原发性骨髓纤维化症
原发性骨髓纤维化ASXLl基因突变的临床意义
原发性骨髓纤维化ASXLl基因突变的临床意义摘要】目的：分析原发性骨髓纤维化(PMF)患者ASXLl基因突变情况，比较与JAK2V617F、CALR、MPL515W突变患者及突变阴性临床参数的差异。
方法：检测41例PMF患者ASXLlexon12、CALRexon9、MPLexon10和JAK2V617F基因突变。
结果：41例患者总基因突变检出率为87.8％(36／41)，ASXL1、CALR、JAK2V617F及MPL基因突变发生率分别为17.1％(7／41)、19.5％(8／41)、56.1％(23／41)及2.4％(1／41)；7.3％(3／41)的患者为双基因突变，包括ASXLl／CALR(n=2)、ASXLl／JAK2V617F(n=1)。
与单基因CALR、JAK2V617F、MPL突变相比，ASXLl突变组的患者有较低的血红蛋白(P<0.05)，但在中位年龄和外周白细胞计数方面无显著差异(P>0.05)；ASXLl突变组与突变阴性组相比具有较低的血小板数及血红蛋白水平，差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：ASXLl基因突变在PMF患者中有较高的检出率，与其他单基因及突变阴性组相比，具有较低的血红蛋白水平。
【关键词】ASXLl；原发性骨髓纤维化；骨髓增殖性肿瘤【中图分类号】R733.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）04-0046-03Detection clinical significance of ASXL1 Mutation existance in patients with primary myelofibrosis neoplasm andWang Yanli,Wang Zheng,Yan Shibin, Xia Jingqing .The Center Hospital of Linyi,Linyi,Shandong 276000,China【Abstract】 Objective To explore the existence of ASXLl gene mutations in patients with primary myelofibrosis(PMF),and to compare the differences of clinical characteristics betweenPMF patients carrying ASXLl mutations, and patients carrying other solitary gene mutation,and patients without any mutations. Methods The mutations of ASXL1 gene at exon 12, CALRgene at exon 9and MPL gene at exon 10 and JAK2V617F mutations in 41 essential PMF patients were detected Results 87.8%of patients harbored at least one mutation.The incidencesof ASXL1and CALR mutations were17.1%and 19.5%;respectively.The frequencies of JAK2V617Vand MPL mutations were 56.1%and 2.4%,respectively.7.3%of patients had double mutations,including ASXLl and CALR(n=2).ASXLl and JAK2V617F(n=1).Significant difference was found on hemoglobin levels between ASXL1 mutations and other single mutation(P<0.05).however,the difference on leukocyte counts and median age was not pared with negative patients.the presence of ASXL1 mutations was found to be significantly correlative with lower hemoglobin level and platelet counts,and the difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion.The frequency of concurrent ASXLl mutations is higher in PMF patients.The existence of ASXL1 gene mutations significantly associated with lower hemoglobin level.