1.心力衰竭与心肌重构(JM)
心室重构与心力衰竭
及脑钠肽水平（P ＜0.05）
刘建勋, 等, 疑难病杂志,2007,6(3):141-143 宋优,等.中国免疫学杂志,2007,23:806-810 李佳 等.中国实验诊断学，2009，13（2）：170-172 李彦红,等.中国药物与临床.,2009，9（8）：705-706
芪苈强心治疗慢性心衰作用研究
通 络 干 预
与洋地黄类药（地高辛）对照， 强心作用－明显改善犬心衰模型血流动力学
（P＞0.05）
显著增加左室心肌收缩力(LVMCF)
与雷米普利对照 抑制RAAS －明显抑制AngII （P ＜0.01）
与速尿对照 利尿作用－明显增加尿量，减少尿渗量
降低肾脏水通道蛋白2（P ＜0.01）
Pathophysiology of Heart Failure: Left Ventricular Remodeling
Left-ventricular remodeling is defined as a change in LV geometry, mass and volume that occurs over a period of time.
心肌细胞功能异常：钙稳态、收缩蛋白、能量等 心肌细胞数量减少：死亡等
心肌微血管障碍: 血管新生等 细胞外间质增加: 纤维化等
炎症
心肌损伤或心室负荷过重
心肌功能障碍
负荷增加 组织灌注降低
神经激素，细胞因子 机械张力信号
心室重塑、神经 激素、细胞因子 激活及基因表达 相互作用致心衰
的机制假说
基因表达改变
胶囊。 气分病变与神经体液调节异常高度相关；血分病变与血流动 力学障碍及心室重构高度相关；水分病变与钠水潴留高度相关。 芪苈强心不仅能强心、利尿、扩血管，改善血流动力学，显 著缓解心衰症状；又能干预神经内分泌过度激活、减少心室重 构，改善慢性心衰发生的生物学基础，有助于改善心衰患者长
心力衰竭专业知识培训
分类： • 按发生过程:急性和慢性 • 按症状和体征:左、右、全心功能不全 • 按机理:收缩性和舒张性
55
心衰旳流行病学
• 患病率约
１.５％～２.０%
>６５岁 ６.0 ％～１０％
• 有症状患者５年存活率与恶性肿瘤相仿
• ４０年中，心衰死亡增长了６倍,发病率继续增长
• 我国３５～７４岁城乡居民患病率为０.９％
1. 症状 • 程度不同旳呼吸困难：劳力性气促→端坐呼吸→
夜间阵发性呼吸困难→心源性哮喘 • 咳嗽、咳痰、咯血 • 乏力、疲惫、头晕、心慌 • 少尿及肾功能损害
2.体征 肺部湿性罗音 心脏体征-心脏扩大、P2亢进、舒张期奔马律
20
2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音、哮鸣音
• 舒张性心衰： １.有经典心衰旳症状和体征 ２. LVEF正常（＞45％），左心腔大小正常 ３.UCG有左室舒张功能异常旳证据 ４.UCG检验无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥
厚型心肌病或限制型（浸润性）心肌病等
• 心功能不全旳程度：分级 • 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） • 客观评估：A、B、C、D期 • 病因诊疗 • ６分钟步行距离＜１５０ｍ——重度心衰
曾所以治疗过 • 涉及Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者
阶段C治疗措施 • 全部阶段A、B旳措施 • 常规用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂 • 改善症状可加:地高辛 • 醛固酮受体拮抗剂、ARB等可用于某些选
择性患者 • CRT、ICD可选择合适病例应用
四、阶段Ｄ——难治性终末期心衰阶段 • 有进行性构造性心脏病
1. 症状
右心功能不全
*消化道-胃肠和肝脏淤血
*劳力性呼吸困难
心力衰竭与心肌胶原重构
心力衰竭与心肌胶原重构
杨俊
【期刊名称】《实用医学进修杂志》
【年(卷),期】2003(031)004
【摘要】@@ 1心力衰竭与心肌胶原重构的概念及基本原理rn1.1心力衰竭rn 是指心血管疾病发展至一定的严重程度,心肌收缩力减弱或舒张功能障碍,心排血量减少,不能满足机体组织细胞代谢需要,同时静脉血回流受阻,静脉系统瘀血,引发血液动力学、神经体液的变化,从而出现一系列的症状和体征.
