关于腰麻_我的一些认识ppt参考课件
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腰硬联合麻醉 ppt课件
也可以选择全麻联合完成手术。
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5
三、阻滞范围过宽
CSEA的阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻 醉范围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。 促使腰麻的局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局 麻药经腰穿硬脊膜破损处渗入脑脊液，使腰麻 3硬膜外腔注入局麻药，挤 压硬脊膜，使所在位置的蛛网膜下腔压力增加， 4 5脑脊液从腰穿刺破口处
脉硬化、脑梗、糖尿病、椎管狭窄、椎间 …等病人
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14
马尾综合症CES的治疗
大致同短暂性神经综合症，还可以使用促 神经生长剂、高压氧、康复医疗，理疗等 综合疗法，但恢复缓慢。
ppt课件
15
3、延迟性骶神经感觉障碍 临床表现：会阴部感觉异常，其余检查无
异常。
可能主要是局麻药的脊神经毒作用，其它 因素与短暂性神经综合症基本相似，其它
下降腰硬联合阻滞麻醉的风险，常见的腰硬联 合阻滞麻醉并发症有：
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2
一、腰麻失败
2~5%。
高脑脊液的压力，或采取缓抽吸法获取脑脊液
痛、抽搐等神经刺激反应，应停止进针或置管， 退针重新调整方向和尽量采取中线进针再穿刺， 应小心缓慢进针，避免再伤神经。
麻醉后应视情况给予神经营养类药、激素、非 甾体抗炎药等处理，并加强随访和观察。
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6
处理
比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个
病人年年龄、体质、体重和身高情况综合
8~12 小时。
5~20 常规使用剂量为 浓度0.5~0.75% 作用时间4~7
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7
四、心血管与呼吸功能抑制
醉平面过高，阻滞范围过大，使交感神经
使肌间肌和膈肌发生麻痹而发生。
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三、阻滞范围过宽
CSEA的阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻 醉范围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。 促使腰麻的局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局 麻药经腰穿硬脊膜破损处渗入脑脊液，使腰麻 3硬膜外腔注入局麻药，挤 压硬脊膜，使所在位置的蛛网膜下腔压力增加， 4 5脑脊液从腰穿刺破口处
脉硬化、脑梗、糖尿病、椎管狭窄、椎间 …等病人
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马尾综合症CES的治疗
大致同短暂性神经综合症，还可以使用促 神经生长剂、高压氧、康复医疗，理疗等 综合疗法，但恢复缓慢。
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3、延迟性骶神经感觉障碍 临床表现：会阴部感觉异常，其余检查无
异常。
可能主要是局麻药的脊神经毒作用，其它 因素与短暂性神经综合症基本相似，其它
下降腰硬联合阻滞麻醉的风险，常见的腰硬联 合阻滞麻醉并发症有：
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一、腰麻失败
2~5%。
高脑脊液的压力，或采取缓抽吸法获取脑脊液
痛、抽搐等神经刺激反应，应停止进针或置管， 退针重新调整方向和尽量采取中线进针再穿刺， 应小心缓慢进针，避免再伤神经。
麻醉后应视情况给予神经营养类药、激素、非 甾体抗炎药等处理，并加强随访和观察。
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处理
比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个
病人年年龄、体质、体重和身高情况综合
8~12 小时。
5~20 常规使用剂量为 浓度0.5~0.75% 作用时间4~7
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四、心血管与呼吸功能抑制
醉平面过高，阻滞范围过大，使交感神经
使肌间肌和膈肌发生麻痹而发生。
罗哌卡因 腰麻PPT课件
