平安团体保险门急诊理赔申请书
团体医疗理赔申请书(门诊使用)
单证代码:报案号:团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
３、费用类别填写：1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
４、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还。
５、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
６、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
７、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):保单号码公司名称工作部门员工姓名性别□男 □女出生年月证件号码证件类型员工编号固定电话手机号码联系地址 省/直辖市市 区/县室邮政编码家属姓名家属性别□男 □女出生年月证件号码证件类型如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:开户行名称户名账号■上述账号仅适用于本次理赔金转账本人授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
其他个人信息(可选填):婚姻状况: □已婚 □未婚 教育水平: 学历电子邮件: @ 邮箱医疗帐单资料:诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额核赔金额备注合计发票原件是否退回（ □是 □否 ）如需退回请提供发票原件和复印件其他医疗资料：医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份保险服务人员签收: 签收日期:年月日理赔受理人员签收: 签收日期:年月日被保险人及连带被保险人（家属）声明：申请人签名:申请日期: 年月日第二联由被保险人本人留存□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证区号号码分机号□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证被保险人填写(理赔申请人)保险公司填写病因PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF。
保险理赔申请书
保险理赔申请书尊敬的保险公司理赔部门：您好！我是_____，身份证号为_____。
在_____年_____月_____日，我购买了贵公司的_____保险产品（保险单号：＿____）。
非常不幸的是，近期我遭遇了符合保险理赔范围的情况，特此向贵公司提出理赔申请。
一、事故经过在_____年_____月_____日_____时左右，我在_____（详细地点），由于_____（具体原因），导致了_____（事故结果）。
这一事故给我的生活和工作带来了极大的困扰和不便。
二、治疗情况事故发生后，我被紧急送往_____医院进行救治。
经过医生的详细诊断，我的伤情被确定为_____。
在医院治疗期间，我接受了_____（具体治疗项目）等一系列的治疗措施。
从_____年_____月_____日入院，到_____年_____月_____日出院，我在医院共住院_____天。
出院后，医生建议我在家休养_____天，并定期到医院进行复查。
三、医疗费用在本次治疗过程中，我共花费了医疗费用_____元。
其中，住院费用_____元，门诊费用_____元，药品费用_____元，检查费用_____元，其他费用_____元。
所有的医疗费用均有正规的发票和明细清单为证。
四、相关证明材料为了能够顺利地办理理赔手续，我已经准备了以下相关证明材料：1、本人的身份证复印件；2、保险合同原件；3、医院出具的诊断证明、病历、出院小结；4、医疗费用发票原件及明细清单；5、其他与本次事故相关的证明材料（如有）。
五、理赔请求基于以上情况，我诚恳地向贵公司提出理赔申请，希望贵公司能够按照保险合同的约定，给予我相应的赔偿。
具体的理赔金额，我希望贵公司能够根据保险合同的条款和我所提供的证明材料进行核算。
在此，我郑重承诺，我所提供的所有信息和证明材料均真实、有效、完整。
如有任何虚假或不实之处，愿意承担相应的法律责任。
再次感谢贵公司对我的支持和帮助，期待能够尽快得到贵公司的理赔答复。
平安医疗理赔申请书模板
平安医疗理赔申请书模板如下：平安医疗保险理赔申请书尊敬的平安医疗保险理赔部门：您好！我是贵公司的客户，保单号码为：[保单号码]，在此我向您提交我的医疗理赔申请。
请您在收到申请后，尽快核实相关情况，并按照保险合同约定给予理赔。
一、理赔事项概述1. 投保人/被保险人：XXX（姓名）2. 身份证号码：XXX（身份证号码）3. 联系方式：XXX（联系电话）4. 投保产品：平安医疗保险（险种名称）5. 保险期间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日6. 出险时间：XXXX年XX月XX日7. 出险地点：XXX（具体地址）8. 出险原因：因病就诊9. 理赔金额：人民币[金额]元二、理赔材料1. 保险合同副本2. 投保人/被保险人身份证复印件3. 医疗费用收据原件及复印件4. 病历本复印件5. 检查报告复印件6. 住院费用清单复印件7. 如有其他相关材料，请一并提供三、理赔过程1. 我于XXXX年XX月XX日因病就诊，于XXX医院（就诊医院）住院治疗，共计住院[天数]天。
2. 治疗结束后，我获得了医疗费用收据、病历本、检查报告、住院费用清单等相关材料。
3. 根据保险合同约定，我现向贵公司申请理赔，请求支付保险理赔金人民币[金额]元。
