左心耳封堵术7例临床病例报告
左心耳封堵预防心房颤动患者血栓栓塞事件李敏1李阳阳2李璇1王霞1葛汝青1张华涛1张立平1齐晓峰1徐建
左心耳封堵预防心房颤动患者血栓栓塞事件李敏1 李阳阳2 李璇1 王霞1 葛汝青1 张华涛1 张立平1 齐晓峰1 徐建伟1 许军1 李杰通讯作者发布时间：2023-06-20T23:29:18.489Z 来源：《系统医学》2023年6期作者：李敏1 李阳阳2 李璇1 王霞1 葛汝青1 张华涛1 张立平1 齐晓峰1 徐建伟1 许军1 李杰通讯作者[导读] 探讨左心耳封堵术对非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件的影响1潍坊市中医院心内科山东潍坊 2610412潍坊市中医院健康管理科【摘要】目的：探讨左心耳封堵术对非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件的影响。
方法：收集2020年12月至2021年12月之间接受经皮左心耳封堵术的28例非瓣膜病房颤患者，患者均于术后1月、3月、6月、12月接受超声心动图检查随访，观察治疗的有效性、并发症发生情况。
结果：所参调的28例患者，随访结果为：左心耳封堵术的有效性为100%，并发症发生率为7.14%。
结论：基于非瓣膜病房颤患者，左心耳封堵术的应用，可有效预防其出现血栓栓塞事件，临床应用积极意义明显。
【关键词】左心耳封堵；心房颤动；血栓栓塞心房颤动是当前最普遍的快速性心律失常疾病，而血栓栓塞则是最严重的威胁。
根据最新的研究，超过90%的非瓣膜病心房颤动病人的心房内都有血栓，而这些血栓的积聚会导致心脏病的死亡风险大大提高，甚至可能达到原来的3倍以上[1]。
长时间以来，抗凝药物口服一直是此疾病治疗首选，但随着医疗科技水平的进步，经皮左心耳封堵术的研究问世，可以被作为心房颤动患者血栓栓塞预防的可行性方法，且深受临床患者、医师所认可[2]。
基于此，本研究以2021年9月至2022年9月期间28例非瓣膜病房颤患者为研究对象，探讨左心耳封堵技术在预防房颤患者血栓栓塞事件中的有效性和安全性，并对其结果进行了详细的分析，内容如下。
1资料与方法1.1临床数据收集2020年12月至2021年12月之间接受经皮左心耳封堵术的28例非瓣膜病房颤患者，患者均于术后1月、3月、6月、12月接受超声心动图检查随访，其中，参调者年龄统计≤80，≥47岁，中位值为（63.79±9.76）岁，性别比值统计男：女为19比9；体质指数为（26.49±2.98）kg/m2；CHADS2评分为（2.41±0.99）分；HAS-BLED评分为（3.03±1.13）分。
(参考课件)左心耳封堵术
左心耳形态对卒中的影响
• 80例 • 房颤射频消融术史 • 增强CT扫描 • 30例（实验组，卒中病史）VS 50例 对照组 • 左心耳特征 • “仙人掌”、“菜花”、“鸡翅”、“风向标”
Kimura T, Takatsuki S, Inagawa K, et al. Heart Rhythm, 2013, 10(6): 921-925.8
• 三级复合主要终点: 7天后随机化至18个月间的 随访发生的缺血性中风或者系统性栓塞
• “菜花”形左心耳，在卒中患者中最常见
（OR：3.857；95%CI：1.482-10.037，P=0.005）
其是卒中独立预测因素
（OR：3.355；95%CI：1.243-9.055， P=0.017）
10
LAAC适应症
• AF时间>3月，持续性、永久性AF • 年龄>18岁（强烈建议>=75岁[1]） • CHADS2-VAS评分≥2分 • HAS-BLED评分≥3分 • 有华法林服用禁忌或无法长期服用 • 可长期服用氯吡格雷和阿司匹林
Kimura T, Takatsuki S, Inagawa K, et al. Heart Rhythm, 2013, 10(6): 921-9259.
