运动后心率恢复和恢复期室性早搏-郭继鸿
成人室上速处理2015指南的解读_郭继鸿
如久旱时节的春雨，继“成人室上速处理２００２指南”发表１３年后，美国ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ于２０１５年１０月联合发布了新版《ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上速处理２０１５指南》（简称指南），这一重要指南的更新是学术界期盼已久，并有着里程碑意义。
应当看到，近２０年正是心律失常专业高速发展的黄金时代，导管消融技术的出现与不断发展，使越来越多的心律失常得以根治，成为医学史上的一个奇迹，并冲击，甚至颠覆着这一学科的经典理论与认识，但也使心律失常的现代介入治疗和传统概念出现了一定的冲突与裂痕。
面对心律失常这一的巨大变迁，临床普通医生或做介入治疗的医生都存在一定的困惑，都得不到权威人士的讨论与点拨。
而２０１５指南就是要回答当今临床存在的困惑，纠正已存在的一些误区与偏见。
因此，２０１５指南实用、前沿，还有回应挑战，弥合裂痕的作用，对临床有着重要指导意义。
室上速的定义尽管近年来出现了一些新类型的心律失常，例如ＱＲＳ波不宽但伴有室房分离的“希氏束旁室速”，但２０１５指南对室上速的定义仍然延用了多年前Ｗｅｌｌｅｎｓ提出的定义，即起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过１００ｂｐｍ的心律称为室上速。
而成人的定义是指１８岁以上的人群。
室上速的分类与特点２０１５指南将室上速分成７类，文中仅阐述了其中的６种而未涉及房颤（心房颤动）。
指南对这６种室上速的临床、心电图特征，以及亚型做了概述。
可以看出，这些分型和认识多数与传统的观念相同或相似，而且阐述简明扼要，容易掌握，凸显实用性强。
一.窦性心动过速这是起源于窦房结，心率超过１００ｂｐｍ的心律，又分成生理和不良性窦速两个亚型。
１．生理性窦速生理性窦速可以是对机体活动、精神与情绪波动等情况的自主神经正常反应，也可能是对病理性原因，如发热、心衰、甲亢、外来物质（包括药物）的反应，去除诱因后心率可恢复。
２．不良性窦速这是用机体生理需求不能解释，静息心率＞１００ｂｐｍ，Ｈｏｌｔｅｒ的平均心率≥９０ｂｐｍ的窦速。
运动后心率恢复和恢复期室性早搏-郭继鸿
运动后心率恢复和恢复期室性早搏-郭继鸿运动后心率恢复和恢复期室性早搏在分级递增运动试验停止后，心率的下降通常呈现两个阶段，最初30秒到1分钟为心率早期快速下降期。
Imai等人证实心率早期快速下降在运动员最明显，而心力衰竭患者明显减弱，并且阿托品可以使其消失。
因此，副交感再激活似乎在调节运动后心率恢复过程中起着主要作用。
由于副交感神经张力的降低和死亡风险的增加有关，因此，人们推测运动后心率恢复的减弱同样也能预测死亡风险的增加。
一项包括2428例进行运动心肌灌注显像并计划进行首次冠脉成型术患者的研究中发现，运动后1分钟内心率恢复≤12次／分和全因死亡率的增加显著相关(阳性预测值为19％，阴性预测值为95％；经混合变量调整后的危险比为2.0，95％C1为1.5～2.7)。
在不同人群进行的后续研究也证实了运动后心率恢复现象的减弱和全因死亡率之间的关系。
尤其值得注意的是，研究结果表明，即使考虑到Duke平板运动试验评分、左室收缩功能、不同的恢复方案和冠心病血管造影的严重程度等因素后，运动后心率恢复仍然可以预测死亡率。
运动后心率恢复结合运动能力同样能预测男性糖尿病患者的死亡率。
经影像学检查提示心肌缺血的患者中，如果运动后心率恢复降低，那么其从血管重建治疗中的获益也降低。
换言之，只有当运动后心率恢复正常时，血管重建才能使缺血患者的存活率得以改善。
Paris Civil Seivants研究结果报道了心率恢复和SCD之间的特殊关系，但这一研究对象在进行运动试验时并没有心血管疾病。
尽管已有充分的数据表明运动后心率恢复和死亡率有关，但对常规应用这一指标进行SCD的临床危险分层的做法仍有质疑。
目前，尚未确定理想的运动后心率恢复的检查方案，以及诊断异常的临界值；有人主张采用直立位检测并将恢复期心率≤12次／分视为异常，而其他学者则主张采用坐位并且将恢复期2分钟时心率<22次／分视为异常。
