图解超声心动图评估瓣膜反流程度.
三尖瓣反流指标
三尖瓣反流指标
三尖瓣反流是指在心脏收缩期，三尖瓣无法完全关闭，导致血液从右心室逆流回右心房的现象。
三尖瓣反流的程度通常通过超声心动图进行评估，常用的指标包括反流面积、反流容积和反流分数。
- 反流面积：指反流束的横截面积，通常以平方厘米（cm^2）表示。
反流面积越大，说明反流程度越严重。
- 反流容积：指单位时间内从右心室逆流回右心房的血液量，通常以毫升（ml）表示。
反流容积越大，说明反流程度越严重。
- 反流分数：指反流容积占右心室搏出量的比例，通常以百分比（%）表示。
反流分数越高，说明反流程度越严重。
三尖瓣返流分级标准
三尖瓣返流分级标准三尖瓣返流是指血液从左心房流入右心房的现象，通常由于三尖瓣关闭不全引起。
临床上，三尖瓣返流的严重程度可以通过分级标准来评估。
下面是三尖瓣返流的分级标准以及一些相关参考内容。
1. 无返流（Grade 0）：三尖瓣关闭正常，未出现任何逆流现象。
2. 微弱返流（Grade 1）：逆流现象极轻微，仅在高负荷条件下（如体力活动）出现。
3. 中度返流（Grade 2）：逆流现象中等程度，可在正常活动状态下出现，并且容易观察到。
4. 显著返流（Grade 3）：逆流现象明显，容易观察到，但尚未达到严重程度。
5. 重度返流（Grade 4）：逆流现象严重，明显可见，伴有明显的右心室功能不全。
需要强调的是，三尖瓣返流的评估应该结合多种影像学和临床指标。
1. 超声心动图：超声心动图是判断三尖瓣返流程度的主要方法。
通过超声心动图可以观察到逆流现象的程度、速度和面积等参数。
2. 彩色多普勒超声心动图：彩色多普勒超声心动图可以帮助医生直观地观察到三尖瓣返流现象，根据逆流现象的颜色和范围来评估程度。
3. 右心导管检查：通过右心导管检查可以定量地测量三尖瓣返流的程度，并且可以评估对右心室功能的影响。
4. 临床症状评估：临床上一些症状，如呼吸困难、水肿等，也可以提供三尖瓣返流严重程度的线索。
5. 其他影像学检查：如心脏磁共振成像（MRI）和心脏计算机断层扫描（CT）等，可以提供进一步的结构和功能信息。
需要注意的是，分级标准只是辅助评估三尖瓣返流的程度，最终的诊断应该综合考虑临床症状、影像学结果和其他检查指标，由专业医生进行判断。
此外，不同医学机构、专家组织和指南可能有略微不同的分级标准，因此应根据具体情况参考相关文献和医学指南。
心脏瓣膜病的超声诊断第二部分
二尖瓣关闭不全（MR）
病因
风湿性、乳头肌功能失调、二尖瓣脱垂、 感染性心内膜炎、腱索断裂、二尖瓣环钙 化等；风湿性炎症使瓣叶增厚、纤维化、 僵化、挛缩，瓣叶不能紧密对合，造成二 尖瓣返流。多见与二尖瓣狭窄并存，也可 单独发生。
血流动力学改变
二尖瓣关闭时前后叶不合拢，收缩期左室血 液返流至左房。左房增大，肺淤血，肺动 脉压力增高。长期可致左室扩大。
多普勒表现
1、脉冲多普勒：表现为收缩期基线下方负 向湍流频谱。
2、连续多普勒：表现为收缩期基线下方负 向湍流频谱，血流速度超过脉冲多普勒域 值。
左室长轴切面
心尖四腔切面
收缩期从二尖瓣口返回左房的蓝色为主的负向湍流频谱，这是诊断二 尖瓣返流的直接依据。
瓣膜返流程度的判断
轻度：返流局限在二尖瓣口附近，返流束 面积/左房面积<20%。
中度：返流延伸至左房中部，返流束面积/ 左房面积20-40%。
重度：返流达左房顶部，返流束面积/左房 面积>40%。
鉴别诊断
病理性和生理性二尖瓣关闭不全鉴别： 生理性二尖瓣关闭不全返流信号集中在瓣
环口，不超过瓣环水平； <轻度二尖瓣返流，返流面积占左房面积
<20%,Vp<2m/s .
