广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程(暂行)
广东省医疗保险省内异地就医
直接结算经办规程（暂行）
第一章总则
第一条为加强和规范我省医疗保险异地就医经办管理服务，保障全省异地就医直接结算经办管理服务工作有序开展，根据《广东省人社厅、财政厅、卫计委关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》（粤人社函[2015]674号）精神，结合我省实际，制定本规程。
第二条广东省社会保险基金管理局和各市社会保险经办机构（下称“省经办机构”、“市经办机构”）、省医疗保险异地就医定点医疗机构（下称“异地定点医疗机构”）及省经办机构指定异地就医结算的开户银行（下称“开户银行”）等单位适用本规程。
异地就医直接结算实行分级管理，省经办机构负责建设省医疗保险结算管理平台（下称“省平台”），总体组织协调及保障各统筹地区间医疗费用直接结算工作；市经办机构负责建立本地的异地就医直接结算管理平台（下称“市平台”），负责市平台的运行管理和维护相关数据信息，确保异地就医直接结算工作正常运行。
第三条按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇，并由参保地经办机构负责核算；就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。
第四条异地就医直接结算支付范围按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（下称“三个目录”）执行。
第二章异地就医人员与登记
第五条异地就医人员是指按照有关规定，持社会保障卡在我省参保地以外的统筹地区（就医地）定点医药机构就医，通过省平台结算的基本医疗保险参保人员。具体分类如下：
（一）长期异地就医：
1.领取基本养老金的异地居住人员；
2.在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
（二）异地转诊：参保人因病情需要转参保地之外的异地定点医疗机构住院。
（三）学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地；或在异地分校学习、实习期间在异地定点医疗机构住院。
以上情形的医疗保险异地就医参保人员（下称“异地就医人员”）在按照参保地规定办理异地就医手续后，在异地定点医疗机构住院的医疗费用实现直接结算。
第六条长期异地就医的登记。异地就医人员因异地居住、工作（学习）等原因应事先向参保地经办机构申请办理异地就医确认手续，并按规定选取居住地1-3家异地定点医疗机构作为其异地就医的医疗机构。
第七条异地转诊的登记。异地就医人员因病需转诊至本市外住院治疗的，按规定向参保地经办机构申请办理异地转诊手续，并选定1家异地定点医疗机构作为其转诊治疗的医疗机构。特殊情况（如急诊）可先就诊，同时异地就医人员或家属通过书面、电话等方式向参保地经办机构补办异地转诊手续。
第八条市经办机构应及时将符合条件的异地就医人员信息按要求上传至省平台。
第九条参保地经办机构应定时在市平台核查异地就医人员信息，及时更新维护，并将变化的信息及时上传至省平台，保证本地区异地就医人员医疗结算费用的实效性和准确性。
第十条异地就医人员办理了异地就医登记后，因个人基本信息变更的，应及时向参保地经办机构申请变更。因异地就医人员未及时申请变更导致信息不准确，影响医疗费用直接结算的，由参保地经办机构负责处理。
第三章异地就医定点管理
第十一条异地定点医疗机构的确定。市经办机构应在基于异地就医需求的前提下，优先选择本统筹区内医疗服务水平较高、履行医疗保险服务协议较好、信用等级高、已实行联网直接结算的定点医疗机构，作为“异地定点医疗机构”，收集医疗机构填写的《广东省医疗保险异地就医定点医疗机构信息报送表》（详见附件1），并将信息上传至省平台。如需调整，市经办机构应重新收集附件1，连同书面说明报省经办机构。省经办机构汇总各市上报的异地定点医疗机构作为备选全省异地定点医疗机构，并通过省平台向各地市公布。
市经办机构可按本市参保人就医情况从省公布的全省异地定点医疗机构名单中选择，填写《市异地定点医疗机构确认表》（详见附件2），上报省经办机构备案。如需调整，市经办机构应重新填写附件2，连同书面说明上报省经办机构。
第十二条签定协议。省经办机构与市经办机构签订基金结算授权协议，共同做好异地就医费用直接结算工作。市
经办机构将本地区的异地定点医疗机构纳入本地协议管理，明确各自职责，保证工作顺利开展。
第十三条监督管理。就医地经办机构受参保地经办机构委托对异地定点医疗机构进行就医服务的监督，异地就医人员就医情况纳入就医地定点医疗机构年度考核、分级管理、信用等级评定。异地定点医疗机构违规行为由就医地经办机构按照政策处理，参保人违规行为由参保地经办机构负责处理。
第十四条标牌发放。异地定点医疗机构的标牌由省经办机构统一制作并发放，定点医疗机构应在显著位臵悬挂标牌。
第十五条就医地经办机构解除定点医疗机构协议的，应将处理结果及时报省经办机构并收回标牌，由省经办机构在省平台更新，参保地经办机构在更新后的异地定点医疗机构中选择。
第四章异地就医人员就医登记
第十六条异地就医人员在异地定点医疗机构就医，需出示本人有效的社会保障卡（或有效的就医凭证）、身份证明（儿童提供户口簿），由接诊的医疗机构办理异地就医身份确认和就医登记。
第十七条异地定点医疗机构通过就医地经办机构从省平台调取参保地异地就医人员的登记信息。符合直接结算
的，由医疗机构为其办理异地就医登记，不符合直接结算的则按自费办理。
第五章异地就医医疗费用结算
第十八条异地就医人员办理出院结算时，异地定点医疗机构将出院结算明细清单和出院小结、病案首页等电子信息（病案首页可在7天内补齐）传送至就医地经办机构，经省平台传送至参保地经办机构进行审核，异地定点医疗机构依据参保地经办机构返回的审核结果进行结算，生成《广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单》（详见附件3），交异地就医人员或家属签字确认。属于个人负担的医疗费用，由参保人与异地定点医疗机构直接结算；属于医疗保险统筹基金及其他补充保险(含商业保险)等支付的费用，医疗机构记账后，由省经办机构统一结算，其中应由商业保险支付的费用，由各市统一与各承办的商业保险机构进行结算。
第十九条因系统故障等特殊原因导致异地就医人员未能及时结算的，在其选定的异地定点医疗机构发生的医疗费用，经异地就医人员全额垫付后，由参保地经办机构根据规定报账给付。故障排除后，异地定点医疗机构应及时将相关费用结算信息向省平台做补登处理。
第二十条异地就医医疗费用的结算流程。
（一）结算申报。每月10日前异地定点医疗机构根据上月发生的异地就医人员医疗费用生成《广东省医疗保险异
地就医医疗费用结算申报表》（下称《申报表》），就医地经办机构收到电子数据后2个工作日内确认并提交省平台。省经办机构在3个工作日内通过省平台对申报数据按市清分，并发送参保地经办机构进行费用审核（相关表样详见附件4-13）。
（二）费用审核。参保地经办机构审核清分数据后，分别生成《广东省医疗保险异地就医医疗费审核说明表》（下称《审核说明表》）、《广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付汇总表》（下称《费用审核支付汇总表》）和《广东省医疗保险异地就医医疗费用拨付计划表》（含上期欠费，下称《费用拨付计划表》），在5个工作日内完成审核，并上传省平台（相关表样详见附件14-25）。
如医疗机构对审核结果有异议，可与参保地经办机构协商达成一致意见后，由参保地经办机构于下一结算周期在《审核说明表》中统一补扣。
（三）费用拨付。每月底前，省经办机构根据各市经办机构出具的《费用拨付计划表》，按照与开户银行约定的支付表格将电子支付指令传送给开户银行，并委托开户银行将医疗费用资金统一拨付给异地定点医疗机构，同时在省平台上将《广东省医疗保险异地就医结算专户划拨凭证》（下称《划拨凭证》）电子信息反馈给市经办机构。开户银行提供
的纸质凭证回单一式两份，一份留省经办机构，另一份寄送给市经办机构（相关表样详见附件26-27）。
第二十一条市经办机构应认真核对省平台发送的异地就医费用结算数据，如数据异常，应及时联系省经办机构，并在省平台中做核对登记。
第六章基金财务管理
