腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症2015.11 艾孜古丽腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。

腰间盘相当于一个微动关节，是由透明软骨板、纤维环和髓核组成，分布在腰椎骨间。

腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫腰椎神经，从而出现腰腿放射性疼痛。

患有椎间盘突出症首先要注意改变生活方式，不适宜穿带跟的鞋，有条件的可以选择负跟鞋。

日常生活中应多睡硬板床，睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力。

腰椎间盘突出症是腰腿痛的主要原因，为骨科临床最为多见的疾患之一，占骨科门诊下腰痛患者的10%－15%，和因腰腿痛住院病例的25%－40%。

腰椎间盘突出是当今的多发病，而且康复难度较大，需要改变不合理的生活方式。

一、症状：1.腰椎间盘突出症的临床症状(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状，包括椎体型者在内。

②表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所致。

持续时间少则2周，长者可达数月，甚至数年之久。

另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可。

此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟)。

卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。

(2)下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。

②表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部;一般可以忍受。

重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。

疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。

重者则卧床休息，并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。

凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。

由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验)，因此患者头颈多取仰伸位。

放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

(3)肢体麻木：多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。

此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。

其范围与部位取决于受累神经根序列数。

(4)肢体冷感：有少数病例(约5%～10%)自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。

临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。

(5)间歇性跛行：主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。

(6)肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。

轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。

临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌(腰3～4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。

(7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因此临床上少见。

其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经受累症状。

严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。

(8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。

另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。

有腰3～4椎间盘突出者，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。

其在腰4～5与腰5～骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。

此种疼痛多为牵涉痛。

(9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。

或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。

此种皮温减低的现象，在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。

反之，髓核摘除术后，肢体即出现发热感。

(10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。

二、体征(1)一般体征：主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括：①步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。

而轻型者可与常人无异。

②腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。

少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。

③脊柱侧凸：一般均有此征。

视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。

如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧;反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。

实际上，此仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。

④压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，约80%～90%的病例呈阳性。

⑤腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。

⑥下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。

⑦感觉障碍：其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。

阳性率达80%以上，其中后型者达95%。

早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。

感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者)，则感觉障碍范围较广泛。

⑧反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。

腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。

腰5脊神经受损时对反射多无影响。

第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。

反射改变对受累神经的定位意义较大。

(2)特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象。

①屈颈试验(Lindner征)：②直腿抬高试验：③健肢抬高试验④Laseque征：⑤直腿抬高加强试验：⑥仰卧挺腹试验：⑦股神经牵拉试验：⑧其他试验：诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。

对典型病例的诊断，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。

但对于非典型者，或是椎体型、中央型等病例，则易于误诊，应注意防止。

1.一般病例的诊断(1)详细的病史。

(2)仔细而全面的体格检查，并应包括神经系统检查。

(3)腰部的一般症状。

(4)特殊体征。

(5)腰椎X线平片及其他拍片。

(6)酌情选用磁共振、CT、超声波检查及肌电图检查等。

(7)非不得已，一般不宜选用脊髓造影;椎间盘造影因易将诊断引入歧途，原则上不采用。

2.特殊类型椎间盘突(脱)出症的诊断(1)中央型：临床上并非少见，但易与马尾处脊髓肿瘤相混淆。

其诊断要点除前述各项外，主要依据以下特点：①具有马尾神经受累症状：包括双下肢的感觉、运动功能及膀胱、直肠功能障碍。

②站立时及白天症状明显，卧床时及夜晚症状缓解(与脊髓肿瘤相反)。

③腰椎穿刺：显示奎氏试验多属通畅或不完全性梗阻，脑脊液检查蛋白定量多正常(而肿瘤则多呈现完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

④MRI检查：一般多需行磁共振或CT检查，均有阳性发现。

(2)椎体型(前缘型)腰椎间盘突出症：根据下述特点进行确诊：①临床症状：与腰椎间盘病(盘源性腰痛)相似，以腰背酸痛为主，垂直加压有加重感;一般无根性症状。

②X线片显示典型所见：前缘型于侧位X线片上见椎体前缘有一三角形骨块;正中型则显示Schmorl结节样改变。

③CT及磁共振检查：有助于本型的确诊，应常规检查。

(3)高位腰椎间盘突(脱)出症：指腰3以上椎节，即腰1～2和腰2～3者，其发生率约占全部病例的1%～3%。

对其诊断主要依据：①高位腰脊神经根受累症状：包括股四头肌无力、萎缩，大腿前方(达膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障碍等，在所有病例中，此组症状约占60%～80%。

②腰部症状：80%以上病例出现腰部症状，并于相应椎节的棘突处有叩击痛及传导痛。

半数以上病例于椎旁有压痛。

③截瘫症状：少见，约10%的病例可突然发生下肢截瘫症状。

因其后果严重，必须重视。

④坐骨神经症状：约20%的病例出现，主要因腰3～4椎节的脊神经受波及所致。

⑤其他：一般多按常规行磁共振或CT检查进行确诊，并应注意与脊髓肿瘤的鉴别。

三、护理一）、对腰椎间盘突出症的病人的护理包括以下几个要点：1、急性期应睡硬板床，绝对卧床3周。

2、避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。

3、症状明显好转后，可逐步进行背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动。

二）、腰椎间盘突出症的自我锻炼分为：一、急性期1、卧位：腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。

侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。

安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科顾光2、下床：从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸展，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。

3、坐位：坐位腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。

椅子腿搞度与病人膝到足的高度相等。

坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。

4、起座：从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。

二、恢复期恢复期做自我锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。

1、仰卧抬起骨盆：仰卧位双膝屈曲，以足和背部作支点，抬起骨盆，然后慢慢落下，反复20次。

该动作能矫正下骨盆前倾，增加腰椎曲度。

2、抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要将背部弓起离开床面。

3、侧卧位抬腿：侧卧位上侧腿可伸直，下侧膝微屈，上侧腿侧抬起，然后慢慢放下，反复数十次。

4、爬行与膝触肘，双膝及上肢撑起俯卧：腰部放松慢慢下沉，重复10次后，一侧下肢伸直，屈膝使其尽量触及同侧肘关节，重复15次。

5、直腿抬高：仰卧位将双手压在臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，然后放下，重复15次。

6、压腿：坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，躯干前倾压向伸直的下肢，然后交换成另一下肢。

此动作也可在站位进行，下肢放在前面的椅背上。

7、膝仰卧起坐：仰卧位，双膝屈曲，收腹使躯干抬起，双手触膝。

医疗体操应对“腰突”依照循证医学对腰椎间盘突出症的诊治方法进行分析与评估后得出结论，运动疗法既经济又有效。