如果需要在卧位状态下检测运动后心率恢复(例如在进行负荷超声心动图检查时)，有人提出将心率≤18次／分视为异常。
运动性心律失常-郭继鸿
运动诱发的各种心律失常室上性快速性心律失常房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动房室结折返性心动过速房室折返性心动过速室性快速性心律失常室性早搏多形性心室颤动（或扑动）缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性静止阵发性房室阻滞双向性尖端扭转型室性心动过速单形性表1运动诱发的心律失常·心电学相关概念·运动性心律失常郭继鸿【关键词】运动性心律失常；运动性心肌病；运动员猝死［中图分类号］R540.4+1R541.7［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2011）03－225-08作者单位：北京大学人民医院（100044）发生在训练场或竞技场的运动员晕厥与猝死，以及校园或军营内年轻人的晕厥和猝死，绝大多数属于运动性心律失常。
因患者年轻而平素健康，又发生在运动中，因此，这种晕厥、猝死的威慑力强、伤害性广、社会影响大。
当今，运动性心律失常已成为一个严重的社会问题，其诊断、治疗及预防已成为医学面临的一个挑战，引起了多方面的高度关注与重视。
定义顾名思义，运动性心律失常是指在一定强度的运动中或运动后发生的心律失常，广义的概念还应包括正处于紧张和应激状态、从事体力劳动、紧张活动时发生的心律失常。
轻者可能引发房早、室早、短阵房速或短阵室速，患者仅伴有心悸不适，而严重者可能发生致命性快速性室性或房性心律失常，患者将伴头晕等较重症状，出现更严重的血流动力学障碍时能引发先兆晕厥、晕厥、甚至猝死（图1）。
应当了解，少数运动性心律失常可表现为缓慢性心律失常。
理论上，运动性心律失常的最后确认需要有心电图资料为依据，但多数情况根本来不及记录心电图，故只能结合既往史以及运动伴发突然发生的晕厥或死亡，又排除了其他疾病的可能（例如脑出血、高血压、冠心病等），进而做出推断性诊断。
文献认为80%以上的这种情况属于恶性心律失常突然发作的恶果。
运动性心律失常的分类运动性心律失常有多种分类法。
一.按诱发的心律失常分类最常见的运动性心律失常为房性或室性早搏，单纯的房早与室早除能引起一些症状外，长期随访的结果表明，运动后诱发的频发室早与随访期死亡率相关，提示其有一定的预后价值。
折返性室性早搏_郭继鸿
34 应用动态心电图评估室早的几点意见 !对任 何 心 律 失 常 临 床 意 义 的 评 估 都 需 个 体
化， 即要结合病人的临床资料综合考虑。对室早更是 这样。一般情况下， 室早属于良性室性心律失常， 不 属于恶性或可能恶性心律失常的范畴。只在少数情 况时，尤其有严重器质性心脏病或严重级别的室早 时才考虑给予必要的干预。
・ 2. ・ 超过 0 个连续早搏的情况完全消失。
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说明任何问题。例如： 某患者有室早二联律， 其动态 心电图的结果肯定室早将占全天心率的 0/7 ，但实 际这一情况多数见于无明显器质性心脏 病 的 患 者 ， 这一有错误导向的观点应当摒弃。十分重要的是要 结合室早的级别，基础心律及临床资料做出综合判 断。应当避免向病人强调室早占有的百分数。
# 对连发室早的诊断中应当避免将假性二连发
室早误诊断。动态心电图中， 常遇到第一个室早后， 伴有距离很近的另一个 “室早” ， 被诊断为连发室早， 不少情况下， 第.个 “室早” 是窦性 8 波下传伴有的 室内差传。
" 很多学者或患者常计算室早在全天心率中的 比率，并提出 627 或 607 或 62/7 的室早有预后或临
作者单位： "$""#" 内蒙古医学院第一附属医院
联律出现。连发室早多为病理性室早， 表明心室内异 位起搏点的自律性较高或存在室内折返，往往预示 着可能发生同源性室速。连发室早是诱发室速的重 要原因之一， 作为一种警告性室性心律失常， 倍受临
图!