第二十二条设立省级异地就医医疗费用结算专户。
（一）省经办机构开设全省异地就医结算专户（下称“省结算专户”），负责统一结算全省异地就医医疗费用，省结算专户按地市分险种设臵子账户管理。
（二）省结算专户由省经办机构根据国家政策与开户银行协商按最优利率计息，所产生的利息分别计入相应的子账户，当年利息在次年1月10日前由省经办机构划回给各市经办机构账户记账。
（三）为确保资金高效归集和就医费用的及时结算，省经办机构与市经办机构通过签定协议方式授权开户银行在规定的时间内完成资金归集和支付工作。
（四）开户银行承担省内异地就医医疗费用结算过程中发生的银行手续费、银行票据工本费及其他的相关费用。
第二十三条预付款管理
（一）每年2月5日前，省经办机构根据各市上一年度异地就医各险种支出总额的25%（以十万元为整数）计算出
各市异地就医预付款额度，通过省平台将《广东省医疗保险异地就医费用预付款核定通知单》（详见附件28）发送给市经办机构，作为向同级财政申请资金的依据，并确保资金在申请发出后的15个工作日内拨入授权给省经办机构归集账户，保证开户银行在规定的时间内完成省结算专户的基金归集工作。
（二）省结算专户归集的预付款专款专用，用于异地就医医疗费用结算，任何机构和个人不得挤占、挪用和借用，每年年末余额结转下一年度作为预付款的抵扣项。
（三）建立异地就医预付款预警机制。如市经办机构的预付款额度低于总额的30%，或参保地经办机构未在规定时限内补足预付款时，省平台将向参保地经办机构发出预警通知，参保地经办机构应在收到预警通知后的5个工作日内补足预付款额度，确保本地区参保人异地就医费用的及时结算。
第二十四条异地就医资金根据社会保险基金会计财务制度规定按地市和险种分别建账，分账核算，专款专用。
第二十五条会计核算账务处理
（一）预付款扣划。参保地经办机构根据省经办机构下发的扣款通知、《广东省医疗保险异地就医费用预付款结算表》（下称《预付款结算表》，详见附件29）以及参保地支出户银行出具的扣款回单，借记“暂付款－省级异地就医”科
目，贷记“支出户存款”。省经办机构根据扣款通知、《预付款结算表》和开户银行进账回单，借记“支出户存款－＊＊市清算子账户”，贷记“暂收款－＊＊市”。
（二）医疗费用拨付。参保地经办机构根据省平台提供的《广东省医疗保险异地就医定点医疗机构结算拨付表》（下称《医疗费结算拨付表》详见附件30）以及开户银行提供的《划拨凭证》，借记“基本医疗保险统筹基金支出”、“基本医疗保险个人账户基金支出”等科目，贷记“支出户存款”科目。省经办机构支付异地就医定点医疗机构医疗费时，根据《医疗费结算拨付表》、银行《划拨凭证》借记“暂收款－＊＊市”，贷记“支出户存款－＊＊市清算子账户”；收到参保地经办机构补足的预付款款项时，借记“支出户存款－＊＊市清算子账户”，贷记““暂收款－＊＊市”。
第二十六条财务对账
（一）省经办机构负责核准结算专户及各子账户的收支明细账，市经办机构负责核准本地区子账户的收支明细账。
（二）市经办机构应建立异地就医结算及对账制度，指定专人负责每月底对应收应付及余额情况进行核对，并协助省经办机构做好结算专户资金划转的核实工作，对出现的差错、费用未到帐等问题应及时通知省经办机构。
（三）每月3日前，开户银行生成《广东省医疗保险异地就医结算专户余额对账单》（详见附件31）和当月交易明细，通过省平台发送市经办机构。市经办机构收到对账信息
后应认真核对子账户余额和交易明细，并在3个工作日内上传省平台反馈对账结果。
第七章异地就医服务管理
第二十七条异地就医人员对在异地定点医疗机构就医费用的结算结果或待遇标准产生质疑时，由参保地经办机构负责对其进行解释。
第二十八条所有就医数据的结算、表格的生成、初审、复审、清算以及意见反馈等均通过省平台进行传递。市经办机构、异地定点医疗机构、开户银行应严格按规定执行申报、审核和基金拨付等业务程序。如医疗机构未按时进行费用申报的，则该医疗机构当月费用的结算自动顺延至下一周期；如参保地经办机构未按时对申报费用进行审核的，则当月的费用按医疗机构申报的金额进行结算。
第二十九条市经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》，将异地就医业务纳入稽核内审范围，负责组织对本地区该项业务的稽核和内审。
第八章系统建设和“三个目录”标准编码库管理第三十条省经办机构负责制定广东省医疗保险异地就医结算服务系统接口规范，市经办机构按省经办机构制定的
系统接口规范负责市平台的建设，指导本市异地定点医疗机构做好接口改造、调试、系统优化升级以及联网测试等相关工作。
第三十一条市经办机构负责对本市异地定点医疗机构进行联网结算的相关业务培训，包括政策宣传、就医登记管理、费用结算管理、系统操作等。
第三十二条市经办机构做好本地系统及网络日常检查，省经办机构不定期抽检，内容包括系统架构、网络接入、软硬件设施、系统及网络安全防护等，确保省平台安全稳定运行。
第三十三条市经办机构应严格按照省经办机构要求做好系统数据管理、更新及传送工作，省经办机构对市经办机构系统数据的完整性、有效性等进行不定期检查。
第三十四条省市经办机构相应建立系统应急处理机制，确保系统正常运行。
第三十五条省级经办机构建立“三个目录”标准编码库（下称“省编码库”）并负责维护管理。市经办机构必须统一采用省编码库进行本地化维护和更新，组织并审核本统筹区内异地定点医疗机构相应目录编码的匹配。
第九章附则
第三十六条异地就医的业务档案、财务会计档案和其他档案应纳入参保地档案管理，管理办法按有关规定执行，适时推动档案数字化管理。
第三十七条本规程由省社保局负责解释。
第三十八条本规程自发布之日起试行，暂行期一年。
附件1：
广东省医疗保险异地就医定点医疗机构信息报送表
填表单位：医疗机构名称（签章） ： 医疗机构执业许可证登记号:
医疗机构名称
所在地信息
基本信息
账户信息
所属市
所属区（县） 统筹区
划代码
单位地址
邮政邮编
医疗
机构等级
医疗
机构
级别 单位性质
（营利性、非营利性、公立、民营；综合、中医、专科） 床位
数
开户银行 户名 银行账号
人员基本信息
院长
联系电话
医保负责人
联系电话
异地结算联系人
联系电话
信息部门联系人
联系电话
负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
备注：1.“开户银行”、户名和“银行账号”必须填写全称，并与银行开户许可证内容一致，此账户用于异地就医费用的结算。2.未评等级的可以标记为”相当于几级”。
附件2：
市异地定点医疗机构确认表填表单位：各市经办机构名称（签章）：
就医地所属市序
号
所在地信息基本信息
备注医疗机构
名称
所属区
（县）
统筹区
划代码
单位地址邮政邮编
医疗机
构等级
医疗机
构级别
单位性质
（营利性、非营利性、公立、
民营；综合、中医、专科）
床位数
1
2
小计：家医疗机构
1
2
小计：家医疗机构
合计：个就医地家医疗机构
负责人：复核人：填表人：填报日期：年月日
附件3：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单
打印日期年月日
医疗机构名称(签章）：医疗机构编码：医院等级：就诊序列号：金额单位：元姓名性别出生年月
异地就医申请号社会保障卡
号码
居民身份证
号码
参保地医疗保险类型人员类别就医地单位名称
住院号科别入院时间出院时间入院第一诊断出院第一诊断
就诊类别结算时间住院天数
医疗费用总金额自费金额部分项目自付金额超限额以上
费用
进入结算费用
总金额
本次起付标准
基本统筹基金支付费用重大疾病/大病保
险支付费用
补充/补助保险等支
付费用
公务员补助
支付费用
记账费用个人自负费用
本次住院：
总费用元；记账费用元；个人自负费用元。
本社保年度累计支付：
已住院次，统筹累计支付：元；重大疾病/大病保险累计支付元；补充/补助保险等累计支付元；公务员补助累计支付元。
备注：
经办人员：审核人员：患者（家属）签字：联系电话：
备注： 1、此表由医院电脑系统打印出来。
2、此表一式三份。医院财务科、医保机构、患者各一份。
表中部分相关指标解释
1、自费金额：指医疗保险参保人在实际发生的异地就医住院医疗费用中，不属于医疗保险支付范围而全部由个人支付的费用。
2、部分项目自付金额：指医疗保险参保人在实际发生的异地就医住院医疗费用中，属于医疗保险支付范围但按照政策规定应
由个人部分支付的费用。
3、超限额以上费用：指医疗保险参保人在实际发生的异地就医住院医疗费用中，超过统筹基金最高支付限额的费用。