罗哌卡因组约160min；布比卡因约260min 运动阻滞 罗哌卡因组约126 min；布比卡因约174min
第7页/共10页
在产科麻醉中的应用
随机分为A、B、C、D四组，各例：剂量依次为罗哌卡因10mg、9mg、8mg、 7mg。于L3-4间隙进行穿刺，脑脊液流出后分别将四组等比重罗哌卡因混合脑脊 液稀释成浓度为0.5%、0.45%、0.4%、0.35%等比重罗哌卡因2ml，四组药物均 以的同一速度注入蛛网膜下腔。
第5页/共10页
与布比卡因腰麻比较
重比重 ropivacaine 0.5% 3 ml 重比重bupivacaine 0.5% 3 ml 起效时间比较： 感觉阻滞 罗哌卡因组约6min；布比卡因约3min 运动阻滞 罗哌卡因约13 min；布比卡因约9min
第6页/共10页
持续时间比较： 感觉阻滞
的药理学特点：低浓度时感觉神经和运动神经阻滞明显分离。 • 因其脂溶性比较低，罗哌卡因的麻醉强度明显弱于布比卡因。
第4页/共10页
心血管毒性
对心血管和中枢神经系统毒性明显低于布比卡因。 两药对心脏的毒性机理相似，都是抑制钠通道和钙通道。不同的是，布比卡因对心脏钠通道的抑制主要为
“快速占有、慢速离开”，而罗哌卡因则为“快速占有、快速离开”，表明罗哌卡因对心脏的毒性作用较 小。此外罗哌卡因纯S映象体结构对心肌抑制明显较布比卡因双映象体结构弱，比较容易解离。
背景
• 目前腰麻用药主要为长效酰胺类局麻药布比卡因。但是布比卡因具有较髙的心血管毒性及中枢神经系统毒 性。1979年首次报道布比卡因可诱发心跳骤停后，人们便幵始寻找某种脂溶性更低、毒副作用更小的替代 药品。
第1页/共10页
• 1995年瑞典阿斯特拉制药公司研发出第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药：罗哌卡因 • 1996年在荷兰首次上市 • 1999年引入我国 • 目前主要是阿斯利康的盐酸罗哌卡因，明确可以用于腰麻 • 也有国产罗哌卡因应用于腰麻
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在产科麻醉中的应用
随机分为A、B、C、D四组，各例：剂量依次为罗哌卡因10mg、9mg、8mg、 7mg。于L3-4间隙进行穿刺，脑脊液流出后分别将四组等比重罗哌卡因混合脑脊 液稀释成浓度为0.5%、0.45%、0.4%、0.35%等比重罗哌卡因2ml，四组药物均 以的同一速度注入蛛网膜下腔。
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与布比卡因腰麻比较
重比重 ropivacaine 0.5% 3 ml 重比重bupivacaine 0.5% 3 ml 起效时间比较： 感觉阻滞 罗哌卡因组约6min；布比卡因约3min 运动阻滞 罗哌卡因约13 min；布比卡因约9min
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持续时间比较： 感觉阻滞
的药理学特点：低浓度时感觉神经和运动神经阻滞明显分离。 • 因其脂溶性比较低，罗哌卡因的麻醉强度明显弱于布比卡因。
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心血管毒性
对心血管和中枢神经系统毒性明显低于布比卡因。 两药对心脏的毒性机理相似，都是抑制钠通道和钙通道。不同的是，布比卡因对心脏钠通道的抑制主要为
“快速占有、慢速离开”，而罗哌卡因则为“快速占有、快速离开”，表明罗哌卡因对心脏的毒性作用较 小。此外罗哌卡因纯S映象体结构对心肌抑制明显较布比卡因双映象体结构弱，比较容易解离。
背景
• 目前腰麻用药主要为长效酰胺类局麻药布比卡因。但是布比卡因具有较髙的心血管毒性及中枢神经系统毒 性。1979年首次报道布比卡因可诱发心跳骤停后，人们便幵始寻找某种脂溶性更低、毒副作用更小的替代 药品。
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• 1995年瑞典阿斯特拉制药公司研发出第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药：罗哌卡因 • 1996年在荷兰首次上市 • 1999年引入我国 • 目前主要是阿斯利康的盐酸罗哌卡因，明确可以用于腰麻 • 也有国产罗哌卡因应用于腰麻
腰硬联合麻醉的再认识 ppt课件
等比重麻药； 小剂量局麻药，控制平面； 侧入法；
重新穿刺。
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硬膜外腔出血
1、置管时出血： ①置管轻柔；②选择质地柔软导管；③遇阻不强行通过；④侧入法；⑤ 重新穿刺。 2、置管后出血： ①短小手术，以腰麻维持麻醉；②长时间大手术改麻醉。
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6
导管误入蛛网膜下腔
1、首重预防：
3、更换穿刺方向法：
侧入改正入，正入改侧入。
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二、CSEA常见并发症及处理
