足踝部常见病变
足踝部骨与关节肿瘤及瘤样病变103例分析
生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究
１ ４
文 章 编 号 ：ｗｇｋ０ ８０１Ｏ ｓ ２ ０ — 一０
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关于足踝部损伤的几个关键点及思考
中华创伤骨科杂志2021年• 4月第23卷第4期Chin J ()丨.thopTrai丨ma. April 2021, Vo丨.23，No. 4关于足踝部损伤的几个关键点及思考马昕复旦大学附属华山医院骨科，上海 200040D0I:10. 3760/l15530-20210401-00169• 281 •.述评.Key points in foot and ankle injuryMa XinDepartment o f Orthopedics, Huashan Hospital Affiliated to Fudan Universit y. Shanghai 200040, China D O I：10. 3760/l 15530-20210401-00169由四足爬行到双足行走，踩关节及足部小关节应 力增加。
运动关节损伤中以踩关节最为常见，高达 64.6% ;踝关节内、外侧韧带损伤约占全身韧带损伤 的80%。
芬兰2000年相比1970年踝关节骨折发病率 增加了 319%，在过去的20年间仍在进一步增加。
足部共41个关节，占双下肢关节数量的84%,在以踝关 节为主的大运动中包含了足部微动关节的三维运动，由此形成了人类站立、行走、跑步中的自然摆动运动 与“步态美”。
因此，踝关节的解剖轴线、生物力学及功 能重建等牵涉的问题更多。
正常的踝关节极少发生退 变性踩关节炎，而一旦踝关节的生物力学平衡遭到破 坏，则相比髋关节、膝关节更易发展为创伤性骨关节 炎。
本期共有相关文章8篇，聚焦足踝部损伤，均涉及 了本专业的前沿领域。
一、足踩部骨折(一）跟骨骨折跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全部跗骨骨折 的60% ~70% ,粉碎性或塌陷性骨折较为常见。
在给 骨折固定增加了困难的同时，多伴发软组织损伤，故局部软组织条件及损伤程度影响着跟骨骨折的愈合 及术后并发症。
跟骨骨折的治疗要兼顾软组织和骨折 复位的平衡。
通过扩大外侧入路进行切开复位内固定是近30 年来治疗跟骨骨折的最常用技术，其很好地解决了关 节面的复位问题，一直被认为是手术治疗跟骨骨折的 首选方法。
足踝的疼痛与康复
急性损伤 踝关节扭伤
多为韧带伤害，外踝（前距腓韧带） 扭伤最为常见
儿童骨骼有机质较无机质多，强度 较韧带低，脚踝扭伤时，往往出现 骨折，需要以X光确诊
前距腓韧带损伤
无法完成开链的足下压内勾动作（外旋）或无法单脚脚尖 站立。
踝中立位，压痛点位于外踝前下方45°位置。 前拉试验阳性。 急性踝关节扭伤的治疗原则——PRICE原则：
基本足型
内旋足
外旋足
常见足型
正中足
正中足：人体自然站立时，距下关节处于正中的位置，称为距下关节正中位 置 胫骨的中分线与地面垂直 跟骨的中分线与地面垂直 跖骨头部与地面呈平行
其中一项不满足条件时，距下关节代偿机制启动
