病历书写要求(修改)
18.学生病历书写修改制度
学生病历书写修改制度
病历书写是医学生临床实习的重要内容，对学生临床思维、综合分析能力的训练、培养具有十分重要的作用。
带教老师必须认真重视实习学生病历书写和病历修改。
一、学生病历书写要求
1.实习学生在临床实习期间，每周必须手写完整病历 2 份以上。
完整病历应在病人入院 24 小时内完成。
2.学生书写病历必须用蓝黑墨水钢笔或中性笔书写。
3.实习学生在临床各科实习期间，应认真及时书写所管床位病人的病程记录（包括接班小结、上级医师查房记录、交班小结、出院记录等）。
4.学生书写的大病历、病程记录等必须由参加带教的上级执业医师修改、签名。
二、带教老师职责
1.带教老师应督促和指导实习学生按规定书写大病历和所管床位病人的病程记录。
2.对实习学生书写的病历和病程记录应及时认真修改签名并反馈给实习同学。
3.出科前对每名实习学生书写的病历进行质量评分，并记入学生出科成绩。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病历书写规范修改内容.
6贵重药品、高值耗材的告知。
(1)贵重药品.是指日使用费用较高的药品。
(2)高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。
和授权委托书参考格式。
“（一)告知范围。
1.病情变化时，如病危病重的告知。
2各种手术、有创操作的告知。
变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。
8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。
9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知;其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容
1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。
附件：病危病重通知书参考样本
7输血及血液制品的告知。
( 1 )在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。
病历书写规范一本通(修正版)
芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求第一章病历书写的基本规则和要求本院病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、住院病历书写时应当使用蓝黑墨水笔或蓝黑色中性笔（指定用红色笔书写者除外）。
2、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、病历中各项记录必须按规定格式认真书写，字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。
应当使用双横线画在错字、错句上。
4、修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。
5、住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。
首次病程录在8小时内完成。
6、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。
7、★病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第1 页共29 页芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求8、上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。
9、应规范使用汉字，不得自行杜撰，杜绝错别字。
10、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”。
11、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
12、各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
13、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
★为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第2 页共29 页芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求第二章病历书写的格式与内容第一节门（急）诊初诊病历书写的格式和内容要求1、就诊时间和科别。
急危重患者应注明就诊时间至“时、分”。
2、主诉。
3、病史：现病史要重点突出；简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。
4、体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5、实验室及其他辅助检查或会诊记录。
病历书写(修改)[指南]
![病历书写(修改)[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/85574ff44b35eefdc9d3335d.png)
第二节 病历书写的基本要求
一、墨水
蓝黑
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
4
三、修改
42
4、记录的基本内容：
1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
11
十二、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开，依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称，标记 时要求首字上下对齐。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应 按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