折返性室早发生示意图
!’ 折返性室性早搏的发生机制
心脏起搏与心功能-郭继鸿教授
CRT概述
CRT治疗心衰定位 1.有效率：60%-70% 2.经过努力：10% 从无反应变为有反应 3.无反应者：70% 缺血性心肌病 30% 非缺血性心肌病 适应证： 与ACEI/ARB、β阻滞剂等治疗 一样是心衰的基本治疗方法 I类 窦性心律 心功能III-IV级 QRS≥120ms LVEF≤35%
机械功能：心房辅助泵“完全”丧失
（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）
3.房室同步不良
心电图：房前室后（同步） PR：<0.12或>0.20s（不良） 机械功能：心房辅助泵部分丧失
• 2年后，仍为心衰，窦性心律，PR 350ms • 分析：患者发生了I°AVB （房室结传导功能下降） 患者已从房室良好同步变为 同步不良，这意味着心房辅助泵的 功能部分丧失，可能丢失了5%、 10%，甚至更多，这对于心衰患者 的心功能而言有举足轻重的作用， 怎么办？ 药物？非药物？
二、CRT减少二尖瓣反流
CRT的左室电极起搏左室 后壁和侧壁，消除了后乳头 肌功能不全，使二尖瓣反流 减少或消失
房室同步
二. 心房辅助泵作用在舒张期
心室收缩期：心室肌和心房肌均以房 室环为支点分别收缩，心室收缩时心
房无能为力。
心室舒张期：心室舒张初期房室压差 较大，形成快速充盈的E峰，随着充 盈压差变小，E峰下降，此时，Ｐ波
出现，50ms后心房收缩，房压升高，
压差增大，跨二尖瓣血流再次增多， 形成A峰。
临床危害
长PR间期引起的血流动力学异常可产生严重症状，而临床中这种长 PR间期可见于无器质性心脏病者，更多的发生在心力衰竭的病人， 文献报告心衰病人伴PR间期>200ms的发生率为30%~53%。
郭继鸿：运动员心脏综合征：运动员猝死的天敌·365医学网
郭继鸿：运动员心脏综合征：运动员猝死的天敌·365医学网关键词：09经典特刊运动员心脏综合征猝死1 黑色档案：令万众情恸和世界流泪毋予置疑，运动和体育锻炼是提高健康、增强体质、抗击疾病最有效的措施，因此，职业运动员常被视为全社会最健康的群体。
很多运动员凭借自己身体素质的天赋、凭借过人的意志、毅力和有素的训练，顽强拼搏而在运动场一举成名，当他们为国家、为民族赢得荣誉之时，就已成为公众心目中的英雄，崇拜的偶像，甚至是世界的骄傲。
运动场上、电视机前，人们一次又一次呼唤着他们的名字，为之加油、为之呐喊、为之欢呼、为之留下激动的眼泪。
可以想象，当竞技场上的英雄在生命与事业正处巅峰之时，他们健壮的躯体突然倒在运动场瘁然辞世时，人们会怎样的震惊与叹息、怎样的悲痛与哭泣。
北京时间2009年8月9日，绿荫球场传来噩耗，体坛新星，西班牙人足球队新任队长哈尔克因心脏骤停，倒在令他痴迷的球场绿荫上（图1A），人们心中新的偶像、年仅26岁的哈尔克身后留下仅8个月还未出生的孩子，哀钟再次敲响，世界体坛为之震惊，当一个个英雄式人物以如此意外的方式离开世界时，留下的巨大悲哀长时间将挥之不去。
1986年1月24日，在日本举行的世界杯排球赛场上，身高1.95米的美国女排主攻手海曼突然倒地。
这位世界瞩目的女排重扣手猝死后的很多年，她一跃而重拳扣球的身影还印刻在人们的脑海。
俄罗斯冰上王子格林科夫和冰上公主戈尔捷耶娃结为伉俪时，多少人为之祝福和祈祷，祈祷为世界创造了美丽冰上童话的新人永远幸福。
不幸4年后，1995年11月28日，28岁的格林科夫却在冰场上倒在了24岁戈尔捷耶娃的怀中（图1B），整个世界都不敢相信这是真的。
被誉为“花蝴蝶”的乔伊娜是美国著名的短跑运动员，是奥运会100米、200米的金牌得主，他保持的女子百米记录至今无人问津，她身材优美、面容清秀，使无数“粉丝”为之倾倒，1998年9月21日，乔伊娜的猝死震撼了国际体坛（图1C）。
心脏起搏治疗进展
心脏起搏治疗进展
郭继鸿
【期刊名称】《心电与循环》
【年(卷),期】2002(021)002
【摘要】@@ 自1958年10月第1台心脏永久性起搏器植入人体至今尽管仅仅44年,但心脏起搏治疗的迅猛进展令人难以想象.就连主攻起搏器专业的医生都会感到起搏新技术的知识日新月异,使人目不暇接,而一般的内科医师、心电图医师在其爆炸样进展的面前更会感到困惑和力不从心.
