肠梗阻导管植入术

肠梗阻导管置入技术诊疗规范
概念：肠梗阻是常见急腹症之一。

基本治疗方法主要是禁饮食、胃肠减压、肠外营养支持等。

其中胃肠减压常通过鼻胃管来施行。

传统的鼻胃管长度较短，只能减少胃内压和抽吸胃液，而对肠腔内的液体无法做到充分引流，致使大量气液积聚在肠道，造成肠壁扩张水肿，继而血流受阻，影响肠道功能恢复，可能导致治疗时间延长或失败。

肠梗阻导管长度大，通过前导子的重力作用和近端肠蠕动对前囊的推动作用，将导管向小肠远端推进，可以到达梗阻部位的近端，直接进行吸引减压，大大增加了肠内容物引流效率。

在减压充分的情况下缓解肠道水肿和恢复血运，为恢复肠功能奠定了良好基础。

后囊主要应用于肠腔造影，确定导管前端位置及判断梗阻部位。

目的：临时缓解梗阻症状，为进一步的治疗提供条件，是一种暂时的过渡性治疗，不属于病因治疗。

对于无法完全缓解的肠梗阻在通过植入肠梗阻导管后可进行肠道准备，远端（经肛）的患者还可以经口给予适当的营养以改善体质，争取一次性病变根治治疗的机会。

适应症：第一诊断为肠梗阻患者：
1 不愿和不宜外科手术(无外科手术机会、外科手术条件欠佳和预计外科手术预后不佳)的小肠及结直肠梗阻。

2 外科术后肿瘤复发引起浸润、压迫或粘连导致肠道吻合口或造瘘再次狭窄梗阻。

3 外科手术肿瘤无法切除或剥离且肠道旁路造瘘条件欠佳的肠道恶性梗阻。

4 作为外科择期手术前过渡期缓解肠道梗阻，改善手术条件的应急治疗。

5 作为其他原因导致肠道梗阻无积极治疗方法时的临时姑息治疗手段。

禁忌证：无绝对禁忌证；相对禁忌证应视操作器械及技术熟练程度而别。

但对下述情况应谨慎对待：
1 有严重的出血倾向或凝血功能障碍者。

2 严重的心、肺功能衰竭预计无法耐受操作过程刺激。

3 广泛肠粘连并发多处狭窄或有无法疏通之肠道阻塞。

4 濒危病人无后续治疗措施。

5 肠梗阻伴门脉高压食管、胃底静脉曲张出血期。

6 结肠梗阻伴重度内痔或肛周静脉曲张出血期。

7 伴有急性炎症、急、慢性胃溃疡或溃疡性结肠炎。

8 有明显小肠高位憩室病变的。

9一般而言肠梗阻导管需要病人自身肠道续动带动导管下行，因此肠蠕动减慢或消失的病人为相对禁忌（经鼻型）。

10 有血管栓塞等血行性障碍的病人是肠梗阻导管的绝对禁忌。

绞窄性肠梗阻也不推荐适用肠梗阻导管而应进行早期手术
治疗可能存在的风险
1 消化道出血，穿孔；需外科治疗；
2 呼吸心跳骤停，脑血管及心脏大血管意外；
3 感染、腹膜炎；
4 不可预知原因中断治疗；
5周围脏器受压，导管取出困难；
6 溃疡形成、瘢痕、再狭窄；
7 肛肠损伤，麻醉意外；
8 术中术后疼痛；腹腔或盆腔内出血；
9 导管脱落；导管置入后仍有梗阻表现(可能存在多部位狭窄)；
10不可预知并发症。

术前检查：首先确定患者所患疾病性质，是否适合做此项治疗。

收住院进行术前常规检查并对患者的耐受情况进行评估。

1三大常规；
2生化常规，免疫常规
3 CEA，CA199；
4 血凝分析，输血前三项；
5 心电图（必要时心脏彩超+心功能）；
6 腹部立位平片
7 消化道泛影葡胺造影（以明确狭窄程度，长度，有无瘘管）
8 全腹部CT（观察肠腔充胀部位和程度及周围脏器，以了解梗阻情况及有无其他部位梗阻。

）
9 若有并发消化系以外的疾病及时会诊以完善评估。

术前准备
1 向患者或代理人说明施行肠梗阻导管的目的，必要性和风险，消除不必要的顾虑，签署胃镜检查知情同意书及肠梗阻导管植入知情同意书。

2患者入院后给予补液、抗感染、胃肠减压、清洁灌肠（对不全梗阻者，可由少及多根据患者的耐受情况给予聚乙二醇电解质肠道准备）。

对于梗阻时间长，梗阻及中毒症状重者，尽快纠正水、电解质及酸碱平衡失调，待呼吸循环基本稳定后，行肠梗阻导管置入。

4 术前保证通畅的留置针输液通道。

5术前无禁忌的情况下给予丁溴东莨菪碱20mg（或654－2 10mg im, ）地西泮5～10mg im，必要时给予度冷丁100mg im.备强痛定。

但要注意相关药物的禁忌证，如青光眼，前列腺肥大及心律过速或心律失常等。

6术前准备去甲肾上腺素8mg, 生理盐水1000ml；术前将去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中备用。

7 术前进行身份确认和生命体征确认。

8 说明术中配合的注意事项，如疼痛的表示方法：无疼痛时用手指表示“0”；轻度疼痛时用手指表示“1”（1个手指）；中度疼痛时用手指表示“2”；重度疼痛（不能耐受）时用手指表示“3”；亦可直接说明。