【总页数】5页(P199-202,204)
【作者】杨俊
【作者单位】三峡大学,第一临床医学院,心内科,宜昌,443003
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.卡维地洛对慢性心力衰竭患者心肌胶原网络重构及心功能的影响 [J], 王伟华;章辉;薛成;纪勤炯
2.黄芪注射液对病毒性心肌炎患者心肌胶原重构及心肌损伤相关血清指标的影响[J], 马战胜
3.心力衰竭与心肌胶原重构 [J], 杨俊;黄从新;江洪
4.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗患者心肌胶原与左心室重构的关系 [J], 彭四萍;许兆延;陈军;杨大浩
5.压力负荷增高性心肌肥厚大鼠心肌胶原网络重构及Ⅰ, Ⅲ型胶原mRNA表达的变化 [J], 王长谦;谢秀兰;丁弘毅;徐依敏;陈润芬;黄定九
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慢性心力衰竭病人血清miR-487b表达水平及其与心肌重构的关系
慢性心力衰竭病人血清miR-487b表达水平及其与心肌重构的关系潘立栋;吕强;王飞飞;韩震海;王兰【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2024(22)5【摘要】目的:分析慢性心力衰竭病人血清微小核糖核酸-487b(miR-487b)表达水平及其与心肌重构的关系。
方法:选取2019年10月—2021年10月西安高新医院收治的96例慢性心力衰竭病人作为研究组,按照纽约心脏病协会心功能分级将病人分为Ⅰ级或Ⅱ级22例,Ⅲ级41例,Ⅳ级33例;另选取同期在同一所医院体检的健康者102名作为对照组。
采用实时荧光定量聚合酶链式反应(qRT-PCR)法检测所有研究对象血清miR-487b表达水平。
比较研究组与对照组血清miR-487b表达水平及研究组不同心功能分级病人血清miR-487b表达水平。
采用Pearson法分析慢性心力衰竭病人血清miR-487b表达水平与心肌重构指标[包括左室重构指数(LVRI)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左心房内径(LAD)、左室质量指数(LVMI)、左室后壁厚度(LVPW)]的关系。
结果:研究组血清miR-487b表达水平低于对照组(P<0.001);研究组LVEDD、LAD、LVMI、LVPW均高于对照组(P<0.001),LVRI 低于对照组(P<0.001)。
研究组心功能Ⅳ级病人LVEDD、LAD、LVMI、LVPW均高于Ⅰ级或Ⅱ级、Ⅲ级病人(P<0.05),miR-487b表达水平、LVRI均低于Ⅰ级或Ⅱ级、Ⅲ级病人(P<0.05);Ⅲ级病人LVEDD、LAD、LVMI、LVPW均高于Ⅰ级或Ⅱ级病人(P<0.05),miR-487b表达水平、LVRI均低于Ⅰ级或Ⅱ级病人(P<0.05)。
Pearson相关分析结果显示,慢性心力衰竭病人血清miR-487b与LAD、LVMI、LVPW均呈负相关(r值分别为-0.578、-0.502、-0.514,P<0.001),与LVRI呈正相关(r=0.464,P<0.001)。
心力衰竭的能量代谢重构及其治疗
心脏 是个 高功 能 、 耗能 、 高 高耗 氧 器官 ， ＡＴＰ是
心 肌 组 织 唯 一 能 够 直 接 利 用 的 能 量 形 式 。 心 肌 细
胞必 须不 断合成 ＡＴ Ｐ以维 持 正 常 的泵 功 能 和细 胞 活力 。磷 酸肌酸 （ Ｃ ） 细胞 内能 量 的主 要储 存 形 Ｐ ｒ是
下 如心 衰 时 ， 萄 糖 的利 用 增 加 ， 肪 酸 的利 用 减 葡 脂
少 。心 肌能 量 代 谢 的 调 节 与 动 脉 血 中底 物 和激 素
