麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书
麻腮接种知情同意书
新区麻腮联合疫苗接种通知单
麻疹、腮腺炎是临床上常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。
接种麻腮风联合疫苗是预防麻疹、腮腺炎最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，开展麻腮疫苗接种工作，为我区适龄儿童接种。
一、接种禁忌：
（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；
（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；
（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；
（5）对鸡蛋过敏者。
二、暂缓接种人群：
（1）3个月内接种过免疫球蛋白；
（2）一个月内注射过麻风疫苗或其它减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；
（3）接种期间有发热、出疹等症状。
接种疫苗后，请在接种场所留观30分钟！
不论孩子属于散居儿童或者在校儿童，请您于活动期间带孩子到社区卫生服务中心接种麻腮风联合疫苗。
如有接种证，请携带。
通知单（存根）
请如实、认真填写下表：
学生姓名：出生日期：班级：
同意接种，家长签字：学生联系电话：
年月日
（本通知单由接种单位保存年）。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗)
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预防接种知情同意书
预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。
本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。
疫苗知情同意书
儿童预防接种知情同意书基本情况1、儿童姓名_____________ 性别________出生日期（阳历）__________年_______月_______日2、父亲姓名________电话__________单位___________3、母亲姓名________电话__________单位___________4、户口地址________省_________市__________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）5、现住址_________省_________市___________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）发证单位（盖章）：发证日期_________年_____月______日贯彻落实国家扩大免疫规划政策一、扩大儿童免疫规划是控制相关传染病发生与流行，保护儿童健康的最有效手段。
二、国家对儿童实行预防接种制度。
新生儿监护人可到居住所在的乡（镇、街道）卫生院或社区卫生服务中心或承担预防接种的单位，免费建卡和领取《四川省儿童预防接种证》。
国家对入托入学新生实行查验预防接种证制度，请妥善保管。
三、扩大儿童免疫规划的疫苗均是国家财政资助，经全国免疫预防专业委员会专家认证，通过公开招标采购的疫苗。
保证疫苗接种的安全和有效。
敬请放心接种！四、扩大儿童免疫规划对象：根据国家规定的扩大儿童免疫规划政策，我省自2008年7月1日起实施新的扩大儿童免疫规划，凡自实施之日起，儿童月（年）龄在所需接种疫苗和剂次规定的月（年）龄以下的儿童均享受扩大免疫规划疫苗的免费接种。
五、预防接种单位对受种对象进行疫苗接种时，必须实行接种前询问诊制度。
告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项；询问受种者近期和既往健康状况，以及是否有接种禁忌等情况。
六、受种者或其监护人应当在预防接种前仔细阅读“预防接种前知情同意书”，如实向接种医生提供受种者的健康状况和相关情况，并在全省统一的“预防接种前知情同意书”上签字后，方可实施预防接种。
二类疫苗接种知情同意书
流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。
由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。
我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。
，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。
【接种对象】1岁~15周岁儿童。
【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。
4～7岁儿童：加强注射一次。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。
【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。
对鸡蛋有过敏史者。
妊娠期妇女。
【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。
疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。
疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。
–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：；性别：男出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：\b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。
Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。
在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。
接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。
麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书
麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。
本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。
【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
疫苗知情同意书
疫苗知情同意书尊敬的_____：您好！当您考虑接种疫苗时，了解相关的信息和风险是非常重要的。
这份疫苗知情同意书旨在为您提供关于疫苗接种的详细信息，帮助您做出明智的决策。
一、疫苗的基本信息（一）疫苗名称本次您所考虑接种的疫苗名称为：＿____。
（二）疫苗的作用该疫苗的主要作用是预防特定的疾病，如：＿____。
通过刺激您的免疫系统产生抗体，以在未来接触到相关病原体时提供保护。
（三）疫苗的成分疫苗通常包含以下成分：＿____。
这些成分在经过严格的安全性评估和审批后才被用于疫苗生产。
二、接种疫苗的程序（一）接种的剂次您需要接种_____剂次，每次接种的间隔时间为_____。
（二）接种的途径疫苗将通过_____（如肌肉注射、皮下注射等）的方式进行接种。
（三）接种的时间建议您在_____（具体时间范围）内完成疫苗接种，以获得最佳的保护效果。
三、疫苗的有效性和局限性（一）有效性根据临床试验和实际应用的数据，该疫苗在预防相关疾病方面具有一定的有效性。
但需要注意的是，疫苗的保护效果并非 100%，个体之间可能存在差异。
（二）局限性疫苗可能无法对所有人群提供完全的保护，也不能预防所有的变异株或新出现的病原体。
此外，接种疫苗后仍需遵循其他预防措施，如保持良好的个人卫生习惯。
四、接种疫苗的风险和不良反应（一）常见的不良反应接种疫苗后，您可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、乏力、头痛等。
这些不良反应通常在接种后的 1-3 天内自行缓解，无需特殊处理。
（二）罕见的不良反应极少数情况下，可能会出现罕见的不良反应，如过敏反应、神经系统症状等。
如果您在接种后出现严重的不适或异常症状，请立即就医并告知医生您的接种情况。
五、特殊人群的考虑（一）孕妇和哺乳期妇女如果您是孕妇或哺乳期妇女，在接种前请咨询医生，医生会根据您的具体情况评估接种的风险和益处。
（二）老年人和儿童老年人和儿童的免疫系统可能与成年人有所不同，医生会根据他们的健康状况和年龄特点来决定是否适合接种以及接种的剂量和时间。
疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书1.卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。
（2）局部脓肿与溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。
（3）接种疫苗后可出现一过性反应。
（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。
（5）骨髓炎。
（7）过敏性皮疹与过敏性紫癜。
禁忌。
（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期与发热期。
（3免疫缺陷，免疫功能低下或者正在同意免疫抑制治疗者。
（4）患脑病，未操纵的癫痫与其他进行性神经系统疾病者。
（5）妊娠期妇女。
（6）患湿疹或者其他皮肤患病者。
注意事项：有下列情况者慎用：家族与个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。
2.百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（2）全身反应可有低热，哭闹等。
（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。
（4）血管神经性水肿。
（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及特殊哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。
禁忌。
（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期与发热者。
（3）患脑病，未操纵的癫痫与其他进行性神经系统疾病者。
（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
注意事项：有下列情况者慎用：家族与个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
3.白破：不良反应：（1）可出现发热反应，通常不需要处理。
（2）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（3）全身性反应疲倦，头疼或者全身疼痛等。
（4）血管神经性水肿与神经系统反应。
禁忌。
（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期与发热者。
（3）患脑病，未操纵的癫痫与其它进行性神经系统疾病者。
（4）注射百喉或者破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
注意事项：下列情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
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麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书
【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。
本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。
【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹
疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
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若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
发放本知情同意书的接种单位：__________________ 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产
品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日
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***市***律师事务所监制。