2020健康管理师考试辅导资料-常见慢性病
常见慢性病
慢性非传染性疾病特点
①病因复杂，其发病与不良行为和生活方式密切相关；
②起病隐匿，潜伏期较长，没有明确的起病时间；
③病程较长，随着疾病的发展，功能进行性受损或失能；
④难以治愈，一旦发生，表现为不可逆转，很难彻底治愈；
⑤预后较差，疾病后期致残率和致死率高，已经成为全球死亡与疾病负担的主要病因。
我国慢性病流行现状
我国慢性病防控形势十分严峻。
截止到2012年，因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。
脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死亡的前四位。
45%的慢性病患者死于70岁之前，全国因慢性病过早死亡的占早死总人数的75%。
慢性病相关危险因素在人群中普遍存在
中国有3亿人吸烟，80%的家庭人均食盐和食用油摄入量超标，18岁以上成人经常参加体育锻炼的比例
不到12%。
慢性病造成的负担
慢性病造成的疾病负担占我国总疾病负担的70%
如不采取强有力的措施，未来20年中国40岁以上人群中主要慢性病患者人数将增长1~2倍，慢性病导致的疾病负担将增长80%以上。
慢性病发病率的快速增长，还与我国的经济、社会、人口和医疗服务等因素密切相关。
人们生活水平不断提高，人均预期寿命不断增长，老年人口数量不断增加，我国慢性病患者的基数也在不断扩大；
随着公共卫生和医疗服务水平的不断提升，慢性病患者的生存期也在不断延长。
慢性病主要危险因素
往往不是单一危险因素所致，一种慢性病常常是多个危险因素共同作用的结果。
同时，一个危险因素也可以导致多种慢性病。
慢性病危险因素的多向协同作用
主要表现为一因多果、一果多因、多因多果和互为因果的交叉关系，多个危险因素的并存；将使个体
慢性病的健康管理
2011.No31 摘 要 慢性病的管理是健康管理的一个重要部分。其目的是阻断慢性不良生活方式所带来疾病的自然过程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防并控制不良生活方式造成的代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动，使其达到能量平衡的健康生活方式，从而有效控制慢性病的发展。 关键词 慢性病 健康管理 寻医问药 慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对慢性病一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是我们当今健康管理工作者预防慢性病发生与发展的一项重要健康管理工作内容。 1 健康知识 普及宣传 1.1 正确认识慢性病 让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，才能进行后续的慢性病管理。当人们在检查出慢性病时，往往会出现紧张、恐惧情绪等状况。在此作为医务工作者，我们一定要做出心理疏导和健康知识教育。首先理解患者，并给予他们关心、关怀，解除患者心理恐惧，进行科学的健康指导；其次帮助他们正确认识慢性病，以良好的心态对待慢性病；最后告诉人们虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，但是慢性病并非绝症，慢性病可以通过现代医学治疗和健康的生活方式进行改变的，从而延长寿命，提高生活质量。 1.2 慢性病知识宣传 当人们患上某些慢性病，医务工作者要从病理的角度，为患者提供相关知识，学习减少慢性病危险因素的相关方法，特别是不良的生活方式和行为带来的危险，从而有效控制慢性病的发病率和死亡率。为了减少人们慢性病的发病率，首先从提高人们的生活质量开始，宣传健康知识，使人们达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个体能够获得，处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度（这是美国医学会对健康文化能力的定义）。其次要提高慢性病患者对自身所患的慢性病达到一定程度的健康文化能力，其方法可以多样化，如采取图文并茂的方式，提高患者的理解 慢性病的健康管理 罗 为 （重庆市第三人民医院 体验中心） 力以适应大众的文化水平；也可采用易懂的非医学术语来进行医学信息的沟通。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。 1.3 健康生活宣传 绝大部分慢性病病例是数量不多的已知和可预防的危险因素造成的。其中最主要的三个因素是不健康饮食，不锻炼身体和使用烟草。在全球，随着人们的饮食习惯转向高脂肪和高糖的食物，而且随着人们的工作和生活情况包括更少的体力活动，这些危险因素正在加大。因而，合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，这是最基本、最重要的策略。 