结论
• 卒中 VS 对照组 平均CHADS2积分无明显 差异（0.8±0.8 vs. 0.6±0.7，P ＝0.277）
• 左房大小、左心耳血液流速、左心室功能及 血清BNP水平无法预测卒中发生
PREVAIL试验
• 多中心、非劣效性假设研究（2014年） • 41医疗机构 • 407例患者，LAA组（n= 269）或华法林组（n
=138）（CHADS2评分≥2）
• 一级复合主要终点: 急性（7天）死亡、缺血性 中风、系统性栓塞和手术或器械相关并发症
7例房颤患者左心耳封堵术的护理
7例房颤患者左心耳封堵术的护理摘要：目的：探讨对于7例接受了左心耳封堵术房颤患者的护理方法。
方法：本研究分析总结了7例接受左心耳封堵术的房颤患者的治疗情况以及采取左心耳封堵术治疗的护理措施。
结果：7例患者顺利完成左心耳封堵术，且术后7例患者没有出现严重并发症、死亡。
结论：对于接受左心耳封堵术房颤患者，需要加强护理干预，以提高手术效果，改善患者的预后。
关键词：房颤；左心耳封堵术；护理房颤最大的危害就是可能会引发血管栓塞。
据相关研究报道，有60%的房颤患者在出院后，无法长期合理应用抗凝药物，使得患者由于血栓栓塞的出现导致残疾甚至死亡。
据相关研究报道，右90%的房颤患者发生血栓的原因是由于患者的左心耳。
这是由于左心耳内容易发生血流减慢，从而引发房颤。
左心耳封堵术是通过封堵器防止左心耳的栓塞进入血液循环中，达到预防血栓的效果。
本研究以7例接受了左心耳封堵术的患者为例，探讨了患者接受左心耳封堵术的术前、术后护理要点，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本研究回顾性分析了7例接受左心耳封堵术的房颤患者的资料。
所有患者为2019年1月-2019年12月内收治，所有患者在我院接受了左心耳封堵术治疗。
7例患者中，5例为男性，2例为女性，平均年龄为（56.31±5.17）岁。
纳入标准：经检查，确定患者可以接受左心耳封堵术；患者签署知情同意书。
排除标准：患者有过心脏手术史；患者的预期生存期较短。
1.2手术方法患者采取全麻，留置导尿管，常规消毒。
穿刺右股静脉，置入导管，进入右心房，房间隔穿刺，将导管送入左心耳。
然后释放造影剂，通过造影剂了解左心耳的开口、深度。
选择合适的封堵器，再将封堵器送入左心室的尖端，导管脱出，撤电缆，按要求释放封堵器，常规包扎。
此外，还需要确定患者的左心耳是否完全堵塞，封堵器的位置等。
2结果经过护理配合，7例患者均顺利的接受左心耳封堵术，手术成功。
且术后，在精心的护理以及药物配合下，7例患者没有出现血管损伤、空气栓塞、心包积液、封堵器移动等情况。
左心耳封堵术后用药再起波澜
心电与循环2017年第36卷第4期左心耳封堵术后用药再起波澜●心脏快讯心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，随年龄增长发病率不断增加。
无论心房颤动发作何种形式、时程，均可大幅度增加患者缺血性脑卒中的风险。
根据《中国心血管病报告2016》，脑卒中已成为我国第一大致死及致残原因，其中大量的心源性栓塞事件患者均为心房颤动患者。
尽管射频消融术或冷冻消融术能够转复心房颤动心律为窦性心律，但由于人们对心房颤动发病机制了解尚不十分清楚，仅有部分患者可成功转复并长期维持窦性心律。
华法林是临床上用于预防心房颤动栓塞的经典药物，但是其治疗窗窄，受药物和食物影响大，在一些老年患者中不易达到稳定的血药浓度。
达比加群和利伐沙班是目前用于心房颤动血栓预防的两种新型口服抗凝药物（NOAC ），费用昂贵且尚未纳入医保范围。
对于心房颤动患者来说，抗凝是终身的需求，但能够坚持服用NOAC 的人群相对较小。
那么，是否还有其他的选择来进行心房颤动血栓栓塞事件的预防呢？研究表明，非瓣膜性心房颤动患者中90%的血栓来自于左心耳。
左心耳封堵术的原理便是通过封堵器封堵左心耳，控制血栓产生的源头，从而预防脑卒中。
根据中华医学会心电生理和起搏分会发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议———2015》，左心耳封堵术列为心房颤动治疗的Ⅱa 类适应证，对于CHA 2DS 2-VASC 评分≥2的非瓣膜性心房颤动患者，如具有下列情况之一，推荐行左心耳封堵术：（1）不适合长期规范抗凝治疗；（2）长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；（3）HAS-BLED 出血风险评分≥3。
近来，由欧洲心律协会（EHRA ）举办的EU -ROPACE-CARDIOSTIM 2017会议在奥地利维也纳召开。
大会发布了关于左心耳封堵术的最新研究结果。