ASA对1980 年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾 和分析，共5802例索赔病例： 其中 36%为产科病人，硬膜外麻醉占 42%，腰麻占36%；死亡与永久 性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周 神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍 有关，穿剌 L 以上神经损伤占 17% ，运动障碍占 83% ，感觉障碍 53%， 长期背痛为25% 。
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预防CSEA心跳骤停几个原则
容量补充
血管收缩剂
充分重视
CSEA 心跳骤停
心动过缓处理
心跳骤停处理
肾上腺素的使用
ppt课件
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预防CSEA心跳骤停几个原则
充分重视，全程监护，尤其对高危人群（年轻人，ASA1 级，小手术， 迷走张力高，近期服用B 阻滞药物）； 注重麻醉平面的调控和诱导的容量填充，维持正常的前负荷；
无法判断是否在珠网膜 下腔； 腰麻穿刺针针孔未能穿 透硬脊膜； 针孔被神经根阻塞，脑 脊液回流困难； 小于27G腰穿针会影响 脑脊液流出速度； 比预计阻滞平面低。
ppt课件 4
25G内针单次腰麻(细针腰麻)ppt课件
操作中要注意的
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4.局部麻醉必不可少：局麻不仅可以减少穿刺疼痛，更可 在局麻的同时用普通注射器针头进行“探路”，从而有利 于细针穿刺；
5.穿刺时，手不宜离开针尖过远，失去对针尖的掌控，穿 刺针就不易深入，而且容易前端转弯，甚至成角弯曲；
操作中要注意的
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6.穿刺中拨出的内针，一般拨出后右手握住针尾 ，不要 碰到手套或其它可能有异物的物体（虽然是无菌的也不 行），必须放置时可放入原套管内；
2、不能安装术后PCEA。但可以安装PCIA；
3、极个别的情况，腰麻穿刺注药均顺利，但就是麻醉平面 不够或效果不好，这只能重打或改行其它方式的麻醉了。
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单次腰麻的上述缺点发生率其实极少，但也确实存在。 因为它不象CESA那样留有备选的硬外导管这一条退路。 是 否应用，要根据自己所麻醉病人需行手术的种类、术者操 作的熟练程度、万一麻醉失败有无可能及时补救等方面的 因素来考虑了。
我们采用的是腰硬联合麻醉穿刺包
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
里常见的腰麻内针(橙色)
3
优点：
1、细，25G腰麻针的直径只 有0.53毫米 2、针尖为笔尖式，分开而不 是切开硬脊膜; 3、针尖侧孔的大小和位置经 过精心设计,减少侧孔横跨硬 脊膜的可能，提高麻醉成功 率。
穿刺操作流程
4
➢ 一、体位： 侧卧位，L3-4穿刺（或L2-3），根据药 液的比
20
谢谢！
操作中要注意的
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10.文献亦有报道，细针穿刺时所需局麻药剂量大于经硬膜 外针者，因此，细针穿刺时需要比腰硬联合穿刺时蛛网膜下 隙更多的局麻药（指相同穿刺部位），一般的，如果CSEA 穿刺1.8ml，则SA需要2.0ml。这个剂量很重要，因为单次给 药后很难像CSEA一样可以从硬膜外弥补 。
腰麻ppt课件
腰麻的应用场景
01
02
03
手术麻醉
在手术过程中，通过腰麻 将麻醉药物注入腰椎间隙 ，使下半身失去感觉，便 于手术的进行。
无痛分娩
在分娩过程中，产妇可以 通过腰麻药物减轻分娩疼 痛，提高分娩的舒适度。
其他应用
腰麻还可以用于其他需要 下半身麻醉的场景，如某 些外科手术、整形手术等 。
02
腰麻的解剖学基础
靶向给药技术
利用新型药物传递技术，将麻醉药物精准地输送到手术部位，减少全身用药量 ，降低副作用。
腰麻技术的改进与创新
智能化监测
通过实时监测患者的生理参数， 如血压、心率、呼吸等，实现对 麻醉状态的智能调控，提高手术 安全性。
微创化技术
利用先进的微创手术技术，减小 手术创伤，减轻患者痛苦，加速 术后恢复。
头痛的原因可能是脑脊液漏出导致颅 内压降低，或者是麻醉针刺破了硬膜 囊。
处理方法包括补液和休息，大部分头 痛会在2-3天内自行消失。如果头痛 严重或持续时间较长，可能需要进一 步治疗。
尿潴留
尿潴留是指膀胱内充满尿液但不能排出。
输标02入题
腰麻后由于神经功能受影响，可能导致膀胱排尿功能 失调，引发尿潴留。
定。
并发症处理
腰麻后可能出现头痛、恶心呕吐、 尿潴留等并发症，需要及时处理。
预防措施
为减少腰麻并发症的发生，应采取 一系列预防措施，如选择适当的麻 醉药物和剂量、严格掌握适应症和 禁忌症等。
04
腰麻的临床应用
手术麻醉中的腰麻
手术麻醉是腰麻的主要应用场景 ，适用于腹部、盆腔、下肢等手