鉴ห้องสมุดไป่ตู้诊断
7、心肌病 8、二尖瓣环扩张（左室腔明显扩张所致）
知识回顾 Knowledge Review
祝您成功！
4、感染性心内膜炎（IE）：
赘生物呈泪滴状、蓬草样；
位于受害瓣叶的上游（主动脉瓣在其LV面，二尖瓣在 其LA面；有VSD则在其RV侧），与瓣膜同步运动；有一 周以上持续发热史；血培养（+）。
5、腱索断裂：瓣叶呈连枷样运动；有IE病史或胸外伤， 冠心心梗后。
三尖瓣反流程度分级标准
三尖瓣反流程度分级标准三尖瓣反流是指血液从心脏的右心房流入右心室时，本应关闭的三尖瓣未能完全关闭，导致血液回流到右心房。
它可能是由于三尖瓣结构异常、心肌损伤或心脏病引起的。
三尖瓣反流程度分级标准被用来评估和描述病人的三尖瓣反流的程度。
三尖瓣反流程度分级标准通常使用1到4级进行分级，下面是每个级别的描述：1级：轻度三尖瓣反流在这个级别，反流的血液量较小。
三尖瓣的封闭仍然相对正常。
2级：中度三尖瓣反流在这个级别，反流的血液量增加，但仍然在可接受的范围内。
三尖瓣的封闭程度较差。
3级：重度三尖瓣反流在这个级别，反流的血液量显著增加。
三尖瓣的封闭程度明显减少。
4级：严重三尖瓣反流在这个级别，反流的血液量非常大。
三尖瓣几乎无法封闭。
三尖瓣反流程度分级标准对于评估临床症状、制定治疗方案和预测预后非常重要。
下面是一些常见的评估方法：超声心动图（Echocardiography）是最常用的评估三尖瓣反流程度的方法之一。
超声心动图可以提供关于心脏结构、功能和反流程度的详细信息。
常用的超声心动图指标包括反流速度、反流时间和反流血液量。
反流速度指的是反流时血液通过三尖瓣的速度。
反流时间指的是每个心脏周期中血液反流的持续时间。
反流血液量指的是每个心脏周期中返回到右心房的血液量。
三尖瓣反流程度的评估也可以通过测量右心房压力来完成。
右心房压力可以间接反映三尖瓣反流的程度。
目前，尽管有多种评估方法，但没有一种方法能够完全准确地评估三尖瓣反流的程度。
因此，医生通常会综合考虑多个因素来评估病人的三尖瓣反流程度，并制定相应的治疗方案。
治疗三尖瓣反流的方法包括药物治疗和手术治疗。
轻度和中度三尖瓣反流通常可以通过药物治疗来控制病情。
对于重度和严重三尖瓣反流，手术治疗通常是必要的。
总之，三尖瓣反流程度分级标准是评估三尖瓣反流程度的重要工具。
它能够帮助医生了解病人的病情，并制定相应的治疗计划。
通过准确评估和有效治疗，可以帮助病人改善症状，减轻病情，并提高生活质量。
二尖瓣反流超声描述
二尖瓣反流超声描述引言：二尖瓣反流是指左心室收缩时，部分血液反流回到左心房。
通过超声检查可以准确评估二尖瓣反流程度和病因，为临床治疗提供重要依据。
一、超声检查方法超声心动图是评估二尖瓣反流的主要方法。
通常使用胸骨切面和心尖四腔切面进行观察和测量。
超声检查时需注意以下几个方面：1. 观察二尖瓣形态：正常情况下，二尖瓣呈半月状，分为前叶和后叶，前叶较大，后叶较小。
需要观察二尖瓣是否有增厚、钙化等异常。
2. 测量二尖瓣口面积：通过多普勒超声测量二尖瓣口面积，可以评估二尖瓣狭窄的程度，并判断是否存在狭窄引起的反流。
3. 测量二尖瓣反流速度：通过连续多普勒超声测量反流速度，可以评估反流的程度。
反流速度越高，反流程度越严重。
4. 评估反流面积：通过彩色多普勒超声评估反流面积，可以进一步判断反流的程度。
反流面积越大，反流程度越严重。
二、二尖瓣反流的分级根据超声检查结果，可以将二尖瓣反流分为四个级别：1. 一级反流：反流范围较小，速度较慢，不伴有其他异常，属于正常范围内的生理反流，无需特殊处理。