2 及早发现 及早控制 2.1 定期体检 人们应根据年龄、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用相对低的项目，定期进行检查，同时注意生活环境的健康危险因素和易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康体检项目和需周期性复查项目。 2.2 控制病发 人们通过对健康体检，进行疾病筛查，尽早发现慢性病的危险因素。从而根据疾病情况和危险因素，制定出科学的有效的饮食，运动或药物治疗方案和健康生活计划。同时借用电话、网络信息等公共资源进行随访，了解治疗效果和健康指导。 3 健康管理 刻不容缓 世界卫生组织的报告《预防慢性病：一项至关重要的投资》说，预防慢性病的全球行动到2015年可拯救本来将死亡的3600万人的生命。目前，慢性病是世界上最首要的死亡原因，其影响在稳步增大。报告预测，每年约有1700万人因慢性病的全球流行过早死亡，因而，健康管理，刻不容缓。 对于慢性病患者，我们医务工作者要调动其积极性，使其能够自觉进行健康管理。并且教会其自我监测，自我管理的能力。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时的实施调控。 我国已有慢性病预防医学的诊疗规范，包括了周期性的健康检查，危险因素评价，生活方式指导等，还推出了一些预防医学诊疗服务的适宜技术，如健康危险度评估技术，中国高血压人群防治微机网络管理，与西方国家相比还存在一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，因此我们需要把慢性病的健康管理循环努力运转起来，在借鉴国外慢性病管理的危险分层，高危患者护理管理，电话随访系统，网络信息系统等方案的基础上，制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。 参考文献 [1]慢性病的流行形势和防治对策 中华预防医学会慢性病预防与控制分会中国慢性病预防与控制。2005，13（1）：1－3. [2] 中国慢性病报告 中国疾病预防控制中心 2006 5
常用慢性病健康教育处方
健康教育处方 高血压病 世界卫生组织规定:收缩压(俗称高压)≥140mmHg,且(或)舒张压(俗称低 压)≥90mmHg,即为高血压。血压过高,容易引发中风、心肌梗塞、尿毒症及心衰等疾病,严重者危及生命。那么,怎样防治高血压呢? 1、经常监测血压变化,定期检查血脂,控制高脂饮食,不吃动物内脏;饮食应低盐,每人每天食用6克盐为宜(相当于1啤酒瓶盖的量),不要太咸;要多吃含必需的蛋白质、较丰富的维生素和微量元素的食物,如瘦肉、鸡肉、鱼类、黑木耳、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。多吃黄豆、绿豆、菠菜、口蘑、海带等,以增加钾的吸收。 2、戒烟戒酒,少喝咖啡或浓茶。 3、从卧位、蹲位到站立位时不能太快,以防发生直立性低血压。 4、保持情绪稳定,避免过度劳累、紧张、激动和焦虑。生活有规律,睡眠要充足,保持大便通畅。 5、按照医生的要求服药,不可自行停用和更改剂量。 6、适当进行运动和体育锻炼,如步行、慢跑、打太极拳等。 冠心病 冠心病全名叫冠状动脉性心脏病,也称缺血性心脏病,是中老年人较常见的疾病。冠心病的主要表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗死,或发生猝死。高血压、高血脂、肥胖、吸烟、饮食习惯、缺乏锻炼等是本病的危险因素。 冠心病的预防保健要点有:
1、合理饮食。少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物,如肥肉、动物内脏、鱼籽、蛋黄等;少吃甜食;吃盐不能过多;多吃鱼、豆制品和蔬菜瓜果等;体重超重者应控制饮食。 2、戒烟戒酒,少喝咖啡或浓茶。 3、保持情绪稳定和心理平衡,避免激动和急躁。过度喜怒悲伤易诱发心脏猝死。 4、生活要有规律,保持大便通畅,睡眠充足。 5、不要过度紧张和劳累,避免剧烈活动,应适当进行体育锻炼和体力劳动,老年人应多散步、做保健体操和打太极拳等。 6、夜间不宜独居一室。起床前,做到“三个半”:醒后静卧半分钟,床上坐起半分钟,双腿下垂在床边坐半分钟,然后再起床活动,避免因体位突变导致意外。 7、身边常备缓解心绞痛的药物,发作时应及时舌下含化硝酸甘油片。若不能缓解疼痛,应立即到就近医院急诊。 糖尿病 糖尿病是指因胰岛素相对或绝对不足而引起的糖代谢异常,其典型症状是“三多一少”:多尿、多饮、多食,体重减少(即消瘦)。糖尿病患者的自我预防保健至关重要。 1、控制饮食是治疗糖尿病的基础,每日进食多少要根据糖尿病类型、年龄、体重和有无并发症而定,需有医生指导。 1
常见多发慢性病中医药保健方案
