胸腔穿刺治疗同意书MicrosoftWord文档
胸腔穿刺手术同意书
杨家中心卫生院
手术同意协议书
科别：病案号：
姓名：性别：年龄：病房：床号：
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉：预定手术时间：年月日
术者：助手：
根据您的病情，需要实施胸腔穿刺术，该操作是一种有效的治疗手段。
一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，个体差异及某些不可预料的因素，穿刺过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致生命危险。
现告知如下：
1．麻醉过敏致呼吸、心跳骤停：
2．穿刺不成功，穿刺部位局部血肿、皮下气肿；
3．周围组织、神经损伤，淋巴漏；
4．误伤大动脉，导致出血、出血性休克；
5．血栓形成及栓塞；
6．心律失常；
7．血气胸；
8．胸膜反应及复张后肺水肿，严重致心衰、呼衰可危及生命；
9．导管遗留、堵塞、滑脱；
10.局部感染或败血症，其他不可预料的意外；
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字：与患者的关系：
经治医师签字：手术前签字时间：年月日。
胸腔穿刺同意书
胸腔穿刺同意书
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
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大竹县人民医院
胸腔穿刺知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号患者因入院。
目前初步考虑为 .为了明确诊断及治疗,需实施胸腔穿刺术。
胸腔穿刺术中及术后可能发生：
1。
局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等.
2.局部药过敏，药物毒性反应。
3.穿刺部位局部血肿,皮下气肿。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5.胸膜反应：心悸、胸部压迫、头晕。
出汗、低血压休克.
6.穿刺失败
7。
损伤肺脏或其他组织、器官。
8。
渗液、渗血。
气胸、血气胸、皮下气肿.
9。
其他.
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险.本人已经明白并且同意医师进行骨髓穿刺术检查.
患者签名：年月日
患者家属签名：与患者关系：年月日告知医师签名: 年月日。
胸穿协议书
胸穿协议书【医院名称】胸穿手术同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情和诊断需要，我院拟对您进行胸腔穿刺术（以下简称胸穿）。
胸穿是一种通过穿刺针进入胸腔空间，抽取液体或气体，以帮助诊断和/或治疗某些胸部疾病的医疗程序。
为确保您对此项操作有充分的了解，并基于自愿原则做出决定，现就有关事宜告知如下：一、手术目的：胸穿手术旨在通过获取胸腔内液体或组织样本，以便进行实验室检查，确诊疾病；或者引流积液、积气，减轻症状，改善呼吸功能。
二、手术过程及方法：1. 术前准备：包括但不限于血常规、凝血功能检查、超定位等。
2. 麻醉方式：局部麻醉。
3. 操作步骤：医生会在严格无菌条件下，按照预定位置进行皮肤消毒，局部麻醉后穿刺入胸腔，根据需要进行抽液或气体。
三、可能的风险及并发症：1. 出血或血肿形成。
2. 感染。
3. 穿刺部位疼痛。
4. 胸膜反应，如胸痛、咳嗽。
5. 肺部损伤，如气胸或血胸。
6. 心脏损伤（极为罕见）。
7. 其他不可预见的意外情况。
四、术后注意事项：1. 术后应遵医嘱，定期复查。
2. 观察伤口有无红肿、渗血等情况。
3. 如有不适，应及时就医。
五、免责声明：本同意书一经签署，表明您已充分理解上述内容，并同意接受胸穿手术。
若在手术过程中发生不可避免的意外情况，医院将不承担责任。
请您仔细阅读以上内容，并在充分理解后签字确认。
如有任何疑问，请咨询您的主治医师。
患者姓名：_______________性别：_________________年龄：_________________科室：_________________床号：_________________日期：____年__月__日患者（签名）：_______________家属（签名）：_______________主治医师（签名）：_______________护士（签名）：_______________。
胸腔穿刺知情同意书
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术后果.
一旦发生上述风险和不测，大夫会采纳积极应对措施.
大夫陈述：
我曾经告知患者将要进行的操纵方法、操纵存在的潜在风险、可能存在的其它方法而且解答了患者关于此次手术的相干成绩.
操纵潜在风险和对策：
大夫告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不罕见的风险可能没有在此列出，大夫告诉我可与我的Байду номын сангаас夫讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的成绩可与我的大夫讨论.
1.我理解任何手术麻醉都存在风险.
2.我理解任何所用药物都可能发生副感化，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.
3.我理解此手术可能发生的风险和大夫的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉不测；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④血汗管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管不测、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦肋膜反应：心悸、胸部压榨感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；⑾穿刺处局部或肋膜腔感染，须要时须要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，须要时须要置管引流.
阳谷县人民医院之杨若古兰创作
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和医治建议
大夫已告知我的侧胸腔患有，须要在麻醉下进行胸腔穿刺术.
