the worldIs not between life and deathBut when I stand in front of youYet you don't know thatI love you.The furthest distance in the worldIs not when I stand in front of youYet you can't see my loveBut when undoubtedly knowing the love from both Yet cannot be together.The furthest distance in the worldIs not being apart while being in loveBut when I plainly cannot resist the yearningYet pretending you have never been in my heart. The furthest distance in the worldIs not struggling against the tidesBut using one's indifferent heartTo dig an uncrossable riverFor the one who loves you.。
出院病人问卷调查表
永兴县中医院住院病人问卷调查表病人姓名：病区住院号：疾病诊断：付费方式：医保□自费□家庭住址：联系电话:1、您对医生的服务态度满意□较满意□一般□不满意□2、您对护士的服务态度满意□较满意□一般□不满意□3、您对检验科（大、小便、血常规、肝功能等）的服务态度满意□较满意□一般□不满意□4、您对放射科（照片、透视、CT等）的服务态度满意□较满意□一般□不满意□5、您对功能科（彩超、B超、心电图、多普勒等）的服务态度满意□较满意□一般□不满意□6、您对医生给您诊病的效果满意□较满意□一般□不满意□7、您对护士护理技术满意□较满意□一般□不满意□8、医务人员是否向您介绍住院有关规定、服务承诺、便民措施详细介绍□大概介绍□没有介绍□9、医院的主要医疗服务收费项目标准、药品价格有公开□没有公开□10、医务人员是否向您及时发放住院收费每日清单及时发放□不及时发放□11、您对收费一日清单是否看得懂看的懂□看不懂□12、对收费“一日清单”有疑问时，医务人员是否向您耐心解释□不耐心解释□不解释□13、医院有没有存在乱收费现象有□没有□14、医生有没有给您做不必要的重复检查有□没有□说不清□15、医生有没有给您开与病情无关的药品有□没有□说不清□16、医生有没有主动与您沟通、告知病情有□没有□17、医生有没有给您介绍外购药品有□没有□18、您有没有给医生送“红包”（如有了解详细情况）有□没有□19、您所接触的科室及其工作人员有没有收费不给发票的现象（如有了解详细情况）有□没有□20、医院对您的投诉有没有及时进行处理有□没有□没有投诉□21、住院看病办理各种手续是否方便病人方便□不方便□22、您对医院环境、食堂后勤服务是否满意满意□较满意□一般□不满意□23、总体评价满意□较满意□一般□不满意□24、您对医院最满意的是什么（用简要文字说明）25、您对医院最不满意的是什么（用简要文字说明）门诊病人问卷调查表医院名称：就诊科室：付费方式：医保□自费□1、医务人员的服务态度满意□较满意□一般□不满意□2、您对医生给您诊病的效果满意□较满意□一般□不满意□3、您对护士护理技术满意□较满意□一般□不满意□没有接触□4、医院有没有存在乱收费现象有□没有□5、您对检验科（大、小便、血常规、肝功能等）的服务态度满意□较满意□一般□不满意□6、您对放射科（照片、透视、CT等）的服务态度满意□较满意□一般□不满意□7、您对功能科（B超、心电图、多普勒等）的服务态度满意□较满意□一般□不满意□8、医生有没有给你开与病情无关的药品有□没有□说不清□9、您所接触的科室及其工作人员有没有收费不给发票的现象（如有了解详细情况）有□没有□10、挂号缴费取药是否方便病人方便□不方便□11、您对医院环境后勤服务是否满意满意□较满意□一般□不满意□12、医生是否仔细询问你的病情，并耐心解答有□没有□13、总体评价满意□较满意□一般□不满意□14、您对医院最满意的是什么（用简要文字说明）15、你对医院最不满意的是什么（用简要文字说明）。
出院患者满意度调查表
出院患者满意度调查表
您好：
为进一步改进某院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢您的支持！
1．对办理入、出院手续是否方便的满意程度。
满意 不满意
2．对初入病房时医务人员接待您的满意程度。
3．对病房整洁程度的满意程度。
4．对医院收费的满意程度。
5．对医务人员回答问题的满意程度。
6．对护士护理工作（如发药、清洁护理等）的满意程度。
7．对护士操作技术（如打针、换药等）的满意程度。
8．对需要医务人员到病房，医务人员能否及时赶到的满意
程度。
9．对药房人员服务态度的满意程度。
10．对检验科人员服务态度的满意程度。
11．对超声诊断科人员服务态度的满意程度。
12．对医生医疗技术的满意程度。
13．对治疗效果的满意程度。
14．对医院保卫工作的满意程度。
15．医务人员有没有主动向您介绍健康教育知识？
16．住院期间你最满意的医生？
17．住院期间你最满意的护士？
您的建议：
您的联系电话：。
出院患者满意度调查表
出院患者满意度调查表
尊敬的病员（家属）同志：
本院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。
为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密，敬请安心作答。
请您对本院提供的服务满意度给予评价