高血压中医干预方案 中医古文献中无高血压病的名称，但有关高血压病症状的记载，散见于“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”、“中风”等论述中。如《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”《诸病源候论》说：“肝气胜为血有余，则病目赤善怒，逆则头晕，耳聋不聪。”这些论述对现代防治高血压病具有一定的指导作用。 1、高血压的预防 （1）合理膳食：以低糖、低脂、优质高蛋白质和高纤维素为原则。减少膳食高糖、高脂肪、高胆固醇食物(动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱿鱼、沙丁鱼、脑髓、鱼卵等)，提倡多食牛羊肉、禽肉、鱼肉、豆制品和奶制品这些优质蛋白质，因为膳食鱼类摄入量与血压水平呈负相关，较高的膳食鱼类及海产品，尤其对舒张压有明显的保护作用。多食富含钾的蔬菜和水果(香蕉、苹果、柑橘)，增加钙的摄入量，提倡多食奶制品、豆制品和海产品，因为钙与血压水平呈负相关。低盐饮食，少吃咸菜及腌制品。少饮可乐、雪碧等含糖量高的饮料，提倡饮用绿茶。少吃甜食和油炸食品，提倡多吃海藻类和食用菌类(香菇、蘑菇、喉头姑、银耳、黑木耳和茯苓)，提倡多吃一些杂粮和薯类。粗细均衡搭配，做到有粗有细，不甜不咸，吃好早中餐，晚餐不宜太饱。 （2）控制体重：体重和体重指数与血压水平存在明显正相关，它与肥胖有着先天的“亲密”联系，超重和肥胖是高血压的常见危险因素。 （3）戒烟限酒：烟草中尼古丁能引起小动脉痉挛，损伤血管内皮细胞。因此应不吸烟及尽早戒烟。同时有研究显示随着饮酒量的增加，高血压病患病率逐渐增加，平均比非饮酒组高0.55倍。 （4）适量运动：坚持有恒、有序、有度，即长期规律的、循序渐进的、按个人具体情况进行的适量适度运动对健康有利，应避免高强度、大运动量的运动，只有低强度长时间的运动主要消耗脂肪，而高强度的运动主要利用糖原，增进食欲明显，不利于饮食控制。每周可运动3～5次，每次30～45分钟。每天可做10分钟的“深呼吸，下蹲起”的动作。深呼吸是通过腹式呼吸，使膈肌下降，使腹部内脏器官受到温和的按摩，改善
常用慢性病健康教育资料
常用慢性病健康教育资料 健康教育处方 高血压病 世界卫生组织规定：收缩压（俗称高压）≥140mmHg，且（或）舒张压（俗称低压）≥90mmHg，即为高血压。血压过高，容易引发中风、心肌梗塞、尿毒症及心衰等疾病，严重者危及生命。那么，怎样防治高血压呢？ 1、经常监测血压变化，定期检查血脂，控制高脂饮食，不吃动物内脏；饮食应低盐，每人每天食用6克盐为宜（相当于1啤酒瓶盖的量），不要太咸；要多吃含必需的蛋白质、较丰富的维生素和微量元素的食物，如瘦肉、鸡肉、鱼类、黑木耳、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。多吃黄豆、绿豆、菠菜、口蘑、海带等，以增加钾的吸收。 2、戒烟戒酒，少喝咖啡或浓茶。 3、从卧位、蹲位到站立位时不能太快，以防发生直立性低血压。 4、保持情绪稳定，避免过度劳累、紧张、激动和焦虑。生活有规律，睡眠要充足，保持大便通畅。 5、按照医生的要求服药，不可自行停用和更改剂量。 6、适当进行运动和体育锻炼，如步行、慢跑、打太极拳等。 冠心病 冠心病全名叫冠状动脉性心脏病，也称缺血性心脏病，是中老年人较常见的疾病。冠心病的主要表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗死，或发生猝死。高血压、高血脂、肥胖、吸烟、饮食习惯、缺乏锻炼等是本病的危险因素。 冠心病的预防保健要点有： 1、合理饮食。少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如肥肉、动物内脏、鱼籽、蛋黄等；少吃甜食；吃盐不能过多；多吃鱼、豆制品和蔬菜瓜果等；体重超重者应控制饮食。 2、戒烟戒酒，少喝咖啡或浓茶。 3、保持情绪稳定和心理平衡，避免激动和急躁。过度喜怒悲伤易诱发心脏猝死。 4、生活要有规律，保持大便通畅，睡眠充足。 5、不要过度紧张和劳累，避免剧烈活动，应适当进行体育锻炼和体力劳动，老年人应多散步、做保健体操和打太极拳等。 6、夜间不宜独居一室。起床前，做到“三个半”：醒后静卧半分钟，床上坐起半分钟，双腿下垂在床边坐半分钟，然后再起床活动，避免因体位突变导致意外。 7、身边常备缓解心绞痛的药物，发作时应及时舌下含化硝酸甘油片。若不能缓解疼痛，应立即到就近医院急诊。 糖尿病 糖尿病是指因胰岛素相对或绝对不足而引起的糖代谢异常，其典型症状是“三多一少”：多尿、多饮、多食，体重减少（即消瘦）。糖尿病患者的自我预防保健至关重要。
几种慢性病的中医健康管理方案
几种慢性病的中医健康 管理方案 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
高血压病的中医药健康管理方案 一、高血压平时保健治疗 1、减体重：减少热量，膳食平衡，增加运动，保持体重BMI指数20~24kg/m2 2、增加体育锻炼：适当保持锻炼。每周运动3-5次。，每次20-60分钟。 3、少吃钠盐：每日应低于6克（WHO建议量）。注意补充钾和钙。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高及。 4、改变做菜方式:做菜少放油,尽量以蒸,煮,凉泮为主。少吃煎炸食品。 5、少吃脂肪糖类甜食多吃新鲜蔬菜水果奶类 6、保持乐观心态。提高应激能力。 7、戒烟，限酒。烟能促进身体释放儿茶酚胺，心率加快，导致血压升高。对酒的建议是：酒，越少越好。 8、考虑茶疗方法，如：蕃楸草茶、禾箐草茶等。是中华民族的瑰宝，效果很好，对多数患者有用。 9、推荐长效制剂的中药利压肽药性平和，药效持久，无副作用与依赖性，对因高血压引起的头痛、眩晕、耳鸣及腰酸腿痛等症状有较好的缓解功效，还可以软化血管，清除血液垃圾，增加微血管的弹性，防止血管破裂，缓解西药