4、进入结算费用总金额=医疗费用总金额-自费金额-部分项目自付金额-超限额以上费用。
5、基本统筹基金支付：指参加医疗保险的人员在医疗机构住院期间所发生的医疗费用按规定由统筹基金支付的金额。
6、公务员补助：规定为由公务员补助资金支付的金额，例如公务员补充、公务员补助等。
7、补充/补助保险等支付费用：是指除基本医疗保险、重大疾病补助、大病保险补助以及公务员补助之外，其他各类补充性保险等
支付金额的总和。
8、记账费用：指在实际发生的住院医疗费用中，由各类医疗保险基金按政策规定支付的费用总和。
9、个人自负费用：指由个人自行负担的费用总和。个人自负费用=总费用—记账费用。
附件4：医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报汇总表
（医疗机构用表）
申报结算日期：年月日至年月日
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）：业务交接号：单位：元
序号参保所属市
就医
人数
就医
人次
医疗费用总额个人自负金额记帐金额备注
大病保险
1 汕头市
2 湛江市
3 ……
总计
负责人：复核人：填表人：填报日期：年月日联系电话：
附件5：医疗机构编码：广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（职工医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期：年月日至年月日
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）：就医所属市：业务交接号：单位：元
序号参保所属市
就医就医
医疗费用总额个人自负金额记帐金额备注人数人次大病保险
1 汕头市
2 湛江市
3
4 ……
总计：个参保地
负责人：复核人：填表人：填报日期：年月日联系电话：
附件6：医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（城乡居民医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期：年月日至年月日
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）：就医所属市：业务交接号：单位：元
序号参保所属市
就医就医
医疗费用总额个人自负金额记帐金额备注人数人次大病保险
1 汕头市
2 湛江市
3
4 ……
总计：个参保地
负责人：复核人：填表人：填报日期：年月日联系电话：
附件7：医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报明细表（职工医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期：年月日至年月日
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）：就医所属市：业务交接号：单位：元
序号参保人
姓名
参保
所属
市
社会保障卡/
身份证号码
住院号
入院
日期
出院
日期
住院
天数
结算
日期
入院
诊断
出院
诊断
医疗费用
总额
个人自负
金额
记帐金额
就诊
类别
备注
大病
保险
1
2
3
4
5
合计：
负责人：复核人：填表人：填报日期：年月日联系电话：
跨异地住院就医联网结算政策解答
跨省异地就医住院费用直接结算政策解答 一、跨省异地就医住院费用直接结算工作的部署和实施 （一）《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）总体思路：完善市（地）级（以下简称市级）统筹，规范省（自治区、直辖市，以下简称省）内异地就医结算，推进跨省异地就医结算，着眼城乡统筹，以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务。要根据分级诊疗的要求，做好异地转诊病人的医疗费用结算管理。要不断提高医疗保险管理服务水平，完善医疗服务监控机制，在方便参保人员异地就医结算的同时，严防欺诈骗保行为，维护广大参保人合法权益。 （二）《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）目标任务：2016年底，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用
直接结算覆盖范围。 （三）《关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》（人社厅函〔2017〕124号） 确保2017年9月底前完成全国异地联网全面启动、联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算，基本实现全国联网和跨省异地就医住院费用直接结算目标任务。 （四）《关于切实做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》 按照国家、省关于加快推进跨省异地就医住院费用直接结算工作部署，我市通过“百日攻坚战”活动，积极协调当地定点医疗机构接入联网结算平台、完善备案程序、梳理结算流程，实现了我市参保人员在省外联网定点医疗机构就医和省外人员在本地联网定点医疗机构就医直接结算。2017年8月2日，我市第一名异地安置参保人员在北京中国中医科学院望京医院通过国家异地就医结算系统直接结算住院费用成功。8月25日，来自重庆的一位异地安置参保人员在东营市第二人民医院住院并成功通过国家异地就医结算系统实现联网结算。截至目前，我市已开通13家跨省就医直接联网结算定点医疗机构，覆盖我市全部行政区县。 二、跨省异地就医住院费用直接结算基本原则
办理异地就医知情同意书
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院 医疗费用直接结算知情同意书 北京市基本医疗保险参保人员： 为保障您的知情同意权，在您决定办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案前，请务必仔细阅读下述相关内容，在确认已完全知情，并签字同意后再办理手续。 一、相关政策和规定 1.基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算（以下简称直接结算）是指符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员（以下简称参保人员），在自主选择办理直接结算备案后，可在本人备案选定的外省（直辖市、自治区）基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）出院结算时，通过医疗保险信息系统联网直接结清当次住院医疗费用。 2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等执行本市医疗保险政策；直接结算的医疗保险范围内费用，按日平均累计计算待遇。 3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，原则上可直接结算。享受本市城市居民最低生活保障待遇的城镇职工参保人员异地就医发生的住院医疗费用、本市参保人员因患精神疾病在异地精神病定点专科医院或综合医院精神科病房就医发生的住院医疗费用、以及本市参保人员异地门（急）诊就医发生的门诊特殊病、家庭病床、急诊留观等住院类医疗费用不可直接结算。