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十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等）， 应患方签名。
患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
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十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代
住院病历管理规范 (2)
住院病历管理规范
标题：住院病历管理规范
引言概述：住院病历是医院对患者进行诊断、治疗和护理的重要记录，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
因此，规范的住院病历管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
一、病历书写规范
1.1 病历书写应当规范清晰
1.2 病历应当注明患者的基本信息
1.3 病历应当注明患者的主要病情及诊疗过程
二、病历记录内容完整
2.1 病历应当包括患者的病史及家族史
2.2 病历应当包括患者的体格检查结果
2.3 病历应当包括患者的实验室检查及其他辅助检查结果
三、病历修改规范
3.1 病历修改应当注明修改原因
3.2 病历修改应当注明修改时间及修改人员
3.3 病历修改应当保留原始记录，不得删除或篡改
四、病历归档管理
4.1 病历应当按照患者的就诊顺序进行归档
4.2 病历应当定期进行整理和归档
4.3 病历应当保密存档，防止泄露患者隐私信息
五、病历查阅授权管理
5.1 病历查阅应当遵循患者授权原则
5.2 病历查阅应当记录查阅人员及查阅时间
5.3 病历查阅应当保护患者隐私信息，不得滥用查阅权限
结论：规范的住院病历管理对于医院提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守相关规定，加强对住院病历管理的监督和培训，确保病历的准确性、完整性和保密性。
病历书写规范培训(修改)
专科情况
外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介 入科、神经科等要写专科情况
主要记录与本专科有关的体征 前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专
科情况
实验室及辅助检查结果
➢ 入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果 ➢ 如系外院所作检查，注明医院名称 ➢ 重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件
主诉与现病史时间不吻合
男女混淆
诊断依据不全
病程记录内容
病情变化，并发症的发生及可能原因 现病史及其他方面的补充资料 检查结果及分析判断 重要医嘱的更改及理由 治疗反应和对疾病预后的判断 会诊意见及执行情况 诊断的确定、补充或修改的依据 向患者及家属交代病情
上级医生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ房记录
危重病名称、主要病情、抢救起始时间、 抢救措施、结果、参加人员姓名和职称， 时间记录到时、分钟
术前讨论
➢ 甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论， 急诊手术除外（参阅江苏省手术分级管理）
➢ 主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓 名、职称、病史摘要、发言记录
➢ 发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任 医师、主任医生
病历书写规范培训
中大医院 质量控制中心
基本要求
☆ 内容要真实
☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
书写时限要求
➢ 住院病历及入院记录：24小时完成 ➢ 危急重症病历：抢救结束6小时完成 ➢ 接班记录：24小时完成 ➢ 转入记录：24小时完成 ➢ 死亡记录：24小时完成 ➢ 死亡讨论：一周内完成
病程记录时限要求
病历摘要
简明扼要，高度概括 病史要点、体格检查、实验室及辅助检查 字数以300字以内为宜
关于诊断
➢ 诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾 病分型分期、并发症、伴发病诊断
手写病历修改规范
手写病历修改规范一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《手写病历修改规范》。
本规范对手写病历的保存、修改、管理等方面进行详细规定，以保障病历的真实性、完整性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历应按照国家卫生健康委员会和医院的相关规定进行保存，确保病历的完整性和可查阅性。
2. 住院病历应按照以下要求保存：（1）住院期间病历：由经治医师负责保存，包括门（急）诊病历、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、医嘱单、体温单、病重（病危）通知书、护理记录、出院记录等。
（2）出院病历：由病案室负责保存，按照规定期限进行归档管理。
3. 门诊病历由患者自行保管，若患者要求修改病历，需经门诊部主任或其授权人员审核同意后，由原经治医师进行修改，并在修改处签名及注明修改日期。
4. 住院病历的修改：（1）经治医师需对病历进行修改时，应保持原记录清晰可辨，不得随意涂改、撕毁或覆盖。
（2）修改处应由经治医师签名并注明修改日期，如涉及重要修改，应说明修改原因。
（3）若需修改病案首页、病程记录等关键信息，应报请科主任或其授权人员审核同意，并在病历中注明。
5. 病历保存过程中，应采取防火、防盗、防潮、防蛀等措施，确保病历安全。
病案室应定期对保存的病历进行整理、清点，发现问题及时处理。
6. 病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，禁止私自销毁病历。