【Key words】ASXLl; Primary myelofibrosis;Myeloproliferative neoplasm骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms, MPN）是一组起源于骨髓多能造血干细胞克隆恶性血液系统疾病。
原发性骨髓纤维化
一、病因和发病机制
MF发病机制：正常细胞含G6PD 同功酶A，有些为B，MF只有一 种G6PD同功酶，提示来自一个 干细胞克隆。 增生血细胞释放PDGF、TGF-B 刺激原纤维细胞分裂和增殖。 MF是造血细胞克隆性增生的后 果，脾、肝和淋巴结髓样化生不 是MF的代偿作用，是本病特有 表现。
．MF分级标准：．PMF的 Nhomakorabea断标准五、鉴别诊断
（1）骨髓增殖性疾病：如慢粒 （CML）、真红（PV）及原发 性血小板增多症（ET）可继发骨 髓纤维化，表现为脾大、骨髓干 抽、骨髓活检网状纤维明显增生 等，但CML、PV、ET都有各自 的特点，在转变为MF之前易于 鉴别。
（2）伴骨髓纤维化的疾病：如癌 转移、炎症反应、骨病、慢性放射 病等可有骨纤的临床表现，但只要 注意原发病就不难鉴别。 （3）慢性肝病合并肝硬化，肝纤 维化，脾功能亢进或原因不明巨脾 应反复检测血象，可及时行骨髓穿 刺及活检明确诊断
治疗
1．如何治疗贫血：HGB<100g/L 时应开始贫血治疗。现今已证实 对PMF贫血有效的药物有糖皮质 激素、雄激素、EPO和免疫调节 剂，但所有这些药物均有不足之 处，目前尚未进行临床对照试验。
如何治疗脾大：有症状的脾脏肿 大患者的首选药物是羟基脲，该 药也用于控制有症状的血小板增 多和(或)白细胞增多。脾区照射 只能暂时获益。脾切除术仍为药 物治疗无效的脾脏肿大患者可行 的治疗选择。
四、诊断
（1）体检发现:皮肤粘膜苍白， 脾脏肿大，可呈巨脾，肝脏轻 度或中度肿大，淋巴结肿大不 明显。晚期可有出血、下肢浮 肿等体征。 （2）外周血可有贫血，涂片可 见幼红、幼粒细胞、泪滴样红 细胞 （3）骨髓多次“干抽”或是 “增生低下”。
原发性骨髓纤维化护理查房PPT
• 流程：效果评价
• 定期评估患者病情变化，评价护理效果
患者病情评估
生命体征监测：体温、心率、呼吸、血压等指标评估
体温监测：观察患者体温变化， 判断是否存在发热或体温过低的 情况
呼吸监测：观察患者呼吸频率、 深度和节律，判断是否存在呼吸 困难或呼吸衰竭的情况
了解患者病情变化及护理效果：密切关注患者的病情变化，及时调整护理方案，确保患者得到 最佳的护理效果。同时，通过对护理效果的评估，为后续的护理工作提供参考和改进方向。
针对问题提出改进建议：针对评价中发现的问题，提出具体的改进建议，如加强健康教育、提 高护理技能、改善病房环境等，以提升护理质量，提高患者满意度。
总结与展望
对本次护理查房进行总结，梳理经验教训
本次护理查房 的亮点：详细 介绍了原发性 骨髓纤维化的 护理要点，包 括饮食、运动、 药物等方面的
注意事项
本次护理查房 的不足：部分 患者对原发性 骨髓纤维化的 认识不够深入， 需要加强宣传
和教育
经验教训：护 理人员需要加 强对患者的沟 通和指导，提 高患者的自我
流程：收集资料、分析问题、制定措施、实施方案、效果 评价
• 收集患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、诊断、病程等
• 收集患者病史：包括既往史、家族史、用药史等
• 收集者检查结果：包括血常规、骨髓象、染色体等 流程：分析问题
• 流程：分析问题
• 分析患者病情，确定护理重点
• 分析患者心理状况，制定心理护理措施
原发性骨髓纤维化护理查房
汇报人：
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目录
CONTENTS
原发性骨髓纤维化的诊断与治疗
五、 PMF的治疗
（四）异基因造血干细胞移植( allo-HSCT)
allo-HSCT是目前唯一可能治愈PMF的治疗方法，但有相当高 的治疗相关死亡率和并发症发生率。
对于预计生存时间小于5年且符合造血干细胞移植条件者， 应权衡allo-HSCT相关并发症的风险。
（二）如何治疗脾大
