房颤治疗策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
心房颤动的治疗策略
抗凝策略
一种是先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0∼3.0三 个星期后复律 另一种是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素， 如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和 华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林 4周 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始 抗凝治疗前应行头颅CT或磁共振（MRI）除外脑出血 的可能。如无出血征象，可在3∼4周后开始抗血栓治 疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较 大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者， 头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给 予华法林抗凝治疗。
控制心室率策略
钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用 的一线药物，急症情况下静脉注射疗效 迅速。该类药对运动引起的快心室率控 制效果比地高辛好，且和地高辛合用控 制心室率的效果优于单独使用。对有心 力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂
控制心室率策略
洋地黄对控制静息时的心室率有效，但 对控制运动时的心室率无效。 由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是 通过增高迷走神经张力实现，可在伴有 心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤 患者不单独作为一线药物动过速性心肌病 栓塞
房颤的临床表现
症状 体征 心电图表现 心脏超声
心房颤动的治疗
转复为窦性心律 控制心室率 抗凝治疗 人工起搏治疗 导管消融治疗
转复为窦性心律
房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理 想的治疗结果 房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的 最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小 药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多 推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。 对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不 稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患 者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患 者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等， 在病因未纠正前，一般不予复律
心房颤动的分级诊疗策略
用氟卡因或心律平（Ⅰ类推荐） • 伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（Ⅰ类推荐） • 无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟
卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg ）（Ⅱa类推荐）
有关直流电（DCC）复律的建议
与AF有关联的心血管疾病
• 衰老：40-50岁<0.5%，80岁以上者5-15% • 高血压：AF发生及AF相关并发症独立危险因素 • 症状性心力衰竭：30%的AF患者NYHAⅡ-Ⅳ级 • 心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时 • 心脏瓣膜病 • 心肌病：约10%的AF可能是少见的心肌病 • 先心病 • 冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等
• 遗传易感性：心脏离子通道病、家族性AF等，编 码心房肽的基因变异
AF的临床分型
• 新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定 • 阵发性AF：指大多数可在48小时内自行终止的AF，部分阵发
性发作可能持续至7天 • 持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、直流电进行
复律才能终止者 • 长期持续性或持久性AF：持续时间≥1年且决定 采取心律控