足部的避震系统
足部的避震系统是利用
高度的变化，产生缓冲
关节
的效果
关节动作的变化
腓骨 胫腓前 韧带
跟骨
距跟骨 间韧带
分岐韧带 跗横关节
骰骨
跖骨间 关节
胫骨
距小腿 关节
距骨
足舟骨
楔舟 关节
内侧 楔骨
跗跖 关节
跖骨
距下关节
两个关节面，凹面为跟骨前关节面和距骨后关节 面，凸面为跟骨后关节面和距骨前关节面
铰链关节，可作三面动作
距下关节作用
吸收地面反作用力，以减轻其他关节的伤害
近年来，广泛用于于运动后的乳酸排除，以及急性发炎或 术后肿胀患者
运动治疗
被动关节运动 伸展运动 自主运动 阻力运动等
关节松动术
关节松动技术也称“麦特兰德(Maitland)”手法，是治疗 者在患者关节活动允许范围内完成的徒手操作技术
基本原理是利用关节的生理运动和附属运动作为治疗手段
踝痹病(踝关节周围炎)中医临床路径
踝痹病(踝关节周围炎)中医临床路径踝痹病，也称为踝关节周围炎，是一种常见的疾病，多见于年轻人中，主要表现为踝关节周围的疼痛、肿胀和功能障碍。
中医临床路径是一种针对踝痹病的治疗方案，下面将简要介绍其内容。
1. 辨证施治中医临床路径注重辨证施治，即根据患者的体质、病因、病情等因素进行个体化的治疗。
1.1 辨证要点针对踝痹病的不同类型，可以根据以下要点进行辨证：- 寒湿痹证：患者踝关节肿胀，痛感重，性质冷湿，舌苔白腻，脉沉滑；- 湿热痹证：踝关节肿胀，痛感重，性质热湿，舌红苔黄腻，脉滑数；- 湿痰痹证：踝关节肿胀，痛感轻，性质滞湿，舌苔厚腻，脉滑涩；- 瘀血痹证：踝关节肿胀，痛感剧烈，性质冷燥，舌质暗紫或有瘀点，脉涩。
1.2 辩证施治根据辨证结果，可选取相应的治疗方法进行施治：- 寒湿痹证，可选用温经散寒、化湿止痛的方法治疗；- 湿热痹证，可选用清热解毒、除湿止痛的方法治疗；- 湿痰痹证，可选用燥湿化痰、活血止痛的方法治疗；- 瘀血痹证，可选用活血祛瘀、温经止痛的方法治疗。
2. 药物治疗中医临床路径中，药物治疗是一种重要的治疗方式。
根据患者辨证进行配方调配，可选用中药内服、外敷等方式进行治疗。
常用的药物包括：- 淫羊藿：温经散寒、活血消肿；- 白芷：祛风除湿、止痛散瘀；- 竹叶：清热解毒、除湿止痛；- 川芎：活血祛瘀、止痛解痉。
3. 中医理疗中医临床路径中，中医理疗也是一种常用的治疗方式。
常用的中医理疗包括针灸、推拿、拔罐等治疗方法，可以促进血液循环，缓解疼痛，改善病情。
4. 饮食调理中医临床路径中，饮食调理也是一个重要环节。
针对不同的辨证类型，可以进行相应的饮食调理，如少食生冷、辛辣刺激性食物，多食富含维生素和矿物质的食物等。
以上就是踝痹病中医临床路径的简要介绍，希望对您有所帮助。
踝足部常见问题(下)
功能评估 特殊测试
病 史
观察与视 诊 组织张力 测试 关节松动 测试
B.运动或活动史
从事的运动或活动目的？ 一周从事的时间有多久？频率？强度？时间？ 最近运动时间、强度与频率是否有改变？ 是否有充足的热身？如何热身？收操？在什么场地上 进行该运动或活动？ 穿着的运动鞋？是否是气垫鞋？是否使用矫正鞋垫？
关节活动 测试 特殊测试
功 能 性 评 估
急走转身
急停 定点跑步
八字跑
折返跑
Am J Sports Med. 2007 Jul;35(7):1197-207. Epub 2007 May 22.