二、相关注意事项 1.参保人员需持社会保障卡在所属辖区经办机构办理直接结算备案。参保人员只可在异地可直接结算定点医疗机构范围内，选择本人的直接结算备案定点医疗机构。已完成备案的参保人员，若备案的异地居住地、定点医疗机构、本人的联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院（异地转诊人员出院结算后，当次直接结算备案信息自动失效）实行直接结算时，需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。 2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构住院就医执行就医地相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医。 3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构出院结算时，原则上应采取直接结算方式进行结算，参保人员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算。 4.参保人员因故需全额结算费用的，医疗保险基金支付的费用按原规定流程手工报销。 5.参保人员异地就医期间，应遵守就医地医疗保险相关规定，对于有严重违规行为的，可暂停直接结算，并依据本市医疗保险相关规定进行处理。 以上相关内容本人或被委托人确认已完全知情，并同意办理直接结算备案。 参保人或被委托人签字： 签字日期：
异地就医直接结算知识问答
异地就医直接结算知识问答 问题一：哪些人可以办理异地就医直接划卡结算? 参加常熟市城镇职工和城乡居民基本医疗保险且正常享受医疗保险待遇的参保人员，符合以下条件之一： （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活连续时间在3个月以上的人员。 （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作连续时间在3个月以上的人员。 （四）异地转诊人员：指因病经本市定点医疗机构诊断需转异地就诊的人员。 问题二：如何办理异地就医直接结算登记备案手续及办理时限？ （一）备案流程：先备案、选定点、持卡就医 第一步：备案方式 （1）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员提供社会保障卡和异地居住证明材料至本市各镇（街道）劳动保障所、市社保中心医保综合窗口办理，委托他人代办的，代办人需提供代办人身份证或社保卡。亦可通过“常熟智慧人社服务平台”办理异地就医备案登记手续。 （2）异地转诊人员在本市具有转院资质的医疗机构（市一院、市二院、市中医院、市五院及市三院）办理转诊手续后，备案信息会自动上传异地就医平台，即完成异地就医直接结算的备案手续。 第二步：选定点 （1）定点医疗机构查询网址：社会保险网上查询系统
（https://www.360docs.net/doc/769401692.html,），点击“异地定点医疗机构查 询”。 （2）拨打就医地社保服务热线：区号+12333。 第三步：持卡就医 根据病情、居住地和交通等情况，选择在就医地联网定点医疗机构持本人社会保障卡直接结算。 （二）办理时限： 1、政务服务中心周一至周六均可办理，上午8:30-11：30，下午12:30-16:30。各镇、街道劳动保障所法定工作日均可办理。 2、窗口受理当场办结。通过常熟智慧人社服务平台办理的下一个工作日办结。 问题三：我市接入省内、跨省和长三角异地就医住院或门诊定点医疗机构 登录社会保险网上查询系统（网址：https://www.360docs.net/doc/769401692.html,）或通过微信公众号“常熟社保”百问百答模块查询“我市接入全国异地就医直接结算的医疗机构名单”。 问题四：异地就医直接结算的待遇是怎么算的？ 1、江苏省内联网医疗机构就医，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，按照“江苏省统一目录，参保地政策”享受待遇； 2、跨省联网医疗机构就医，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，按照“就医地目录、参保地政策”享受待遇。就医地目录包括基本医疗保险的药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围；参保地政策是指执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。
异地医保就医结算所面临的问题及若干建议
异地医保就医结算所面临的问题及若干建议 发表时间：2016-06-17T11:09:21.647Z 来源：《航空军医》2016年第6期作者：司存武张树林蔡航 [导读] 随着我国经济社会的不断发展，我国人口流动现象急剧加剧，异地就医需求日益提高 武警黑龙江省总队医院黑龙江哈尔滨 150076 【摘要】随着我国经济社会的不断发展，我国人口流动现象急剧加剧，异地就医需求日益提高。但是由于我国各地经济发展水平不同，医疗技术水平不均衡，医疗保险政策差异很大，待遇支付水平相差很多，给异地就医人员的医疗费报销造成困难，造成大量流动人口在异地就医时面临较重的个人负担，一定程度上限制了流动人口及时获取医疗服务。本文针对目前异地就医的管理现状和存在的问题进行分析，并提出了一些对策和建议。 【关键词】医疗保险；异地就医；即时结算 随着我国经济的快速发展，我国各地区的人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。据统计，目前我国异地就医住院人数约占参保住院总人数的5%左右，在异地发生住院医疗费用约占医疗总费用的12%左右[1]。然而由于我国医疗保险实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，这就造成医保制度和异地就医之间的矛盾日益突出。现阶段异地就医的病患在出院结算时只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通，可以享受出院后即时报销。然而大部分患者都要先行全额垫付医疗费然后再拿着相关报销资料，回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式不但手续繁琐，报销周期过长而且给患者带来很大的经济压力；另外，由于各地医保政策存在差异，报销比例有可能会使病人的医疗负担加重。为有效解决异地医保的报销难问题，各地均根据地方实际，积极探索异地就医即时结算模式。本文分析了异地就医特点，探讨了当前异地就医即时结算所面临的主要问题并提出了加快推进异地就医即时结算的若干建议。 1异地医保结算所面临的问题 1.1 各地区医保政策不统一 中国各地区医疗保障政策不统一是异地就医结算问题产生的根本原因[2]。由于中国经济、社会发展不均衡，医疗资源分布不平均，各地医疗保险政策都是基于本地区具体医疗卫生条件而制定的，形成了各地不同的政策，最终产生了异地医疗费用结算难的问题。目前，医疗保险制度规定，参保人缴纳的保险金由各地政府部门各自进行管理、监督和分配。但各地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡分开管理，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，筹资水平较高。居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法，筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此身份不同地域不同，医疗保障水平也不同。 1.2 异地医疗监管缺失 参保人在异地就医往往需要两地医保经办机构共同进行管理。一般来说，医保关系仍在原参保地的，出现异地医疗情况时，参保人员必须先向原参保地申请，并自行垫付医药费用，再回原参保地进行报销；医保关系已经转移到异地，就由转入地对参保者医疗费用进行管理和支出。 对于原参保地而言，异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理，监管不到位，容易产生过度医疗现象。参保地医保机构对于异地医疗机构无法进行实时监管。原参保地在无法监管的情况下，对异地就医费用很难控制，对于该地区的医保基金造成巨大压力。对于异地而言，该地区医疗资源会因为外来人口就医而大量耗费。没有办理异地医保转移关系的参保者，其医疗需求是异地不能预期的，中国各地区的医疗资源供给普遍存在较大的缺口，异地就医将给这些地区有限的医疗资源带来更大的压力。医保关系转移对于异地而言也存在负面影响，异地医保转移大部分为老年人口，他们就医的频率以及费用较高，给转入地的医疗保险基金带来巨大压力。 1.3 基本医疗保险统筹层次过低。 各项医保特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低。