手术同意书-(双睾丸切除 睾丸去势)
男性绝育协议书范本范本最新
男性绝育协议书范本范本最新甲方（绝育方）：____________________乙方（配偶方）：____________________鉴于甲方希望进行男性绝育手术，甲乙双方经协商一致，就甲方进行绝育手术事宜达成如下协议：第一条定义1.1 本协议所称“绝育手术”是指通过医学手段，使甲方永久性丧失生育能力的手术。
1.2 本协议所称“配偶方”是指甲方的合法配偶。
第二条绝育手术的实施2.1 甲方同意在本协议签署后____天内，前往乙方同意的医疗机构进行绝育手术。
2.2 乙方同意并支持甲方进行绝育手术，并承诺在手术前后提供必要的精神和物质支持。
第三条手术费用3.1 甲方进行绝育手术的费用由甲方承担。
3.2 若甲方因经济困难无法承担手术费用，乙方同意提供必要的经济支持。
第四条手术风险的告知4.1 甲方已充分了解绝育手术可能带来的风险，包括但不限于手术并发症、术后感染等。
4.2 医疗机构已向甲方详细解释了绝育手术的程序、风险及可能的后果，甲方已明确表示理解并接受。
第五条配偶方的权利与义务5.1 乙方有权了解甲方手术的进展情况，并有权在手术前后对甲方进行必要的照顾。
5.2 乙方应尊重甲方的意愿，不得强迫甲方进行或放弃绝育手术。
第六条隐私保护6.1 甲乙双方均应保护对方的隐私，不得将甲方进行绝育手术的信息泄露给第三方。
第七条违约责任7.1 若甲方未按本协议约定的时间进行绝育手术，乙方有权要求甲方支付违约金人民币____元。
7.2 若乙方未按本协议约定提供必要的支持，甲方有权要求乙方支付违约金人民币____元。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经签署，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
9.2 若因不可抗力导致本协议无法履行，双方均可解除本协议。
第十条其他10.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
手术同意书-(双睾丸切除 睾丸去势)
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
双侧睾丸切除术
北京大学人民医院双侧睾丸切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患前列腺癌，需要在硬膜外麻醉下进行双侧睾丸切除术。
前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。
前列腺癌的发病率在国内外有很大差别。
前列腺癌发病率有明显的地区差异，欧美各国发病率较高，东方发病率比较低。
但是，近几年，在我国的发病率有上升的趋势。
在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。
前列腺癌与雄激素水平密切相关，有充分临床证据表明降低雄激素水平可有效抑制前列腺癌的发展。
目前双侧睾丸切除术是前列腺癌内分泌治疗的主要手段之一。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下双侧睾丸切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；2) 出血；3) 损伤周围脏器；4) 术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理(如肿瘤等)；5) 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；6) 术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；7) 感染；8) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）；9) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；10) 术后病理，恶性可能，需进一步治疗；11) 雄激素水平降低后相关并发症；12) 前列腺癌在双侧睾丸切除后，疗效差，或进展为激素非依赖性前列腺癌。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
切除睾丸协议书
切除睾丸协议书甲方（患者）：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________鉴于甲方因健康原因，需要进行切除睾丸手术，甲乙双方在平等自愿的基础上，就手术相关事宜达成如下协议：第一条：手术目的甲方因诊断为_________________________，经双方协商一致，同意进行切除睾丸手术。
第二条：手术风险乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等，甲方已完全理解并同意承担上述风险。
第三条：手术费用手术费用总计为人民币_________元，甲方应在手术前一次性支付给乙方。
第四条：术前准备甲方应按照乙方的要求进行术前检查，并在手术前_________天内提交所有检查结果。
第五条：术后护理乙方将提供必要的术后护理指导，甲方应严格遵照医嘱进行术后恢复。
第六条：保密条款乙方承诺对甲方的个人信息及医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第七条：违约责任如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条：争议解决本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第九条：协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十条：其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________________________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________乙方（盖章）：_________________________法定代表人（签字）：________________联系电话：_________________________签订日期：_________________________签订地点：_________________________（本协议书内容仅供参考，具体条款应根据实际情况和法律规定制定。
最大限度雄激素阻断对晚期前列腺癌患者血清PSA及生活质量的影响