脾区照射：放射治疗可缓解肝、脾肿大所致的饱胀症状，但 症状缓解时间较短。主要不良反应是血细胞减少，由此而导 致的死亡率可达10%以上。
脾切除术：仍为药物治疗无效的脾肿大患者的可行选择。
五、 PMF的治疗
（三）如何治疗非肝脾内的造血
胸椎椎体是PMF非肝脾性髓外造血(EMH)的最常见部位。其 他的部位包括淋巴结、肺、胸膜、小肠、腹膜、泌尿生殖道 和心脏。
提高疗效、延长有效期。
五、 PMF的治疗
（二）如何治疗脾大
芦可替尼：在缩脾和改善骨髓纤维化相关症状的疗效，而且 证实芦可替尼与现有常规骨髓纤维化治疗药物相比，可显著 延长患者的总生存期。
羟基脲：缩脾的有效率约为40%。羟基脲治疗无效的患者可 用其他骨髓抑制剂替换，如静脉克拉屈滨。
五、 PMF的治疗
一、概述
PMF的病因及发病机制目前尚不清楚,可能与成纤维细胞的异 常增生相关。
本病病理,早期为骨髓纤维化前期(pre- fibrotic stage),骨髓各系 细胞均见程度不一的增生,以巨核细胞增生为主伴少量网状纤 维,进而表现为骨髓纤维化期( fibrotic stage),骨髓造血细胞明 显减少,以网状纤维或胶原纤维增生为主,常伴骨髓硬化。
三、诊断与鉴别诊断
（一）国内诊断标准
4.脾、肝、淋巴结病理检査示有造血灶。 5.骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。 上述第5项为必备条件,加其他任何两项,并能排除急性骨髓纤
原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识资料
次要标准
①有一个克隆性标志（如克隆性染色体核型异常）或无继发性骨髓纤维 化证据；②贫血或可触及的脾脏肿大；③幼粒幼红血象或血清乳酸脱氢 酶水平增高
注：诊断需符合3 条主要标准，或第1和第2 条主要标准和所有3 tic）PMF 应与ET 进行鉴别， 二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理细胞学形态 分析：“真正”ET患者年龄调整后的骨髓增生程 度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生， 巨核细胞胞质和细胞核同步增大，体积大至巨大， 细胞核高度分叶（鹿角状），嗜银染色纤维化分 级常为MF-0；纤维化前期PMF 患者年龄调整后 的骨髓增生程度显著增高，髓系造血显著增生， 红系造血减低，巨核细胞细胞核体积的增大超过 胞质，体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶 呈云朵状，嗜银染色纤维化分级常为MF-0 或MF1。
1. 如何治疗贫血：HGB<100 g/L 时应开始 贫血治疗。现今已证实对PMF贫血有效的 药物有糖皮质激素、雄激素、EPO和免疫 调节剂，但所有这些药物均有不足之处， 目前尚未进行临床对照试验。
雄激素可使1/3~1/2 患者的贫血得到改善，糖皮质 激素可使1/3 严重贫血或血小板减少的患者得到改
MF-1 疏松的网状纤维， 伴有很多交叉， 特别是血管周 围区
MF-2 弥漫而且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 偶尔仅有局灶性胶原纤维和（或）局灶性骨硬 化
MF-3 弥漫且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 有 粗胶原纤维束， 常伴有显著的骨硬化
2. PMF的诊断标准： 采用2014年修订的 WHO（2008） 诊断标准（表2）。由于 80%~90%的PMF患者有JAK2 V617F、 CALR或MPL基因突变， 因此， 修订标准 中将WHO （2008） PMF主要诊断标准中 第3条修订为 “有JAK2、 CALR或MPL突 变”， 在次要诊断标准增加 “有克隆性标
原发性骨髓纤维化有哪些症状？
原发性骨髓纤维化有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍原发性骨髓纤维化症状，尤其是原发性骨髓纤维化的早期症状，原发性骨髓纤维化有什么表现？得了原发性骨髓纤维化会怎样？以及原发性骨髓纤维化有哪些并发病症，原发性骨髓纤维化还会引起哪些疾病等方面内容。
……*原发性骨髓纤维化常见症状：腹痛、消瘦、乏力、截瘫、蛋白尿、淋巴结肿大*一、症状一、症状PMF起病隐袭、进展缓慢，在确诊前往往有一段很长时间的无症状期，有的长达数年，甚至10余年。
此期可占整个病程的2/3左右，惟一的临床表现是脾大。
有人推算肿大的脾脏每1cm(肋下)约代表1年的病程。
诊断时约20%的患者无任何症状，往往因常规查体或因其他病症检查时发现本病。