【总页数】3页(P96-97,100)
【作者】郭继鸿
【作者单位】100044,北京大学人民医院心脏电生理室
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.永久性心脏起搏引起上腔静脉综合征的发病原因及治疗进展 [J], 周建光;黄亚莉;等
2.《ESC/EHRA心脏起搏与心脏再同步化治疗指南-2007》解读——永久心脏起搏治疗部分 [J], 刘兴斌
3.2010年心脏起搏治疗进展概述 [J], 董颖雪;杨延宗
4.中国心脏起搏治疗进展 [J], 沈法荣
5.儿童心脏起搏治疗进展 [J], 曾少颖;梁东坡
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心律学进展2016郭继鸿
准备做射频消融
患者男、55岁，蒙古族， 国际著名学者。 2013年8月31日 患者因心衰伴房颤加重， 心功能III-IV级，胸腔 积液再次住院。 准备做射频消融
射频消融术前一天看患者
患者心电图： 快速房颤， 心室率110bpm
患者超声心动图：
1. 左室舒张末径68mm 2. 左房52mm 3. EF 21.7%
的治疗。
房颤性心肌病 是心律失常性心肌病的一种
心律失常性心肌病
3、分类
心动过速
不良窦速、 房速、室速 心律失常 性心肌病
心律失常性心肌病
3、分类
心动过缓
心律失常 性心肌病 病窦、三度房 室阻滞、频发室早
心动过速
不良窦速、 房速、室速
心律失常性心肌病
3、分类
节律不整
心房颤动
心动过速
不良窦速、 房速、室速 心律失常 性心肌病
生后出现心房扩大时，称为房颤心房性心肌病。
当房颤反复发生伴左室扩大，EF值下降时，称
为房颤心室性心肌病。
101
房颤性心肌病类型 房颤心房性心肌病 房颤扩张性心肌病
房颤心室心肌病
（房颤扩张性心肌病）
107
房颤性心肌病的发生机制
109
房颤性扩心病发生机制的示意图
房颤性扩心病发病中的病理生理学改变
室早射血
跨主动脉 瓣血流
室早射血微量
心电图
大量室早未引起心肌病病例
典型病例
并非所有持续、大量室早都引起心律失 常性心肌病
患者男性，17岁 心悸4年 无结构性心脏病证据
典型病例
全天室早
45628次， 占总心搏
45.8%
典型病例
频发室早呈二联律，室早的联律间期680ms
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运动后心率恢复和恢复期室性早搏
在分级递增运动试验停止后，心率的下降通常呈现两个阶段，最初30秒到1分钟为心率早期快速下降期。
Imai等人证实心率早期快速下降在运动员最明显，而心力衰竭患者明显减弱，并且阿托品可以使其消失。
因此，副交感再激活似乎在调节运动后心率恢复过程中起着主要作用。
由于副交感神经张力的降低和死亡风险的增加有关，因此，人们推测运动后心率恢复的减弱同样也能预测死亡风险的增加。
一项包括2428例进行运动心肌灌注显像并计划进行首次冠脉成型术患者的研究中发现，运动后1分钟内心率恢复≤12次／分和全因死亡率的增加显著相关(阳性预测值为19％，阴性预测值为95％；经混合变量调整后的危险比为2.0，95％C1为1.5～2.7)。
在不同人群进行的后续研究也证实了运动后心率恢复现象的减弱和全因死亡率之间的关系。
尤其值得注意的是，研究结果表明，即使考虑到Duke平板运动试验评分、左室收缩功能、不同的恢复方案和冠心病血管造影的严重程度等因素后，运动后心率恢复仍然可以预测死亡率。
运动后心率恢复结合运动能力同样能预测男性糖尿病患者的死亡率。
经影像学检查提示心肌缺血的患者中，如果运动后心率恢复降低，那么其从血管重建治疗中的获益也降低。
换言之，只有当运动后心率恢复正常时，血管重建才能使缺血患者的存活率得以改善。
Paris Civil Seivants研究结果报道了心率恢复和SCD之间的特殊关系，但这一研究对象在进行运动试验时并没有心血管疾病。
尽管已有充分的数据表明运动后心率恢复和死亡率有关，但对常规应用这一指标进行SCD的临床危险分层的做法仍有质疑。
目前，尚未确定理想的运动后心率恢复的检查方案，以及诊断异常的临界值；有人主张采用直立位检测并将恢复期心率≤12次／分视为异常，而其他学者则主张采用坐位并且将恢复期2分钟时心率<22次／分视为异常。
如果需要在卧位状态下检测运动后心率恢复(例如在进行负荷超声心动图检查时)，有人提出将心率≤18次／分视为异常。
此外，检测异常结果的可重复性并不足以表明可以应用运动后心率恢复这一指标对个体(而不是群体)进行危险分层。
另外，扩张型心肌病患者中的心率恢复研究的数据还不充分。
和运动后心率恢复有关的一个指标是运动后恢复期出现的室性早搏。
人们推测其也可以反映患者的副交感神经活性。
研究显示，无论患者有无心衰或冠心病，运动后最初5分钟内出现频发或严重室性早搏时和死亡风险有关。
结论：尽管运动后心率恢复和恢复期的室性早搏是预测死亡的新颖而有趣的指标，
但其在SCD)危险分层中的价值尚未得到证实。