2. 二级反流：反流程度较轻，速度较快，反流范围稍大，但无明显病理性改变，可以通过药物治疗或定期随访控制。
3. 三级反流：反流程度明显增加，速度较快，反流范围扩大，需要进行定期超声检查和药物治疗，如有必要可考虑手术治疗。
4. 四级反流：反流程度严重，速度非常快，反流范围广泛，常伴有其他心脏病变，需要紧急手术治疗。
三、二尖瓣反流的病因二尖瓣反流的病因多种多样，常见的包括：1. 二尖瓣脱垂：二尖瓣的前叶或后叶过度伸展，导致反流。
超声检查可以明确脱垂的程度和病变类型。
2. 二尖瓣狭窄：二尖瓣口狭窄导致反流，超声检查可以测量二尖瓣口面积，评估狭窄的程度。
3. 二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全导致反流，超声检查可以测量反流速度和反流面积，评估反流的程度。
4. 其他心脏病变：如心肌病、风湿性心脏病等，常伴随二尖瓣反流。
超声检查可以评估这些病变的程度和对二尖瓣的影响。
如何评估心脏瓣膜的反流程度？手把手教你学心脏超声（9）
如何评估心脏瓣膜的反流程度？手把手教你学心脏超声（9）超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。
有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成都中医药大学附属医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！虽然全球范围内风湿性心脏病的发病率较上世纪初已明显降低，但在我国成人心脏瓣膜病仍以风湿性为主。
随着人口老龄化的加剧，退行性变所致的心脏瓣膜损害日益突显，其致死、致残率均较高。
因此，心脏瓣膜病防治仍是全球医疗卫生工作的重要组成部分。
相对于心脏瓣膜狭窄，瓣膜反流的手术率和致心力衰竭的发生率更为突出。
然而，如何定量瓣膜反流的程度，以及评估患者预后仍是心脏病学界的一大难点。
本文参考2010年欧洲超声心动图学会瓣膜反流评估建议，结合我们的实践，对超声定量评估心脏瓣膜反流作一介绍，以期提高临床医生特别是心脏科医生对瓣膜反流的认识，指导选择合适的治疗方案。
一、心脏瓣膜反流的机制分型医学界公认的瓣膜反流分型，系哈佛大学医学院的Carpentier 医生根据其病变特点进行命名的Carpentier分型（图1）。
Ⅰ型系瓣膜运动正常者，瓣膜本身无病变或病变较轻；主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病患者的功能性二尖瓣反流。
Ⅱ型系瓣膜过度运动者；见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂的患者。
Ⅲ型系瓣膜运动受限者，见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化、缺血性心脏病的人群。
图 1 心脏瓣膜反流机制的Carpentier分型（二尖瓣）二、超声检查内容及注意事项超声心动图自上世纪中叶应用于临床以来，以其无创、可重复性强及实时显示瓣膜形态结构及运动等特点，目前已成为定性诊断和定量评估心脏瓣膜疾病严重程度的首要检查。
即使经食管实时三维超声等高级检查已逐步应用于临床，然而经胸常规超声检查仍是瓣膜评估最重要的方式。
超声如何准确评估二尖瓣反流
超声如何准确评估二尖瓣反流二尖瓣反流是指心脏收缩期时部分左室内血液经二尖瓣反流回左房，是二尖瓣关闭不全的直接结果。