的副作用，防止高血压并发症，并能起到保护心脑肾等靶器官的作用。可以配合买点蕃楸草泡茶喝；取蕃楸草以沸水冲泡做茶饮，有消炎抗菌、清热解毒、调节血压、预防心脑血管疾病、增强免疫力和抵抗力等功效. 10、[辨证要点]风眩之病位虽在心脉，影响脑神，常由肝肾阴虚，肝阳上亢，上扰清窍；或平素肾阴亏虚，水不涵木，肝阳偏亢；或长期忧郁恼怒，气郁日久化火，肝阴暗耗，风阳升动，皆可致气血逆乱，上扰清窍，发为风眩。本病病机为本虚标实证，肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标，故临床主要出现头晕头痛，眼花耳鸣，头重脚轻，常伴失眠，健忘，烦躁易怒等症状为辨证要点。 二、中医辨证治疗 1、肝阳上亢证证候：眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。石决明15克，钩藤10克，杜仲12克，天麻10克，黄芩10克，川牛膝12克，栀子10克，益母草12克，夜交藤10克，殊茯神10克。 加减：腰酸痛者，加玉米须、地龙。 头痛甚者，加夏枯草、茺蔚子、全蝎。 2、风痰上扰证证候：头痛，眩晕，胸闷心悸，纳少，呕恶痰涎，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。
几种慢性病的中医健康管理方案
高血压病的中医药健康管理方案 一、高血压平时保健治疗 1、减体重：减少热量，膳食平衡，增加运动，保持体重BMI指数20~24 kg/m2 2、增加体育锻炼：适当保持锻炼。每周运动3-5次。，每次20-60分钟。 3、少吃钠盐：每日应低于6克（WHO建议量）。注意补充钾和钙。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。 4、改变做菜方式: 做菜少放油, 尽量以蒸,煮,凉泮为主。少吃煎炸食品。 5、少吃脂肪糖类甜食多吃新鲜蔬菜水果奶类 6、保持乐观心态。提高应激能力。 7、戒烟，限酒。烟能促进身体释放儿茶酚胺，心率加快，导致血压升高。对酒的建议是：酒，越少越好。 8、考虑茶疗方法，如：蕃楸草茶、禾箐草茶等。是中华民族的瑰宝，效果很好，对多数患者有用。 9、推荐长效制剂的中药利压肽药性平和，药效持久，无副作用与依赖性，对因高血压引起的头痛、眩晕、耳鸣及腰酸腿痛等症状有较好的缓解功效，还可以软化血管，清除血液垃圾，增加微血管的弹性，防止血管破裂，缓
解西药的副作用，防止高血压并发症，并能起到保护心脑肾等靶器官的作用。可以配合买点蕃楸草泡茶喝；取蕃楸草以沸水冲泡做茶饮，有消炎抗菌、清热解毒、调节血压、预防心脑血管疾病、增强免疫力和抵抗力等功效. 10、[辨证要点]风眩之病位虽在心脉，影响脑神，常由肝肾阴虚，肝阳上亢，上扰清窍；或平素肾阴亏虚，水不涵木，肝阳偏亢；或长期忧郁恼怒，气郁日久化火，肝阴暗耗，风阳升动，皆可致气血逆乱，上扰清窍，发为风眩。本病病机为本虚标实证，肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标，故临床主要出现头晕头痛，眼花耳鸣，头重脚轻，常伴失眠，健忘，烦躁易怒等症状为辨证要点。 二、中医辨证治疗 1、肝阳上亢证证候：眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。石决明15克，钩藤10克，杜仲12克，天麻10克，黄芩10克，川牛膝12克，栀子10克，益母草12克，夜交藤10克，殊茯神10克。 加减：腰酸痛者，加玉米须、地龙。 头痛甚者，加夏枯草、茺蔚子、全蝎。 2、风痰上扰证证候：头痛，眩晕，胸闷心悸，纳少，呕恶痰涎，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。
慢性病健康档案范例(内容清晰)
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
附件2 个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□
慢性病健康教育课教案及简报
川硐农业中学 慢性病健康教育课教案 八年级（5）班 2015年3月30日
授课班级：八年级（5）班 授课时间：2015年3月30日 授课教师：赵朝政 教学目的与要求： 1．掌握慢性病的特点。 2．了解慢性病的危害。 3．了解如何预防慢性病。 教学重点、难点： 重点：慢性病的特点、慢性病社区防治原则。 难点：慢性病社区防治原则。 教学过程： 一.谈话导入 师：随着生活水平的提高，人们吃的，喝的越来越好，越来越丰富，随之而来的各种疾病也日益增多，尤其是很多慢性病越来越多，现在我们就来认识一下什么是慢性病以及它的危害？ 二、知识讲解 1．慢性病的含义：慢性非传染性疾病，简称慢性病,一般来讲是指患病时间长，反复发作，难以彻底治愈，危害较大的一类疾病。 2．慢性病的特点（1）发病病因复杂，多种因素综合作用结果（2）潜伏期较长，发病时间不清（3）病程迁延持久，累及多个器官 3．慢性病的危害 （1）已成为我国重要的社会卫生问题。