两项主流左心耳封堵器[Amplatzer Amulet (圣犹达医疗/雅培公司)和Watchman （波士顿科学公司）]各自的注册研究发现：左心耳封堵术后,口服抗凝药物高危出血风险的心房颤动患者在封堵器上有血栓形成。
7例房颤患者左心耳封堵术的护理
１ ． １ 一般资料
选取 ７例非瓣膜病 慢性房颤患 者为研究对象 ，
①非瓣 膜性房 颤患者 ， 房颤发 生时 间＞ ３个
其 中男 ５ 例、 女２ 例， 年龄 ４ ５ ～ ６ ４岁 。
１ ． ２ 手术 适应征
术后宣教 ． 避免术侧肢体过度活动导致伤 Ｉ Ｓ ｌ 出血 ， 必要 时使 用约
束带 。行股动脉穿 刺 的患者 因 卧床 时间长 ， 容 易疲 劳 、 腰 背酸 痛、 产生烦躁不安情绪 ， 需指导家属术肢按摩 ， 促进 血液循环 ， 增 进舒适 ， 术后 １ ２ ｈ如伤 １ ： ３ 无异 常可 将床头抬高 ２ ０ ～３ ０ 。 ， 术肢伸 直， 并 向术侧翻身 ， 可适 当缓解腰部不适 。 ２ ． ３ ． ３ 饮食护理 待患 者完 全清 醒后 ， 给 予少 量饮水 ， 观察无
月， 或是持续性和永久性 房颤 ； ② 年龄 ＞ １ ８岁 ； ③合 并高危 栓塞
及有抗凝治疗禁 忌症 或不 能长期耐 受抗凝 治疗 ； ④ 不愿 长期服
用华法林 ， 服药依从耐受情况选用局麻 或全麻 ， 整个过程在食
道超声心动 图的引导下进行 ＿ ２ ］ 。房 问隔穿刺后 ， 造 影评估左 心
２ 护理
由于麻醉 反应或不 习惯床 上排尿 ， 患者 可 出
现尿潴 留 ， 此 时可采用腹部按 摩 、 温水 冲洗会 阴部 、 听流水声等
７例患者术后复查证 实封堵器无移位 、 破损 ， 左心房
２ ． ４ ． １ 穿刺点 出血及血肿
伤 口出血或 血肿与抗 凝剂 的使用 、
面光滑 ， 无血栓形成 ． 随访期间无血栓栓 塞事件发生 。 ２ ． １ 心理 护理 首先 ， 大部分患者担心治疗 费用 。既希望进 行
左心耳封堵术
左心耳封堵术之宇文皓月创作一、房颤的流行病学特点心房哆嗦是临床最罕见的快速性心律失常。
在普通人群中，心房哆嗦患病率为1％～2％，随年龄增长逐渐升高，40～50岁人群<0．5％，而50岁以上人群，年龄每增加10岁，心房哆嗦发病率约增加1倍，80岁以上人群可达5％一15％。
我国心房哆嗦总患病率为0．77％，守旧估计，我国目前已有心房哆嗦患者约800万～1000万。
心房哆嗦最主要的并发症是血栓栓塞，其中又以脑卒中最为罕见、危害最大。
心房哆嗦患者5年内脑卒中发生率达20％。
世界范围内每年约有1500万人罹患脑卒中，其中20％～25％归因于心房哆嗦。
心房哆嗦导致脑卒中的风险随年龄增加而增加，50～59岁的患者脑卒中风险为1．5％，而80～89岁的患者脑卒中风险可达23．5％。
与其他原因导致的脑卒中相比，心房哆嗦脑卒中后存活者住院时间更长，更易复发脑卒中，致残率和致死率更高，其直接医疗费用更加高昂，因而造成了巨大的社会经济负担。
二、心房哆嗦抗栓治疗的现状目前，心房哆嗦患者抗栓治疗最有效的方法是长期口服抗凝药物。
华法林是心房哆嗦抗凝治疗的基石，国际尺度化比值(INR)需维持在2．0～3．0，需要长期监测INR及出血风险是其应用的主要局限性。
国外研究显示，60～69岁的心房哆嗦患者中57％服用华法林，80～89岁的患者中仅32％；而我国仅缺乏10％。
长期随访发现，仅60％的服用华法林的患者INR 达标，不管任何年龄段，只要用药达到5年，停药率非常高。
大约对折患者不克不及继续坚持服用华法林。
近年一些新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂(达比加群)或因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)等无需监测INR，与食物、药物相互作用少，但出血并发症发生率仍较高。
老年以及不宜抗凝治疗的心房哆嗦患者如何抗栓是临床上的难题。
三、左心耳在心房哆嗦血栓形成中的作用左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残存物，是左心房向右前下方延伸的长管状结构。
左心耳封堵术后血栓及栓塞事件
常备相关介入器械。采取此方法时需考虑封堵器
脱落的位置、封 堵 器 的 大 小 和 类 型，避 免 造 成 二 次 损伤［１２］。有部分 脱 落 的 封 堵 器 也 可 通 过 外 科 手 术
取出。
２ 犇犚犜形成及 犇犚犜栓塞 ＤＲＴ 是指各种检查所提示的附着于医学器械
抓捕器 经 股 动 脉 逆 行 成 功 将 封 堵 器 取 出 的 病 例
国际心血管病杂志２０１８年１月第４５卷第１期 ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１８，Ｖｏｌ．４５，Ｎｏ１
·１７·
报道［１６］。
封堵器脱落造成的封堵器栓塞多于定期随访