医院知情同意书-胸腔穿刺术知情同意书
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
胸穿同意书
【特殊检查、治疗项目名称】胸腔穿刺引流术【特殊检查、治疗目的】患者的{左，右}侧胸腔患有胸腔积液、积气需要在局部麻醉下进行胸腔穿刺引流术。
1.经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复。
2.胸腔积液性质不明，穿刺化验；3.脓胸或恶性胸腔积液，向胸膜腔内给药进行治疗。
【特殊检查、治疗可能发生的并发症及风险】胸腔穿刺引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，可与医生讨论有关患者手术的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。
1．任何手术麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：①局部感染或败血症；②术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命，必要时行手术；③胸膜反应：如胸闷、心悸、低血压休克等；④胸壁创口及周围出血、渗液、渗血或血肿形成；⑤心脑血管并发症，手术过程中或术后发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑥置管过程中损伤其他组织、器官；⑦置管失败，或置管位置不佳，必要时二次手术置管；⑧留置胸引流管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；⑨置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；⑩术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；⑪胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；⑫置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；⑬其它目前无法预计的风险和并发症。
4．患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．术后体位不当或不遵医嘱可能影响手术效果。
若发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
【患者意见】医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
胸腔穿刺操作知情同意书
姓名
性别
年龄
病房
病室
诊断
操作目的
1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停；
2.术中副损伤，邻近脏器损伤，气胸、出血、休克等；
3.术中、术后心脑血管意外，胸膜反应，复张性肺水肿等；
4.术后感染；
5.病情复发，反复穿刺或必要时手术治疗；
6.肿瘤细胞种植、转移；
7.其他不测意外。
一旦出现上述并发症，严重时可能危及患者生命，导致死亡和延长住院时间、增加治疗费用和护理负担。望术前充分考虑后慎重签字与病人关系
治疗组意见
住院医师签字
主治医师签字
年月日
胸穿同意书
胸腔穿刺同意书
患者，初诊为病。
为进一步明确诊断和治疗，院方建议对其进行胸腔穿刺、引流、用药治疗，并将检查情况向病人亲属（或单位负责人）说明：
一、治疗存在一定风险，极少数情况下甚至危及生命。
治疗中可能发生的意外情况包括：①出血难以控制；血胸②器官组织穿孔；气胸③心跳呼吸骤停；④血管神经损伤；⑤胸膜反应；⑥其他意外情况。
二、治疗中止的可能。
由于①病情突然变化；②患者一般情况太差，不能承受继续检查；③穿刺困难；④其他特殊情况。
三、治疗后可能发生的问题。
①心脏呼吸骤停；②出血；③各种感染；④检查创口难以愈合；⑤器官组织穿孔；⑥瘘管形成；⑦需再次检查；⑧其他难以预料的并发症或意外情况等。
院方声明：我们将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗，但由于目前医学上对人体疾病的复杂性认识程度有限，患者受疾病影响，自身免疫、代偿能力减弱，上述意外和并发症可能是突发的和不可预测的，不但给患者增加痛苦和经济负担，还可能导致患者功能障碍，甚至死亡。
对此，医院仍按规定收取医疗费用，请慎重考虑院方意见，是否同意请在下面签字说明。
患者或亲属理解上述说明，同意进行该项治疗，并愿承担上述风险。
患者或亲属签名：
医生签名：
年月日。
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1、胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行
手术。
□胸腔积液是因为浑身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与汲取的动
态均衡，以致胸膜腔内液体形成过快或汲取过缓，临床出现胸膜腔内液体增加。
积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超出0.5L，
会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大批积液时纵膈脏器受压，心悸
及呼吸困难更加明显。
□气胸是因为任何原由惹起的胸膜破坏，空气进入胸膜腔。
患者常有
持重物、屏气、激烈运动等惹因由素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感
一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸
闷、憋气等症状。
张力性气胸因为胸腔内突然高升，肺被压缩，纵隔移位，
会出现严重呼吸循环阻拦，可出现情绪烦躁、紫绀、盗汗、脉快、虚脱、
甚至存心律失态、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确立诊断；
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；
□减少和预防胸膜粘连、增厚；
□减少肺不张；
术后症状缓解的状况取决于胸腔积液或气胸能否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。
关于一些肿瘤原由惹起的胸腔积液术后很可能再次出现。
气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺连续漏气而症状不可以缓解。
手术暗藏风险和对策：
医生见告我以下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生议论相关我手术的详尽内容，假如我有特其余问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到
严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或浑身感染如发热、寒
战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其余麻醉不测；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律失态、心包填塞、
心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)伤害肺脏、局部神经或其余组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必需时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必需时需要置管引流；
4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病也许有吸烟史，以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5.我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术见效。
特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。
患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发
生的并发症细风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我关于此次
操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获取操作百分之百成功的许诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理
学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名署名日期年
日
假如患者没法签订知情同意书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年__月
医生陈说
月日
我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症细风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生署名署名日期年月日。