1、您对诊疗的医生工作是否满意？
□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意
2、您对病区护士的工作是否满意？
□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意
3、您对挂号收费处工作人员的服务是否满意？
□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意
4、您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？
□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意
5、您对药房工作人员的服务是否满意？
□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意
6、您对检验人员的服务是否满意？
□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意
7、您对拍片、CT等工作人员的服务是否满意？
□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意
8、您对B超、心电图工作人员的服务是否满意？
□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意
9、您对病区的清洁卫生工作是否满意？
□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意
10、您对本院还有哪些意见或建议？。
出院患者满意度调查表
出院患者满意度调查表尊敬的患者朋友：感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴近您的需求，请您参与问卷调查，谢谢合作！祝您早日康复!(请在您所经历的环节用自己的真实感受打“√”)1.您对我院的整体服务和工作是否满意:l、满意 2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:2.您对我院就医流程的便捷程度是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面:3.入院时您对医护人员详细介绍住院的有关事项是否满意：l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意4.请您根据以下选项进行评价，把符合的选项的序号填在横线上:1、综合医疗水平2、医生技术3、护士技术4、医护人员服务态度5、医护人员与患者沟通6、住院环境7、就诊等候时间8、后勤或物业服务9、门禁服务 10膳食服务a、以上选项中，该院在哪些项目上做得最好(最多选3项): 、、、 (其他，请注明 )b、以上选项中，该院在哪些项目上存在问题（最多选3项): 、、 (其他，请注明 )5.您对主管医生是否满意:l、满意 2、比较满意3、一般 4、不太满意 5、不满意如果"不满意"，您对: 医生不太满意，具体原因是:6.您对主管医生介绍病情、决定治疗方案时，详细说明并询问患者意见是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意5、不满意不满意具体表现在哪些方面:7.您对医生在进行特殊检查或使用贵重药、自费药时征求患者(或家属〉意见是否满意: l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意6、未接触不满意的具体表现在哪些方面:8.您对责任护士是否满意:l、很满意 2、比较满意 3、-般 4、不太满意5、不满意如果"不满意"，您对: 护士不太满意，具体原因是:9.您对一日清单有疑问时，医护人员的解释您是否满意？l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意10.您对患者有需要时，医护人员及时到位情况是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意不满意具体表现在：11.您对医护人员尊重病人方面是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意不满意具体表现在哪些方面:12.您对病室环境清洁是否满意？l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意13.您对病人被褥清洁度是否满意l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意 5、不满意14.您对医院整体就医环境的干净、安静程度是否满意:1、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意具体表现在哪些方面:15.您对医院就医标识明确方面是否满意:l、满意 2、比较满意 3、-般 4、不太满意 5、不满意16.在就医过程中，如果有问题出现，您是否清楚与哪个部门沟通协调:l、清楚 2、比较清楚3、一般4、不太清楚5、不清楚17.您住院期间，是否给医务人员送过红包:l、送过且收下2、送后被拒绝3、送后被返还4、未送过a、如果"有收下的"，收红包的人是:1、医生2、护士3、麻醉医生4、中间联系人b、接受红包的方式是:1、向患者直接索要2、向患者暗示3、被动接受c、收受红包人员的科室和姓名是:18.您住院期间感到最满意或最不满意的事情有哪些：19、您的意见建议：20.您住院科室是: 您住院期间的主管医生是: 您住院期间的责任护士是:。
医院出院病人调查表