（2）致残率较高，严重影响人民群众的生活质量。 （3）给社会和家庭带来严重经济负担。 三、课堂交流： 1.让学生回忆下自己的家人、亲戚、朋友是否患有慢性疾病，请同学们举例介绍一下他们的病情与症状。 教师主要引导学生说清楚主要症状。 2.让同学们一起交流探讨一下如何预防慢性病。 教师引导： （1）劳逸结合，每天保证7-8小时睡眠。 （2）勤洗手、常洗澡，不共用毛巾和洗漱用具。 （3）每天刷牙，饭后漱口。 （4）不在公共场所吸烟，尊重不吸烟者免于的权利。 （5）少饮酒。 （6）注意饮。 （7）讲究饮水卫生。 （8）膳食应以谷类为主，多吃蔬菜水果和薯类，注意荤素搭配。 （9）经常食用奶类、豆类及其制品。 （10）膳食要清淡少盐。 （11）保持正常体重，避免超重与肥胖。 （12）生病后要及时就诊，配合医生治疗，按照医嘱用药。 （13）不滥用。 （14）劳动者要了解工作岗位存在的，遵守操作规程，注意个人防护，养成良好习惯。
浅谈慢性病的健康管理
浅谈慢性病的健康管理 摘要：随着我国人口趋向老龄化，人们健康意识的提高及医疗制度的不断完善，使慢性病的管理逐渐成为当今健康管理的主题。健康管理阻断了慢性生活方式疾病的自然进程，合理的健康饮食、身体活动，促成了能量平衡的健康生活方式对预防和控制慢性病的发展有着重要意义。 关键词：慢性病健康管理老龄化 慢性非传染性疾病(NCD)，简称慢性病，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称,是指以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（龋齿、牙周病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点[1]。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因[2]。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压
力大等几种危险因素有关。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式[3]。 1.普及健康知识提高健康意识 健康管理的对象是人，首先让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等状况。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以良好的心态来接受它，虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，有计划、有组织、系统地鼓励人们改变不良的生活方式，即通过合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等途径开展一级预防措施，提高患者的自我健康意识，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，从而消除慢性病的危险因素，保证慢性病防治工作的良好进行。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。 2.定期体检早发现早控制 根据人们不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活
慢性病管理制度
慢性病管理制度 1、设专（兼)职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。 ４、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ６、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组,如有漏报、谎报等一经查实,必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者,以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围:高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 ３、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例,定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡,审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。 ? 健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划,定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报,定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 ４、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