• 为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给 予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛 尔治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）
• 对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC （Ⅱb类推荐，C级证据）
• DCC禁用于洋地黄中毒患者（Ⅲ类建议）
复律策略
AF的长期治疗原则
• 预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施，药物如华法林、NOAC ，经皮左心耳封堵/夹闭/切除
率/心律和症状自我评估；保持健康生活方式，及时按照随访安排定期 随访等；
房颤治疗策略选择
房颤治疗策略选择汇报人：2023-12-21•房颤概述•药物治疗策略•非药物治疗策略目录•综合治疗策略及个体化方案制定•疗效评估与预后判断01房颤概述心房颤动（简称房颤）是一种常见的心律失常，指心房肌细胞在快速而无效的颤动中丧失收缩功能，导致心房泵血功能下降。
定义根据持续时间，房颤可分为急性房颤和慢性房颤；根据有无基础心脏疾病，可分为孤立性房颤和合并心脏疾病的房颤。
分类定义与分类主要病因包括高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心力衰竭等。
此外，饮酒、劳累、情绪激动等也是诱发房颤的因素。
年龄、性别、遗传因素、环境因素等均可增加房颤的发生风险。
发病原因及危险因素危险因素发病原因临床表现与诊断方法临床表现房颤患者可能出现心悸、胸闷、头晕、乏力等症状。
部分患者可能无任何症状，仅在体检时发现。
诊断方法心电图是诊断房颤的主要方法。
通过心电图检查，可以观察到心房颤动的特征性波形，如f波（快速、大小不等的锯齿状波）和V₁导联R/S波比值（小于1）。
此外，医生还可能通过病史询问、体格检查和实验室检查等方法进行综合诊断。
02药物治疗策略用于转复窦性心律，减少室性早搏，控制心室率。
胺碘酮普罗帕酮β受体阻滞剂可转复房颤患者的心律，同时具有降低心室率的作用。
通过抑制交感神经活性，减慢心室率，改善心功能。
030201抗心律失常药物抗凝药物通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，降低血栓栓塞风险。
新型口服抗凝药物（NOAC）如达比加群酯、利伐沙班等，具有快速起效、低出血风险等优点。
如维拉帕米和地尔硫䓬，可减慢心室率，同时扩张外周血管，降低血压。
钙通道阻滞剂如地高辛，可增强心肌收缩力，减慢心室率，改善心功能。
洋地黄类药物其他辅助药物03非药物治疗策略总结词导管消融术是一种通过导管将电能传递到心脏，消除异常电信号，从而治疗房颤的方法。
详细描述导管消融术是一种微创手术，通过穿刺血管将导管送入心脏，定位异常电信号的来源，然后通过电能消除异常电信号，从而治疗房颤。
2_急诊房颤的处理策略-202104(1)
心室率控制适用绝大多数房颤患者
室率控制概要
所有AF患者 背景治疗
无或症状轻微患 者首选治疗
节律控制失败
• 宽松的室率控制 • 心率＜110BPM（12导链ECG）
药物复律者仅为51%-63%。
药物复律与电复律
药物转复
选择
血流动力学稳定首选
转复率
30%-83%
预防复发
有
镇静 观察时间 栓塞发生率
不需要
用药期间及用药后半个半衰期或根据药物作用 性质而定）
1%-2%
电转复
血流动力学不稳定首选 高 （90%） 无 需要 转复后，无其它异常3小时可离院 1%-2%
电复律注意事项
•维拉帕米
•地高辛
不同AADs的窦律维持疗效
最有效 较有效
无效
Heart 2010; 96: 333
•胺碘酮
•多菲利特 •氟卡尼 •普罗帕酮 •索他洛尔 •奎宁丁 •维拉帕米 •决奈达隆 •β受体阻滞剂
•地高辛
药物转复房颤
药物 率 • 维纳卡兰 (IV) • 胺碘酮 （口服） • 胺碘酮（IV） • 氟卡尼（口服） • 氟卡尼（IV） • 普鲁卡因酰胺（IV） • 普罗帕酮（口服） • 普罗帕酮（IV） • 索他洛尔（IV） • 安慰剂
急性房颤的处理策略
滨州市人民医院 心内二科 吴向军
房颤治疗总体策略
一．心室率控制－基本措施
○ 血流动力学稳定的房颤均应该控制心室率，减轻症状
二．节律控制－选择性措施
○ 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，以及一过性诱因所致房颤（诱因 已去除如缺血或甲功异常）
三．抗栓治疗－必要措施
○ 对所有合并栓塞危险因素的患者均应该进行抗栓治疗
房颤治疗要达到什么目标？
房颤治疗要达到什么目标？
房颤的治疗主要有3个目标：①心率控制。
②预防血栓栓塞。
③纠正心律失常。
开始的治疗策略包括心率控制和节律控制。
心率控制策略是指控制心室率，而心律并未转复和维持窦性心律。
节律控制策略指试图转复并维持窦性心律。
理论上，节律控制应当优于心率控制。
但研究显示，两种治疗策略在死亡率和脑卒中发生率方面、对患者生活质量的影响，以及对于心力衰竭的发生和恶化方面并无显著性差异。
对于症状较轻的老年房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段。
但无论哪一种策略都需要抗凝治疗，预防血栓栓塞并发症发生。
房颤的直接血流动力学危害是房颤时失去了心房的“泵血”作用，使心排出量降低10％以上。
