腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析精品文档41页
腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症PPT课件
• 因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体 征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。
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（四）循环呼吸系统并发症
主要与麻醉平面过高有关
蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过 高时，交感神经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则 出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04~1/万。 当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出 现严重的呼吸抑制甚或呼吸停止。这种情况多数发生在腰 麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高， 但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳 或有相对血容量不足者后果更为严重。
• 在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体 征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平 面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。
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（五）脑膜炎
• CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由 于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、 粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性 疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释 的头痛，应谨惕脑膜炎发生。
容量补充和适当应用升压药物。
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（三）全脊麻
硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全ห้องสมุดไป่ตู้麻的主要原因
其可能途径： ①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔； ②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬膜外
椎管内麻醉效果评定及失败的原因分析
硬膜外阻滞操作不当的处理
•关于穿刺角度 –对病人脊柱的观察，要有整体概念，估测椎管立体位置 –T10以下间隙的穿刺，绝大多数是垂直，主要是能够正确穿过两椎体间、 由黄韧带封闭的缺口； –针顶在骨头，最常见是顶在上下关节附近的椎弓上。这时应完全退针， 调整横断面夹角，如不退针，依靠针的硬度强行改变方向，往往达不到 目的； –需要关注脊柱腰突局部的解剖改变，它会使L3上下2-3个间隙矢装角 改变，不再是垂直，尤其是矮胖、骨骼粗大，腰部灵活性差的病人，表 现更突出； –除非是患者屈曲体位不能配合，或是棘上、棘间韧带严重钙化，否则 在低位的穿刺上，侧入并不比正中入有更多优势（可以转换穿刺针的方 向和角度，并非着实里扎）；个别骨科手术本身骨折因素，病人因为疼 痛无法正确或屈曲；
硬膜外阻滞操作不当的处理
•误伤血管神经或多次穿破硬膜（尤其是置管后回 抽见血，可以用盐水或付肾盐水冲洗）； -改麻醉 •误入椎旁肌群 -重新穿刺； •导管过软或穿刺针不匹配 -置管困难的处理：使用置管辅助装置、略为退针 少许、更换导管，有人利用生理盐水5ml压力冲洗； •导管插入过短或固定不牢 -重新穿刺
Ⅳ级：需该其他麻醉方法（改变麻醉方式），才 能完成手术。
二、椎管内麻醉失败原因及对策
椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合， 文献报告硬膜外麻醉失败率为0.793% ～ 15.38%， 腰麻失败率为2.1%～4.5% 1.硬膜外阻滞失败情况 •阻滞范围过窄或偏于一侧，达不到手术要求； • 阻滞不全（有麻醉平面），病人有痛感或肌松不 够； • 完全无效、穿刺不成功； •呼吸循环严重受抑制而被迫放弃；
•对策 -目前主张，蛛网膜下腔应用小剂量重比重液（1～2 ml）获得局限的阻 滞平面，在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药，每次3～5 ml，有效 总量平均10 ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉，只需每节1.5～3 ml
腰硬联合麻醉常见问题及处理
腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。
我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。
90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。
故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。
现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。
但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。
（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。
必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。
如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。