四、理赔请求1. 请贵公司核实我所提供的理赔材料，并根据保险合同约定给予理赔。
2. 请贵公司在收到理赔申请后，尽快办理理赔手续，并将理赔金支付到我指定的银行账户。
3. 如有需要，我愿意配合贵公司进行相关调查和核实工作。
五、声明1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
2. 我授权贵公司使用我提供的材料进行理赔审核，并同意贵公司保密我的个人信息。
3. 我了解到理赔过程中可能需要补充提供其他材料，我将积极配合并尽快补充提供。
感谢贵公司对我的关爱与支持，期待您的快速理赔。
此致敬礼！投保人/被保险人（签名）：申请日期：XXXX年XX月XX日请注意，以上模板仅供参考，实际填写时请根据您的具体情况进行调整。
平安保险理赔申请书
平安保险理赔申请书平安保险理赔申请书一：平安保险理赔申请书中国平安保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××2013年×月×日>平安保险理赔申请书二：平安保险理赔申请书>>（186字）中国平安保险公司：今有我子（女）________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。
团体医疗险理赔申请书范文模板
团体医疗险理赔申请书
尊敬的保险公司：
我司XXX公司，向您提交此次团体医疗险理赔申请。
以下是本次申请的详细信息：一、被保险人信息
被保险人：XXX公司
保险单号：XXXXXXXXXXX
投保人：XXX
联系人：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XXXXXXXXXXX
二、理赔申请事项
1. 理赔项目：团体医疗险理赔
2. 理赔原因：因病就诊
3. 理赔金额：人民币XXX元
三、理赔材料
1. 保险单复印件
2. 理赔申请表原件
3. 身份证复印件
4. 医院出具的诊断证明原件
5. 医疗费用收据原件
6. 银行卡复印件
四、理赔经过
1. 投保人于XXXX年XX月XX日，为本公司员工共计XX人购买了团体医疗险。
2. 被保险人XXX，于XXXX年XX月XX日因病就诊，产生医疗费用共计人民币XXX 元。
3. 投保人已按保险合同约定，及时向保险公司报案并提供相关理赔材料。
五、理赔要求
1. 请保险公司按照保险合同约定，尽快审核本次理赔申请。
2. 请保险公司核实理赔材料的真实性、完整性和合法性。
3. 请保险公司依法、依规支付理赔款项。
六、声明
1. 投保人保证本次理赔申请的内容真实、准确、完整。
2. 投保人已按照保险合同约定，履行了报案和提供理赔材料的义务。
3. 投保人承诺不采取任何欺诈、误导等手段，以获取不当利益。
特此申请！
投保人（签名）：
联系电话：
申请日期：
注：以上内容仅作为团体医疗险理赔申请书的范文模板，实际应用时，请根据具体情况进行修改和完善。
团体保险医疗理赔申请书
团体保险医疗理赔申请书
保险合同号：不需填写
索赔申请指引：
1、每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写；被保险人与连带被保险人同时索赔
时需分两个案件；
2、费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-其他
3、索赔时请提供医疗费用收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等复印件；（原始发票如须退还
请注明并提供复印件）
4、就诊病历与相应医疗费用收据钉附在索赔清单后，勿粘贴；
5、被保险人或连带被保险人身故，应由受益人办理理赔申请。
理赔转账信息（若不填写，理赔款默认打到员工工资卡账号）：
被保险人及连带被保险人声明及授权：
1、上述各项填报，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料。
3、此授权书的影印本具有同等效力。
被保险人签名：连带被保险人签名
申请日期：年月日。
平安保险理赔申请书3篇
办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办
魏
第1页共3页
今有我子〔女〕________，是____________学校______年级参保
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学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院
平安保险理赔申请书三：平安保险理赔申请书〔159 字〕
诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，
中国平安保险公司：
现向平安保险公司申请理赔。托付 __________办理。
我是 xxxx 单位，名叫 xx，本学年参与了贵公司的 xxx(险种)保险。
此致
xx 年 xx 月 xx 日，我因 xxxx，〔伤势程度见附件 1：《病历》，
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平安保险理赔申请书 3 篇
理
平安保险理赔申请书一：平安保险理赔申请书 中国平安保险公司：
此致
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××
申请人：×××
××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×× ×〔男，身份证号码是：××××××××××××××××××，×
2021 年×月×日
×××年××月参与贵公司学生团体平安保险〕的父亲，被保险人××
×在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于×××