最大限度雄激素阻断对晚期前列腺癌患者血清PSA及生活质量的影响（浙江省平湖市第一人民医院泌尿外科浙江平湖 314200）【摘要】目的：考察最大限度雄激素阻断对晚期前列腺癌患者血清PSA及生活质量的影响。
方法：选择 2010年3月至 2013年7月在我院泌尿外科入院并经病理检查证实为前列腺癌患者73例，随机分为2个组别，药物去势MAB组34例，手术去势MAB组39例。
结果：与治疗前比，两个组别的生活质量有不同程度的提高，药物去势MAB组的社交/家庭状况、功能状况和与医生关系有改善与治疗前比，无显著差异(P>0.05)，与药物去势MAB组比，手术去势MAB组的生活质量改善明显(P<0.05)。
结论：手术去势MAB既可以提高生活质量，又可达到治疗目的。
【关键词】最大限度雄激素阻断；晚期前列腺癌；血清PSA；生活质量【中图分类号】R737.25 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0279-02前列腺癌是发达国家发病率最高的泌尿系恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。
临床治疗前列腺癌主要采用内分泌治疗，包括最大限度雄激素阻断，间歇内分泌、雄激素剥夺治疗等[1]，其中MAB较为常用，MAB中去势又可分为2种，药物去势和手术去势，业内对这两种MAB的争议较大，如李扬[2]认为两种方法在治疗6个月的效果相当，对PSA的影响也无显著差异，而吴斌[3]进行的临床试验显示药物去势的MAB达不到去势效果。
为此，为了进一步了解两种MAB法，本课题比对两种MAB法的治预后效果，考察两者对患者生活质量的影响，为临床选择MAB治疗方案提供参考。
1 研究对象和方法1.1 研究对象选择 2010年3月至 2013年7月在我院泌尿外科入院并经病理检查[4]证实为前列腺癌患者73例，随机分为2个组别，药物去势MAB组34例，手术去势MAB组39例。
1.2 排除标准腰椎、髋关节转移；急或慢性前列腺炎；前列腺结石、萎缩；前列腺良性增生；内分泌、胃肠及其他影响骨代谢疾病；半年服用糖皮质激素、雄激素等。
双侧精索鞘膜翻转术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：64岁
科室：普外科病房：普外科床号：7
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：双侧精索鞘膜积液
拟行手术名称：双侧精索鞘膜翻转术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外，心脑血管意外；
2、术中血管出血，损伤周围，神经及邻近组织器官等；
3、术中术后隐蔽性疾病发作危及生命；
4、术后复发可能；
5、术后刀口感染延期愈合；
6、其他意外等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
年月日。
睾丸切除申请书
您好！我是XX市XX区的XX，现因患有XX疾病，特向贵院申请进行睾丸切除手术。
在此，我衷心感谢贵院为我提供的医疗服务，并恳请领导批准我的手术申请。
我深知，睾丸是男性重要的生殖器官，承担着生殖和内分泌的双重功能。
然而，由于我近年来身体状况逐渐恶化，经过多次检查和诊断，医生确诊我患有XX疾病，该疾病严重威胁着我的身体健康和生活质量。
为了彻底治愈我的疾病，保障我的生命安全，医生建议我进行睾丸切除手术。
以下是我申请睾丸切除手术的详细原因：一、疾病原因我患有XX疾病，该疾病在男性中较为常见，是一种良性疾病。
然而，如果不及时治疗，病情可能会恶化，甚至危及生命。
经过多次检查，医生认为睾丸切除手术是治疗该疾病的最有效方法。
二、病情恶化风险根据我的病情发展情况，如果不进行睾丸切除手术，病情有恶化的风险。
这将对我今后的生活造成严重影响，甚至可能危及生命。
因此，为了确保我的身体健康和生活质量，我迫切需要接受睾丸切除手术。
三、手术治疗必要性经过与医生充分沟通，我了解到睾丸切除手术是一种成熟的治疗方法，具有以下优点：1. 手术成功率较高，可有效治愈我的疾病；2. 手术风险较小，术后恢复较快；3. 术后生活质量得到保障，不会影响我的日常生活和工作。
四、家庭支持我的家人得知我的病情后，纷纷表示支持我进行手术治疗。
他们认为，为了我的健康和幸福，一切付出都是值得的。
在家庭的支持下，我有信心战胜病魔，迎接美好的未来。
综上所述，为了确保我的身体健康和生活质量，我特向贵院申请进行睾丸切除手术。
在此，我恳请领导批准我的手术申请，并为我安排合适的手术时间和治疗方案。
我将积极配合医生的治疗，争取早日康复。
再次感谢贵院为我提供的医疗服务，期待您的批准。
此致敬礼！申请人：XX联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XX市XX区XX路XX号申请日期：XXXX年XX月XX日。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
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手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：前列腺癌
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患前列腺癌。
需要行双睾丸切除术（去势术）手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
5)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂Biblioteka 液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；
6)血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1、术中出血、损伤临近组织器官；2、术后阴囊血肿，伤口感染，形成脓肿，需手术治疗；3、术后性激素水平低下，性功能丧失；4、术后骨质疏松，病理性骨折可能；5、术后雄激素阻断效果不佳，或肿瘤对激素非依赖性，前列腺癌进展可能；6、术前术中术后已发生的骨转移灶加重，病理性骨折可能，如发生脊柱骨折则有可能损伤脊髓致截瘫，严重时可能危及生命；7、术后需药物辅助治疗；8、患者年龄较大，前列腺癌已有骨转移，病情较晚，风险极高，故本次手术的麻醉意外、心脑血管意外等风险系数升高，若本次手术患者耐受情况不佳，则术后可能需转入ICU治疗，严重时危及生命，；9、其它难以估计的并发症及意外情况。
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日