复查时发现，可造成不同程度的后果。封堵器脱落
可由于封堵器过小或过大、封堵时附着点过浅以及
房颤转为窦性心律等因素引起，所以 ＬＡＡＣ术后定 期复查极 为 重 要［１３］。 ＣＴＡ 等完成［１１］。一旦 发生封 堵 器 脱 落，应 立 即 取 出。现 多 采 用 介 入 方
的金属丝，分 析 可 能 是 金 属 丝 脱 落 导 致 封 堵 器 脱
落，但也可能是介入手段取出封堵器的过程中损坏
了脱落的封 堵 器，导 致 金 属 丝 脱 落。２００４ 年，国 内 已有ＬＡＡＣ（应用 Ａｍｐｌａｔｚｅｒ装置）术后封堵器脱落 的相关报 道［１５］。 近 期 也 有 术 中 封 堵 器 脱 落 并 应 用
·１６·
国际心血管病杂志２０１８年１月第４５卷第１期 ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１８，Ｖｏｌ．４５，Ｎｏ１
左心耳封堵术后血栓及栓塞事件
窦鸿伟 汤学超 秦永文
【摘要】 左 心 耳 封 堵 术 是 降 低 心 房 颤 动 患 者 血 栓 栓 塞 风 险 的 有 效 替 代 治 疗 方 法。 虽然左心耳封堵术经过多年临床应用已较为成熟，但仍有封堵器栓塞、器械相关血栓形 成及血栓栓塞等不良事件发生。该文介绍了近年来有关左心耳封堵术后血栓及栓塞事 件的相关研究。
左心耳封堵
Circulation. 2011;123:417-424
Conclusions The LAA closure trials have demonstrated that, …, complications associated with Watchman implantation are typically clustered early in the periprocedural period and significantly decrease in frequency with operator experience. In addition, despite a higher overall complication rate associated with LAA closure than warfarin treatment, the functional impact of these events favors LAA closure. Together, these data suggest a favorable safety profile for Watchman implantation.
AF
左房压力 LAA口直径 LAA有效收缩 LAA解剖
左房 LAA容积
LAA充盈速度 排空速度
漩涡 流速
左心耳的形态 &卒中风险
房颤卒中的预防
.
出血 影响因素多 依从性差 OAC费用
药物抗栓
外科结扎
手术创伤
恢复维持窦性心律 （导管消融）
CHADS2
术后再通
复发率高 仍需服药 微创 复杂
左心耳封堵
METHODS: Investigator-initiated retrospective preregistry data collection to evaluate procedural feasibility and safety up to 24 hr after implantation of the ACP, a nitinol device designed for percutaneous trans-septal implantation in LAA of patients with paroxysmal, permanent, or persistent AF. RESULTS: In 137 of 143 patients, LAA occlusion was attempted, and successfully performed in 132 (96%). There were serious complications in 10 (7.0%) patients (three patients with ischemic stroke; two patients experienced device embolization, both percutaneously recaptured; and five patients with clinically significant pericardial effusions). Minor complications were insignificant pericardial effusions in four, transient myocardial ischemia in two, and loss of the implant in the venous system in one patient