确需销毁的病历，应由病案室提出申请，经医院批准后，由两人以上共同执行，并做好销毁记录。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（3）病历书写应避免涂改，若确需修改，应按照本规范第二部分病历保存管理中关于修改的规定执行。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。
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《病历书写基本规范》
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》 《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》 《电子病历系统功能规范（试行）2010版》
注：《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致时，以要点为准
【病历管理制度】
何谓病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整和规范”？ 客观 记录患者客观存在的信息 及时 按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历书写
交接班内容及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班记录 册当中。
【值班和交接班制度】
医师与护理交接班记录的基本内容包括哪些？
√医师交接班记录
• 包括交班医师对需要交班的患者病情及 诊疗情况进行简要总结的记录，该记录 应当在交班前由交班医师书写完成；接 班医师应在交接班记录上签字确认，并 注明签字时间（精确到分钟）以体现交 接班时间可追溯。（接班无需写接班记 录）
住院患者评估 治疗前评估 风险评估 危重患者评估
出院前评估
治疗后评估
住院患者再评估
危重患者营养评估
• •
在制度规定中患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资质人员 完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程 中完成。 诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。
内据实补记，并加以注明。注明是补记记录。
• 危重症患者应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。
【死亡病例讨论制度】
记入病历的死亡病例讨论结果包括哪些内容？
讨论时间 地点 主持人 死亡诊断
注 死亡讨论必须是全科讨论， 必须是科主任主持
死亡原因
【危急值报告制度】
危急值报告原则及记录形式
危急值报告实行原则 【谁报告谁记录，谁接收谁记录】
根据急诊科患者需求和 病情初次评估，决定患 者去向，包括回家休养、 留观、收入住院、转院 （做好记录、登记）
在麻醉或手术、介入治 疗前应完成初次评估记 录 （如麻醉术前访视、 术前风险评估）
【三级查房制度】
如何确立患者评估的时间框架？
5 6 7
诊疗过程中应在适 当的时机对患者进 行再评估，以判断 患者对治疗的反应， 适时调整医疗、护 理方案，或根据评 估结果确定出院或 转院
科室人力资源不足，如何实施三级查房制度？
• 三级查房制度，是为了确保患者安全的核心制度，每一个住院患者必须有三个不 同级别的医师来查房以落实患者安全，医疗机构应当根据本机构医疗服务能力提 供的实际情况结合当地患者的医疗需求合理设置临床科室，并积极配置相关科室 必需的人力资源。
【三级查房制度】
病情稳定时可以每两到三天合并记录一次， 除了上级医师履行管理职责，审核病历中补入 或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记 录记录在后发生的病程记录之后）和随意补记 （抢救记录除外）
医师与护理交接班记录的基本内容包括哪些？
需要交班的患者应包括但不限于：
• • • • 新入院患者或评估后认为病情不稳定 急危重患者 有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者 另外可以根据本科室的患者特点，再增列出其他的交班内容
急危重患者，因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述
何谓患者评估？
由具有法定资质的医师和护理人 员，按照制度、程序、诊疗指南或 规范，对患者进行疾病诊断与预 测，并结合患者心理、家庭和社会 因素分析、综合判断，据其结果制 定诊疗计划并实施规范的同质化 服务。查房是最常见的患者评估方 式，但不仅限于此。 *资质----执业医师、护士
【三级查房制度】
患者评估的重点范围
03
打印的电子病历纸质版本 应当统一规格、字体、格 式等，其内容应与归档的 电子病历完全一致
04
打印字迹应清楚易认、内 容完整，符合病历保存期 限和复印的要求
05
电子病历保存期限同纸质 病历
06
电子病历与纸质病历具有 同等效力
【病历管理制度】
如何实施病历无纸化？
【传统的纸质病历改为电子病历系统】国家一直在推行，应当作 为医院管理的发展方向，有助于提高医院管理效率，提升医疗质量
什么是疑难病例？
【急危重患者抢救制度】
对抢救记录有何要求？
• • 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。 抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名等， 并及时记录，抢救时间应当具体到分钟。 • 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时
•
采取【双方】记录形式，即报告人与接收人及时、准确、完整记录规定信息，确 保危急值报告的患者信息、时间、内容和人员等关键要素记录精确、完整，临床 处理完毕后应及时在病程记录中予以体现，以实现报告流程无缝衔接且可追溯
【危急值报告制度】