PMF有下列几组病理生理改变所致的临床表现。
1、髓外造血绝大多数累及脾脏，常明显肿大，40%的病例以此为首发表现。
1/3～1/2患者脾大不超过脐水平，另2/3～1/2患者脾大达脐下，并向盆腔延伸，向右常超过中线。
脾质地坚硬，可清楚扪及切迹。
脾大可致左上腹牵拉感，压迫胃时出现饱胀感及食纳下降。
并发脾梗死或脾周围炎少见，表现为较剧烈的左上腹痛，甚至左肩痛，脾区压痛明显，可触及摩擦感和闻及摩擦音，并可伴左侧反应性胸膜炎。
少数患者诊断时体检无脾大，但B型超声检查或CT检查时脾已肿大。
肝大占50%～80%，大多为轻至中度肿大，仅20%患者肝大肋下6cm。
但脾切除术后有部分患者肝可进行性增大，超过脐平面，甚至进入盆腔。
淋巴结肿大较少见，10%～20%的病例呈轻度肿大。
髓外造血有时出现较特殊的临床表现：(1)纤维造血性髓外肿瘤(fibrohemopoietic extramedullary tumors)：肿瘤由造血组织组成，可伴明显的纤维化。
见于皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、肾上腺、肾、纵隔和胸腺、乳腺及前列腺。
少数可发生于中枢神经系统。
包括颅内或脊髓硬膜外间隙，产生严重的神经系统并发征象，如头痛、呕吐、视盘水肿等颅内压增高的表现，也可发生谵妄、昏迷等意识障碍。
骨髓纤维化护理常规
骨髓纤维化护理常规骨髓纤维化(Myelofibrosis,MF)简称髓纤，是一种由于骨髓造血组织中胶原增生，其纤维组织严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾病，原发性髓纤又称“骨髓硬化症”、“原因不明的髓样化生”。
本病具有不同程度的骨髓纤维组织增生，以及主要发生在脾、其次在肝和淋巴结内的髓外造血，典型的临床表现为幼粒-幼红细胞性贫血，并有较多的泪滴状红细胞，骨髓穿刺常出现干抽，脾常明显肿大，并具有不同程度的骨质硬化。
【临床表现】1、脾、肝肿大：脾大是最重要的临床表现，发生率几乎100%。
偶尔病人自己发现左上腹有一肿块或体检时被发现。
有人认为脾大程度与病程有关，脾肋下每1CM代表一年病程。
由于脾大，常感觉腹部饱满或沉重压迫。
脾触之坚实，一般无压痛；但如脾增大太快，可因脾局部梗死而发生局部疼痛，甚至可以听到摩擦音。
2、全身性症状：中晚期病人大多有乏力、体重减轻、怕热、多汗等症状。
食欲一般或减退。
晚期消瘦尤为明显。
3、贫血：早期即有轻度贫血，随血红蛋白下降逐渐加重，晚期面色苍白、疲乏、无力、体力活动后气促、心悸等症状较明显。
4、出血症状：早期血小板计数增高或正常，无出血症状。
晚期血小板减少，皮肤常出现紫癜或瘀斑，可有鼻衄。
5、其他少数病人可有不明确的骨痛。
很少数病人因血尿酸增高而发生继发性痛风性关节炎。
【治疗原则】骨髓纤维化的治疗要根据病情、病程不同而选择。
1、雄性激素：可以加速骨髓中红细胞的成熟及释放，使贫血减轻，一般需3个月以上，常用药物：①康力龙2～4mg/次，每日3次，口服；②达那唑0.2mg/次，每日3次；③丙酸睾丸酮50～100mg/次，每日或隔日1次，肌肉注射。
2、肾上腺皮质激素：可抑制抗原抗体反应，使脾内的红细胞破坏减少或抑制免疫复合物激发的红细胞的免疫性破坏，并可改善毛细血管的通透性。
对合并溶血或出血的患者可以应用，一般选用泼尼松40～60mg/日，2～3周后逐渐减量，可使出血症状减轻或输血次数减少。
原发性骨髓纤维化有什么症状
原发性骨髓纤维化有什么症状*导读：原发性骨髓纤维化指一种造血干细胞的克隆性疾病，属于骨髓增殖性肿瘤。
患原发性骨髓纤维化会出现以下症状。
根据对临床病例的统计，90%患者会出现脾脏增大，大小的程度各不相同，35%患者会出现巨脾。
……原发性骨髓纤维化指一种造血干细胞的克隆性疾病，属于骨髓增殖性肿瘤。
患原发性骨髓纤维化会出现以下症状。
根据对临床病例的统计，90%患者会出现脾脏增大，大小的程度各不相同，35%患者会出现巨脾。
约60%患者出现肝脏肿大。
部分患者会出现面色苍白，约占全部患者的60%，皮肤出现瘀点和瘀斑，淋巴结肿大，门静脉高压症等。
1.原发性骨髓纤维化的患者约四分之一是没有明显症状的，他们大多在常规的体检中发现脾脏增大而就诊。
因此脾脏肿大是原发性骨髓纤维化的其中一个症状，如果发生脾脏肿大，会引起患者左上腹不适，早报，左上腹左肩疼痛，有的患者会出现腹泻。
2.贫血。
可能会出现无效造血，红细胞发育不良和脾功能亢进等情况。
出现贫血，患者会容易疲劳，身体虚弱，呼吸困难甚至心悸。
3.高代谢状态。
最主要表现为体重减轻、盗汗、低热。
可以出现痛风和尿酸肾结石等。
