原发性扩张型心肌病早期诊断和预防
扩张性心肌病的诊断和治疗研究进展
扩张性心肌病的诊断和治疗研究进展扩张性心肌病〔dilated cardiomyopathy,DCM〕是一种以心腔〔左心室和（或）右心室〕扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因的不明的心肌疾病，也是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。
其临床表现以进行性心力心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死为基本特征，可见于病程中任何阶段，至今尚无特异性治疗方法，预后极差，5年生存率不及50％。
我国南市1992年的一项调查研究发现，60岁以下人口中的年发病率为1.3/万。
近年来,其发病率在我国有逐渐增高的趋势。
因此，加强对DGM发病机制和临床诊疗研究，加深对DGM在基础与临床上进展的认识，对提高DGM诊治水平很有裨益。
本文拟结合国外有关文献并就我国近年来特别是近10年来有关DGM的病因、发病机制、诊断及防治方面的主要研究进展做简要概述。
一、病因与发病机制研究DGM的病因和发病机制至今尚不十分清楚，可以是特发性、家族或遗传性、病毒感染和（或）免疫性、酒精性或中毒性。
但已确认一些因素在发病中起重要作用，如肠道病毒感染、免疫机制以及遗传因素等。
目前认为，在DCM的众多病因和发病机制中，除主要与免疫介导（体液免疫、细胞免疫）及家族遗传因素有关外，以病毒感染（尤其是柯萨奇B病毒）致病毒性心肌炎的转化与导致和诱发本病关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤可能是重要致病原因和机制。
最近，我们在DCM患者的心肌中也检测到有多病毒感染包括肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，以及有肠道病毒蛋白VPI的存在。
传统上认为特发性DCM多为散发流行，但近年来临床上发现有群聚现象，通过家系调查及超声心动图对DCM患者亲属筛查证实，约25％～30％的DCM为家族性扩张型心肌病，后者可表现为不同基因多种突变产生的遗传异质性、遗传方式多样性以及临床表现型的多样性。
根据中国期刊全文数15个家系84例发病，家族中最大累及5代成员，并表现为多样遗传方式，说明DCM的存在有显著的遗传学基础。
扩张型心肌病诊疗常规
特发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病（Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, IDCM）是一种原因不明的疾病，主要累及心肌。
确定诊断需要有左室扩张伴心肌收缩功能障碍，并能排除先心病、冠心病、瓣膜性心脏病或心包疾病等。
部分原发性扩张型心肌病患者可能与一些临床因素相关，如酗酒、妊娠或心肌病家族史。
原发性扩张型心肌病的发病率约为十万分之三到十。
【入院评估】一、病史采集要点1、现病史（1）详述起病过程：起病缓急，首发症状日期，主要症状如心悸、气急、浮肿、晕厥等及其演变，已作过检查如X线、心电图、超声心动图、核素显像等的结果，已用治疗及其经过。
（2）心功能不全进展情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。
（3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状，有无心律失常、发作频度、持续时间、类型、相关治疗情况。
（4）既往治疗的医嘱遵从情况。
2、既往史：有无急性和慢性心肌炎病史，有无高血压、冠心病等病史。
3、个人史：叙述曾否在克山病流行区居住及其时间。
4、家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。
二、体格检查要点1、心脏体征：心尖搏动位置与范围，有无震颤，心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等变化。
2、心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小、下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿啰音，第三心音或第四心音或奔马律。
3、典型体征：心脏明显扩大者于心尖区或三尖瓣区可听到收缩期吹风样杂音，该杂音在心功能改善后可减轻。
左室射血分数明显下降者，血压可降低，脉压小。
三、诊断与鉴别诊断要点1、诊断要点（1）疑诊：不明原因的左心室或双心室扩大，心室收缩功能减低伴或不伴心功能不全，常伴心律失常，可有栓塞和猝死并发症。
超声心动图显示全心扩大，以左室扩大为主，室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数常低于50%以下。