慢性病健康管理服务培训试题及答案
2016年慢性病健康管理服务培训试题 姓名：单位：得分：单择题（每题5分，共20题，共100分） 1、我国高血压诊断标准中，血压值（收缩压/舒张压）应大于等于多少？（） A）150/100mmHg B)140/90mmHg C)130/80 mmHg D)130/90 mmHg 2、我国糖尿病诊断标准中，空腹血糖（血浆葡萄糖水平）应大于等于多少？（） A）6.1mmol/L B)7.0 mmol/L C)7.8 mmol/L D）11.1 mmol/L 3、高血压随访管理每次都应询问 ( ) A．糖尿病 B．胃炎 C．胰腺癌 D．流行性出血热 E．菌痢 4、社区开展高血压管理筛查病人不推荐的途径是 ( ) A．健康档案资料 B．体检资料 C．门诊就诊的病人 D．全民普查血压 5、未合并糖尿病的高血压患者，测定血糖的间隔应是( ) A．两个月 B．半年 C．一年 D．三个月 E．一个月 6、以下标准中不符合高血压患者社区转出标准的是 ( ) A．合并严重的临床情况或靶器官的损害 B．患者年龄小于30岁且血压水平达3级 C．怀疑继发性高血压的患者 D．妊娠和哺乳期妇女 E．合并左室肥厚的稳定高血压患者 7、对管理的病人进行分层，根据是( ) A．病人个体危险和自我保健意识 B．自我保健意识 C．年龄 D．性
别 E．家庭支持力度 8、以下哪点是慢性病的特点（） A 绝大多数都可以治愈 B 绝大多数都不可以预防 C 绝大多数都可以治疗，也可以治愈 D绝大多数都可以治疗，但 不可以治愈 9、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是（） A 多饮、多尿、多食 B 乏力 C 消瘦 D 高血糖 10、下列哪种属于高血压的二级预防（） A 控制体重 B 合理膳食 C 首诊测血压 D 防止并发症 11、糖尿病饮食治疗下列哪种是正确的（） A 病情轻可不用饮食治疗 B 有并发症者不用饮食治疗 C 用药治疗时可不用饮食治疗 D 不论病情轻重都应饮食治疗 12、抗高血压的治疗目标：青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压＿＿＿，老年人将至正常高值＿＿＿为最妥（） A 120/80mmHg, 130/85mmHg B 120/80mmHg,140/90 mmHg C 120/90 mmHg，140/90 mmHg D 130/85mmHg,140/90 mmHg 13、指导病人改变饮食习惯，下列因素中最为基础的是（） A 营养素 B 食物 C 食谱 D 卡路里 14、为防治高血压，WHO建议每人每日食盐量不超过（）A 12克 B 10克 C 8克 D 6克 15、高血压病人最有效的非药物治疗措施是（） A 减轻体重 B 减少钠盐摄入量 C 多吃蔬菜水果 D 适量运动 16、糖尿病膳食治疗的首要原则是（） A、合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例 B 补充足够的维生
慢性病健康教育
慢性病健康教育教材 什么是冠心病？ 冠心病又称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称为“冠心病”，亦称为“缺血性心脏病”。 冠心病的危险因素有哪些？ 1、年龄冠心病好发40岁以上中年人，特别是肥胖者。近年来发病有年青化趋势，有的人30岁至35岁就患了冠心病。 2、膳食方面冠心病的发生是环境、生活方式等综合因素作用的结果，不合理的膳食对血压、血脂、血糖的代谢有着显著影响，是冠心病的重要危险因素。不合理的膳食包括：高脂肪饮食、低纤维素饮食、饮酒过度等。 3、不良的生活习惯 ⑴吸烟对个人的危害性差异很大，且与吸烟的持续时间、吸烟量、吸烟方式、个体敏感性及是否并发其他危险因素和疾病有关。长期吸烟会诱发恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、胃肠道功能紊乱、损伤免疫功能，吸烟也会诱发冠心病。因为吸烟可损伤血管内皮细胞，从而诱发动脉痉挛与硬化，并可使血小板聚集及血液呈高凝状态，从而诱发冠心病、中风及闭塞性周围动脉硬化。吸烟者冠心病的死亡率比不