(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。
（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。
随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。
腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。
腰穿术失败的原因及解决办法
腰穿术失败的原因及解决办法
刘乐忠
【期刊名称】《黑龙江医学》
【年(卷),期】1989(000)003
【摘要】腰椎穿刺术(以下简称腰穿术)是临床上最常用的操作技术,对某些疾病的诊断和治疗是必需的,但在实际工作中却时而遇到操作失败,作者根据自己的临床体会,分析归纳了常见的失败原因并提出了解决办法,供同道们参考。
一、操作方面1.病人背部平面与床面不垂直。
术前摆体位时粗心大意,结果穿刺针达不到蛛网【总页数】1页(P41-41)
【作者】刘乐忠
【作者单位】黑龙江省肇东市人民医院内科
【正文语种】中文
【中图分类】R
【相关文献】
1.腰-硬联合麻醉应用于剖宫产手术腰麻失败原因分析及预防措施 [J], 刘瑗
2.剖宫产腰-硬联合麻醉中腰穿失败原因总结 [J], 李兰英;刘辉
3.经皮肝穿胆道造影引流术的常见并发症防治及失败原因分析 [J], 吴向未;周进财;张示杰;衡明敦
4.腰-硬联合阻滞中腰穿失败原因分析 [J], 许强
5.阻力消失法验证硬膜外腔对腰-硬联合麻醉中腰穿失败的影响64例分析 [J], 张雪丰;陶高见
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腰麻失败的原因分析
避免使用禁忌药物，注意药物之 间的相互作用，避免不良反应的 发生。
药物配伍不当的原因
缺乏对药物配伍的了解
医生或护士对不同药物的配伍禁忌缺 乏了解，导致药物配伍不当。
疏忽大意
在忙碌的工作中，医生或护士可能疏 忽某些药物的配伍禁忌，导致配伍不 当。
药物剂量不准确的影响
影响麻醉效果
01
药物剂量不准确可能导致麻醉效果不佳，影响手术的顺利进行
操作者疲劳或注意力不集中
操作者在操作过程中疲劳或注意力不集中，导致 操作失误或错误。
3
设备故障或技术问题
麻醉设备出现故障或技术问题，如注射器漏液、 针头堵塞等，影响操作过程。
THANKS
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针头材质不良
针头材质过硬或过脆，易 导致穿刺过程中断针或损 伤组织。
选择不当的影响
穿刺失败
选择不当的腰麻针可能导致穿刺 失败，增加患者痛苦和手术风险
。
组织损伤
选择不当的腰麻针可能导致组织损 伤，增加术后恢复时间和并发症的 风险。
术后疼痛
选择不当的腰麻针可能导致术后疼 痛，影响患者康复和生活质量。
03
失败原因的分类
• 凝血功能异常：凝血功能异常可能导致出血不止或血肿形 成。
失败原因的分类
药物因素 局麻药物过敏：局麻药物过敏可能导致过敏反应。
局麻药物剂量不足：局麻药物剂量不足可能导致麻醉效果不佳。
02
腰麻针选择不当
腰麻针的种类和特点
普通腰麻针
设计简单，针身短，适 用于一般情况下的腰椎
穿刺。
医疗纠纷
麻醉失败可能引起医疗纠 纷，影响医院声誉。
失败原因的分类
技术操作因素 穿刺技术不熟练：穿刺技术不熟练可能导致穿刺失败或损伤神经。
腰-硬联合麻醉并发症的国内外现状及影响因素探讨
腰-硬联合麻醉并发症的国内外现状及影响因素探讨作者：李玉志来源：《中外医疗》 2011年第13期李玉志(湖南娄底市第一人民医院湖南娄底 417009)【摘要】目的探讨腰-硬联合麻醉并发症的国内外的现状及影响因素。
方法结合国内外腰-硬联合麻醉并发症资料,分析我院680例出现并发症的腰硬联合麻醉病例,总结腰-硬联合麻醉并发症的国内外的现状及影响因素。
结果 680例腰-硬联合麻醉有11.1%的病例出现了不同程度的并发症,主要并发症为腰麻失败、硬膜外置管失败、麻醉平面过广、麻醉平面不够、术后下肢麻木疼痛。
结论腰硬联合麻醉与其它椎管内麻醉一样,会出现并发症及麻醉失败,要提高临床效果,就必须提高操作技术,减少并发症。
【关键词】腰-硬联合影响因素并发症【中图分类号】 R614 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2011)05(a)-0036-02腰麻联合硬膜外麻醉(CSEA)以其起效迅速,镇痛完善,效果确切,肌肉松弛良好,近年来已广泛应用于临床。
但麻醉效果得到改善的同时,并发症也相对增多,现探讨如下。
1 资料与方法1.1 一般资料下腹部及其以下手术共680例,年龄18～81岁。
1.2 麻醉方法采用腰-硬联合麻醉,于L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺,成功后用25G笔尖样细针以针内针法行蛛网膜下腔穿刺,获得脑脊液后注入脊麻药液,常规置入连硬外导管。
2 结果以下情况视为麻醉失败:(1)蛛网膜下腔穿刺不能获得脑脊液或注入脊麻药后无脊麻效果为腰麻失败病例;(2)同一间隙无法置入连硬外导管或置入后有回血为置管失败。
以下情况视为麻醉并发症:(1)麻醉平面达T2为麻醉平面过广;(2)手术开始后半小时内有疼痛为平面不够;(3)术后1～2d随访有下肢局部麻木痛感反应为出现下肢异感,结果见表1。
3 讨论3.1 腰麻或硬膜外阻滞失败及原因3.1.1 腰麻或硬膜外阻滞失败 (1)蛛网膜下腔穿刺不能获得脑脊液或注入脊麻药后无脊麻效果为腰麻失败病例;(2)同一间隙无法置入连硬外导管或置入后有回血为置管失败。
剖宫产腰-硬联合麻醉中腰穿失败原因总结
要来源于脉络丛， 由血浆渗漏而来 ， 手术前患者禁食水导致 有效循环血量降低， 静脉充盈程度减少， 脑脊液压力可能下 降。 患者入室后， 应先开放静脉， 快速输入 ３０ ０ Ｌ复方 ０￣５０ ｍ 乳酸钠扩容。 第二， 剖宫产产妇穿刺时屈曲位困难， 硬脊膜张 力不大。 笔尖式穿刺针缺乏硬度， 不能透过硬膜。 第三， 腰椎 管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液循环障碍。 腰椎管狭窄段
产妇取左侧卧位，。 。 Ｌ ～ 为穿刺点， 采用一点法针过针技
术 ， 国产“ 选用 苏嘉” 牌一次性腰一 硬联合麻醉穿刺包， 腰麻针
较硬膜外穿刺针长 ８ ｍｍ，６ １ 号硬膜外穿刺针穿刺成功后置
入 ２ ５ Ｇ腰穿针 ， 针孔向头端， 见脑脊液流出后， ２ ～３ 在 ０ ０Ｓ 内注入重比重丁哌卡因局麻药（ 依据产妇身高给予 ７５ ． ． ～９０
ｌ 医药 实践 临床