（2）排诊：必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、代谢和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、中毒性心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病及遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病等才可诊断原发性心肌病。
扩张型心肌病【共22张PPT】
施
治疗
二 药物治疗:
治
1.保护心肌：钙拮抗药；免疫吸附疗法 ； 免疫球蛋白
疗 措
2.预防血栓形成:抗凝剂的使用。
3.中药：黄芪
施
4.其它
治疗
三 外科治疗:
1.左室减容手术；
治
2.动态心肌成形术:当心脏移植禁忌时，此法
疗 可作为替代方法之一 ；
措
3.LVAD:为等待心脏移植过渡时期的一种
施 治疗方法；
3
心理护理
休息与运动
1.注意休息,限制体力活动,降低心肌耗氧量。 2.并发心力衰竭和严重心律失常者应卧床休息,当心力 衰竭控制后仍应限制活动量,使扩大的心脏得到恢复。
病情观察与护理
1.密切观察病人的生命体征,必要时进行心电监护。 2.观察有无心力衰竭的表现,如:发憋气短、乏力、颈静 脉怒张、水肿等;及时发现心律失常的先兆,防止发生猝 死。 3.心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞,需随时观察有无偏 瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状,以便及时处理。 4.本病猝死机会多,应备好抢救用物和药品,以及电复律 等急救措施。
扩张型心肌病
扩张型心肌病
1
概述
2
治疗
3
护理
概述
病因
一般情况下，扩张性心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾 病。与感染、基因及自身免疫、细胞免疫有关。本型的特征为 一侧或双侧心腔扩大，并伴有心肌肥厚。临床表现以心脏扩大、 心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。 本病病因迄今未明，但病毒感染、免疫反应学说是目前主要 发病说
理 2 用药护理 围生期心肌病应劝其避孕或绝育，以免复发。
本病猝死机会多,应备好抢救用物和药品,以及电复律等急救措施。
对文化素质高、性格坚强、有自控能力的病人 ：全面真实的教育,调动自身积极的抗病能力
原发性心肌病的诊断与治疗
原发性心肌病的诊断与治疗李连冲【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2015(000)020【摘要】目的：探析原发性心肌病临床诊断方法及治疗方案，旨在为今后早期诊断原发性心肌病并制定安全有效的治疗方案提供重要的参考和借鉴依据。
方法结合患者临床症状、各项辅助检查综合诊断，并根据患者临床表现制定针对性的治疗方案。
结果原发性心肌病以一般表现为扩张型心肌病与肥厚型心肌病，扩张型心肌病截至目前仍无有效的治疗方案，当发展至失代偿期出现心力衰竭时则给予对症支持治疗；肥厚型心肌病以迟缓心肌治疗为主，多应用钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂，均具有一定的治疗效果。
结论临床症状结合各项辅助检查有助于早期诊断原发性心肌病，指导临床治疗，可促进临床治疗，改善预后。
%Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of primary cardiomyopathy so as to offer reference for the future work. Methods Treatment plan was targetedly made based on the comprehensive consideration of the clinical symptoms, re-sults of auxiliary examinations and clinical manifestations. Results Primary cardiomyopathy can be commonly subdivided into two types: dilated cardiomyopathy and hypertrophic cardiomyopathy. For dilated cardiomyopathy, there was still no effective treatment scheme, and symptomatic supportive treatment can be given to those with decompensated heart failure;For hypertrophic cardiomy-opathy, calcium channel blocker andβ-blocker were used to attenuate the degree ofmyocardial hypertrophy with certain degree of effectiveness. Conclusion Comprehensive consideration of the clinical symptoms, results of auxiliary examinations is conducive to the early diagnosis and can promote the clinical treatment and improve prognosis.