术。
腰麻通过将麻醉药物注入椎管内 ，迅速起效，能够提供良好的镇 痛和肌肉松弛效果，便于手术操
腰麻失败的原因分ppt
建议和展望
建议在临床实践中，应充分考虑病人的个体差异 ，根据病人的具体情况制定合适的麻醉方案，提 高麻醉质量。
此外，医院应加强麻醉设备的维护和保养，保证 麻醉设备的正常运行，减少因设备故障导致的麻 醉失败。
同时，应加强医生的技术培训，提高医生的操作 技能和经验水平，提高腰麻技术的成功率。
总之，通过改进麻醉方案、提高医生技能和加强 设备维护保养等措施可以减少腰麻失败的发生， 提高病人的手术质量和安全。
向患者介绍手术和麻醉相关知识
在术前向患者介绍手术和麻醉的相关知识，让患者了解手术和麻醉的过程及 注意事项。
减轻患者心理压力
针对患者的紧张、焦虑等不良情绪，积极进行心理疏导和院设备的检查和维护
定期检查麻醉设备
定期对麻醉设备进行检查和维护，确保其处于良好的工作状态。
提高医生的操作技能
医生接受专业培训
定期对麻醉医生进行专业培训，提高其操作技能和理论知识水平。
选择合适的穿刺部位
根据患者的具体状况，选择合适的穿刺部位，以提高穿刺成功率，减少并发症的发生。
严格控制穿刺深度
掌握正确的穿刺方法，严格控制穿刺深度，避免麻醉药物进入硬膜外腔或蛛网膜下腔。
加强病人的宣教与心理护理
THANKS
谢谢您的观看
腰部手术
3
如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等。
腰麻的优点与缺点
优点
操作简单、起效快、效果确切、并发症少等。
缺点
可能会引起头痛、低血压、呼吸抑制、神经损伤等。
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腰麻失败的原因
病人因素
病人病情
病人的年龄、性别、体重、基础疾病等因素可能影响腰麻的效果。
病人配合度
病人对治疗的配合程度和心理状态也可能影响腰麻操作的顺利进行。
椎管解剖-腰麻、骶管麻醉基础 ppt课件
硬脊膜 软脊膜
蛛网膜
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致密坚韧 厚 少弹性 上端2.5mm 颈段1.5mm 胸段1.0mm 腰段0.33～0.66 骶段0.25mm
上端附于枕 骨大孔边缘 并与硬脑膜 连续 硬脊膜囊
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硬脊膜
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硬脊膜囊 下端 平第2骶椎 向下包裹 终丝
ppt课件
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两侧髂后上棘连线 平第2骶椎 正是硬脊膜囊下端体表投影 少数人 在此线 下2cm
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A冠
脊髓后A 后根A
根A
前根A
脊髓前A 沿前正中裂下行
ppt课件 41
脊髓前A
根A
脊髓后A
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后根V
脊髓后 V
椎内V丛
脊髓前V
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椎内V丛
椎外V丛
ppt课件 44
第四节椎管内麻醉穿刺
(一)硬膜外阻滞麻醉 (二)蛛网膜下隙阻滞麻醉
(三)骶管阻滞麻醉
ppt课件
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(一)硬膜外阻滞麻醉 1.体位 2.穿刺入路 (1)后正中穿刺 进针方向 层次 (2)旁正中穿刺 中线旁1.5-2cm 层次
硬 膜 外 隙 内 的 椎 内 静 脉 丛
硬膜后隙 的宽度 下颈段 1.5～2mm 中胸段 3～5mm 第2腰椎 5～6mm
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枕 上骨 端大 附孔 着边 于缘
硬膜外 隙与颅 腔不通
硬脊膜
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关 于 负 压
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第2骶椎以下的骶管也属硬膜外隙
5.7cm 容量20～30ml
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(一)硬膜外阻滞麻醉 1.体位 2.穿刺入路 3.与结构有关的其它几个问题 绝对防止注入蛛网膜下隙 麻醉平面和麻醉范围 交感神经与硬膜外麻醉关系
锥管内麻醉(持续硬膜外麻醉与腰麻)[可修改版ppt]
![锥管内麻醉(持续硬膜外麻醉与腰麻)[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/69d6e7de76c66137ee0619f3.png)
(2)术后并发症: ① 腰麻后头痛（发生率3-30%）; ② 尿潴留； ③ 化脓性脑膜炎； ④ 腰麻后神经并发症。