病 史 观察与视 诊 组织张力 测试
特殊测试
距下正中位置测试 前后足掌角度测量 法斯线评估法
阳性症状鉴别：急性滑囊炎或肌肉收缩压迫的区域发生伤害；肌肉附着 点骨折；急性关节损伤；试验初级阶段给予太强阻力 注：1.疼痛：痛、不痛 2.肌力：强大、弱
病 史 观察与视 诊 关节松动 测试
分析（二）
某一肌肉相关测试
组 织 张 力 测 试
阻力 测试
收缩同向的 被动测试
收缩异向的 被动测试
存在的问题
（6）增加本体感觉或神经控制能力
（7）促进关节功能，提高ADL能力
治疗措施
急性期处理 弹性绷带
病 史
观察与视 诊 组织张力 测试 关节松动 测试
D.既往史
过去是否有相同病史？ 当时的症状与严重程度？ 如何处理？ 处理的结果？ 有无后遗症？
功能评估 特殊测试
为后续的治疗提供参考。
病 史
足踝外科是一门新的临床学科.
足踝外科是一门新的临床学科。
它主要是诊断治疗足踝部各种疾病。
如足踝部骨折脱位，韧带损伤，神经损伤，肌腱断裂等。
先天及后天性畸形：扁平足、高弓足，马蹄内翻足，拇外翻，锤状趾。
足踝部骨性关节炎，类风湿关节炎。
糖尿病足病变。
足踝部感染、肿瘤等。
足踝外科近几年在欧美国家迅速发展。
医生的专业化使其诊断治疗技术迅速提高。
改变了过去只由骨科医生医治时易出现漏诊误诊和治疗方式选择不当等情况。
我国目前只有极少数足踝外科专科医生，足踝外科整体治疗水平和国外相比尚有一定差距。
但我国人口众多，足踝部疾病已成为影响人民生活和工作的常见疾病之一。
随着我国经济发展，人们对拥有一双健康的足有了更高的要求。
单纯由骨科医生诊治足踝部疾病已远远不能满足病人的需要。
为改变这一状况，北京同仁医院派骨科医生去美国最好的足踝外科中心进修学习，并聘请国内著名专家陈宝兴教授做顾问，于2000年成立了国内首家足踝外科门诊。
医院花费数百万元经费从国外购置了足踝外科专用手术器械，微型骨锯钻，踝关节镜，微型足踝专用可移动X光透视机等设备，使手术室设备已达到国际一流水平。
两年来已为2千余名患者诊治，并取得良好疗效。
拇外翻是足部最常见疾病之一，尽管现在已有100多种手术方法，但仍无一种方法可以解决所有问题。
如何选择一种合适的方法是一般骨科医生感到困难的问题。
北京同仁医院足踝外科医生通过手术前认真检查，特殊X线拍片和足底应力分布测量，制定出最适合病人的手术方案。
手术在局部麻醉下完成，术中透视达到满意位置后方关闭伤口，保证了手术质量。
由于采用了内固定，术后即可下地行走。
大大方便了病人。
新的手术方式使病人痛苦更小，疗效更确切，恢复更快，并发症更少。
踝关节外伤后或长期不明原因疼痛也是足踝外科门诊常见疾病。
原因可能为踝关节严重扭伤后导致慢性不稳定，也可能为距骨骨软骨骨折或距骨局限性坏死，其他如类风湿性关节炎，骨性关节炎，痛风性关节炎等也是常见原因之一。
很多病人辗转数家医院不能确定诊断。
踝管综合征 病情说明指导书
踝管综合征病情说明指导书一、踝管综合征概述踝管综合征（tarsal tunnerl syndrome）又称跖管综合征、跗管综合征，是指胫神经或其分支在踝管内受压，而导致的以足底刺痛、麻木为主要表现的综合征。
病因复杂，足部外伤、踝管肿物、先天性发育异常、医源性因素等多种原因皆可致病。