×年×月××日死亡。
平安保险理赔申请书二：平安保险理赔申请书〔186 字〕
今托付被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇××
中国平安保险公司：
×村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××,
保险理赔申请书
保险理赔申请书尊敬的保险公司，我是被保险人[在此填写被保险人姓名]，持有您公司的[在此填写保险政策名称]保险单号[在此填写保险单号]。
我在此向贵公司提出理赔申请，请根据以下详细信息进行处理。
1. 事故概述在[在此填写事故发生日期]，我遭遇了一个不幸的意外事故，导致[在此填写事故原因和损失情况]。
该事故发生在[在此填写事故发生地点]。
由于该事件对我的健康和财产造成了损害，我希望能依据保险合同获得相应的赔偿。
2. 理赔要求基于上述事故，我要求保险公司提供以下赔偿项目：- 医疗费用: 我已经进行了必要的医疗治疗，包括但不限于住院、手术、药物费用等。
我希望能够获得根据保险合同规定的医疗费用赔偿。
- 损失赔偿: 由于事故，我的财产遭受了一定的损失，包括但不限于车辆、房屋、物品等。
请对这些财产损失进行评估并提供赔偿。
3. 提供材料为了支持我的理赔申请，我已经准备了以下文件和资料：- 事故发生的详细描述: 我已经撰写了一份详细的事故描述，包括事故发生的时间、地点、原因以及造成的损失情况。
- 医疗记录和费用单据: 我已经向医院索取了相关的医疗记录和费用单据，证明我接受了必要的医疗治疗，并支付了相应的医疗费用。
- 财产损失证明: 我已经采取了适当的措施，例如拍摄照片、购买报废证明等，来证明我财产损失的真实性和金额。
- 其他必要的文件: 如果保险公司要求提供其他文件或证明材料，我愿意配合并尽快提供。
4. 联系方式为了方便保险公司与我联系，请在处理理赔申请时使用以下联系方式：- 姓名: [在此填写您的姓名]- 电话号码: [在此填写您的电话号码]- 家庭地址: [在此填写您的家庭地址]- 电子邮件: [在此填写您的电子邮件地址]请保险公司在收到本申请后及时处理，并以书面形式通知我有关赔偿申请的进展和结果。
我希望我们能够顺利解决本次理赔申请，并相信贵公司会公正、合理地对待我的申请。
感谢您的合作和支持。
此致敬礼[在此填写您的姓名][在此填写日期]。
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员工编号 联系地址 直辖市 省/
固定电话
区号 号
号码
分机
手机号码 邮政编码
家属姓名
家属性别 □男 □女 出生年月
证件号码
□驾驶证
老 保 险 股 份
有
证件类型 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证
限
如需更改 本次理赔
公 司 留
金转账账
存
号,请正确
填写以下
PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF
团体 门诊医 疗保险 理赔申 请书
单 证代 码:000000Q 00271
报 案号:
还请同 时提供复印 件,如未提 供恕不退 还；理赔申 请填写收据 金额时请扣 除挂号费、 工本费、煎 药费等非理 赔费用。
５、相应理 赔申请资料 请按诊治日 期、诊治顺 序依次装订 在本申请书 后，勿粘贴 。
６、必须填 写索赔收据 数量、收据 金额的合计 数。 ７、退件后 再次申请理 赔时请重新 提交全部资 料。
保险索赔
第
员工或家
一
属资料(必
联
须如实填 写):
保单号码
公司名称
由
平
工作部门
安
员工姓名
性别 □男 □女 出生年月
证件号码
养
证件类型 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本
医疗帐单
资料:
被保险人填写(理赔申请人)
诊治日期 费用类别 收据数量 分割单数量 收据金额
病因
保险公司填写
核赔金额
备注
合计
其他医疗 资料：
医疗费用清 单/处方（ ） 病史资 料（ ） 份 病理/ 血液/影像 报告（ ）份
保险服务人 员签收: 签收日期: 年月 日
理赔受理人 被员保签险收人: 及 连带被保险
信息:
开户行名称
户名
账号
■上述账号 仅适用于本 次理赔金转 账
本人授权平 安养老保险 股份有限公 司将保险赔 偿金直接划 入上述银行 账户,并同 意负责因非 平安养老保 险股份 有限公司原 因导致转账 不成功的后 果。
其他个人 信息(可选 填):
婚姻状况: □已婚 □ 未婚
教育水平: 学历
电子邮件: @ 邮箱
申请人签 名:
申请日期: 年月
日
索赔申请指 引： １、请清楚 、完整、正 确地填写员 工或家属资 料（家属如 为未成年人 无身份证号 码请填写出 生日期）。 ２、每次门 诊需分栏填 写，员工与 家属同时索 赔时请分别 填写本申请 书。 ３、费用类 别填写：1疾病门诊费 用、2-生育 费用、3-体 检费用、4医务室费用 、5-意外门 诊费用、6其他。 ４、索赔时 请提供医疗 收据原件， 医疗费用清 单及门诊病 历、相应检 查报告等理 赔申请资料 复印件；原 始单据如需 退
本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果 。本人全部个人资料,仅限平安集团[指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托 的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。同时本人授权 任何医院或其他知情机构或知情人士向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括但不限于病历、司 法鉴定材料等）。