7 、腰麻后并发症的防治:
① 细针穿刺（26G穿刺针）； ② 补足液体；
③ 头痛发生后平卧休息、服止 痛药、镇静药等、针灸；
④ 重者硬膜外腔充填，注射生 理盐水、右旋糖酐，自体血等。
① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。
② 对循环的影响 ：低血压、心 率减慢。
③ 对其它系统的影响：恶心、 呕吐、尿潴留等。
四、 椎管内麻醉方法
(一: 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用)
② 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。
腺素试验; ②局麻药试验。
阻力消失：
针进入皮肤--皮下组织--脊上韧 带--脊间韧带--接一盛有生理盐水 内有一小汽泡的注射器，推动注 射芯，有回弹阻力感，同时汽泡 缩小，液体不能注入，反复推注 试探，继续缓慢进针，一旦刺破 黄韧带，阻力顿时消失的落空感， 注液无阻力，表示到达硬膜外腔， 回抽无液。
前根—从脊髓前角发出由运动神 经纤维和交感神经传出纤维组成。
后根—由感觉神经纤维和交感神 经传入纤维组成，进入脊髓后角。
三、椎管内麻醉的机制及生理
1 、脑脊液 成人总容积为120~150mL（脊 蛛网膜下腔内仅25~30mL）。脑脊液 pH7.35，比重1.003~1.009。压力 70~170mmH2O 。
2 、药物作用部位 腰麻时局麻药直接作用于脊
神经根和脊髓表面。 硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有： ① 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜 下腔 ② 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞 脊神经。 ③ 直接透过硬脊膜和蛛网膜。
3
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正确理解脊柱生理曲度
平卧位L3最高 重比重药液以此为分水岭 调节床位可影响移动的速度和程度 据此可以解释为何L3-4 注药调节平面头
低位仍不理想
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如何解决“分水岭”的问题
使用比重特性明确的腰麻醉，推荐重比 重局麻药
侧卧位下调节麻醉平面——主调 平卧位后调节麻醉平面——微调
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推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿 刺针是否已进入硬膜外腔。
4
2、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进 入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的 操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。 同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓 麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避 免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉 时效果不佳。
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关于穿刺点的选择
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ16
关于麻醉平面的调控
分水岭现象
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关于麻醉平面的调控
脊椎的四个曲对腰麻的意义 颈曲 向上，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经麻痹 胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T6，
重比重腰麻药可沉积于此，使内脏大神经麻痹 腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散，
最高点为L3，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平面 会有一定的差距 骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分 布的部位麻醉早而持续时间长
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关于穿刺点的选择
过去认为 在L2-3间 隙可安全 穿刺的观 念应当彻 底纠正!!