治疗所用器械及药品
1 常规急救药品必须备齐；
2导丝准备由护套摘下前端插管，确认导丝头部是否有弯曲；由护套的后部用注射器向护套内腔注满灭菌蒸馏水。

3肠梗阻导管套件（含导管及导丝）、异物钳（或活检钳）、消毒手套、达克罗宁胶浆2支、治疗盘(碘伏、酒精、棉签、)、注射器、灭菌蒸馏水、丝线。

备用泛影葡胺或碘氟醇200ml。

4扩张球囊压力泵。

5常规内镜（一般要求在病房内镜室或有抢救条件的内镜中心进行治疗）；
6一次性隔离衣和防护镜。

常规操作流程
一经口置入流程
（一）经口置入流程（口鼻交换型）
（1）插入导管前，充分吸出胃内容物；
（2）将胃镜经口插入到十二指肠降部；
（3）由钳道插入导丝，在直视下确认到达十二指肠降部；
（4）确认在不拔出导丝的情况下拔出胃镜，由鼻腔插入内拉通道，由口腔引出；
（5）将导丝的后端部插入内拉通道，由鼻腔引出，拔出内拉通道；
（6）将导管内腔加满灭菌蒸馏水，将带内塞的接头接到导管吸收口上；
（7）将达克罗宁凝胶涂抹于导管前端，沿导丝经鼻插入亲水性肠梗阻导管至十二指肠降部；
（8）拔出导丝，继续将亲水性导管向胃内送入，使其在胃内呈松弛状态，再次经胃镜确认导管侧孔部确实通过幽门进入十二指肠降部以远肠管内，向前气囊内注入灭菌蒸馏水10～15 ml，退镜。

鼻腔外肠梗阻导管固定于耳后。

（二）经口置入流程
（1）肠梗阻导管头端系丝线，达克罗宁凝胶涂抹于导管前端，沿鼻腔置入肠梗阻导管至胃腔。

（2）进镜，内镜直视下活检钳（或异物钳）夹持肠梗阻导管（头端丝线）通过幽门，送至十二指肠水平段。

（3）前气囊内注入灭菌注射用水15ml，退镜。

（4）退出导丝，边退导丝边进导管，使其在胃内呈松弛状态，鼻腔外肠梗阻导管固定于耳后。

二经肛置入流程
（1）插入导管前，先行灌肠治疗以清洁梗阻部位远侧肠腔；
（2）将结肠镜插入至结肠狭窄部(即癌灶的肛侧)，先行造影明确狭窄的情况，如造影剂无法通过则放弃置管；
（3）由钳道插入导丝，确认置入梗阻近端扩张的结肠内，循导丝插入钳道扩张器；
（4）确认在不拔出导丝及钳道扩张器的情况下拔出肠镜，再循钳道扩张器插入狭窄部扩张管，通过狭窄部位；
（5）导丝及钳道扩张器留在肠管内，拔出狭窄部扩张管；
（6）沿钳道扩张器插入肠梗阻导管，直至气囊部分越过狭窄部位；
（7）向气囊内注入灭菌蒸馏水30ml，气囊扩张后，要确认气囊确实挂在狭窄部、导管无法拔出后再拔出导丝及钳道扩张器。

术后处理
1 维持患者水电解质及酸解平衡，抗感染，营养等治疗；
2 每天用温生理盐水冲洗导管，确认导管处于通畅状态，每天冲洗量不超过2000ml；
3 依情况交替注入肠道抗生素(甲硝唑0.
4 g溶解于100 ml生理盐水中，2次/d)、蓖麻油(30ml，1或2次/d)；
4 立卧位腹部X线平片或X线透视适时确认导管位置。

5 完善各项检查如腹部CT等，以明确肿瘤分期，指导进一步治疗。

如患者体质改善到可以择期手术治疗，可进行常规肠道准备的基础上进行一期根治性切除吻合。

6 观察腹痛、腹胀等症状缓解情况；
7 腹围缩小程度：测量脐水平的腹部周径，以置管减压前腹围为100％计算，置管后腹围与之对比；
8 立卧位腹部X线平片：观察导管位置、气液平面数、肠管的扩张程度等变化情况，每1～2天复查1次，至梗阻完全解除或手术前1 d。

9一般术后住院不短于两周，病情稳定（无明显腹痛腹胀，体温正常；大便无带血或黑便；可进半流质饮食）可准予出院。

并发穿孔的主要原因：
1 偏心性狭窄；
2 较为复杂的狭窄，如狭窄部位较多，不规则或伴有憩室；
3 操作时无内镜或X线监视，不能正确体会接触狭窄处的阻力感，操作粗暴；
4 选用的扩张器急于求成，型号较大；
5导丝引导下做扩张时，导丝插入过深，容易打结，形成襻，退导丝时导丝刺破肠管。

注意事项
1 术中导丝不能通过狭窄部位时需放弃治疗，向患者及家属说明并采取相应的措施，也可以禁饮食抗炎治疗后再尝试治疗；如还不能通过可考虑外科结肠造瘘术。

2 术中如是球囊扩张不完全，可适当调整球囊的位置重新充水。

3 术后如出现导管脱出，需放出球囊的水将导管拔除，必要时重新插管。

4 出现出血、穿孔、感染等严重并发症者，请相关科室协助治疗或转重症监护病房。

肠梗阻导管置入技术流程
参考文献
上泉洋.肠梗阻导管基本操作.日本：医学书院株式会社，2007.。