目前，多数省份、地方的统筹层次停留在地市甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限。 1.4信息化建设不统一 目前，各地区的医疗保险信息系统都是根据各地的具体医保政策和医疗情况自行开发的，缺乏统一的规范和标准。这形成了异地就医的技术壁垒和障碍。同时，要与异地的医疗机构联网，在软件开发、网络维护等方面均存在较大的资金投入和技术支持等方面的限制条件。 2 异地就医即时结算推进办法 2.1 建立省级医保异地就医管理平台。 异地就医即时结算难点最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网[3]。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通，就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销。 2.2 适度提高统筹层次 首先是要实现省内的完全统筹，即在一省范围内，建立起全省的异地医疗协同监管联动机制，逐步消除省内各统筹地区彼此间的管理壁垒，上升至全省的统一管理。 第二步是各统筹地区医保经办机构在各自信息管理系统中开发和建立由省统一标准的异地参保人员就医管理模块。各地要充分利用已有的医保信息资源，逐步实现统一编码，实现省、市、县的网络连接，使异地人员管理信息化和网络化，各地监管互为联动，将异地医疗人员的名单及信息资料公布在网上以便核查 最后是实现全国统筹下的各区域对社会医疗保险异地就医的协同管理。国家劳动保障部确定原则、标准和协管方式。各省签定相关协
广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程暂行
广东省医疗保险省内异地就医 直接结算经办规程（暂行） 第一章总则 第一条为加强和规范我省医疗保险异地就医经办管理服务，保障全省异地就医直接结算经办管理服务工作有序开展，根据《广东省人社厅、财政厅、卫计委关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》（粤人社函[2015]674号）精神，结合我省实际，制定本规程。 第二条广东省社会保险基金管理局和各市社会保险经办机构（下称“省经办机构”、“市经办机构”）、省医疗保险异地就医定点医疗机构（下称“异地定点医疗机构”）及省经办机构指定异地就医结算的开户银行（下称“开户银行”）等单位适用本规程。 异地就医直接结算实行分级管理，省经办机构负责建设省医疗保险结算管理平台（下称“省平台”），总体组织协调及保障各统筹地区间医疗费用直接结算工作；市经办机构负责建立本地的异地就医直接结算管理平台（下称“市平台”），负责市平台的运行管理和维护相关数据信息，确保异地就医直接结算工作正常运行。
第三条按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇，并由参保地经办机构负责核算；就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。 第四条异地就医直接结算支付范围按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（下称“三个目录”）执行。 第二章异地就医人员与登记 第五条异地就医人员是指按照有关规定，持社会保障卡在我省参保地以外的统筹地区（就医地）定点医药机构就医，通过省平台结算的基本医疗保险参保人员。具体分类如下： （一）长期异地就医： 1.领取基本养老金的异地居住人员； 2.在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。 （二）异地转诊：参保人因病情需要转参保地之外的异地定点医疗机构住院。
医院异地医保住院直接结算制度
医院异地医保住院直接结算制度 （一）总则 1.根据国家相关政策法规，为保障异地医保住院费用直接结算工作顺畅运行，制定本制度。 2.异地医保患者住院直接结算业务，指异地城镇职工基本医疗保险、异地城乡居民基本医疗保险患者持社保卡到异地医院住院治疗，出院时住院费用直接结算。 （二）参保患者异地就医须在本人参保地国家异地就医结算平台办理转诊备案。异地就医患者办理住院登记时，以实名制就医，主动告知医院工作人员为异地直接结算人员，并主动出示本人社保卡。 （三）异地就医住院费用报销 1.参保患者异地就医执行就医地医保目录。 （1）执行就医地医疗保险规定的支付范围及有关规定。 （2）执行就医地“基本医疗保险药品目录”“医疗服务设施和诊疗项目目录” 2.参保患者异地就医执行其参保地报销规定。 （1）医疗保险基金起付标准（起付线）。 （2）医疗保险支付比例（报销比例） （3）医疗保险最高支付限额（封顶线）。 （四）医院异地医保跨省住院费用结算 1.医院实施异地跨省住院直接结算流程。
（1）入院登记:读卡确认患者身份，实名就医。 （2）住院就医:按照《服务协议》提供医疗服务和管理。 （3）出院结算:符合医保规定的医疗费用直接结算，费用上传后按照返回分解信息结算，全额结算的提供相关纸介，信息上传。 2.患者支付费用患者仅支付个人负担中个人账户外部分，即现金支付部分。 3.医院先行垫付费用属于患者参保地医疗保险基金支付的费用。个人负担费用的个人账户支付部分。 4.费用结算住院医疗费用经国家、省异地就医结算系统传输至参保地。参保地按照当地政策规定，计算参保人员个人以及各项医保基金应支付金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。 （五）异地跨省住院费用直接结算就医流程 1.登记备案患者于参保地在国家平台选定异地定点医院，办理跨省异地就医登记备案。 2.持卡登记住院登记时主动告知工作人员为异地直接结算人员，并出示社保卡或新农合转诊单。 3.执行就医地目录自费项目须签署《自费项目协议书》。 4.执行参保地报销政策。 5.出院划卡结算患者仅支付个人负担部分。 6.因故须全额结算出院结账若遇系统故障，全额缴费回当地报销；相关医疗费用回参保地按当地医疗保险政策报销。
2017年江苏发布医保异地就医省内联网结算规程
2017年江苏发布医保异地就医省内联 网结算规程 江苏发布医保异地就医省内联网结算规程 三类人员异地就医可刷医保卡结账 据介绍，江苏13个设区市，目前共84个职工医保统筹区，覆盖2429万医保参保职工。按照规定，目前省内异地就医联网结算的服务对象有三类人员：一是异地安置退休人员;二是异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员;三是因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。 依照规程，符合条件的这三类人员需要在参保地办理登记备案手续：符合长期驻外条件的参保人员，需要持本人的省统一标准的社会保障卡;因病需要异地转诊人员可持本人社保卡办理手续。 省平台每日生成前日结算数据 异地就医人员就医时按参保地政策直接结算，定点医疗机构提供相应的结算清单。应该由个人负担的部分，由个人按规定结清;应该由个人账户及统筹基金支付的部分，由就医地经办机构与定点医疗机构代为结算。也就是说，参保人员异地看病，只需要结算扣除医保报销后自付部分。省平台每日生成前日结算数据，由市级经办机构每日将省平台数据与本地系统业务数据进行比对后完成日对账确认操作。 需要提醒的是，异地就医需要使用全省统一的社会保障卡。对于暂未统一制发社会保障卡的地区，应先为异地就医人员办理社会保障卡，同时做好相关解释和衔接工作。长期驻外人员发生的非定点医疗机构的急诊费用，应回参保地按规定报销处理。 全省异地就医结算平台医院已超1000家 明年1月1日起，省内异地就医者办理异地就医的手续将更加便捷。以前，参保者异地就医，只能选择就医地三家定点医院。今后，长期驻外人员办理异地就医登记手续后，可在备案居住地异地联网定点医疗机构范围内自行就诊。 例如，随子女居住南京的扬州籍退休老人，或者在苏州生活的南京籍退休老人，以前只能选择居住地的三家医保定点医院就医，现在只要是异地就医平台上的医院，经过备案登记，老人都可以刷卡看病。据省医保中心相关人员介绍，目前江苏全省异地就医结算平台医院已经超过1000家。 省外异地安置退休人员住院将可异地结算 此外，以前参保人员办理异地就医手续时，先要持社会保障卡到参保地经办机构办理手续，然后再到就医地社保经办部门办理确认手续，两个手续缺一不可。而自明年1月1日起，参保人员在参保地办理异地就医手续后，系统当天会自动将参保人的异地就医信息发送到就医地医保经办机构，无需参保人再到就医地确认，免去了多次奔波。如淮安患者到南京看病，由当地定点医疗机