【总页数】2页(P97-98)【作者】李连冲【作者单位】河南省南阳医专一附院心脏血管外科，河南南阳 473058【正文语种】中文【中图分类】R83【相关文献】1.儿童原发性心肌病的临床特点及影响预后的相关因素 [J], 郭安2.3.0TMRI在原发性心肌病诊断中的应用 [J], 吴党洁;唐桂波3.原发性心肌病诊断新路径:从高分辨影像到分子精准医学 [J], 吴炜;王怡宁;代静文;金征宇;张抒扬4.心脏磁共振快速评估右心室收缩功能方法在常见原发性心肌病的应用 [J], 罗琳;何健龙;陈燕;马玉佩;沈新平5.《原发性心肌病组织形态与超微结构图谱》 [J], 赵红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
扩张型心肌病的诊断和护理措施
床表现有胸部闷胀 、 腹胀 、 心律失常等， 中年男性多 见， 死亡率较高…。因而早期 正确的诊 断， 并展开 有效 的治疗 ， 对 于提 高患 者生 活质 量有 着重 要 意义 。 而有效 而精 心 的护 理 措 施 ， 对 扩 张 型 心 肌 病 患者 延 缓病情进展， 提高生存率及降低死亡率， 也有着非常 的重要 意 义 引。
１ 资 料 与方法
１ ． ２ ． ３ 胸部 ｘ线 可见心脏 阴影增大 ， 心胸 比值 增加 ， 肺淤血、 肺 水肿 ， 胸 腔积 液 。 １ ． ２ ． ４ 心 脏 彩 超 可 见心 腔 扩 大 、 以左 心室 为 主 ， 心室壁 正 常或变 薄 ， 二尖 瓣反 流 ， 室 间 隔和左心 室后 壁运动 减 弱 ， 左 室射血分数 （ １ ｅ ｆ ｔ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｅ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ ） 下降 ， 偶可见室壁瘤及附壁血栓形
扩 张型心 肌病 （ ｄ ｉ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｍ ｙ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， Ｄ Ｃ Ｍ） 是 以一侧 心室 或 双侧 同时 扩 大 ， 合 并 心 室 收 缩 功能 减退 的一种心 肌病 ， 是原 发 性 心 肌 病 中最 常 见 的类 型， 主 要 特征 是 心脏 扩 大 和／ 或 充 血 性 心 力 衰竭 ， 临
扩 张 型心 肌 病 的诊 断 和 护 理措 施
白 卫 丽
（ 开封市 中心医院心内科 ， 河南 开封 ４ ７ ５ ０ ０ ０ ）
摘要： 目的 探讨扩张型心肌 病的诊断 以及临床护理干预措 施。方法 在结合临床 对扩张型 心肌病患者护理
干预办法 的基础上 ， 充分查询 文献资料 ， 总结对扩 张型心肌病 的诊 断 以及临 床护理措 施 。结果 扩 张型心 肌病 的 诊断需结合 多方面的临床表现 以及辅助检查 。而对于扩 张型心肌病 的护理 ， 需 同时兼顾常规 护理、 心理 护理 、 药物 护理、 健康宣教等方面。结论 扩 张型心肌 病并发 症 多， 病情 重， 预后差 ， 早期 明确诊 断、 早期 治疗 ， 并 结合 有效护
扩张型心肌病的治疗和护理
04
改善生活方式适当的休息能够减轻心脏负担，改善心肌功能。为了预防扩张型心肌病，在生 活中应该规律作息，早睡早起，避免劳累。同时还应注意饮食营养，多吃新鲜蔬菜和水果。
健康指导
(1) 饮食：选择高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，心力衰竭时选择低盐饮食。 (2) 休息与活动：运动方式有散步、打太极拳、做体操等，避免激烈活动，逐渐增加活动量。心力衰竭症状出 现后，宜卧床休息。 (3) 保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。 (4) 戒烟酒，保持大便通畅。 (5) 严格按照医嘱服药，不宜擅自停药或改剂量。 (6) 扩张型心肌病患者需要接受长期正规的综合治疗，因此，必须长期定期复查。 (7) 学会药物治疗自我护理，即自我观察药物是否有效、症状改善是否显著，密切观察药物的不良反应。在药 效不明显或有严重不良反应时及时复查调整治疗方案。
注意事项
生活护理