２ １ 年 ８月 第 ２ 第 ８期 ０１ Ｏ卷
・６３ ・ ５
剖 宫产 腰一 联 合 麻 醉 中腰 穿 失败 原 因总 结 硬
李 兰英 ， 辉 刘
（ 同 市 第 三人 民 医院 ， 西 大 同 大 山 ０７０） ３ ０ ８
腰麻硬膜外联合阻滞（Ｓ Ａ） Ｃ Ｅ 保留了蛛网膜下隙阻滞和 硬膜外腔阻滞的优点， 减少或消除了这两种麻醉方法单独应 用时存在的某些缺点。 Ｓ Ａ起效迅速、 ＣＥ 肌松满意、 阻滞作用 时间不受限制， 并且方便术后镇痛。Ｃ Ｅ Ｓ Ａ适用于妇科、 产 科、 普外、 骨科、 泌外科等耻区及下肢手术。随着 Ｃ Ｅ Ｓ Ａ的广 泛应用， 腰穿失败或腰麻无 明显脑脊液 回流 的病例屡见不 鲜， 并且剖宫产孕妇腰穿无脑脊液回流比率最高。总结 ２０ ０７ 年－ ２１ 年间 Ｃ Ｅ － ００ Ｓ Ａ剖宫产 １ ０ ０例， １ 观察腰麻失败率并探
2232例腰硬联合麻醉应用中麻醉失败及并发症探讨
作 用 、 少用 药 、 少 副作 用 等 效果 ， 减 减 为母 婴 安全 提 供 了有 力 的保 障
（ 稿 日期 ２ ０ — １ １ ） 收 ０ ９ １－ ７
２ ３ 例腰硬联合麻醉应用 中麻醉失败及并发症探讨 ２２
钟瑞生 黄 诚
【 要】 目的 总结 本 院 ２ ３ 腰 硬 联 合 麻 醉应 用 中出 现 的麻 醉 失 败 病 例 及 并 发 症 ． 高腰 硬联 合麻 醉 临床 应 用 效 果 ． 摘 ２ ２例 提 减
用性 。
参 考 文 献
［ １ 大金 ， 燕南． ］孙 杭 实用 临 床麻 醉 学． １版 ． 京 ： 国 医 药 科 技 出 第 北 中
版 社 ．０ １ ６ ２０ ． ９
学 疼痛指数 中． 娩痛是 仅次 于烧 灼痛 而位居 第二 分
分 娩 镇 痛 的方 法 有很 多 。 低浓 度 （．％～ ．％） 而 ０１ ０２ 罗 哌卡 因联合 芬太尼用 于硬 膜外产 妇 自控镇 痛具 有心
［ 关键词】腰硬联合； 麻醉失败 ； 并发症 ［ 中图分类号】６ ４４ １．
腰 硬联合麻 醉是将 脊麻 与硬膜外 麻醉融 为一 体 的新 型麻 醉方 法 ， 挥 了脊 麻起 效 迅速 ， 果 确切 ， 发 效
作 者 单 位 ：３ ６０ 分 宜 ． ３ ６０ 江西 省 分 宜 县 人 民医 院
脏毒性 小 、 动神经 阻滞较 轻的优 点 ． 目前 国内外 运 是
临床上 比较公 认 的分娩镇 痛方法 罗哌 卡 因是 一种 新型长 效 的酰胺 类局麻 药 ．对心血 管系统 和 中枢 神 经系统 毒性低 ．低浓 度时具 有感觉 和运动 阻滞分 离
的特点 ．适合要 求减轻 疼痛但 不产生 运动 阻滞 的分
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Case1. 患者，女，32岁，身高159cm,体重84kg,
拟行“剖宫产术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺， 硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液不是很通 畅，断断续续，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平 卧 后1分钟测麻醉平面麻醉完全无效。
1
病例
Case2. 患者，女，57岁，身高160cm，体重
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腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够)
完全无效 穿刺失败
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穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素
患者情况 27
穿刺技术
穿刺者穿刺技术不熟练、经验不足是造 成CSEA中腰穿失败的主要原因。
第一，经常碰到硬膜外穿刺 针在硬膜外腔，但 腰穿针遇骨性结构进针困难。 这是因为硬膜外穿刺针方向偏斜不在中线， 使腰穿针难以穿透硬脊膜，此时应拔出两针， 重新定位不偏离中线进行穿刺。
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效
穿刺失败
4
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
5
剂量
剂量=浓度×容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔
阻滞平面最重要的因素。
6
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
见原因，穿刺针因素和患者情况只是偶然原因。
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腰硬联合麻醉时无脑脊液流出的处理方法？
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方法
一．调整穿刺针的位置 二．调整硬膜外针深度 三．调整脊穿针深度 四．其他，比如调整头高脚低位，用空针抽吸
脑脊液 ，旋转脊穿针位置，重新摆放体位。
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39
谢谢！
。
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29
穿刺技术
第二，由于笔尖样腰穿针针尖为盲端，注药侧 孔距针尖有一定距离，该针进入蛛网膜下隙较 深后才能获得脑脊液。穿刺时穿刺针半进半出 或贴于蛛网膜下隙的管壁或针尖紧贴神经 。
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穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素
患者情况 32
穿刺针因素
腰穿针太短，不能够透过硬膜外穿刺针 硬脊膜。
成人腰部硬膜外后间隙宽度为5～6 mm ， 但是有16.9%患者硬膜外间隙的宽度 > 10mm，有 2.7%患者硬膜外间隙的宽度 > 13mm。腰穿针太长、太细，内部阻力增 大会影响脑脊液流 出速度，造成到位腰穿 针判断失误。
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腰
3
胸6
如经腰3～4或腰4～5间隙穿 刺注药，药物将向骶段移 动，麻醉平面偏低。
下肢及会阴 肛门手术
如经腰2～3间隙穿刺注药， 药物将沿脊柱的坡度向胸 段移动，使麻醉平面偏高。