基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程
基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算经办规程 （试行） 第一章总则 第一条为推进参保人员异地就医住院医疗费用联网结算，加强异地就医管理，提高服务水平，根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2019〕93号）等文件要求，制定本规程。 第二条本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。 第三条本规程适用于基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。 第四条跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。人力资源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经办机构）负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作，依托国家异地就医结算系统，为跨省异地就医管理服务和费用直接结算提供支撑；省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办工作。 第五条跨省异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。
第六条各地要优化经办流程，实现跨省异地就医参保人员持卡就医结算。具备条件的，可将公务员医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病保险及城乡医疗救助等纳入一单制结算。 第二章范围对象 第七条参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。 （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。 （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。 （四）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。 第三章登记备案 第八条参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记备案手续，有条件的地区可以探索网站、手机等多种形式办理。 参保地经办机构收到异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员提交的跨省异地就医申请时，经办人员应即时审核确认，填写生成《_______省（区、市）跨省异地就医登记备案表》（见附件１），该表一式两联，盖章后一联留存参保地经办机构，一联交予申请人签收。 第九条跨省异地就医备案人员信息变更。
四川异地就医即时结算须知26个注意事项：异地住院结算需先办理备案
四川异地就医即时结算须知26个注意事项：异地住院结算 需先办理备案 四川异地就医即时结算须知26个注意事项：异地住院结算需先办理备案-------- 分享到：QQ空间新浪微博腾讯微博人人网微信 编辑：史册记者：刘春华 四川在线消息（四川日报记者刘春华）１０月１日起，四川异地就医即时接算平台开通。参保人员异地就医即时结算有哪些问题要注意？９月３０日上午，四川省人社厅相关人士进行了详细解答。 一、什么是医疗保险异地就医？ 答：异地就医是医疗保险参保人员在参保地以外的地区就医购药的行为。在四川省内是指参保人员跨市（州）的就医购药的行为过程。 二、什么是医疗保险异地就医即时结算？ 答：异地参保人员在省内跨市（州）就医时，只需支付按照参保地政策规定由个人支付的费用，由医疗保险支付的
费用由就医医院与医保经办机构进行结算，称为医疗保险异地就医即时结算。 三、什么是异地就医即时结算省级平台？有什么作用？ 答：为实现我省省内跨市（州）异地就医即时结算，我省建立了异地就医即时结算计算机信息网络技术支撑平台，简称“省级平台”。参保人员在异地医院就医发生的医疗费用通过省级平台传输至参保地医保经办机构计算报销待遇，再将计算结果通过省级平台传输至就医地的医院，从而实现异地就医即时结算。 四、哪些医疗保险险种的参保人员可持卡异地结算医疗费用？ 答：只要符合异地就医相关规定的四川省城镇职工基本医疗保险参保人员、城镇居民基本医疗保险参保人员，以及由人力资源和社会保障部门管理的新农合参合人员在四川 省内跨市（州）就近可享受持卡结算的便利。 五、目前我省哪些异地医疗服务费用可刷卡结算？ 答：10月1日上线的省级平台，首先实现退休异地安置和长期异地居住人员住院医疗费用即时结算。异地使用个人账户资金在药店购药及普通门诊就医费用即时结算信息系 统也正在规划建设中。 六、省外异地就医能否实现即时结算医疗费用？ 答：目前，国家正在规划建立跨省异地就医即时结算平
浅谈四川省医疗保险异地就医联网即时结算
浅谈四川省医疗保险异地就医联网即时结算 发表时间：2017-05-08T16:28:53.370Z 来源：《航空军医》2017年第5期作者：张琳伍赛君杨剑 [导读] 是建立和谐社会，坚持以人为本和造福于民的具体体现，具有深刻的现实意义，已迫在眉睫，势在必行 [2]。 成都三六三医院医保办成都 610000 【摘要】四川省异地就医联网即时结算工作已开展两年有余，极大的方便了异地就医人群，提高了医疗保险的管理和服务水平，获得了较好的社会效益。针对试点医院操作中存在的一些问题，提出相应的建议，以推动异地联网结算进一步发展完善。 【关键词】医疗保险；异地就医；联网结算 异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为，是一种跨统筹区的就业行为[1]。 由于我国医保统筹层次较低，人员跨地区流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长，所导致的患者医疗费用垫付以及办理医保报销手续的繁琐，引起了政府和社会各界的关注。建立参保人员异地就医和异地结算的合作关系和信息平台，是建立和谐社会，坚持以人为本和造福于民的具体体现，具有深刻的现实意义，已迫在眉睫，势在必行 [2]。 2014年10月1日四川省开始实施省内异地就医联网即时结算业务，首次开通22家试点定点医疗机构，我院也在首批开通的试点医疗机构范围，经过两年的多实践操作，我院通过省异地平台已为近2千余人次异地患者办理了出院联网结算。 通过异地就医联网即时结算，异地患者只需在联网的定点医疗机构办理入院时划社保卡，出院时只需结清个人负担的费用，医保报销部分由定点医疗机构与省医保局结算，减少了患者来回报销手续，大大方便和减轻了患者的负担，确实是便民、惠民的举措。截止2016年11月四川省已有332家定点医疗机构接入异地就医联网即时结算省级平台。 除了省内异地就医联网结算逐步开展以外，也逐步通过协同平台不断探索与省外各地的跨省异地就医联网结算工作，2016年7月22日开通与新疆生产建设兵团跨省异地就医联网即时结算；2016年8月15日开通与云南跨省异地就医联网结算，2016年11月23日开通与海南跨省异地就医联网即时结算。 异地联网结算以其突出的优势获得了异地就医患者的欢迎，是否开通联网结算也成为异地患者选择医疗机构就医的首要考虑因素。经过两年多的实践操作，异地就医联网即时结算也越发成熟，但在工作中还存在部分问题。 1 存在问题 1.1异地联网结算范围窄 异地就医联网结算并非真正的医保“一卡通”，仅支持以下几类人群办理：?退休异地安置，长期异地居住；?因疾病治疗需转至参保地以外就医；?因出差、旅游、探亲等临时离开参保地或居住地期间在异地突发疾病确需就地急诊抢救；?其他符合参保地规定可异地就医的；只有符合以上条件并办理了异地就医登记备案的才能在联网的定点医疗机构出院时办理联网报销，否者全额垫付回当地报账。 