承德医学院附属医院病历复印委托书
办理复印病历委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因（具体原因，如：就医、法律诉讼、工作需要等）需要复印本人病历资料，现特此委托受托人代为办理复印病历事宜。
为确保委托事项的顺利进行，特制定本委托书如下：一、委托事项1. 受托人代表委托人向委托人所在医疗机构（以下简称“医疗机构”）申请复印委托人的病历资料。
2. 受托人负责向医疗机构提交相关证明材料，包括但不限于委托人的身份证、委托书等。
3. 受托人负责与医疗机构沟通，了解复印病历的具体流程和所需时间。
4. 受托人负责收取复印好的病历资料，并确保病历资料的完整性和真实性。
5. 受托人负责将复印好的病历资料交给委托人。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年）。
委托期限届满后，如需继续委托，委托人可另行出具委托书。
三、委托范围1. 受托人有权代表委托人办理复印病历事宜，包括但不限于查阅、复印、收取病历资料等。
2. 受托人在办理复印病历事宜过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定和程序。
3. 受托人不得将委托人的病历资料泄露给任何第三方，除非得到委托人的书面同意。
四、责任与义务1. 受托人在办理复印病历事宜过程中，应尽最大努力确保委托事项的顺利进行。
2. 受托人应妥善保管委托人的病历资料，防止丢失、损坏或泄露。
3. 如因受托人原因导致委托事项无法顺利完成，受托人应承担相应的法律责任。
4. 受托人应积极配合委托人解决复印病历过程中出现的问题。
五、终止与解除1. 在委托期限内，如委托人需要解除委托，应提前（具体时间，如：三天）书面通知受托人。
2. 在委托期限内，如受托人无法继续履行委托事项，应提前（具体时间，如：三天）书面通知委托人，并协助委托人寻找新的受托人。
六、其他1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
医院病案复印_委托书(3篇)
第1篇委托人：____________________被委托人：____________________委托事项：医院病案复印鉴于委托人因工作需要，需要复印以下医院病案资料，特委托被委托人办理此事。
现将委托事项具体如下：一、委托事项1. 请被委托人代表委托人，前往________________医院（以下简称“医院”）复印以下病案资料：（1）患者姓名：____________________（2）住院号：____________________（3）入院时间：____________________（4）出院时间：____________________2. 复印内容包括但不限于：病历摘要、检查报告、诊断证明、治疗记录、医嘱单、手术记录、护理记录等。
二、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为____年。
在此期限内，被委托人应按照委托人的要求，完成复印病案资料的任务。
三、委托责任1. 被委托人应严格遵守医院的相关规定，按照委托人的要求，办理病案复印手续。
2. 被委托人应妥善保管委托人提供的身份证明材料，不得泄露委托人的个人信息。
3. 被委托人应按照委托人的要求，将复印的病案资料及时送达委托人。
4. 如因被委托人原因导致病案复印过程中出现任何问题，被委托人应承担相应责任。
四、费用承担1. 病案复印费用由委托人承担。
2. 被委托人在办理病案复印过程中产生的其他费用（如交通费、住宿费等），由委托人承担。
五、其他事项1. 被委托人应在委托期限内完成病案复印任务，如因特殊情况无法在规定期限内完成，应及时通知委托人。
2. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人（签字）：____________________被委托人（签字）：____________________委托日期：____________________附件：1. 委托人身份证明材料复印件2. 病案资料清单第2篇委托人：姓名：____________________性别：____________________身份证号：__________________联系电话：__________________受托人：姓名：____________________性别：____________________身份证号：__________________联系电话：__________________鉴于委托人因疾病需要住院治疗，现委托受托人代为办理医院病案复印手续。
委托医院打印病历委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受委托医院：（医院名称）地址：（医院地址）尊敬的受委托医院：我，委托人（姓名），因（原因，如：出差、身体不适等）无法亲自前往贵医院领取病历资料，现特此委托（受委托人姓名），身份证号码：（身份证号码），联系电话：（联系电话）代表我前往贵医院打印以下病历资料。
一、委托事项1. 请受委托人代表我前往贵医院病历室，打印以下病历资料：（1）住院病历；（2）门诊病历；（3）检查报告；（4）手术记录；（5）其他相关病历资料。
2. 请受委托人代表我领取以上病历资料，并确保病历资料的完整性和真实性。