生活上需要注意饮食、保持运动以及养成良好的生活方式等。 饮食上，少盐少油清淡饮食、禁烟戒酒、使用利尿剂的患者适当补充香蕉等含钾 丰富的食物；运动上，适当运动，以散步、太极拳等中强度运动为主，注意观察 运动过程中身体状况，感觉不适立马停止；还需保证充足睡眠，多呼吸新鲜空气， 保持皮肤干燥清洁等。
感谢各位老师的观看
THANKS
辅助检查
1.X线检查
心脏扩大为突出 表现,以左心室 扩大为主,伴以 右心室扩大,也 可有左心房及右 心房的扩大。
2.心电图
3.超声心动图 4.同位素检查
不同程度的房室 传导阻滞,右束 支传导阻滞常见。 广泛ST-T改变, 左心室高电压, 左房肥大,由于 心肌纤维化可出 现病理性Q波,各 导联低电压。
左心室明显扩大, 左心室流出道扩 张,室间隔及左 室后壁搏动幅度 减弱。
扩张型心肌病的诊断及治疗
扩张型心肌病的诊断及治疗扩张型心肌病(DCM)为原发性心肌病中最常的形式，又称特发性扩张型心肌病和扩张型原因不明的心肌病等。
表现不明原因的左心室和（或）右心室有明显扩大，或双室扩大，心室收缩功能减低，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞和猝死为基本特征，该病散发性，各年龄均有发病，但以中青年为多见，男性稍多于女性。
扩张型心肌病的确切病因目前尚未完全明确，其病因可能量是多种的，现阶段多考虑为病毒感染，自身免疫及遗传异常，其他如营养不良、乙醇慢性中毒、高血压、妊娠、内分泌紊乱等多种因素在擴张型心肌病的发病中均有一定的作用。
临床资料收治患者53例，其中男26例，女17例，年龄19～63岁。
通过病史、临床表现、体格检查、临床心功能分级Ⅲ级以上，心脏超声检查左室内径增大，左室舒张末内径(LVED)为65～75mm，左室收缩末内径(LVES)＞40mm，左室射血分数(LVEF)20%～40%，室间隔及左室后壁未见明显增厚，左室收缩活动普遍有降低；已排除肺心病、各种瓣膜病、先天性心脏病或心包积液等其他心脏病患者而确诊扩张型心肌病。
临床表现本病通常起病缓慢，病程长短不等，多呈慢性、进行性发展过程。
临床表现以无明显原因的充血性心力衰歇，心律失常，动脉栓塞，猝死等为主要临床特点，后期伴有右心衰则可出现浮肿，腹水，肝大等则提示不良预后。
诊断扩张型心肌病病因不明确，临床表现和检查缺乏特异性，其确诊主要通过排除。
常用的辅助检查为心电图，胸部照片，心脏彩超，X线检查发现心室扩大，左室弥漫性运动减弱，心脏B超检查的特点为全心各房、室扩大，也可能为单纯左心系统扩大，室薄，二尖瓣开放幅度减弱，射血分数减少。
心电图可表现为传导阻滞和各种心律失常，病理性Q波。
治疗一般治疗：上呼吸道感染常是DCM诱发心功能不全的常见病因，特别是在易感季节及时应用抗生素，酌情使用转移因子、丙种球蛋白，以提高机体免疫力，预防呼吸道感染，急性期卧床休息较为重要，可减轻心脏负荷，舒张期延长，心率减慢，有利于静脉回流，冠状动脉血流增多，心肌收缩增强，心排血量增多，改善心功能，休息还可减轻心衰。
一例扩张型心肌病患者的病例分析
一例扩张型心肌病患者的病例分析根据你的要求，这是一个例子扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）患者的病例分析。
病例分析：患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：呼吸困难、乏力、胸闷病史：李先生在10年前被诊断出患有扩张型心肌病。
早年有轻度的高血压史。
这次主诉持续呼吸困难、乏力、胸闷，伴有咳嗽。
此前1个月，李先生出现了食欲不振和体重下降。
检查结果：生命体征：血压140/90 mmHg，心率90次/分钟，呼吸频率24次/分钟。
心脏听诊：S1、S2正常，第三心音（S3）可听到。
杂音阴性。
实验室检查：-血常规：轻度贫血，红细胞计数12g/dL（正常范围：13-17g/dL）。
- 血生化：心肌酶谱在正常范围内，B型钠尿肽（BNP）浓度升高（200 pg/mL，正常范围<100 pg/mL）。
-心电图（ECG）：窦性心律、轻度ST-T改变。
-胸部X线：显示心脏扩大，肺充血。
影像学检查：- 超声心动图（Echocardiography）：显示左心室扩张，射血分数（EF）降低（35%，正常范围>55%）。
后壁运动异常、二尖瓣轻度关闭不全。
-心脏核磁共振（MRI）：进一步显示心脏扩张，心室壁运动异常，心室室壁纤维化。
诊断：李先生被诊断出患有扩张型心肌病（DCM）。
根据他的症状，体征和检查结果，他的左心室功能受损，心脏扩大，并伴有肺充血和轻度胸腔积液。
治疗：李先生被给予以下治疗：1.药物治疗：他被开具了利尿剂（如利尿酮），ACE抑制剂（如卡托普利）和洋地黄类药物（如地高辛）。
这些药物被用来减轻李先生的症状，控制心功能衰竭，提高心肌收缩力并维持液体平衡。
2.心功能恢复：为了改善他的心功能，李先生也参加了康复计划，包括有氧运动和心理支持。
3.潜在的治疗选择：在严重病例中，可能需要进行心脏移植或人工心脏辅助装置(LVAD)植入。
随访：李先生将定期进行随访以监测心功能和症状。
扩张型心肌病