各地市州对参保患者办理异地就医规定了定点医疗机构数量，大多是3家或者5家，就医选着范围窄，部分患者只能在选定的定点医疗机构且开通了联网结算的，才能在出院时直接报销，不具有普遍性，局限了患者选择医疗机构的范围。 目前为止联网结算只限于住院，门诊看病、特殊门诊以及家庭病床都不能办理。部分地区的参保患者异地住院联网结算时还不能使用个人账户的金额抵扣个人负担部分。办理了异地就医的患者大多为退休或者长期跟随子女定居在外的，大部分不会再回参保地就诊且个人账户积累金额都较高，这就导致了该部分患者的个人账户虽然有钱却用不出去。 1.2各市州医保报销政策差异大 各统筹区医保对药品、检查、材料、治疗项目、床位标准等报销政策均存在差异，省本级定点医疗机构均按照四川省医保及成都市医保政策设立本院的收费项目，各地市州的医保政策也远没有四川省医保和成都市医保那样精细化，这就导致医保报销范围存在差异。 各定点医疗机构的工作人员很难就异地就医报销政策进行掌握和咨询，医务人员在治疗过程中无法对患者事先告知义务，有可能在医、患双方均不知情的情况下使用了当地医保政策不报销的自费项目，客观上导致参保人员医疗消费知情权的不到保障，加大了参保人员医疗费用风险[3]。 1.3社会保障卡问题 目前四川省内还未统一发放最新的社会保障卡，参保患者在参保地以外联网的定点医疗机构办理入院时需通过医院HIS系统连通省级异地就医平台，通过读卡器读卡后实时完成身份识别和卡鉴权，才能在出院时进行联网结算业务，没有最新的社会保障卡患者便无法通过省异地平台进行联网结算，只能全额垫付回参保地报销。 其次部分地市州医保未及时将办理了异地就医备案的参保患者社会保障卡信息上传至省厅卡务中心，导致参保患者在定点医疗机构办理入院时无法识别参保信息，因此不能享受异地就医联网结算业务。 1.4异地联网平台网络结算不稳定 四川省异地就医联网结算是通过建立异地就医即时结算省级平台来实现的，参保人员在异地定点医疗机构发生的医疗费用通过省级平台传输至参保地医保经办机构计算报销待遇，再将计算结果通过省级平台传输至就医地定点医疗机构。 一旦遇到省平台或者是各地市州医保系统断网或者是调试系统，将导致异地就医即时结算工作不能顺利开展，涉及到信息系统问题时还需要查找问题出于何处。 各地市区医保未确定固定的系统问题联络人员，在定点医疗机构遇到网络结算问题时，大多通过各联网QQ群进行咨询，且各地医保工作人员响应及时性不一。 2 建议 2.1 适当放宽异地联网结算范围 根据调查异地门诊就医人员占异地就医人员比例高[4]。因尽快开通异地安置人员门诊和门诊特殊疾病联网结算工作，方便参保患者在异地定点医疗机构门诊看病就诊，以及允许个人账户在异地定点医疗机构住院时抵扣个人负担部分。 放宽异地安置参保人员就医机构选择，实行定点互认，针对异地备案医院与就医地联网结算医院不一致的，应当允许参保患者到开展了异地就医即时结算业务的全部定点医疗机构就医。
江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程
江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经 办服务规程 12月27日讯，根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）精神，为进一步完善我省异地就医联网结算工作，提高管理服务水平，对省内异地就医联网结算经办服务程序作如下规范。 一、范围对象 城镇职工基本医疗保险、城镇（乡）居民基本医疗保险参保人员中，有下列情形之一的均可申请办理异地就医联网结算。 （一）异地安置退休人员； （二）异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员； （三）因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。 上述（一）和（二）情形者，简称“长期驻外人员”。 二、登记备案 异地就医联网结算的登记备案手续办理由参保地医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）负责。 （一）符合长期驻外条件的参保人员，应持本人的省统
一标准的社会保障卡（以下简称“社会保障卡”），并填写《基本医疗保险异地就医登记表》（见附件1），至参保地经办机构办理手续； （二）因病情需转外就医的参保人员，持本人的社会保障卡和由当地定点医疗机构出具转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》（见附件2），至参保地经办机构办理手续； （三）参保地经办机构审核后，将确认的异地就医人员相关信息及时上传至省异地就医联网结算平台（以下简称“省平台”）。 三、信息变更 （一）异地就医人员的待遇享受状态如发生暂停、恢复、终止等变更，参保地经办机构应及时上传至省平台。 （二）长期驻外人员如发生异地居住地等信息变更，或转外就医人员在异地治疗期间需再次转院治疗的，均需将相关信息提交至参保地经办机构办理变更手续。 （三）就医地经办机构应每日从省平台下载异地就医备案人员、联网定点医疗机构等信息，确保参保人员即时就医。参保人员无需到就医地经办机构办理人员信息加载。 四、就医及服务规范 （一）长期驻外人员办理异地就医登记手续后，可在备案居住地异地联网定点医疗机构范围内自行就诊。 （二）转外就医人员在参保地办理异地就医手续时，应
省城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案
陕西省城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案 （试行） 第一章总则 第一条为加强城乡居民医疗保险异地就医经办管理，方便参保人员即时结算异地就医医疗费用，根据国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）和《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的精神，结合本省实际，制定本方案。b5E2RGbCAP 第二条异地就医是指参保人在统筹区域外发生的医疗行为，分省内异地就医和跨省异地就医，不含境外医疗。 第三条本方案所称异地就医即时结算，是指本省城乡居民医疗保险参保人员在参保地办理异地就医登记备案手续后，持居民健康卡（以下简称“健康卡”）（或合疗证、医保卡）、转诊单（或异地就医登记备案表）在参保地以外城乡居民医保协议医疗机构(以下简称“协议医疗机构”）发生的医疗费用直接在就医地即时结算的行为。p1EanqFDPw 第四条本方案适用于省内异地就医即时结算。 第五条下列参加城乡居民医疗保险的人员，纳入异地就医即时结算。 （一）异地转诊。参保人因统筹区内医疗条件限制和疾病诊疗需要，转往省内异地协议医院住院治疗。
（二）异地急诊。参保人离开统筹地，因患急症在省内异地协议医院的急诊留观（≤72小时）或住院治疗。 （三）异地安置。参保人员在外地打工或随父母子女异地长期居住（以下简称异地安置人员），在居住地协议医院住院和门诊特殊慢性病治疗。DXDiTa9E3d （四）大学生异地治疗。参加居民城乡居民医疗保险的大、中专院校学生，因病在异地协议医院住院治疗，以及因病休学期间的门诊特殊慢性病治疗。RTCrpUDGiT 第六条异地就医结算范围为异地住院医疗费用。适时扩展到门诊特殊慢性病医疗费用。 第七条异地就医即时结算实行省市分级管理。 （一）省卫生计生委负责全省异地就医即时结算经办业务指导和监控管理工作，主要包括：异地就医即时结算平台的搭建；异地就医周转金的筹集、使用和管理；跨省异地就医协议签订、信息维护、医疗费用结（清）算；组织市、县城乡居民医保经办机构与异地就医医疗机构的谈判，以及检查和考核等工作；负责各市、县城乡居民医保经办机构间异地就医医疗费用的清算。5PCzVD7HxA （二）各市级城乡居民医保经办机构负责所在区域内的异地就医管理工作，主要包括：异地就医备案登记、建档、信息维护，辖区内异地就医费用监控、审核、结算，各县（市、区）之间异地就医费用清算,以及医疗机构协议签订和考核工作；市内异地就医医疗机构协议签订、医疗费用监控、结算和考核；周转金的上解和账务管理等工作。jLBHrnAILg
医保局异地就医直接结算工作汇报