吸烟者增加60%-70%。每天吸20支以下者冠心病死亡率是不吸烟者的1.5倍，而每天吸20支以上者高达3.2倍。 ⑵精神紧张、劳累等。急性心肌梗塞以往多发生于40岁以上的中老年人，然而近几年来，40岁以下的中青年急性心机梗塞发生率有上升趋势。青年急性心肌梗塞的发病原因主要与冠状动脉粥样硬化有关，加上发病前有明显的精神紧张、劳累等诱因，如工作压力大，生活没有规律，睡眠时间少，多数人吸烟且吸烟量很大，并大量饮酒，高脂肪饮食，身心长期处于疲惫状态。这些因素都可诱发冠心病和心机梗塞。精神紧张、劳累时体内神经系统应急性增强，不但使周围血管阻力增加、心肌耗氧增加，而且可导致已有粥样硬化的冠状动脉持续痉挛，从而引发急性心肌梗塞。另一方面，冠状动脉痉挛挤压斑块，使内膜损伤，可使血小板聚集，形成血栓。因此冠状动脉痉挛在青年急性心肌梗塞发病中也是重要因素。 ⑶心理疾患心理疾患是健康的大敌，心理专家指出，焦虑、疑虑、沮丧等消极因素，严重影响着人们健康，近几年来，心理失衡和心理障碍在生活中已成为普遍现象，构成对人们健康的最大威胁。由于现代人的生活方式的改变，生活节奏的加快，一些人的盲目行为增加，加上过分追求短期效益，因而失去平衡，容易产生心理问题。专家指出，心理疾患是诱发其他病变的罪魁祸首。如冠心病、高血压、癌症、溃疡病都与心理、社会因素密切相关。专家指出“做自己的心理专家”应当成为目前大众的心理调节模式，人们应当学会调整自己
第四章健康管理师 常见慢性病(单选题)重点
第四章常见慢性病（单选题） 1．下列哪项不符合高血压的相关概念： A.高血压是进行性心血管损害性疾病 B.是由不良生活方式导致的最终结果 C.是心、脑血管病和肾病发生和死亡的最主要的危险因素 D.是全球人类最常见的慢性病 2．下列哪项不符合高血压诊断的相关概念： A.医疗机构测量血压＜140/90mmHg，可排除高血压的诊断 B.白大衣高血压是指医疗机构测量血压≥140/90mmHg，24小时动态血压平均值＜130/80mmHg C.隐性高血压是指医疗机构测量血压＜140/90mmHg，家庭自测血压＞ 135/85mmHg D.24小时动态血压监测有利于诊断白大衣高血压 3．近10年来，冠心病分类趋向如下哪种： A.心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化 B.心绞痛、心肌梗死 C.急性冠脉综合征和慢性冠脉病 D.稳定性冠心病和不稳定性冠心病 4．关于超重和肥胖，下列哪项描述不合适： A.超重和肥胖是能量的摄入量超过能量消耗，以致体内脂肪蓄积过多的结果 B.进食过量，体力活动过少的不良生活方式都将导致超重和肥胖 C.遗传因素对肥胖形成的作用约占20%～40% D.肥胖与经济发展密切相关 5．下列不属于慢性病定义的是： A.一旦发病不能自愈 B.很难药物治愈 C.用生活方式调整可以治愈 D.潜伏时间长、病程长 6．对中国成人来说，以下哪一项为正常体重指数： A.BMI=6.7 B.BMI=18.4 C.BMI=29 D.B.MI=24.5 E.BMI=22.3 7．张先生，45岁，企业高管，工作紧张，体力活动少，喜爱油炸食品，身高170cm， 体重75kg，血压144/88mmHg，空腹血糖7mmol/L，健康干预计划为： A.低盐、低脂、低热饮食，健康管理师跟踪服务，参加健康讲座 B.低脂、低热饮食，快走30-60分钟/日，健康管理师跟踪服务，参加健康讲座 C.低盐、低热饮食，快走30-60分钟/日，健康管理师跟踪服务，参加健康讲座 D.低盐、低脂、低热饮食，快走30-60分钟/日，健康管理师跟踪服务，参加健康讲座 E.低盐、低脂饮食，快走30-60分钟/日，健康管理师跟踪服务，参加健康讲座8．以下不属于肥胖患者行为疗法的有:
常见慢性病的健康讲座内容
常见慢性病的健康讲座内容 慢性非传染性疾病,简称"慢性病",不是特指某种疾病,而是对一组起病时间长,缺乏明确的病因证据,一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称.慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上,加上不健康的生活习惯及饮食习惯,长期紧张疲劳,忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病,其中生活习惯是其主要原因,即使有慢性病(如高血压)的遗传背景,发病与否大部分决定于生活习惯的负荷.在我国,随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化,慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因.慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点,它们都与不健康饮食,体力活动减少,吸烟,饮酒,长期精神紧张,心理压力大等几种危险因素有关.因此,慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始.今天主要介绍高血压糖尿病,血脂异常等几种常见慢性病的健康管理. 高血压 高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素,其并发症脑卒中,冠心病,心力衰竭,肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率,严重危害人体健康.由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位.因此,高血压防治是当前我国慢性病,尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节.由于高血压患病率高,血压控制的方法确切而有效,预防带来的