医院出院病人调查表第一篇：医院出院病人调查表1.3.13医院出院病人调查表年季表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□-□批准文号：国统制[2009]56号医院名称____________ _有效期至：2011年 1.1医疗付款方式□1城镇职工医保2城镇居民医保3新农合4其他社会保险5商业健康保险6自费 9其他1.2住院次数□□1.3病案号______________1.4性别(1男,2女)□1.5年龄（岁）□□□1.6婚姻状况(1未婚,2已婚,3离婚,4丧偶)□1.7职业代码□□2.1入院日期□□□□年□□月□□日2.2入院科别代码□□3.1出院日期□□□□年□□月□□日3.2出院科别代码□□4.1入院时情况(1危,2急,3一般)□4.2入院诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□4.3入院后确诊日期□□□□年□□月□□日5.1出院时主要诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.1.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□5.2出院时其他诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.2.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□5.3医院感染名称（填ICD—10编码）□□□□□□□5.3.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□5.4损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码)□□□□□□□5.5手术编码(填ICD-9-CM3编码)□□□□□□□6.1住院费用总计(元)□□□□□□6.1.1床费□□□□□6.1.2护理费□□□□□6.1.3西药□□□□□6.1.4中药□□□□□6.1.5化验□□□□□6.1.6诊疗□□□□□6.1.7手术□□□□□6.1.8检查□□□□□6.1.9其它费用□□□□□7.1血型(1 A型,2 B型,3 AB型,4 O型,5其他)□7.2输血品种7.2.1红细胞□□□□单位7.2.2血小板□□□□袋7.2.3血浆□□□□ml7.2.4全血□□□□ml7.2.5其他□□□□ml单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明：1.本表要求二级和三级医院、未定等级的政府办县级及以上医院报送出院病人个案数据。
患者问卷调查表
***中医院患者问卷调查表
尊敬的患者：
您好!欢迎您选择我院就诊并参加此次问卷调查，您的回答将有助于我们进一步改进服务态度，提高服务质量，完善服务措施。
请在相应的层次上划“√”即可，谢谢合作！
一、您在哪个科室就诊或住院：您是初次来本院就医或住院：是否
二、您对来院就诊的总体评价：满意较满意不满意
1、您对医生的服务态度：满意较满意不满意
2、您认为医生的技术：好较好不好
3、您是否知道主治医师是谁：
4、医生是否按时查房（住院部）: 按时较按时不按时
5、您对护士的服务态度：满意较满意不满意
6、您认为护士的技术：好较好不好
7、您是否知道责任护士是谁（住院部）：
8、您对挂号处工作人员的服务：满意较满意不满意
9、您对住院处工作人员的服务：满意较满意不满意
10、您对药房工作人员的服务：满意较满意不满意
11、您对检验科工作人员的服务：满意较满意不满意
12、您对放射科工作人员的服务：满意较满意不满意
13、您对B超室工作人员的服务：满意较满意不满意
14、您对心电图室人员的服务：满意较满意不满意
15、您对康复科工作人员的服务：满意较满意不满意
16、您对医院的环境卫生：满意较满意不满意
17、您对医院的后勤服务质量：满意较满意不满意
18、有无医务人员暗示、索要钱物、吃请？有（请详细说明）无
三、您对医院满意和不满意的是什么？有何建议意见？若您愿意我们进一步与您联系,请留下您的资料,我们将尽快依您的建议(意见)回复。
姓名：联系电话：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件5
出院患者问卷调查表
尊敬的病友：您好！
为准确评价医疗卫生行业的行风情况，浙江省卫生厅组织这次问卷调查，希望得到您的大力支持。
请您仔细阅读每一题，根据您在住院期间的体验和感受，在您认为最合适的空格中打“√”。
您所有的选择没有对和错，均是合理的。
请如实填写问卷，谨此衷心感谢！
浙江省卫生厅性别_______ 年龄________ 教育程度_________ 职业__________
您如有任何其他意见和建议，请写在本页背面。
附件6
门诊患者问卷调查表
尊敬的病友：您好！
为准确评价医疗卫生行业的行风情况，浙江省卫生厅组织这次问卷调查，希望得到您的大力支持。
请您仔细阅读每一题，根据您在门诊就诊期间的体验和感受，在您认为最合适的空格中打“√”。
您所有的选择没有对和错，均是合理的。
请如实填写问卷，未接触内容可不填。
谨此衷心感谢！
浙江省卫生厅性别_______ 年龄________ 教育程度_________ 职业__________
您如有任何其他意见和建议，请写在本页背面。
中医7--(附件5-7)出院病人问卷调查表
附件7
职工满意度调查表
尊敬的员工：您好！
为准确评价医院整体情况，我厅组织本次问卷调查。
请仔细阅读每一题，在您认为最合适的空格中打“√”。
您所有的选择没有对和错，均是合理的。
请如实填写问卷，谨此衷心感谢！
浙江省卫生厅性别_______ 年龄________ 教育程度_________ 职业__________
您如有任何其他意见和建议，请写在本页背面。