治疗以保守治疗和手术治疗为主。
英文名称：tarsal tunnerl syndrome其它名称：跖管综合征、跗管综合征相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：一般不会遗传发病部位：足部常见症状：足底或跟部疼痛、感觉障碍、足趾活动受限、足底皮肤干燥粗糙、足内肌萎缩主要病因：足部外伤、踝管肿物、先天性发育异常、医源性因素、体液积聚检查项目：体格检查、X 线、MRI、肌电图重要提醒：患者出现足底疼痛、感觉障碍等疑似症状时，应尽早诊治，以及时解除压迫，避免症状迁延不愈。
临床分类：暂无资料。
二、踝管综合征的发病特点三、踝管综合征的病因病因总述：任何引起踝管绝对或者相对变小的因素（如足部外伤、踝管肿物、先天性发育异常、医源性因素、体液积聚等），都可以直接或者间接地压迫胫神经及其分支，引起临床症状。
基本病因：1、足部外伤踝关节反复扭伤，踝管内肌腱摩擦增加，引起肌腱炎，肌腱水肿增粗，从而引起踝管综合征。
2、踝管肿物神经鞘瘤、腱鞘囊肿、脂肪瘤、骨赘增生等使踝管管腔变小，压迫胫神经。
3、先天性发育异常踇展肌肥厚、先天性跟距骨桥、扁平足等，皆有可能导致踝管变形、容积减小，使胫神经受压。
4、医源性因素（1）手术后的疤痕、瘢痕组织，以及踝管或小腿部注射药物或美容硅胶等，也可能导致本病的发生。
（2）踝部骨折内固定物；踝部手术中对胫神经的牵拉损伤；术后踝部不适当的固定位。
5、其他（1）妊娠、心衰、骨筋膜室综合征等使体液积聚，也可能导致本病的发生。
脚疾与脚病种类
脚疾与脚病种类人们的脚除了正常健康的脚外，还有各种因素所造成的脚病。
婴儿的脚通常完美的，后天的损害大半是由于鞋的不良所造成的。
常见的病有以下几种。
(1)皮肤方面的毛病①水泡水泡的产生是由于皮肤问有不正常的磨擦和细菌感染，而引起脚皮肤病。
②老茧它是由于鞋不适脚承受太重的压力，鞋的某些部件经常磨擦而使脚皮肤的角质层增厚，感觉迟钝，成了一块“死肉”。
这种“死肉，，称为老茧。
老茧多发生在脚掌及后跟处，易裂口，难愈合，有时会产生压痛的感觉，影响人的健康。
建议可用热水浸泡双脚，使脚底的皮肤较柔软，然后使用去茧的专用刀将茧除去。
另外亦建议使用柔软的鞋垫来减轻疼痛，以避免走路姿势变形而引起腰酸背痛的毛病。
③鸡眼鸡眼：鸡眼和茧一样，不过更为严重而已。
都是因为鞋子长期压迫、磨擦脚部，而引起皮肤角质层变厚。
不过鸡眼不只是皮肤角质会变厚而已，它和茧最大的不同是中间有一深入皮肤内的坚硬核心，刺激此核心会有激烈的刺痛感，像一根肉钉子深深地扎到皮肤深处，以致经常挤压和刺激神经末稍，使人疼痛难忍，严重者根本无法走路。
治疗鸡眼时一定要将坚硬的核心取出，因此根治的方法是由专科医生进行外科手术切除。
但若想根本根除鸡眼，惟有穿宽松合脚的鞋子，或是使用特殊结构的功能性鞋垫来减轻脚底所受的压力。
④汗脚它是一先天性的病态脚，这是由于皮肤里的汗腺功能失调而大量分泌汗液造成的。
由于这种脚排汗量过多，使鞋经常处于潮湿，并产生难闻的臭味，加速鞋的腐蚀，使鞋过早破损。
由于细菌感染，还易引起皮肤病。
因此，我们说汗脚一般不宜穿用透气性、吸湿性差的鞋。
⑤香港脚：脚底、趾缝问出现会痒的小水泡，发红、脱皮，即是香港脚，是脚最常见的皮肤病。