除此之外，过快和不规则的心室率进一步加重血流动力学损害，长期过快的心室率及心室冲动的极不规则会损害心室功能和结构。
快而不规则的心室率形成血栓的可能性较缓慢而均匀的心室率明显增大。
房颤最好的治疗方法
房颤最好的治疗方法
房颤是一种常见的心律失常，治疗方法包括药物治疗、电生理治疗和手术治疗。
药物治疗通常包括抗凝血药和抗心律失常药物，用于预防血栓形成和控制心律失常。
电生理治疗包括心脏起搏器和心脏消融术，通过调节心脏的电活动来控制心律失常。
手术治疗通常包括射频消融术和非同步心脏除颤术，用于矫正心脏的电活动。
在选择治疗方法时，医生会根据患者的具体情况，包括年龄、病史和症状严重程度等因素进行综合考虑，制定个性化的治疗方案。
心房颤动的治疗策略
第二部分
预防血栓栓塞的新措施
新型抗凝剂
联合使用抗 血小板制剂 左心耳 堵闭术
新措施
联合使用抗血小板制剂
华法林组（目标INR2-3) 阿司匹林加氯吡格雷组
新型抗凝剂—ximelagatran
美拉加群是人α 凝血酶竞争性抑制剂，既能 抑制凝血酶的活性，又能抑制凝血酶的产生 ximelagatran是美拉加群的前体，口服后转化 为活性形式美拉加群。
5.有血栓或中到重度云雾影，需先行抗凝治疗
6.无显著左心房扩大、左心室功能不全和器质性心脏疾病
EnSite3000
基本原理
心腔的激动产生心腔内电压，而该电压势必产生电压场。 该电压场被非接触的腔内电极所探测，通过LaPlace方程
逆运算法，可计算出3600以上个位点的电图及电压。根
据这一原理，建立标测心腔的三维几何构型后，只要记 录一个心动过速周期的激动，系统便可以计算出3600多 个位点的腔内电图、电压及激动时间。
药物转复
普罗帕酮(心律平)
一次口服600mg 2mg/kg(10min) 奎尼丁 先用0.1g试探量观察有无过敏反应,如 无过敏反应,再用0.2g每6h1次,2～3d后 如无效,可增加剂量,以不超过2g/d
伊布利特、多菲莱德
维持窦性心律
胺碘酮
0.2 3/d
0.2 2/d 1周后
0.2 1/d 2周后
心房颤动的治疗策略
刘英明
发病率高
危害大
心房颤动
持续
疗效不理想
第一部分
房颤药物治疗
心房颤动
第二部分
预防血栓栓塞的新措施
第三部分
房颤的非药物治疗
第一部分
房颤的药物治疗
时间
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抗凝药物种类 凝血酶间接抑制剂：肝素 低分子肝素 凝血酶间接抑制剂：达比加群酯 比伐卢定 VitK拮抗剂：华法令 X因子抑制剂：利伐沙班 阿哌沙斑
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华法令治疗 剂量每天1.5-3mg, 最大疗效4-5天后达到，
华法林或阿司匹林 75-325mg/d，优先考 虑华法林
阿司匹林75-325mg/d பைடு நூலகம்不处理，优先考虑 不处理
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2016欧洲房颤管理指南建议：
CHA2DS2 –VASc评分≥2的男性患者均建议使用 口服抗凝药物;
CHA2DS2 –VASc评分≥3的女性患者均建议使用 口服抗凝药物;
房颤治疗策略
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房颤的定义
心房颤动（atrialfibrillation.AF）简称房颤，是 一种常见的心律失常，是指规则有序心房电活动丧 失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活 动紊乱。
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3
房颤的病因
1、心脏及传导系统退行性病变 2、肺源性心脏病 3、高血压心脏病 4、冠心病、甲状腺功能亢进、预 激综合症 5、风湿性心脏病 6、特发性心房颤动：情绪激动、 手术、中毒等。
4、心排血量减少25%以上。
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心电图特征
P波消失，代之以大小不等f波； R-R间期绝对不规则； QRS波群正常。
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心脏彩超
瓣膜 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病
右房内径 31-41mm 右室内径 7-23mm 左房内径 <30mm 左室内径 45-50mm
CHA2DS2 –VASc评分≥1的男性患者根据患者的 个体化因素和个人意愿，可以给予口服抗凝药物;
CHA2DS2 –VASc评分≥2的女性患者根据患者的 个体化因素和个人意愿，可以给予口服抗凝药物。
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HAS‐BLED评分 –非瓣膜性房颤患者出血风险预测评分
危险因素 高血压（H） 异常的肝肾功能各记1分（A） 卒中（S） 出血（B） INR值不稳定（L） 老年大于65岁（E） 药物、饮酒各记一分 （D）
停药5-7天作用消失，INR值保持在2-3，每周 测一次，INR值稳定后每月测一次。
（年令>75岁 INR保持在1.5-2.5）
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华法令治疗