水平 、 状动 脉灌 注 量 、 的 利用 率 、 肌 的收缩 状 冠 氧 心 态及 营 养状 态 （ 腹／ 食 ） 空 进 等密切 相关 。 心 肌 葡萄 糖 和 Ｆ Ａ 代谢 的调 节并 非 相 互独 立 Ｆ
苏 冠华 孙 雨霏 卢 永 昕
【 摘要 】 在心 力 衰竭发 生发展 的 过程 中， 厚 和 衰竭 的 心肌 往往 发 生 了能 量 和底 物 肥 代谢 的改 变 ， 并直接 或 间接 地 促 进 了心肌 重构 的 发展 ， 即心肌 的 能量 “ 代谢 重构 ” 。针 对
这一靶 点 ， 通过哌 克 昔林 、 曲美他嗪 、 卡尼 汀等 药物抑 制 游 离脂 肪 酸的摄 取 、一 左 ８氧化 或 直 接 促进 葡萄糖代谢 ， 可能进 一 步优 化 心 肌 的 能 量底 物 代 谢 ， 好 地 保存 或 改 善 心肌 功 均 更
心力 衰竭 （ 衰 ） 心 脏 能量 代 谢 的影 响 ， 物 心 受 底 利用 障碍 和 能 量 物 质 缺 乏促 进 心 肌 重 构 和 慢 性 心 衰 的病程 进 展 。心 肌 重 构 是 心 衰 病 程 进 展 中 的 主 要病 理生 理变化 ， 而心 肌 能 量 代 谢紊 乱 直 接 或 间 接 促 进 了心 肌重构 。ｖ ｎ Ｂｌｅ ａ ｉ ｎ等 提 出 了衰 竭 心 肌 ｓ 的代 谢 重 构 （ ｔｂ ｌ ｅ ｄ ｌ ｇ 概 念 ， 心 衰 ｍｅａ ｏｉ ｒｍｏ ｅ ｎ ） ｃ ｉ 即
慢性心力衰竭心肌能量代谢重构的研究现状
中国循证心血管医学杂志2017年8月第9卷第8期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,August,2017,Vol.9,No.8•1023 ••综述 •慢性心力衰竭心肌能量代谢重构的研究现状季朝红1，王智慧2，秦智峰1，张静1作者单位：1 130041 长春,吉林大学第二医院心血管内科; 2130011 长春,一汽总医院电诊科通讯作者:张静,E-mail:zhj_yuan@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.45心力衰竭（心衰）心脏能量代谢重构的过程主要包括能量底物利用的转变、线粒体代谢转变以及心肌信号因子调节能量代谢的转变等，通过相应靶向药物治疗，可改善心肌功能，延缓心衰的进展。
本文就慢性心衰心肌能量代谢重构的机制及相关药物治疗进展作一综述。
心脏是机体耗能最大的器官，充足的能量供应是维持其自身需求与泵血功能的正常保证。
心衰是心肌能量供应不足或代谢失衡所致的心脏结构和功能的改变。
2004年Van Bilsen提出能量“代谢重构”的概念，即衰竭的心脏能量代谢途径发生改变，导致心肌结构和功能发生异常的现象[1]。
1 慢性心力衰竭心肌能量代谢重构的机制ATP是心肌组织唯一能够直接利用的能量形式，正常心肌利用的ATP有95%以上来自线粒体的氧化磷酸化，少部分来自糖酵解。
线粒体ATP主要有游离脂肪酸和葡萄糖的氧化产生，研究显示心肌葡萄糖和游离脂肪酸代谢之间存在“交叉对话”，可在各种生理和病理条件下相互调节[2]。
在心衰早期，心肌能量底物代谢基本保持正常；而在晚期或终末期，心肌脂肪酸氧化会明显下调，底物代谢从优先利用脂肪酸向利用葡萄糖转变，即向“胚胎型代谢模式”转变[3]。
磷酸肌酸（PCr）作为线粒体能量转运的工具，PCr/ATP比值的下降程度与心衰患者的症状及预后密切相关[4]。
1.1 心肌脂肪酸代谢的变化特点 心衰时，脂肪酸摄取的肉碱脂酰转移酶Ⅰ（CPT-1）及β氧化的中链乙酰辅酶A脱氢酶活性下调，导致脂肪酸氧化率降低。
心力衰竭(heartfailure)
35.5%
凋亡指数=凋亡细胞核数/100个细胞核
机制：
一．氧化应激—— 二．钙稳态失衡—— 三．线粒体功能异常—— 四．cytokines ?