二、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为自签订之日起至（具体日期）止。
三、委托人承诺1. 委托人保证所提供的个人信息真实、准确、完整，并对因提供虚假信息而造成的一切后果承担责任。
2. 委托人授权受委托人代表其领取病历资料，并同意受委托人有权查看、复印或打印病历资料。
3. 委托人承诺在委托期限内，如需更改受委托人信息或撤销委托，应提前（具体时间）通知受委托医院。
四、受委托医院承诺1. 受委托医院应积极配合受委托人代表委托人领取病历资料，确保病历资料的完整性和真实性。
2. 受委托医院应妥善保管病历资料，不得泄露委托人隐私。
3. 受委托医院应在本委托书有效期内，及时为受委托人提供病历资料。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受委托医院各执一份，具有同等法律效力。
2. 如本委托书发生纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
委托人：（签字）年月日受委托医院：（盖章）年月日附件：受委托人身份证复印件（如有）特此委托！第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托医院：（医院名称）地址：（医院地址）鉴于本人因工作、学习等原因，无法亲自前往受托医院打印病历，现特委托以下人员代为办理此事，特此委托书如下：一、委托事项1. 受托人代为向受托医院提交打印病历的相关申请材料，包括但不限于身份证复印件、委托书等；2. 受托人代为办理病历打印手续，包括但不限于填写申请表、缴纳相关费用等；3. 受托人代为领取打印好的病历，并确保病历的完整性和安全性。
医院病历复印委托授权书
委托人（以下简称“本人”）因就医需要，特向贵医院申请复印本人病历资料。
为确保复印过程顺利进行，本人特此授权如下：一、授权事项1. 本人同意委托贵医院将本人的病历资料复印一份，并交付给以下受托人。
2. 受托人有权在本人授权范围内，代表本人办理与复印病历资料相关的一切事宜。
3. 受托人有权查阅、复印本人病历资料，并在复印后向本人提供病历复印件。
二、授权范围1. 受托人有权向贵医院提出复印病历资料的要求，并按照贵医院的规定支付相关费用。
2. 受托人有权代表本人与贵医院协商解决复印病历过程中出现的问题。
3. 受托人有权接受贵医院提供的病历复印件，并确保病历复印件的完整性和准确性。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。
授权期限届满后，本授权书自动失效。
四、保密条款1. 受托人应严格保守本人病历资料的保密，未经本人同意，不得向任何第三方泄露。
2. 受托人应确保复印的病历资料仅用于本人就医和健康管理的目的。
五、违约责任1. 如受托人违反本授权书的规定，泄露本人病历资料或滥用授权，本人有权依法追究其法律责任。
2. 如因受托人原因导致病历资料未能复印或复印不完整，本人有权要求受托人承担相应的责任。
六、其他1. 本授权书一式两份，本人与受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，可由本人与受托人另行协商解决。
委托人（签字）：受托人（签字）：日期：____年____月____日备注：1. 请受托人仔细阅读本授权书内容，确保了解授权事项和授权范围。
2. 本授权书签署后，受托人应妥善保管，不得随意丢弃或泄露。
3. 本授权书所涉及病历资料仅限于本人就医和健康管理使用，不得用于其他目的。
4. 如本人需要变更或撤销授权，请及时通知受托人，并办理相关手续。
5. 如本人或受托人因特殊情况无法履行本授权书，应及时通知对方，并协商解决。
6. 本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。
授权期限届满后，本授权书自动失效。
打印病例委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。
受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。
一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。
2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。
3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。
二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。
2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。
3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。
三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。
2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。
3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。