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华法令治疗
INR>3.0 <5.0 无出血并发症，减量或停服华法令一次；
INR>5.0 <9.0 无出血并发症，停华法令；肌注VitK1(12.5mg), 6-12h复查 INR, INR<3重新开始；
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抗凝治疗
1、房颤所致的脑卒中占所有卒中的20%；
2、非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑 卒中的机会是无房颤者的5-7倍；
3、瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒 中的机会是无房颤者的17倍。
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CHA2DS2 –VASc评分≥2的华法令治疗
1、欧洲使用率55%，中国20%；
评分 1 1或2 1 1 1 1 1或2
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注释：
1、HAS－BLED评分≤2分患者出血风险较低，评分≥3分提 示出血风险增高，其出血风险是0分患者的8.56倍;
2、高血压指收缩压＞１６０mmHg；
3、异常的肝功能指慢性肝病（如肝硬化）或显著的生化 指标紊乱（如胆红素＞正常值上限的２倍，并且谷丙 转氨酶／谷草转氨酶／碱性磷酸酶＞正常值上限的３ 倍等）；
1
高血压
1
年龄≥75岁
2
糖尿病
1
中风/TIA/血栓史
2
血管病变
1
年龄64-74岁
1
性别（女性）
1
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房颤患者预防血栓的药物选择
危险因素
CHA2DS2 – 推荐药物
VASc
1个主要危险因素或≥2个临床 相关的非主要危险因素
1个临床相关的非主要危险因 素
无危险因素
≥2分 1 0
口服抗凝药物，如华 法林
4、肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 ≥２００μmmol／L；
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5、出血指既往有出血病史和／或出血的诱因如 出血体质 、贫血等；
6、INR值不稳定指INR值易变／偏高或达不到治 疗范围 （如＜６０％）；
7、药物／饮酒指合并用药，如抗血小板药、非 甾体类抗炎药，嗜酒等。
2、华法令INR达标率（2.5-3.0），平均为 50.3%，中国和印度为36%；
3、中国50%患者用阿斯匹林抗凝；
4、中国未用华法令原因主要源于医生经 验不足，二是患者原因。
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CHA2DS2 –VASc评分 –非瓣膜性房颤患者卒中风险预测评分
危险因素
评分
充血性心力衰竭/左心功能不全
非瓣膜性AF: 指无风湿性二尖 瓣狭窄、机械或生物人工心脏 瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤
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房颤的临床特征
1、房颤症状与心室率快慢相关，心率超过150 次/分, 可发生心绞痛与心力衰竭，心率不快时， 可无症状。
2、听诊：心音强弱不等，心律快慢不一，脉 搏短绌。
3、并发脑梗塞可能性大。
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10
评价AF的症状严重性
改良的EHRA评分 症状
描述
1
无 无任何症状，
2a
轻 日常生活不受影响
2b
中 常生活虽不受限，
但受AF症状困扰
3
重 日常生活受限于房颤症状
4
致残 日常生活因房颤症状而终止。
指南推荐：在临床实践中的应用改良的EHRA评分，用以
量化AF相关症状(1，C)
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房颤的治疗
1 抗凝治疗：升为第一位 2 率律治疗：控制心室率、复律并
维持窦律
3 上游治疗：纠正病因和诱因
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治疗方法
1、药物治疗：仍是目前最常用的治疗方法
2、非药物治疗： 外科手术：如迷宫手术 介入手术：导管射频手术 起搏治疗：心房除颤（IAD）、双 心房同 步起搏等 经皮左心耳封堵术：预防栓塞
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4
房颤的发病机制
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房颤分型及定义
初发AF：初次诊断
阵发性AF：持续时间小于7天
持续性AF：持续时间大于7天
长程持续性AF：持续超过一年 患者有转复愿望。
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永久性AF：患者及医生接受长 期AF的事实， 放弃节律控制。 然而，患者如果改变想法想尝 试复律，应该重新归为持续性 AF。