4.原发骨髓纤维化的髓外造血引起的症状是根据受累的器官而定的，受累的器官不同，出现的症状也会不同，比较常见的症状有消化道出血、脊髓压迫、癫痫发作、血尿、腹水、心包积液、胸腔积液、咯血、呼吸衰竭等。
5.出现门静脉高压是原发骨髓纤维化的一个可能会出现的情况，此症的出现会引起患者发生腹水、食道胃底静脉曲张、消化道出血和肝性脑病。
6.此外，临床上有的患者会出现骨质硬化，引起严重的关节和骨骼疼痛。
7.约一半的原发骨髓纤维化患者出现体液免疫异常，由于免疫的缺陷，容易导致感染的发生，最常见的受感染部位是肺部。
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原发性骨髓纤维化症
原发性骨髓纤维化症
本症病因不明，巨脾，幼粒幼红细胞性贫血，出现泪滴形红细胞。
骨髓常干抽，活检证实骨髓纤维组织增生，在脾、肝、淋巴结等部位有髓样化生。
【发病机制】
正常血细胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B。
但骨髓纤维化时血细胞只含有一种G6PD同工酶，提示来自一个干细胞克隆。
增生的血细胞释放血小板衍化生长因子(PDGF)及转化生长因子β(TGF-β)，刺激原纤维细胞分裂和增殖。
骨髓纤维化是造血细胞克隆性增生的后果，肝、脾、淋巴结内的髓样化生也不是骨髓纤维化的代偿作用，而是本病特有的表现。
【临床表现】
中位发病年龄为60岁，起病隐匿，偶然发现脾大而就诊。
症状包括乏力、体重下降、食欲减退、左上腹疼痛、贫血、巨脾引起的压迫症状以及代谢增高所致的低热、出汗、心动过速等。
少数有骨骼疼痛和出血。
严重贫血和出血为本症的晚期表现。
少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石。
也有合并肝硬化，因肝及门静脉血栓形成，而致门静脉高压症。
【实验室和其他检查】
（一）血液
正常细胞贫血，外周血有少量幼红细胞。
成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞，有辅助诊断价值。
白细胞数增多或正常，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。
中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。
血尿酸增高，无Ph染色体。
晚期白细胞和血小板减少。
（二）骨髓
穿刺常呈干抽。
疾病早期骨髓有核细胞增生，特别是粒系和巨核细胞，但后期显示再生低下。
骨髓活检显示非均一的胶原纤维增生。
（三）脾穿刺
表现类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显。
（四）肝穿刺
有髓外造血象，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。
（五）X线检查
部分患者盆骨、脊柱、长骨近端有骨质硬化征象，骨质密度增高，小梁变粗和模糊，并有不规则骨质疏松透亮区。
【诊断与鉴别诊断】
中老年，巨脾，外周血象有泪滴形红细胞及幼粒幼红细胞性贫血，Ph染色体阴性。
多次骨髓“于抽”。
骨髓活检发现胶原纤维增生，则可诊断。
肝、脾及淋巴结穿刺可发现造血灶，提示髓样化生。
本病必须与各种原因引起的脾大相鉴别。
此外，恶性肿瘤骨髓转移，以及血液系统肿瘤如慢性粒细胞白细胞、淋巴瘤、骨髓瘤等，均有可能引起继发性骨髓纤维组织局部增生，也应与本病鉴别。
【治疗】
1．小剂量反应停和激素治疗反应停50mg/d，泼尼松30mg/d，连用3个月，约60%的患者有脾缩小，血小板增加，白细胞减少的疗效。
2．纠正贫血严重贫血可输红细胞。
司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释
放，红细胞生成素也有一定疗效。
3．羟基脲和活性维生素D↓3(骨化三醇，calcitriol)当白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用小剂量羟基脲口服。
活性维生素D↓3，（骨化三醇，calcitriol）被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向单核巨噬细胞转化的作用。
每日0.5～1．0μg口服，个别病例有效。
4．脾切除指征：①脾大引起压迫和（或）脾梗死疼痛难以忍受；②无法控制的溶血;③并发食管静脉曲张破裂出血。
但是，脾切除后可使肝迅速增大，肝功能衰竭或血小板增多，有形成血栓的可能，因而应慎重考虑。
5．异体造血干细胞移植可根治本病，但相关失败率高。
【预后】
肯定诊断后中位生存期为5年。
近20%的患者最后演变为急性白血病。
死因多为严重贫血、心力衰竭、出血或反复感染。
（谢毅）。