扩张型心肌病(一)临床表现1. 症状：是原发性心肌病中最常见的一种类型。
任何年龄组均可发病，多无家族史，起病缓慢，早期仅有心脏扩大，而无临床症状。
只有当心脏扩大到一定程度时，心功能下降方出现症状：(1) 心功能不全症状：劳力性呼吸困难，心慌、气短，重时端坐呼吸、咳嗽，可由左心功能不全发展至全心功能不全。
(2) 心律失常：各种心律失常均可发生，以室性期前收缩最多见。
(3) 栓塞或猝死：由于心房心室扩大形成附壁血栓，栓子脱落引起心、脑、肾和四周血管栓塞，引起相应器官的栓塞症状。
2. 体征：主要体征是心脏扩大，常伴有S3与S4及房性奔马律与室性奔马律。
合并心律失常时有其相应的体征。
合并心功能不全时有其相关的体征。
（二）辅助检查1. X线检查：早期心脏轻度增大，晚期全心显著增大，呈普大型心脏，心脏搏动减弱，有肺淤血或肺水肿表现。
2. 心电图：可有多种异常的心电图表现：房室肥大、低电压，非特异性ST-T改变，心律失常；少数可见异常Q波, 系心肌广泛纤维化所致，应与心肌梗死相鉴别。
3. 超声心动图检查：房室腔扩大，室壁变薄，心室呈弥漫性运动减弱，射血分数降低。
（三）诊断与鉴别诊断1. 诊断本病缺乏特异性诊断指标，凡心脏增大，心脏弥漫性搏动减弱，心脏收缩功能降低，乂可排除其他各种明确病因的器质性心脏病及继发性心肌病后可确立诊断。
2. 鉴别诊断（1）缺血性心肌病：共同点是心脏扩大，心收缩功能降低，有心功能不全与心律失常的临床表现。
但缺血性心肌病是冠心病的一种类型，见于冠状动脉多支病变者，临床上有典型心绞痛或心肌梗死病史。
心电图有陈旧心肌梗死图形者可确诊为缺血性心肌病，有困难者可通过核素运动心肌断层显像或冠状动脉造影加以鉴别。
(2)心包积液：心浊音界扩大、心尖搏动减弱是其共同点。
但心包积液心浊音可随体位改变而变化，心尖搏动在浊音界内侧，心肌病心界扩大与心尖搏动一致。
通过超声心动图检查可资鉴别。
(四)治疗措施本病病程长短不等，充血性心力衰竭出现次数越多，预后不良，主要死因是心力衰竭与心律失常，目前尚无特别的治疗方法。
扩张型心肌病
扩张型心肌病本型的特征为左或历心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。
心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。
室性或房性心律失常多见。
病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。
【诊断】1980年世界卫生组织指出扩张型心肌病为不明原因的左心室或双心室扩大，心室收缩功能受损，伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，须排除其他原因后方能作出扩张型心肌病的诊断。
1995年中华心血管病学会组织专题研讨会，提出扩张型心肌病的诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。
2.心脏扩大X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。
3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。
4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。
有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1-受体抗体、抗M 2胆碱能受体抗体，作为扩张型心肌病的辅助诊断。
临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。
心内膜心肌活检：病理检查对扩张型心肌病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。
用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应（PCR）或原位杂交，有助于感染病因诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。
（一）风湿性心脏病心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，但一般不伴舒张期杂音，且在心力衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失，风湿性心脏病则与此相反。
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被Nature系列杂志引用
意大利分子心脏病与电生理室主任Priori教授
“他们报道了扩张性心脏病患者SCN5A基因发生 突变，有趣的是，这些突变是在以扩张性心肌 病、病态窦房结综合症和房性或室性心律失常 为特点的家族中发现的。体外研究显示扩张性 心肌病相关SCN5A基因突变可表现为很多生物物 理学异常。”
谢 谢 !