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左心耳封堵术7例临床病例报告
心房颤动是引起缺血性中风的主要原因之一。
一旦发生脑卒中，轻者致残，重者致死。
因此治疗房颤的主要目标是预防脑卒中。
非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中年发生率约5%[1]。
而房颤引起的脑卒中，其栓子90%～100%源自左心耳，左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源[2]。
故左心耳封堵术可以有效的预防脑卒中，同时又可以有效降低房颤患者长期口服华法令等抗凝药物所致的出血等并发症。
我科室在2015年的5月份率先在内蒙古自治区进行试验，到目前为止已经为7例患者置入了左心耳封堵器。
标签：房颤；脑卒中；左心耳封堵
1 临床资料
我科室在2015年的5月份将内蒙古自治区作为开展左心耳封堵术的试验地区，截至目前已经为7例患者成功置入了左心耳封堵器。
患者都患有持续性非瓣膜病性心房颤动。
其中男4例，女3例，年龄50～80岁，平均年龄为（65.2±2.4）岁。
患者均为已婚，其中1例蒙古族，6例汉族。
在患病史方面，有1例甲亢和1例肾功能不全。
在术前对患者进行了常规检测，有5例确诊为脑梗死患者或头晕、晕厥、意识障碍者（TIA）。
房颤合并房室阻滞安装心脏起搏器2例。
7例患者的血常规等一般检测都没有发现异常。
而利用彩色多普勒超声检查最终显示：患者左心耳有20～28 mm的开口，未见有血栓形成，也未见有血栓影。
7例患者的左心耳类型分别为2例菜花型、1例风向袋型，4例鸡翅型。
利用CHA2DS2-V ASc评分对其评估，其得分为2～4分，平均3.4分。
共有7个评分项，具体评分标准为如下表。
见表1。
利用HASBLED评分对其进行评估，得分在2～4之间，平均分为2.2分，具体评分标准为高血压病（1分）；肾功能异常（1分）；肝功能异常（1分）；先前有过卒中史（1分）。
对这7例患者进行一年为期的随访，均未出现脑卒中现象。
手术过程：患者平躺在导管床上，对患者进行血样、心电情况进行监测，患者采取全身麻醉后进行插管处理。
利用多普勒超声探头对患者的食道心脏进行检测，进行手术前的常规消毒后，在患者手术部位铺设无菌洞巾，采用右股静脉穿刺的手术方法，穿刺患者右股静脉，随后将其放置在患者的8F动脉穿刺鞘中，同时利用导丝到患者上肺静脉，将房室穿刺隔开后，取出房室间隔中的穿刺鞘，置入14F输送导管，联合猪尾导管对患者左心室开展造影检测，将造影检测与患者食道超声进行对比，确定左心耳开口的大小，将导管进入合适的深度之后确定左心耳的形状。
根据上述条件选用封堵伞。
封堵伞半释放后造影显示左心耳封堵状况，造影剂外漏≤3～5 mm，食道超声显示压缩比10%～30%，各种角度观察显示封堵良好后释放封堵伞。
撤出导丝、导管及鞘管后，局部加压包扎。
撤出食道超声探头。
待患者苏醒后，撤出气管插管。
送返病房。
以下为四例典型病例造影及封堵影响，见图1。
2 术后讨论
左心耳主要是一个带钩形的长管状的结构，左心耳与左房腔中颈的长度在10～40 mm，其位置在比较靠近左心耳开口底部。
左心耳结构特殊，肌小梁的内膜面比较丰富，容易引发血流瘀滞；临场中发现血栓的形成和诱发因素主要为患者心腔内径变大，或者是由于左心耳内膜逐渐纤维化。
左心耳一旦形成血栓，会使患者脑卒中的发生率大大提升。
缺血性脑卒中血栓堵塞大脑中动脉主血管严重者可直接导致死亡，缩短生存寿命；轻者导致瘫痪失去自理生活能力，增加儿女和家庭的负担及开支，长期瘫痪需多次反复治疗，医疗费用成倍增加，成为社会和医保的累赘。
因此，房颤患者左心耳封堵意义重大，应在房颤患者中特别是老年不适宜进行房颤射频消融的患者中积极开展。
经皮左心耳封堵术面世已10余年，其操作的安全性和替代华法林等抗凝药物预防非瓣膜性房颤血栓所致的脑卒中的有效性已经被证实并应用与临床。
我院与2015年5月率先在内蒙地区开展此业务，也是目前内蒙古地区唯一开展的医院。
经研究表明心脏起搏后少数患者发生阵发性房颤，部分长期起搏者将转为慢性房颤并因血栓性脑卒中导致死亡。
本组中3例患者是植物心脏起搏器后出现慢性房颤，1例为心室再同步治疗和冠状动脉搭桥术后（图1）发生慢性房颤合并心率衰竭，不适合房颤射频消融手术而进行左心耳封堵治疗；2例为VVI起搏后（图1）发生慢性房颤，导致TIA发作而行左心耳封堵治疗。
参考文献
[1] 佘飞，刘书旺，郭丽君.左心耳封堵术在心房颤动患者中的应用价值[J].《中国心血管杂志》，2013，18（6）：409-411.
[2] 陈忠秀，白文娟，饶莉：经皮左心耳封堵术预防心房顫动患者血栓栓塞的研究进展[J].《中国介入心脏病学杂志》，2013，21（4）：
248-250.。