香港脚名称的由来，据说是从前英国水兵驻扎香港时，容易患一种脚底趾缝问脱皮的毛病，奇痒无比，甚至流水化脓。
欧洲的医生没见过这种怪病，只好直接将其称为香港脚，表示到过香港才会得到的脚疾。
其实香港脚是由一种喜欢潮湿温热的微菌所引起的疾病。
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超声表现
➢足底近端筋膜增厚、回声减低 ➢一般认为应<4mm，增厚可达5mm ➢可伴有钙化及腱膜周围积液 ➢严重时增厚呈结节状 ➢双侧对比扫查
患者俯卧位，探头于足底处纵断面声像图，图中由浅入 深依次为：足底皮肤-皮下脂肪层-跖腱膜-根骨 显示左侧跖腱膜根骨附着处明显增厚，回声减低
超声表现
• 趾腱膜局限性增厚，呈圆形、卵圆形或 梭形
• 回声强度低于肌腱 • CDI：肿块内无明显血流信号
女47y右侧足底跖腱膜纤维瘤样病变
女 50 左侧足底跖腱膜纤维瘤样病变
足底腱膜纤维瘤样增厚
距腓前韧带撕裂
解剖
➢ 距腓前韧带是踝关节外侧韧带 （距腓前韧带、跟腓韧带、距 腓后韧带）的一部分，是关节 囊增厚的部分，
脱位及前足压砸伤 ➢局部炎症、占位性病变
临床表现
➢早起病人主诉跖骨头部轻度疼痛或不适 有时呈烧灼感或针刺感
➢随着病情的进展,常有向足趾放射的烧灼 感
➢严重者在走路时为减轻疼痛, 往往需脱鞋 行走, 或夜间有痛醒史
体格检查
➢体检可及病损趾总神经相邻侧足趾皮肤 感觉减退, 甚至皮肤干燥不出汗; 跖骨间 隙有压痛, 尤其是前足横向挤压时压痛更 易引出, 即横足挤压征。
➢ 常见于第3、4趾间，中年女性多见
解剖
➢ 趾间总神经在前足大 约走行在相邻跖骨间, 于跖骨头水平从跖间 横韧带下方通过, 之 后神经分叉形成趾内 外侧支,即趾足底固 有神经。
➢ 生物力学实验显示足 部活动过大或过度旋 前均容易诱发MN。
病因
➢女性穿高跟鞋及窄脚鞋 ➢拇外翻等足部病变 ➢跖、趾骨骨折, 局部软组织损伤, 骨关节
➢ 起自外踝前方向前、向内止于 距骨颈，长20 mm, 宽 10mm, 厚 2 mm ；踝关节中立 位时，纤维方向与地面约成 75°，经常遭受扭伤等损伤。
病因
• 距小腿关节在跖屈时，受到 极度内翻、内收应力作用后 ，距骨在踝穴内内收、内旋 ，外侧韧带损伤。
• 如篮球运动员跳起落下时， 足踩到其他人脚上时易发生 此种损伤、高低不平路面或 上下楼梯时不慎失
27y 女 左足底前脚掌处跖神经瘤
治疗
➢非手术疗法 ➢药物注射 ➢神经松解术 ➢神经瘤切除术
足底筋膜炎/跖腱膜炎
➢足底腱膜在跟骨内侧起始处的炎症
解剖
➢ 跖腱膜由中央带、内侧 带和外侧带三部分组成, 跖腱膜中央带( centr al band ofplantar fascia, CBPF) 最厚、最强韧, 起 自跟骨结节内侧突的跖 面, 向前分为五支与足趾 的屈肌纤维鞘及跖趾关 节的侧面相融合
足踝部常见病变
李新平➢ Morton神经来自 ➢ 足底筋膜炎/跖筋膜炎 ➢ 跖筋膜纤维瘤病 ➢ 距腓韧带撕裂 ➢ 跟腱炎/跟腱末端病 ➢ 腱旁组织炎 ➢ 跟腱断裂 ➢ 腱鞘囊肿
Morton神经瘤