肌营养不良蛋白（dystrophin） 心肌肌动蛋白（cardiac actin） 结蛋白（desmin） 核纤层蛋白（laminA/C）
Genetics in Medcine,2010 J Am Coll Cardiol,2005. Circulation,2005.
SCN5A突变可导致各类心律失常：
小 结
• 突变位于电压感受模块，特别是第一电压感受模块是促 使DCM发病的重要原因 • 以迟发钠电流和频率依赖性钠内流减少为特点的钠通道 功能异常模式，与DCM发生的关系密切 • 钠电流异常引起的下游相继发生的电流变化：
1) 细胞内钠离子平衡稳态破坏
2)长时间后引起有害的钙浓集，造成心肌损伤和缓慢的心脏重建。
SB, SD
AF, AFL, SVT
FAPB
AVB
WPW
CLBB B
FVPB, VTc
Carriers,a N=5
Non-carriers, N=83 P value
0(0)
0(0) 1.000
1(20)
27(33) 1.000
1(20)
6(7) 0.346
3(60)
13(16) 0.040*
0(0)
• 90例DCM患者 • 90例心律失常（主要是房颤、房扑和房室 传导阻滞）患者 • 195例健康对照
Characteristics
Idiopathic DCM (n=90)
Arrhythmias (n=90) Normals (n=136)
P value
Age, mean (SD) , y
Male, No. Smokers, No. Drinking, No. Hypertension, No. Diabetes, No. Arrhythmias: Sinus bradycardia, sinus node dysfunction Atrial fibrillation/flutter or documented SVT first-degree heart block or incomplete bundle-branch block second- or third-degree heart block or complete bundle-branch block Wolff-Parkinson-White syndrome Ventricular premature beat Ventricular tachycardia
P value Non-carriers',b N=42
P value
0.560¶ 740±183
0.229
0.321 162±40
0.117
0.206¶ 117±25
0.093¶
0.107¶ 447±46
,* 0.020¶
• 携带者心电图特点：QTc延长
Patient group
Arrhythmias
家系先证者的超声心动图
(II-1, 53岁， 起搏器植入后7年) Parasternal long-axis view Apical view
LV RV LV LA RA LA
心房、心室扩大
在扩心病家系中发现SCN5A新突变
Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2008 J Med Genet, 2008
广泛收集原发型扩心病家系
I
1 2
II
+ 1
2
+ 3
4
- 5
6
+7
8
III
+1 + 2 + 3 +4 +5 +6 - 7 - 8
Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2008 J Med Genet, 2008
家系患病成员的心电图
III-1, 32岁 Ⅰº AVB
II-3, 53岁 Ⅲº AVB，房颤
长QT综合征 (LQT3) Brugada综合征 病态窦房结综合征 传导系统障碍 心房静止 房颤
Nat Rev Cardiol. 2009
SCN5A突变与扩心病：扩心病是SCN5A突变的直接结果
还是继发表现？
SCN5A突变 心律失常
？
扩心病
Mcnair WP, et al. Circulation. 2005 Groenewegen WA, et al. Circulation. 2005
携带者静息时QTc延长 携带者运动后QRS时限延长
基因突变携带者尚无症状时出现心电图改变， 为扩心病高危人群提供了早期无创的筛查方法。
Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2008 J Med Genet, 2008
提出扩心病治疗新策略：减慢心率
基因突变导致心率加快 时舒张期钙浓度增高。
发现3个新的致病突变：
• R225Q、A226V和I1447N
• 共在5位DCM患者中出现，未在健康 组和心律失常组发现