2.肥大心肌的不平衡生长方式
01
添加标题
心肌交感神经密 度及NE↓
02
添加标题
线粒体数量相对不 足
03
添加标题
微血管数量相对不 足或狭窄
04
05
添加标题
一．收缩蛋白——myosin,actin 二．调节蛋白——
○ tropomyosin,troponin
三．Ca 2+—— 四．ATP——
二 、心肌收缩性减弱
一． 心肌结构破坏
1. 心肌细胞和收缩蛋白丧失
● Necrosis——AMI
● Apoptosis—— apoptotic index
1. 2~0.4%
① ——（1） ATP↓
二． 肌钙蛋白与钙亲和力↑
心室舒张功能 障碍
添加标题 添加标题 添加标题
心室舒张势能减少 心肌收缩构型变化 ； 冠脉灌注不足
（三）心室顺应 性降低
心室在单位压力下引起的 容积变化
顺应性降低的原因：
1. 室壁厚度增加 2. 室壁成分改变
顺应性降低引起心衰的机制：
1. 妨碍心室充盈 2. 加重淤血 3. 妨碍冠脉灌注
2
不利影响
心肌重构(myocardial remodelling)
—— 心力衰竭时为适应心脏负荷 的增加，心肌及心肌间质在细胞结 构、功能、数量及遗传表型方面所 出现的适应性、增生性的变化
-MHC
-MHC
AG-II 产生↑降解↓
I, III型胶原
第五节 心衰时机体的改变
【病理生理学题库】_心力衰竭(含答案)
心血管病理生理学（一）名词解释（1～21）1．心力衰竭（heart failure）2．心肌衰竭（myocardial failure）3．充血性心力衰竭（congestive heart failure）4．压力负荷（pressure load）5．容量负荷（volume load）6．急性心力衰竭（acute heart failure）7．慢性心力衰竭（chronic heart failure）8．高输出量性心力衰竭（high output heart failure）9．左心衰竭（left heart failure）10．右心衰竭（right heart failure）11．紧张源性扩张12．心肌重构（myocardial remodeling）13．离心性肥大（eccentric hypertrophy）14．向心性肥大（concentric hypertrophy）。
15．心肌凋亡指数（apoptosis index）16．电压依赖性钙通道（voltage dependent Ca2+channel,VDC）17．受体操纵型钙通道（receptor operated Ca2+channel,ROC）18．呼吸困难（dyspnea）19．劳力性呼吸困难20．夜间阵发性呼吸困难21．端坐呼吸（二）选择题（1～73）1．下列先天性心脏病中出现明显紫绀的是：A．心房间隔缺损；B．心室间隔缺损；C．法乐(Fallot)四联症；D．主A狭窄；E．肺A狭窄。
2．下列哪项最符合心力衰竭的概念?A．心脏每搏输出量↓；B．V回心血量>心输出量；C．心输出量不能满足机体的需要；D．心功能障碍引起大小循环充血；E．伴有肺水肿或肝脾肿大、下肢水肿的综合症。
3．充血性心力衰竭是指：A．心泵功能衰竭；B．急性心力衰竭；C．慢性心力衰竭；D．以心脏扩大为特征的心力衰竭；E．以血容量、组织间液增多为特征的心衰。
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预后阴暗
Framingham心脏研究40年连续研究 5年死亡率男性为75%、女性62%； 10年死亡率男性为89%、女性79%。
心衰的治疗目标
Annual survival (%) Hospitalizations / year
预防心肌重构 逆传心肌重构
中国心衰诊治指南2014推荐 慢性心衰标准和基本治疗方案为‘金三
角’ ACEI+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂 ACEI为心衰治疗的‘基石’
PARADIGM-HF
一项平均随访时间长达27个月的大型3期 临床试验
旨在探讨LCZ696能否替代传统的血管紧 张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 受体拮抗剂(ARB)
心力衰竭与心肌重构
唐其柱
心肌重构
cardiac remodeling ；myocardial remodeling 在内源性或外源性因素影响下，心肌结构、
代谢和功能的不断调整 主要表现为左心室和（或）右心室空间构象
和生物学效应的改变 器官、组织、细胞、蛋白和基因五个层次
器官和组织质量增加
局部或大部分甚至整个心室壁或/和心房 壁变薄、运动减弱；
细胞水平
不能分裂的单个心肌细肥大 间质成分如成纤维细胞增殖，胶原合成
和分泌增加，并伴随着心肌细胞凋亡 心肌组织成分改变 心肌细胞排列紊乱
非心肌细胞和细胞外基质
非心肌细胞（占细胞总数的2/3 ） 成纤维细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞 细胞外基质（ECM） 结构糖蛋白、蛋白多糖和糖胺聚糖 最主要的是纤维状的I型和Ⅲ型胶原
-10
7%
-15
-20
-25
-30
LNMI （%）
-阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂
6% 9% 13%
经治疗时间校正的均值和95％可信限 *P<0.01，不同药物之间 ＋P<0.10，不同类型药物之间 Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503.