委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。
五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。
2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。
代理人复印病历委托书(2篇)
第1篇委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]代理人：[代理人姓名]身份证号码：[代理人身份证号码]联系电话：[代理人联系电话]住址：[代理人住址]委托事项：复印病历鉴于本人因[具体原因，如：出差、生病、工作繁忙等]无法亲自前往医疗机构复印病历，特委托[代理人姓名]作为我的代理人，全权代表我处理与复印病历相关的一切事宜。
一、委托授权范围1. 代理人可以代表我向[医疗机构名称]提交复印病历的申请；2. 代理人可以代表我向[医疗机构名称]提供必要的身份证明材料；3. 代理人可以代表我与[医疗机构名称]协商复印病历的相关事宜；4. 代理人可以代表我支付复印病历所需的费用；5. 代理人可以代表我在复印病历过程中签署任何必要的文件或协议；6. 代理人可以在复印病历完成后，将病历复印件交付给我或指定的接收人。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为[具体期限，如：1年、2年等]，在委托期限内，代理人有权按照本委托书的规定行使授权。
三、委托义务1. 代理人应严格按照本委托书的规定行使授权，不得超越授权范围；2. 代理人应妥善保管与复印病历相关的文件和资料，不得泄露；3. 代理人应确保复印病历的真实性、完整性和准确性；4. 代理人应在复印病历完成后，及时将病历复印件交付给我或指定的接收人；5. 代理人应遵守医疗机构的相关规定，不得给医疗机构造成不良影响。
四、违约责任若代理人违反本委托书的规定，给委托人造成损失的，代理人应承担相应的法律责任。
五、其他1. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份，具有同等法律效力；2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和代理人另行协商解决；3. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人签字（或盖章）：____________________日期：____________________代理人签字（或盖章）：____________________日期：____________________附：代理人身份证明材料复印件注：以下内容可根据实际情况进行修改和补充。
医院办理病历委托书(3篇)
第1篇尊敬的医院相关部门：我（以下称委托人）因特殊情况，无法亲自前往贵院办理病历复印事宜，现特委托以下人员（以下称受托人）代表我办理此事。
为确保委托事项的合法性和有效性，特此出具此委托书。
一、委托事项1. 委托受托人代表我到贵院病案室办理病历复印手续。
2. 委托受托人代表我领取病历复印件。
二、受托人信息1. 姓名：________2. 性别：________3. 身份证号码：________4. 联系电话：________5. 与委托人的关系：________三、委托人信息1. 姓名：________2. 性别：________3. 身份证号码：________4. 联系电话：________5. 住院号：________四、委托范围1. 受托人有权代表委托人查询、复印与委托人住院治疗相关的病历资料。
2. 受托人有权代表委托人领取病历复印件。
五、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为____年。
委托期满后，受托人应将病历复印件及此委托书一并退回委托人。
六、注意事项1. 受托人在办理委托事项时，应遵守贵院的相关规定，提供真实有效的身份证明和委托书。
2. 受托人在办理委托事项时，如因自身原因导致委托事项无法完成，应立即通知委托人，并承担相应责任。
3. 委托人有权随时撤销本委托书，撤销后，受托人应立即停止办理委托事项。
特此委托！委托人（签名）：________日期：____年____月____日受托人（签名）：________日期：____年____月____日附件：1. 受托人身份证复印件2. 委托人身份证复印件备注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
第2篇---委托书委托人：（患者姓名）身份证号码：（患者身份证号码）性别：（患者性别）出生日期：（患者出生日期）住址：（患者住址）受托人：（代理人姓名）身份证号码：（代理人身份证号码）性别：（代理人性别）出生日期：（代理人出生日期）住址：（代理人住址）鉴于委托人因（具体原因，如：疾病、出行不便等）无法亲自前往医院办理与病历相关的各项事宜，特委托受托人全权代表本人进行以下事项：1. 代表委托人前往医院病案室申请复印病历资料；2. 代表委托人领取复印的病历资料；3. 代表委托人向医院提交与病历相关的申请或文件；4. 代表委托人处理与病历相关的咨询、查询事宜；5. 委托人授权受托人行使以上事项所涉及的一切权利，并承担相应的义务。
复印病历委托书怎样写范文