各种引起二尖瓣本身出现增厚、钙化、挛缩、变形、缺损、撕裂等病变的疾病，是导致二尖瓣反流的常见原因。
此外，心肌疾病等可能会引起二尖瓣功能异常，从而导致二尖瓣反流的发生。
美国超声心动图学会首次提出应用二维及多普勒超声心动图技术来评估二尖瓣反流程度的建议。
2010年欧洲超声心动图学会首次发布超声心动图评估二尖瓣反流程度的建议。
2017年美国超声心动图学会联合心血管磁共振学会共同发布了无创性评估二尖瓣反流严重程度的最新建议，在之前的基础上，加入了三维超声心动图及心脏磁共振技术来评估瓣膜反流程度。
在我国，中国医师协会联合中华医学会2019年共同发布了《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》，更好地指导并规范了二尖瓣反流程度的影像学评估。
1、二尖瓣反流的病因MR是指二尖瓣解剖结构和（或）功能上的异常，造成左心室收缩时左心室内血流反流至左心房的病理状况，是最常见的心脏瓣膜疾病。
超声心动图是目前诊断及评估MR程度的最重要影像学方法。
二尖瓣功能的正常主要是取决于整个二尖瓣装置结构及功能的正常。
二尖瓣装置主要包括以下几个部分：瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及邻近的左心房室、壁。
二尖瓣装置中任一或多个部分受损时均会导致二尖瓣反流。
二尖瓣叶分为前叶、后叶，这两组瓣叶通过前外侧联合与后内侧联合相连续。
PMVL通过天然的切迹再将后叶分为三个小扇叶：前交界侧的前外侧扇叶、中间扇叶及后交界侧的后内侧扇叶。
AMVL与之对应的瓣叶区域依次为前外侧扇叶、中间扇叶及后内侧扇叶，MR病因分为原发性瓣膜病变（瓣膜本身病变所致）与继发性瓣膜病变（心脏本身或瓣膜支撑结构病变所致），原发性瓣膜病变主要包括：二尖瓣粘液样改变，脱垂、连枷样、腱索断裂，退行性疾病（钙化性、增厚），感染性疾病（心内膜炎赘生物、穿孔、动脉瘤），炎症性疾病（风湿性、胶原性血管病、放疗、药物），先天性疾病（辩叶裂、降落伞型二尖瓣）；继发性辩膜病主要包括：缺血性心脏病、非缺血性心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病），辩环扩张（心房颤动、限制型心肌病）。
超声心动图对主动脉瓣反流严重程度的评估
超声心动图对主动脉瓣反流严重程度的评估⊙作者 / 赵卉霖⊙单位 / 河北医科大学第二医院主动脉瓣反流（AR）严重程度可以通过影像学参数，如负荷超声心动图、经食道超声心动图、心脏核磁共振、等进行全面的超声评估。
超声心动图作为一种无创检查手段可明确诊断AR ，根据反流束的起源、宽度、面积等，运用 M 型、二维、多普勒、三维和造影等超声技术的多种定性、半定量、定量方法评估其反流程度，在判断患者病情、估计预后及选择治疗方式和时机方面具有重要作用。
超声心动图对瓣膜返流的评估，无论是对于房室瓣或是主肺动脉瓣来讲，均应包含以下内容：瓣膜的形态结构（数目？增厚？钙化？粘连？）、瓣膜返流的原因（先天性？风湿？退行性变？缺血性？）、返流机制（瓣膜活动受限？腱索断裂？瓣叶穿孔？）和返流严重程度的评估（多种超声参数综合判断），以及评估腔室大小与容积（通过体表面积校正），评估反流对心功能及室壁运动的影响，对AR 评估还要关注主动脉根部解剖结构等。
2017 年美国超声心动图协会ASE 发布了自体瓣膜反流评估指南，对之前的指南内容进行了更新， 2019 年 ASE 又发布了经皮修复或置换后瓣膜反流评估指南。
下面笔者将依据指南内容详细介绍超声心动图各种方法评判AR 程度的优点、缺点及其适用范围（图 1 ）。