益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足,因此,通过健康教育与健康管理,使民众建立健康的生活习惯,预防高血压的发生或控制延缓其并发症,对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义. 一,高血压的病因 高血压从病因上分为两种:一种是由其他疾病引起的,有明确的起因,称之为继发性高血压,如:肾实质性高血压,肾血管性高血压,内分泌性高血压,血管性高血压,药物诱发性高血压等.另一种是没有明确特定的原因,由于遗传或/和环境因素(生活习惯)等综合原因所致的高血压,称之为原发性高血压,占高血压患者的95%左右.我们在公共卫生和健康教育中通常所指的高血压就是原发性高血压,是预防和健康教育,健康管理的重点. 二,高血压的流行现状及危害 根据2002年全国营养与健康调查结果[3],我国人群高血压患病率18.8%,比1991年增加了31%,患者增加了近7000多万,全国达到1.6亿.随着人口的老龄化以及生活水平和膳食结构的改变,我国高血压将呈现持续上升趋势. 高血压一般在开始几年或十几年没有明显症状,但高血压使血管和心脏长期处于紧张和高负荷状态,由此引起全身血管的损伤(动脉硬化)及心室肥厚,导致脑卒中,冠心病(心绞痛,心肌梗
慢性病健康管理方案2篇【最新版】
慢性病健康管理方案2篇 案篇一 为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划:(一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 (二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。 慢性病健康管理方案篇二 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划: 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
慢性病健康知识教育教案
慢性病健康知识教育教 案 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
《慢性病》教案 执教：铜仁市第七小学满爱华 ●教学目标： 1、了解什么是健康？ 2、什么是健康教育？ 3、什么是慢性病怎样防治 ●教学重点：了解什么是慢性病？ ●教学难点：如何才能做好慢性病的预防？ ●教学过程： 1、什么是健康? 健康不仅仅是没有疾病或不虚弱，而是包括身体的、心理的完好状态和良好的社会适应能力。它包括三个方面：①生理健康②心理健康③社会适应能力强。 2、什么是健康教育？ 是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果做出评价。 健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为时影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。
3、健康的四大基石是什么？ 合理营养、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。 4、人体健康的十条标准是什么? ⑴精力充沛；⑵处事乐观；⑶睡眠良好；⑷使用能力强；⑸能抵抗一般疾病；⑹保持标准体重；⑺眼睛明亮；⑻牙齿完整；⑼头发有光泽；⑽肌肉皮肤弹性好。 5、什么是心理健康？ 是指人的内心世界丰盈充实，和谐安宁并与周围环境保持协调均衡的状态。 6、心理健康表现在哪些方面？ ⑴智力发育正常；⑵有自知之名；⑶有良好的人际关系；⑷经常保持稳定、乐观的良好情绪。 7、如何保持情绪稳定、愉快？ ⑴能正确认识自己，评价自己；⑵热爱生活，对前途充满信心；⑶善于忍让克制，待人宽厚，遇事不斤斤计较；⑷能冷静对待欢乐与忧伤等突发事件。 8、进食脂肪过多容易患哪些疾病？ ⑴高血脂、冠心病、高血压；⑵胆囊炎、胆石症；⑶肥胖症、脂肪肝、糖尿病；⑷肠癌、乳癌等。 9、有害健康的八种行为是什么？ ⑴吸烟；⑵饮酒过量；⑶不恰当的服药；⑷缺乏经常地体育锻炼，或突然运动量过大；⑸热量过高或多盐饮食，饮食无节制；⑹
慢性病健康管理方案
姜堰市2011年基本公共卫生服务 慢性病管理项目工作方案 为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标 2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。 二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 三、项目工作内容 （一）高血压患者管理
服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。 1.筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 3.分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级