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关于穿刺点的选择
髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男 76.47%;女67.75%)
经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占 19.13%(男10.66%;女29.90%)
经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占 8.23%(男12.86%;女2.33%)。
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关于并发症
心血管系统并发症
➢ 低血压 ➢ 心动过缓
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发生低血压的危险因素
1 平面＞T5； 2 年龄＞40； 3 基础血压低于120mmHg； 4 穿刺针的平面高于L3-4。
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发生心动过缓的危险因素
1、基础心率<60bpm 2、ASA I 级 或 III、 IV级 3、近期服用β-阻滞剂药物 4、麻醉感觉阻滞平面>T6 5、年龄<50岁 6、ECG示P-R间期延长
7
5、 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任 何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛 网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后 发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药 而加重神经损害。
推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。
8
以上指导意见，请各地方学会认真组织 学习，严格参照执行。今后对因违反上 述指导意见而造成麻醉并发症或意外者， 中华医学会麻醉学分会将不再为当事者 进行辩护。
注射时损失 异位注射 鞘内扩散不充分
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鞘内扩散的不充分
解剖异常
✓ 脊柱后凸、脊柱侧凸等 ✓ 椎管狭窄 ✓ 支撑脊髓的韧带在鞘内形成隔膜 ✓ 先天性蛛网膜囊肿
溶液的比重
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无效药物作用
错用药物 化学配合禁忌 无活性的局麻药 局麻药抵抗
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腰麻失败的处理
监测和判断 一些可能有效的方法
腰麻平面的影响因素
➢ 重要因素
麻醉溶液的比重
病人体位
注药时
注药后即刻
药物剂量
穿刺位置
➢ 其它因素
年龄 脑脊液 腰部弯曲程度 药物容量 腹内压力 针的朝向 病人身高 妊娠 注药速度
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关于没有麻醉效果
腰椎失败 药物注射误差 无效的药物作用 手术患者不适
23
药物注射误差
6
4、 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患 者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺）， 均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避 免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神 经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综 合征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手 术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经 损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和 糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治 疗。
关于腰麻……
我的一些认识
中华医学会麻醉学分会 《关于保证椎管内麻醉安全 的有关指导意见》
2
为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全， 避免相关的麻醉并发症和意外，中华医 学会麻醉学分会第十届委员会在调查研 究的基础上，提出下列指导意见：
3
1、 废弃以往普遍使用的、通过注入空 气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外 腔的操作方法，以避免大量气体进入硬 膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉 缺血综合征。
推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸 林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全 身麻醉。
5
3、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破 硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间 隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全 脊髓麻醉的可能性。 推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。
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中华医学会麻醉学分会 2010-05-20
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我的一些体会：
关于穿刺点的选择 关于麻醉平面的调控 关于麻醉没有效果 关于并发症
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关于穿刺点的选择
脊髓圆锥终止于L1？
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关于穿刺点的选择
普遍认为圆锥末端的位置为L1或L1～2间 隙
13.1%的圆锥末端位于L2以下 0.17%的圆锥末端位于L3椎体上1/3水平 女性的圆锥比男性低 妊娠女性的圆锥比普通女性低
正确理解脊柱生理曲度
平卧位L3最高 重比重药液以此为分水岭 调节床位可影响移动的速度和程度 据此可以解释为何L3-4 注药调节平面头
低位仍不理想
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如何解决“分水岭”的问题
使用比重特性明确的腰麻醉，推荐重比 重局麻药
侧卧位下调节麻醉平面——主调 平卧位后调节麻醉平面——微调
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推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿 刺针是否已进入硬膜外腔。
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2、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进 入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的 操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。 同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓 麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避 免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉 时效果不佳。
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关于穿刺点的选择
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ16
关于麻醉平面的调控
分水岭现象
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关于麻醉平面的调控
脊椎的四个曲对腰麻的意义 颈曲 向上，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经麻痹 胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T6，
重比重腰麻药可沉积于此，使内脏大神经麻痹 腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散，
最高点为L3，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平面 会有一定的差距 骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分 布的部位麻醉早而持续时间长
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关于穿刺点的选择
过去认为 在L2-3间 隙可安全 穿刺的观 念应当彻 底纠正!!