图 1 超声心动图对 AR 的评估方法小结1、反流束轻度：反流束细条状，长度仅限于主动脉瓣下。
中度：起始部细，尾部变宽，可达二尖瓣前叶瓣尖水平。
重度：可填充整个左室流出道，长度达心尖部。
局限性：无法评价多束反流。
2、近端血流汇聚快速定性评估，轻度反流汇聚区没有或者很小，重度反流可见较大汇聚区，缺点是无法评价多束、偏心性反流。
图 2 近端血流汇聚法评估 AR 程度3、缩流颈宽度 VC胸骨旁左室长轴切面，测量返流束颈缩部最小直径即为 VC 。
此方法大家非常熟悉，测量时只需要注意反流汇聚区、射流紧缩口和反流束在同一帧图像。
轻度 AR VC<3mm ，重度 AR VC>6mm 。
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中度反流：
反流束增宽，反流长度超过 二尖瓣前叶瓣尖达腱索水平；
重度反流：
反流束沿左室流出道呈 喷射状直达左室腱索水平 以下，甚至在心尖处出现折返。
胸骨旁左室长轴主动脉瓣反流示意图
20
(一)、主动脉瓣反流程度测定
2、反流束宽度
测量左室流出道与主动脉瓣环交接处测量内反流束宽度与左室 流出道最大宽度的比值 轻度反流：
图解超声心动图 评估瓣膜反流与狭窄
指导老师：医大二院超声科武俊 编辑整理：李卫平（手术刀）
1
前言
心脏四组瓣膜无论在生理还是在病理情况下， 都可以引起瓣膜的反流。生理性反流无临床意 义。多数病理性反流有临床意义。 超声心动图利用彩色多普勒勾画出反流束的长 度、宽度、面积等参数对反流程度进行评估。 瓣膜狭窄程度判断主要以二维超声直接瓣口描 记、计算瓣口面积、多普勒超声测量跨瓣压差 等进行评估。
反流束达到左房的下1/3
中度反流：心房中部
反流束达左心房的1/3- 2/3
重度反流：达房顶或肺静脉内
反流束超过左心房的2/3
心尖四腔切面二尖瓣反流示意图
6
（一）、二尖瓣反流程度测定
2、反流束宽度
反流束最大宽度与左房腔最大宽度的比 值 轻度反流：小于1/3 中度反流：1/3~2/3
重度反流：大于2/3
心尖四腔切面二尖瓣反流示意图
8
临床常用二尖瓣反流程度评估量表
反流程度
轻度 LA下1/3 <4cm2
中度 LA的1/3- 2/3 4~8cm2
重度
反流束长度 反流面积
>LA的2/3
>8cm2
面积 (%) (反流束/LA面积) <20%
20~40%
>40%
注意：偏心性反流因Coanda效应造成彩色多普勒血流显像 低估，应取反流量最大的切面测量并根据心房大小适当提 升一个等级。
9
（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度
1、直接描记瓣口大小
瓣口间距（二尖瓣开放幅度）
取胸骨旁左室长轴切面， 在舒张期测量二尖瓣前后 叶瓣尖之间距离（二尖瓣狭 窄小于20mm）
二尖瓣瓣口面积
取胸骨旁左室二尖瓣短轴， 当前后瓣缘开口与胸骨旁左室 长轴切面测量的开口相同时， 用轨迹球直接描绘二尖瓣口 内缘，超声仪器可以自动算出 瓣口面积。
MVA（cm2）=220/PHT（ms） 例如：PHT=275 MVA = 220/PHT = 220÷275 = 0.8（cm2）
11
（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度
2、压差减半时间（PHT）法估计二尖瓣口有效面积