➢ 跖间神经瘤( interm etata rsal neurom a, IMN ), 又称Morton神经瘤,并不是真正的肿瘤， 而是趾总神经受到长期卡压等慢性机械刺激后 的瘤样病理变化，主要是神经内和神经周围的 纤维组织增生，成纤维细胞和胶原纤维增多， 外观形似瘤样
患者，女性，因右侧外踝疼痛1年就诊。既往1年前有右侧踝关节扭伤史
55y 女 超声引导下左足底局部病变处罗哌卡因 0.2%+得宝松0.5mg，0.9%生理盐水稀释为 10ml注射治疗
治疗
➢ 保守治疗：休息、冰敷、牵伸、胶布固定、矫 形垫、理疗、非甾体类药物、局封
➢ 手术治疗：几乎所有的作者都认为在手术治疗 前应竭尽所有的保守治疗措施建议在手术前应 至少行保守治疗六个月, 如果症状有改善则至 少再继续行保守治疗六个月
➢ 前抽屉试验阳性为距腓前韧带完全断裂。 ➢ 另有人认为局部肿胀>4cm，前抽屉试验阴性，应诊断
为Ⅱ度损伤。
患者俯卧位，下肢伸直， 患膝屈曲90°，可请一助手 将大腿固定不使转动，医 生双手握住足踝沿小腿纵 轴提起小腿，然后再内外 旋转小腿，此时侧副韧带 处于紧张状态，如有损伤 ，在旋转时会引起疼痛， 提示侧副韧带损伤
病因
➢ 跖腱膜是维持足纵弓的重 要静态结构作用于纵弓的 力绝大多数由承受当跖腱 膜长期承受超过其生理限 度的作用力时将导致跖腱 膜炎
➢ 扁平足时, 因距下关节过 度旋前使足跟内侧部的张 力增加
➢ 高弓足时, 因内在骨性结 构缺陷而无法分散作用力, 结果两者均使跖腱膜负荷 增加而易患跖腱膜炎
症状
➢脚跟的疼痛与不适，压痛点常在足底近 足跟处，有时压痛较剧烈，且持续存在。
➢足前横向挤压试验：患者仰卧，医生用 双手对患足前部两侧作横向用力挤压， 如出现疼痛为阳性，提示跖骨骨折、跖 间肌损伤、跖间神经瘤等。
超声表现
➢边界清晰卵圆形低回声，位于跖骨间隙 趾骨头近端，矢状面扫查可见长轴与趾 骨平行
➢进行扫查时，应注意对足底有症状部位 予以轻度加压
35y 女 左足3、4跖骨跖神经瘤
临床表现
➢外踝韧带损伤时踝前方肿胀、疼痛、局 部出现压痛，皮下淤斑跛行
➢将足被动跖屈并内翻时疼痛加重而背伸 和外翻时可使疼痛减轻
➢完全断裂时踝关节处于跖屈位时可使距 骨产生向前的位移
超声表现
➢ 超声发现韧带增厚、回 声减低，以及对应扫查 区疼痛提示有损伤
➢ 韧带内出现裂口或中断 代表完全撕裂
➢ 韧带内局灶性强回声代 表撕脱骨片或慢性损伤 所致的钙化
• 当足在跖屈、内翻位时，距 腓前韧带先受到应力作用而 发生撕裂，外力的继续作用 ，跟腓韧带继之撕裂，后可 导致距腓后韧带的损伤
分型
➢ 距腓前韧带损伤分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。 Ⅰ度仅有极少量韧带纤维损伤，对关节稳定无影响。 Ⅱ度损伤是指韧带部分断裂，无需特殊处置。 Ⅲ度损伤，韧带完全断裂，有手术指征。Niek认为， 局部肿胀>4cm，
跖腱膜纤维瘤病 planter fibromatosis
• 是以纤维结缔组织增生为特点的慢性、良性病 变。
• 病因仍不清楚, 一般认为与遗传和外伤有关 • 本病中年男性多见，肿块呈结节状或球形，质
硬无包膜 • 主要症状：趾痛，触及肿物 • 病变早期可试用考的松类药物作局部注射, 但多
数需要手术切除, 即使切除干净, 仍有复发的可 能