慢性心衰治疗方案‘金三角’
MAPK、 AKT、 EGFR及 TGFβSmad等信 号通路
心肌重构
Mindin参与高血压相关心肌重构
胸主动脉结扎诱导的 Mindin基因敲除小鼠 心肌肥厚较野生型恶化
Tang QZ, et al. J Mol Med. 2012
血管紧张素II诱导的 Mindin基因敲除小鼠心 肌肥厚也较野生型恶化
恶化阶段 心肌重构并不停止，持续缓慢而隐匿进展，有害 的一面逐渐显露，进入心肌重构恶化阶段
恶性循环阶段 血流动力学稳态破坏，神经－体液调控机制 再度激活，心肌重构向适应不良方向进展，形成恶性循环
内源性蛋白与心肌重构
cFLIP\Lmc d1\CTSL \Mindin\ Sca1\ATF3 RALT\A20 等10多蛋白
迄今为止全球最大规模的心衰临床研究 2014年欧洲心脏病学会(ESC)大会上公布
LCZ696
血管紧张素Ⅱ受体与脑啡肽酶的双重抑 制剂
每天口服2次 以独特的多重方式发挥作用，增强保护
心脏的神经内分泌系统（利钠肽系统） ，同时抑制由于RAAS系统（肾素-血管紧 张素-醛固酮系统）激活而引发的有害作
蛋白和基因水平
心肌细胞核内基因表型改变，胚胎型基 因如β-MHC被激活，成熟型基因如αMHC表达下降，细胞蛋白合成增加
促进心肌纤维化的基因表达增加，如结 缔组织生长因子CTGF、转化生长因 TGFβ，Ⅰ型和Ⅲ型胶原等
心肌重构贯穿心衰发展全过程
冠心病 高血压
MI 收缩障碍
心肌病
瓣膜病
心肌 结构功能正常
100
75
50
25
0 I
10 Survival
1
Hospitalization
II
III
.1 IV
CHF的药物治疗
通过正性肌力药物增加心肌收缩 力 扩血管药减轻前（或后）负荷 β-受体阻滞剂或ACE抑制剂等缓解以心
肌 肥大和纤维化等为特征的心室重构
不同药物逆转心肌重构的作用
利尿剂
0
-5
舒张障碍
VH
心肌重构
亚临床 心室功能障碍
数年
心衰进展 / 猝死
临床心衰
数年/数月
病理生理过程
启动阶段 心功能受损急性期，神经－体液调节机制迅速激 活以维持血压和器官血流灌注，同时，心肌重构立即启动
稳定阶段 代偿性心肌肥大使室壁应力恢复正常，心功能可维 持在正常水平，神经－内分泌系统逐渐平息
敲除Mindin基因加剧了胸主动脉结扎和血管紧张素II 诱导的小鼠心肌TGFβ-Smad纤维化通路激活
Tang QZ, et al. J Mol Med. 2012
心衰发病率高
全球有超过2600万人患有心衰 2003年调查，中国内地成年人心衰的患
病率0.9%，约有心衰患者450万人 全球每年花费在心衰上的资金为1080亿
结果
和传统的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物 依那普利相比，使用LCZ696的慢性心衰患者因心衰 而住院的次数减少了，心血管死亡率也下降
最终在接受新药LCZ696的受试者中，与依那普利相 比，LCZ696: [1]使心血管死亡风险降低20% (p=0.00004) [2]使心衰住院风险降低21% (p<0.001) ) [3]使全因死亡风险降低16% (p<0.001)
设计
共纳入8399名NYHA分级为2-4级的心衰患者 纳入标准为LVEF≤35%、血利钠肽水平升高以及
至少使用相当于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB 类药物治疗4周 患者可能仍需使用β受体阻滞剂或醛固酮抑制剂 这些患者将被随机分配到LCZ696（200mg，bid ）组和依那普利（10mg，bid）组
敲除Mindin基因加剧了胸主动脉结扎和血管紧张素II诱导的 小鼠心肌AKT-GSK3β/mTOR/FOXO3a信号通路蛋白表达
Tang QZ, et al. J Mol Med. 2012
敲除Mindin基因加剧了胸主动脉结扎和血管紧张素II 诱导的小鼠心肌纤维化
Tang QZ, et al. J Mol Med. 2012
说明
2014年3月，数据监察委员会证实，接受 LCZ696治疗的患者死于心血管疾病的几 率明显更低，判定该研究已达到研究终 点而令其提前终止