记录内容 检查（验）者通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号 （或门诊号）、收样时间、检查（验）结果、报告人姓名、报告时间、接收 报告科室、接收人姓名、接听报告时间（至分钟）等信息记录在《危急值报 告记录本》上 报告医生 接听人核对后，应立即报告 病房值班医生或管床医师 患者处理 接报医师应立即诊察患者，遵循急危重患 者抢救流程，迅速采取相应的临床措施， 及时书写病程记录，密切观察病情变化， 做好交接班
1
在紧急情况下，患者的 初次医疗和护理评估可 能仅限于对患者显而易 见的需求和状况的评估。 当紧急手术前没有时间 为急诊手术患者记录完 整的病史和体检时，在 病历中必须有一个包含 术前诊断的简要病情记 录（术前小结）
2
3
4
初次医疗和护理评估结 果在患者入院后24小时 内或根据病情在更短的 时间内完成，应明确患 者最紧急或重要的治疗 需求 入院病情评估表
• √值班人员
• 应在下班前对值班期间患者的重要处置 记录于交班记录中。
【疑难病例讨论制度】
医疗机构疑难病例讨论记录文本应包括哪些内容？
患者基本信息 讨论时间 地点 参加人（其他科室人员应注明学科、职称） 主持人 记录人 讨论过程中各发言人发言要点 讨论结论（主要是指后续诊疗方案） 主持人审核签字 讨论结论记入病历
信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，
包括门（急）诊病历和住院病历”
【打印病历】根据《病历书写基本规范》第三十一条“指应用字处理软件编辑生成 并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）”
【病历管理制度】
何谓可靠的电子签名？
根据《中华人民共和国电子签名法》第二条 [指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据] [数据电文：是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息] 根据《中华人民共和国电子签名法》第十三条 [电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名] ①电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有 ②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制 ③签署后对电子签名的任何改动能够被发现 ④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现
如何理解三级查房？
• 三级查房，重在表明每一个住院患者都必须有三个不同级别的医师开展查房活动。 医疗机构应当根据本机构医师队伍和管理体制建立本机构的三级查房和相应的诊 疗体系。所谓三种级别，即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医 师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）-主治医师-住院医师。（主诊 组）
真实/准确
记录的信息与实际发生的一致 完整 对诊疗活动全过程相关信息进行记录 规范 医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑
【病历管理制度】
推行电子病历以及病历的无纸化需要注意哪些事项？ 01
按照病历管理相关规定， 患者门（急）诊就诊结束 或出院后，将电子病历转 为归档状态，无纸化保存
02
因存档等需要可以将电子 病历打印后与非电子化的 资料合并形成病案保存
目录
【首诊负责制度】
患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医 疗机构内所有医务人员的行为，并在医疗记录上 可追溯
• 对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是 连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外 • 对于急危重症患者，及时书写抢救记录或按规定补写 • 预计当日工作时间内可完成并取得检查检验结果的，应当 由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果 评估
【三级查房制度】
如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动？
•
•
医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，评估结果记入住院 病历中 明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。
初次评估 再次评估
明确医护 服务需求
评估结果记 入住院病历
【三级查房制度】
如何确立患者评估的时间框架（？
会诊单
住院号 （就诊卡号）
姓名/性 别/年龄
简要病情 /诊疗情况
会诊目的
申请人签名
申请时间 （记录到分）
会诊意见 或建议
会诊人签名
会诊完成时间
会诊意见或建议执行如何在病程中记录？
会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病 程记录中注明理由。
【值班和交接班制度】
是否每次查房都需要记录？
病情不稳定时随时记录
医嘱作为病历的一部分，也可以体现诊疗行为 的可追溯性 重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、与 诊疗规范不一致的医嘱）应当在病程记录中说 明其合理性和必要性
【会诊制度】
急会诊记录单应明确记录邀请会诊时间和会诊到达时间，并具体到分钟。会诊单至少应由 以下几个要素组成：
【首诊负责制度】
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供诊 治，如何尽到首诊负责？
• 如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必 须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重情况。如果患者病情平稳， 应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转纸化