腹部手术
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
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药液的比重
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
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药液的比重
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
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0.75%布比卡因是重比重还是轻比重？
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人脑脊液比重（37°C）： 平均：1.00059 +/- SD 0.00020。其中 男性： 1.00067 +/- 0.00018 g.ml-1； 月经后妇女： 1.00060 +/- 0.00015 g.ml-1； 月经前非妊娠妇女：1.00047 +/- 0.00076 g.ml-1; 妊娠妇女： 1.00033 +/- 0.00010 g.ml-1。 妊娠妇女脑脊液比重略低于男性和非妊娠妇女 （p<0.0001-0.03）。 不含糖的局麻药液：均为低比重（除 lidocaine 略呈高 比重外）
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
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注药速度
注射速度越快麻醉范围越广，一般 以每5秒钟注入1ml为适宜。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
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穿刺部位：
脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低。
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我个人的理解，因为不同人群的csf的比 重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能显现 为低比重，而在李四则可能显现为高比重了。
为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办 法就是：加糖（成重比重）
加注射用水（成低比重） 加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。
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一般调节阻滞平面应在注药后5～10分
钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已 与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
穿刺 部位
7
穿刺针斜口方向
斜口方向向头侧，麻醉平面易升高； 反之，麻醉平面不宜升高。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
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病人体位
临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 轻比重药液时，可将 病人体位置于头高脚低位； 重比重药液时，可败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效
穿刺失败
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完全无效：和麻醉前一样
脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为 脑脊液）
误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网 膜下腔
患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药 不能扩散 铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使 开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成 活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用 力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理 高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜 下腔。
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穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素
患者情况 34
患者情况：主要是脑脊液回流的一个问题。
第一，脑压低是脑脊液回流不畅的另一原因。
第二，腰椎管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液 循环障碍。腰椎管狭窄段及狭窄远端的脑脊 液容量减少。该类患者腰穿时在椎管狭窄段 很难获得较通畅的脑脊液。
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小结
穿刺技术问题是CSEA中腰穿失败的常
64kg，拟行“PPH术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿 刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液通 畅，后注入0.5%布比卡因2.5ml，当时询问患者下肢 有 无发麻发热的感觉，患者回答无，半分钟后测麻醉平 面完全无效。
2
为什么会腰麻失败？
3
腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）