医保局异地就医直接结算工作汇报 大家好。首先，我代表X市医保局，对各位领导、同仁的到来，表示衷心的欢迎。下面就我市异地就医直接结算工作开展情况进行简要汇报，不妥之处，请指正。 一、基本情况 （一）工作进展情况 按照中、省相关文件要求，我市于X年X月X日在全省率先启动了基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作，成为首批实现跨省异地就医直接结算的地区之一。 X月，陆续和X个地市签订了跨市异地就医即时结算服务管理协议，基本实现了全省跨市异地就医即时结算服务。X年X月以来，通过广泛宣传，自主申请，严格筛选，确定了我市X家医院为异地就医直接结算定点医院，满足了跨省异地就医人员在X的就诊需求。 异地就医直接结算工作启动以来，我市跨市异就医平台备案人数合计X人次，其中跨市异地转诊X人次。实现跨市异地直接结算X人次，医疗总费用X.X万元，统筹金支付X 万元，基金支付比例X%。 跨省异就医平台备案人数合计X人次，其中跨省异地转诊X人次。成功实现跨省异地直接结算X人次，医疗总费用
X万元，统筹金支付X万元，基金支付比例X%。 （二）政策完善方面 为方便异地居住人员异地就医即时结算，我市因地制宜，适时调整异地就医直接结算程序，及时完善和出台了相关政策。 一是按照中、省关于异地就医备案工作要求，取消了参保患者备案到就医地医疗机构，改为直接备案到就医地区，极大方便了参保患者，最大限度地增大了参保患者就医的可选择性。 二是联系省厅异地就医实施小组，组织了全市医保异地备案和结算经办的工作人员现场培训和实际操作。还组织了全市医保局和定点医疗机构工作人员对异地就医登记备案、对账结算和拨付资金等操作和流程进行了培训，有效规范了异地就医即时结算工作。 三是加快落实了“三个一批”工作要求。取消了城镇居民就医地的经办机构或者定点医疗机构提供的证明或者盖章；精简了一些要外出务工或者工作的人员在备案时，需要提供的居住地、工作地或工作证明。 四是出台了全市城镇职工和居民异地居住人员备案政策，放宽居住地就医医院范围，将原来限定的居住地两家二级以上医院，放宽到居住地所在市的所有可跨省异地结算定点医院。简化了异地居住人员备案程序，不再要求就医地医
广东省基本医疗保险异地就医联网结算系统
广东省基本医疗保险异地就医联网结算系统 相关代码规范 一、交易结算类 （一）就诊类别AKA130 （二）大类代码AKA111
（三）收费项目等级AKA065 （四）住院状态YKC023 （五）出院原因AKC195 （六）特项标志YKC615 （七）二次返院审批标志YKC667 （八）转院类别YKC682
（九）转院标志YKC668 （十）转诊转院审批结果YKC673 （十一）住院原因YKC679 （十二）补助类型YKC680 （十三）出院结算类型YKC675 （十四）医疗机构月结算类型YKB066 （十五）入院科室YKC011、出院科室YKC015
（十六）药品剂型AKA070
B002 注射液P003 口服药粉 B003 注射用无菌粉末P004 口服粉剂 B004 注射用浓溶液P005 外用粉剂 B005 注射用溶液剂P006 撒布剂 B006 静脉滴注用注射液P007 撒粉 B007 注射用混悬液P008 泡腾散剂 B008 静脉注射针剂P009 外用冻干制剂B009 水针P010 外用粉末剂 B010 注射用乳剂P011 外用粉针剂 B011 粉针剂P012 口服冻干粉 B012 针剂P013 外用散剂 B013 无菌粉针Q001 滴耳剂 B014 冻干粉针Q002 洗耳剂 B015 微球注射剂Q003 耳用喷雾剂 B016 微球注射液Q004 耳用软膏剂 B017 脂质体注射剂Q005 耳用乳膏剂 B018 脂质体注射液Q006 耳用凝胶剂 B019 微球注射用无菌粉末Q007 耳塞 B020 透析液Q008 耳用散剂 C001 酊剂Q009 耳丸剂 D001 栓剂Q010 滴耳液 D002 直肠栓R001 滴鼻剂 D003 阴道栓R002 洗鼻剂 D004 尿道栓R003 鼻用喷雾剂 D005 缓释栓R004 鼻用软膏剂 D006 肛门栓R005 鼻用乳膏剂 D007 耳栓R006 鼻用凝胶剂 E001 硬胶囊R007 鼻用散剂 E002 软胶囊R008 鼻用粉雾剂 E003 缓释胶囊R009 鼻用棒剂 E004 控释胶囊R010 滴鼻液 E005 肠溶胶囊S001 洗剂 E006 阴道胶囊S002 冲洗剂 E007 双释放肠溶胶囊S003 灌肠剂 E008 阴道泡腾胶囊S004 外用溶液剂 E009 阴道软胶囊S005 漱口剂 E010 肠溶微粒胶囊剂S006 含漱液 F001 软膏剂S007 外用胶浆剂 F002 乳膏剂S008 油剂 F003 糊剂T001 搽剂 F004 霜剂T002 涂剂 F005 油膏剂T003 涂膜剂 F006 阴道软膏剂T004 涂布剂 F007 胶剂T005 甘油剂 F008 外用乳剂U001 凝胶剂 G001 滴眼剂U002 乳胶剂 G002 洗眼剂U003 混悬凝胶剂 G003 眼内注射溶液U004 阴道凝胶剂G004 眼膏剂V001 贴剂 G005 眼用乳膏剂V002 透皮贴剂 G006 眼用凝胶剂V003 贴膏剂 G007 眼膜剂V004 橡胶膏剂 G008 眼丸剂V005 巴布膏剂 G009 眼内插入剂W001 口服常释剂型G010 滴眼液W002 缓释控释剂型H001 丸剂W003 口服液体剂
全国近7000家医院实现跨省异地就医直接结算 住院费可以直接报销
全国近7000家医院实现跨省异地就医直接结算住院费可以 直接报销 原创新京报政解2017-09-19 11:54 新京报快讯（记者吴为）9月19日，记者从人社部获悉，全国31个省区市的异地就医结算系统均已实现与国家异地就医结算系统对接。人社部发布的截至9月15日数据显示，全国6976家定点医疗机构可提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。人社部发布第五期基本医疗保险跨省定点医疗机构名单信息称，截至9月15日，在全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接的基础上，全国跨省定点医疗机构增加到6976家，85%的三级定点医疗机构已联接入网，可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。按照人社部此项工作安排，9月底我国将全面启动全国异地就医直接结算系统并联网运行，确保跨省住院医疗费用全部直结。人社部网站已公布最新的“开通基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算的定点医疗机构名单”。记者查询这份名单，其中北京市实现全国跨省异地就医结算的定点医疗机构数量最多，为676家。“北京在7月底率先实现了全市676家有住院床位的定点医疗机构面向全国实现跨省异地就医直接结算，这在全国都是领先的。”北京市人社局相关负责人介绍，北京医疗资源丰富，跨省异地就医
直接结算是政府作出的庄严承诺，北京市理应按照人社部要求，为全国人民服务好。名单显示，目前，像区域中心城市、省会城市这样的大城市，许多大型三甲医院都接入了国家异地就医结算系统。这也意味着未来，异地就医直接结算将更加便捷，群众享受的福利更多。例如，北京市接入国家异地就医结算系统的三级甲等医院就有66个，包括中国人民解放军总医院、协和医院、北京大学第三医院等。此外，上海复旦大学附属中山医院、华东医院;广东中山大学附一医院、附三医院;重庆西南医院、第三军医大学附属第二医院;西安的中国人民解放军第四军医大学西京医院;长沙的中南 大学湘雅医院等一些大医院也都在国家异地就医结算系统 名单中。异地就医直接结算，哪些药品和诊疗项目可以报销?报销标准如何?根据政策，跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。而报销的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。人社部医保司相关工作人员介绍，涉及此项政策的几类基本医保的参保人员包括异地安置退休人员，即退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；异地长期居住人员，即在异地居住生活且符合参保地规定的人员；常驻异地工作人员，即用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员；以及异地转诊人员，就是符合参保地转诊规定的人员。人社部提示，要顺利实现异地就医