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关于穿刺点的选择
髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男 76.47%;女67.75%)
经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占 19.13%(男10.66%;女29.90%)
经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占 8.23%(男12.86%;女2.33%)。
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关于并发症
心血管系统并发症
➢ 低血压 ➢ 心动过缓
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发生低血压的危险因素
1 平面＞T5； 2 年龄＞40； 3 基础血压低于120mmHg； 4 穿刺针的平面高于L3-4。
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发生心动过缓的危险因素
1、基础心率<60bpm 2、ASA I 级 或 III、 IV级 3、近期服用β-阻滞剂药物 4、麻醉感觉阻滞平面>T6 5、年龄<50岁 6、ECG示P-R间期延长
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5、 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任 何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛 网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后 发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药 而加重神经损害。
推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。
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以上指导意见，请各地方学会认真组织 学习，严格参照执行。今后对因违反上 述指导意见而造成麻醉并发症或意外者， 中华医学会麻醉学分会将不再为当事者 进行辩护。
注射时损失 异位注射 鞘内扩散不充分
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鞘内扩散的不充分
解剖异常
✓ 脊柱后凸、脊柱侧凸等 ✓ 椎管狭窄 ✓ 支撑脊髓的韧带在鞘内形成隔膜 ✓ 先天性蛛网膜囊肿
溶液的比重
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无效药物作用
错用药物 化学配合禁忌 无活性的局麻药 局麻药抵抗
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腰麻失败的处理
监测和判断 一些可能有效的方法
腰麻平面的影响因素
➢ 重要因素
麻醉溶液的比重
病人体位
注药时
注药后即刻
药物剂量
穿刺位置
➢ 其它因素
年龄 脑脊液 腰部弯曲程度 药物容量 腹内压力 针的朝向 病人身高 妊娠 注药速度
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关于没有麻醉效果
腰椎失败 药物注射误差 无效的药物作用 手术患者不适
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药物注射误差
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4、 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患 者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺）， 均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避 免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神 经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综 合征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手 术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经 损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和 糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治 疗。
关于腰麻……
我的一些认识
中华医学会麻醉学分会 《关于保证椎管内麻醉安全 的有关指导意见》
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为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全， 避免相关的麻醉并发症和意外，中华医 学会麻醉学分会第十届委员会在调查研 究的基础上，提出下列指导意见：
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1、 废弃以往普遍使用的、通过注入空 气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外 腔的操作方法，以避免大量气体进入硬 膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉 缺血综合征。
推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸 林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全 身麻醉。
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3、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破 硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间 隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全 脊髓麻醉的可能性。 推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。
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中华医学会麻醉学分会 2010-05-20
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我的一些体会：
关于穿刺点的选择 关于麻醉平面的调控 关于麻醉没有效果 关于并发症
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关于穿刺点的选择
脊髓圆锥终止于L1？
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关于穿刺点的选择
普遍认为圆锥末端的位置为L1或L1～2间 隙
13.1%的圆锥末端位于L2以下 0.17%的圆锥末端位于L3椎体上1/3水平 女性的圆锥比男性低 妊娠女性的圆锥比普通女性低