Patient group RR Carriers,a N=5 Non-carriers, N=83 862±263 775±200
ECG parameters PR 196±46 172±47 QRS 153±50 130±44 QTc 493±36 462±59
50.7±16.8
69 26 20 18 8
54.1±14. 2
46 17 8 39 3
52.7±6.6
55 NA NA 0 0
NS
<0.001 NS 0.022 0.001 NS
0 24 4 12 2 18 10
6 68 1 8 4 7 10
0 0 0 0 0 0 0
0.029 <0.001 NS Ns NS 0.03 NS
膜片钳技术检测新突变的电生理特性
A1180V：晚期钠电流增加
失活后恢复延迟
Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2008
改变了扩心病原因的传统认识，对扩心病的诊断和 治疗取得突破
发现突变影响钠电流致钠钙交换障碍，钙平衡紊乱引起心肌细胞凋亡
SCN5A突变
心律失常
！
扩心病
提出扩心病早期诊断新策略：运动后心电图改变
国家863计划心血管分子诊断及预防控制研讨会
原发性扩张型心肌病的 早期诊断和预防 孙爱军
复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所
研究背景
心力衰竭的主要原因
病因不明，缺乏早期诊断和预防方法
5年病死率50% 好发于中青年男性，“和谐家庭和社会”的杀手
遗传因素所致扩心病发生率：20－30％ 已有29个基因被确认：
2(2) 1.000
1(20)
10(12) 0.496
3(60)
27(33) 0.332
Non-carriers',b N=42 P value
0(0) 1.000
14(33) 1.000
4(10) 0.445
6(14) 0.042*
1(2) 1.000
2(5) 0.292
11(26) 0.148
突变分布规律
控制心率可减轻钙平衡紊乱所致的心肌细胞损伤， 指导扩心病治疗，突破了既往扩心病对症处理的局限。
Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2008 J Med Genet, 2008
附编者按高度评价 论著及编者按同时被推荐为网页导读文章
Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology
• 从通道结构上看， R225Q、A226V都位于S4片段的 DI区 ，是第一电压感受模块的电压感受器； • 90名DCM患者中R225Q、A226V合计有4例（4/90）， 即非同义突变患者5例中有4例（4/5）；
突变电生加 正电压时的外向电流增加
频率依赖性峰值钠电流减少
新突变与家系突变的比较
• A1180V突变携带DCM患者R225Q、A226V突变患者心电 图、临床表现相似
• A1180V突变通道产生的电生理特点与R225Q、A226V突
变通道的相似
• A1180V 和R225Q、A226V突变所引起的表型变化，不
是由通道蛋白表达减少或增多引起，而是由通道功能 改变引起
编者按
论文
荷兰心脏中心Bezzina教授撰写编者按高度评价
Editorial: “该发现引导我们改 变最初的观点。心脏结构改变可 以是钠通道异常的直接结果，而 非长期心律失常的间接后果”
Bezzina CR and Remme CA. 2008.
国际扩心病领域Olsen教授高度评价
“该研究极有意义，因为即使在缺乏遗传学证据的情况下，也可对 扩心病患者进行早期诊断”。
tissue and of both bundle branches were apparent. Several groups have subsequently reported SCN5A mutations in patients with DCm.53,54 Interestingly, these mutations were found in families with a heterogeneous phenotype characterized by DCM, SSS, and atrial or ventricular arrhythmias. In vitro studies of DCM-related SCN5A mutations showed diverse biophysical abnormalities, but it is still unclear which of these abnormalities is the trigger for the development of the cardiomyopathy.