测量方法 取心尖四腔切面，用连续多普勒（cw）测出二尖瓣舒张期血流频谱，然后 用二尖瓣血流测量菜单，选择PHT，将测量光标（第一点）放在流速的最 高点，光标第二点放在沿频谱下降支那条斜坡走行最低点。超声仪器就可 以根据下降斜率自动算出PHT，从而估测出二尖瓣面积。适用于单纯二尖 瓣狭窄。
此方法在偏心血流或反流口 形态不规则时偏差很大，目 前临床很少采用。
心尖四腔切面二尖瓣反流示意图
7
（一）、二尖瓣反流程度测定
3、反流束面积
根据二尖瓣反流束最大面积与左心房面积的比值计算反流量 轻度反流：小于20% 中度反流：20 ~ 40% 重度反流：大于40%
反流束最大面积 轻度反流：小于4cm2 中度反流：4~8cm2 重度反流：大于8cm2
二尖瓣的最大瞬时跨瓣压差和平均压差
用连续多普勒（cw）测出二尖瓣舒张早期血流频谱的最大流速，选择 MV trace用包络线画出，超声仪器则可以自动计算出PPG（二尖瓣的最 大瞬时跨瓣压差）和 Mean PG（平均压差）。
15
（三）、跨瓣压差评估狭窄程度
MPG可以反映整个舒张期二尖瓣口两侧的压力变化， PPG可以反映舒张期二尖瓣口最大瞬时压差
中度
重度
1.0~1.5
≤1
10~20
>20
17
二、主动脉瓣
主动脉瓣大体解剖
主动脉瓣
18
(一)、主动脉瓣反流程度测定
主动脉瓣反流超声图
心尖五腔切面主动脉瓣反流
胸骨旁左室长轴切面主动脉瓣反流
19
(一)、主动脉瓣反流程度测定
1、反流束长度
根据反流束所达到左心室的不同部位（测最大长度） 定量反流程度 轻度反流：
瓣瓣口面积测定评估狭窄程度
2、压差减半时间（PHT）法估计二尖瓣口有效面积
如果有房颤单峰E-E不等时， 选最长舒张期测量PHT； 窦性心律时选E峰测量PHT。
× × ×
×
13
（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度
3、二尖瓣口有效面积评估狭窄程度
正常瓣口面积：4~6cm2 ； 轻度狭窄：1.5＜MVA≤2.0cm2 ； 中度狭窄：1.0＜ MVA ≤ 1.5cm2 ；
重度狭窄：≤1cm2 ；
14
（三）、跨瓣压差评估狭窄程度
原理
由流体力学的简化柏努利（Bernoulli）方程将狭窄病变两端的压力阶差 计算出来。
ΔP（mmHg）＝4V2
(m/s)
压差=4 X（瓣口最大流速）2
例如，在二尖瓣狭窄时，测得舒张期二尖瓣口的最大瞬时峰值速度为 3m/s，则最大瞬时压差（PG）＝4V2＝4×32＝36mmHg。
正常二尖瓣口MPG＜5mmHg；
轻度狭窄MPG：5~10mmHg；
中度狭窄MPG:10~20mmHg；
重度狭窄MPG：>20mmHg ；
16
二尖瓣狭窄（MS）综合定量表
狭窄程度 正常时
瓣口面积 (cm)2 4~6 1.5~2.0
平均压差MPG （mmHg） 二尖瓣口小于5 5~10
轻度
10
（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度
2、压差减半时间（PHT）法算出二尖瓣口有效面积 原理 是基于心导管测量的左房与左室之间舒张早期的最大压差下 降到一半所需的时间（Pressure Half Time PHT）与二尖瓣 口面积（MVA）成反比。当PHT大于220ms时，MVA小于 1cm2，由此公式：
2
一、二尖瓣
二尖瓣大体解剖
二尖瓣
二尖瓣
3
（一）、二尖瓣反流程度测定
二尖瓣反流超声图
胸骨旁左室长轴切面二尖瓣反流
4
（一）、二尖瓣反流程度测定
二尖瓣反流超声图
心尖四腔切面二尖瓣反流及反流频谱
5
（一）、二尖瓣反流程度测定
1、反流束长度
根据二尖瓣反流束长度到达左心房的不同部位半定量反流程度 轻度反流：瓣环水平