复印病历委托书怎样写范文
# 复印病历委托书。
委托人姓名：[委托人姓名]
性别：[委托人性别]
身份证号：[委托人身份证号码]
联系电话：[委托人联系电话]
受托人姓名：[受托人姓名]
性别：[受托人性别]
身份证号：[受托人身份证号码]
联系电话：[受托人联系电话]
委托事项：
本人因[具体原因，比如“现在忙得像个旋转的小陀螺，实在抽不出空”]，不能亲自到[医院名称]复印本人病历。
现委托[受托人姓名]作为我的代理人，全权代表我前往贵院办理复印病历相关事宜。
委托权限：
受托人有权向医院提交复印病历的申请，查阅、复印我的住院病历（包含但不限于病程记录、检查报告、医嘱单等所有相关病历资料），并领取所复印的病历资料。
委托人（签字并按手印）：[委托人签名]
[日期]
受托人（签字并按手印）：[受托人签名]
[日期]
注意事项：
1. 本委托书自委托人及受托人签字（并按手印）之日起生效。
2. 受托人在办理上述事项过程中所签署的一切文件，我均予以认可，并且承担相应的法律责任。
医院去病历委托书(3篇)
第1篇委托人：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]住址：[住址]受托人：[医院名称]地址：[医院地址]委托事项：鉴于本人因[具体原因，如：疾病治疗、身体检查等]需要前往[医院名称]就诊，但由于个人原因，无法亲自前往医院办理病历委托事宜。
为保障本人病历资料的安全和完整，特此委托[受托人姓名]代表本人前往[医院名称]办理以下事项：1. 代理本人办理病历查询、复印、摘抄等相关手续；2. 代理本人领取病历资料、检验报告、影像资料等；3. 代理本人向医院咨询病历相关事宜；4. 代理本人办理病历资料的存档、保管等事宜；5. 代理本人与医院进行病历相关纠纷的协商和处理。
委托授权范围：1. 受托人有权以本人的名义，向医院提交病历委托申请，并按照医院的规定办理相关手续；2. 受托人有权代表本人接收医院提供的病历资料及相关信息；3. 受托人有权代表本人与医院进行沟通，协调解决病历相关事宜；4. 受托人有权在本人授权范围内，签署相关文件和协议。
委托期限：本委托书自签署之日起生效，有效期为[具体期限，如：一年]，到期后自动失效。
如需延长委托期限，委托人可另行书面通知受托人和[医院名称]。
委托人声明：1. 本人对受托人的授权真实有效，不存在任何欺诈行为；2. 本人对受托人的行为承担法律责任；3. 本人对受托人因办理委托事项而产生的任何费用负责承担；4. 本人对受托人因办理委托事项而遭受的损失负责赔偿。
特此委托。
委托人签字：________________日期：____年__月__日附件：1. 委托人身份证复印件；2. 委托人与受托人之间如有特殊关系，需提供相关证明材料。
备注：1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份；2. 如委托事项涉及他人利益，委托人需取得相关人员的书面同意。
第2篇委托人：[姓名]身份证号：[身份证号码]性别：[性别]出生日期：[出生日期]联系电话：[联系电话]受托人：[姓名]身份证号：[身份证号码]性别：[性别]出生日期：[出生日期]联系电话：[联系电话]鉴于委托人[姓名]因[疾病名称]需在[医院名称]进行治疗，为确保治疗过程顺利进行，现委托受托人[姓名]代表我方处理与医院相关的病历及医疗事宜。
病例复印代理委托书范本(2篇)
第1篇委托人：（全名）身份证号码：_________________住址：_________________联系电话：_________________受托人：（全名）身份证号码：_________________住址：_________________联系电话：_________________鉴于：1. 委托人因个人原因，需要将本人病历资料复印用于以下用途：（1）医疗咨询；（2）保险理赔；（3）法律诉讼；（4）其他相关事宜。
2. 委托人因工作、学习等原因，无法亲自前往医疗机构或相关部门办理病历复印事宜。
3. 受托人愿意接受委托，代为办理上述事项。
为明确双方的权利义务，特订立本委托书，内容如下：一、委托事项1. 受托人代表委托人前往委托人曾经就诊的医疗机构，代为办理委托人病历资料的复印手续。
2. 受托人负责将委托人病历资料复印后，及时将复印件交给委托人。
3. 受托人协助委托人办理与病历复印相关的其他事宜。
二、委托权限1. 受托人在办理委托事项过程中，有权代表委托人与医疗机构或相关部门进行沟通、协商。
2. 受托人有权查阅、复制委托人的病历资料。
3. 受托人有权在必要时，代表委托人签署相关文件。
三、委托期限本委托书自双方签字之日起生效，至委托事项办理完毕之日止。
四、费用承担1. 受托人办理委托事项过程中产生的合理费用，由委托人承担。
2. 委托人应提前支付受托人办理委托事项所需费用。
五、保密条款1. 受托人对在办理委托事项过程中知悉的委托人个人信息、病历资料等予以保密。
2. 受托人不得将委托人个人信息、病历资料等泄露给任何第三方。
六、违约责任1. 如受托人未按约定办理委托事项，委托人有权要求受托人承担相应的违约责任。
2. 如受托人泄露委托人个人信息、病历资料等，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
七、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。