先天性心脏病房间隔缺损介入封堵术的临床应用
1、房间隔缺损介入治疗适应症及并发症
房间隔缺损介入治疗适应证及并发证房间隔缺损简称房缺(atrial septal defect，ASD)，是先天性心脏病中最常见的类型之一，仅次于室间隔缺损，系胚胎发育期心房间隔上残留未闭的缺损形成。
小儿房间隔缺损已经影响到了小孩的生命健康，因此要特别注意，做到早发现、及时治疗。
房间隔缺损的介入治疗的基本原理是经导管在房间隔缺损的部位送入一个双盘结构的堵闭器，双盘中的一个盘在左心房而另一个在右心房，两个盘由一腰相连，而该腰正好通过房间隔缺口，双盘夹住房间隔，一方面关闭房间隔缺损，一方面固定住堵闭器。
动物实验研究证实，房间隔缺损关闭手术后1天就开始有血小板和纤维素聚集在堵闭器内，3～10天可以填满整个堵闭器，并可以见到胶原组织的沉积，7～10天后内皮细胞开始覆盖在堵闭器的表面并形成肉芽组织，逐渐将堵闭器覆盖。
3个月后内皮细胞和肉芽组织完全包埋堵闭器，其内的血小板和纤维素也逐渐机化，最后形成致密的组织结构，从解剖上完全关闭房间隔缺损。
决定堵闭器堵闭疗效的两个因素：堵闭器植入到房间隔缺损部位后能否快速的在堵闭器内部形成血栓，但在堵闭器表面不能形成血栓；能否快速内皮化，在堵闭器表面形成类似心脏内膜层。
一、房间隔缺损介入治疗适应证：（一）年龄大于3岁，小于60岁，体重大于5kg。
（二）继发孔型房间隔缺损，其局部解剖结构必须满足以下条件：1.最大伸展直径<40mm；2.继发孔型房间隔缺损边缘，特别是离上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦和肺静脉开口至少4mm；3.房间隔直径大于房间隔缺损14～16mm。
（三）复杂先天性心脏病功能矫治术后遗留的房间隔缺损。
（四）继发孔型房间隔缺损经外科手术修补后残余分流或再通。
（五）二尖瓣球囊扩张术后的明显心房水平左向右分流。
（六）临床有右心室容量负荷过重的表现。
二、随着介入技术的发展，介入治疗房间隔缺损(ASD)已成为成熟的治疗方法，但治疗巨大型ASD（一般指缺损直径大于30mm以上者，小儿按公斤体重计算，12kg者缺损直径大于24mm，17kg者大于28mm）仍有可能发生严重并发症。
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二室间隔缺损介入治疗_秦永文
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二室间隔缺损介入治疗_秦永文室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）为最常见的先天性心脏畸形，多单独存在，亦可与其他畸形合并发生。
本病的发生率占成活新生儿的0．3％，先天性心血管疾病的25％～30％。
由于VSD 有比较高的自然闭合率，约占成人先天性心血管疾病的10％。
在上海早年文献报道的1085例先天性心脏病患者中，VSD占15．5％，女性稍多于男性［1］。
传统的治疗方法是外科手术，但是外科治疗创伤大，并发症发生率高，占用医疗资源多，术后对患者有一定不良的心理影响。
因此，外科治疗不是一种理想的治疗选择。
1988年Lock 等首次应用双面伞关闭VSD以来，已有多种装置应用于经导管VSD 的介入治疗，如CardioSEAL双面伞、Sideris纽扣式补片和弹簧圈等，但由于操作难度大，并发症多，残余分流发生率高，均未能在临床推广应用。
1998年Amplatzer发明了肌部VSD封堵器，成功治疗了肌常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二、室间隔缺损介入治疗中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会·专论Special comment·【摘要】室间隔缺损（VSD）为最常见的先天性心脏畸形，占先天性心脏病的25％～30％。
介入治疗的关键在于适应证的选择，操作技巧和并发症的防治。
根据左心室造影图像判断VSD的形态和类型，选择不同类型的封堵器。
操作中要避免右房室瓣腱索的缠绕、瓣膜的损伤和心律紊乱的发生。
术后应严密观察，及早处理房室传导阻滞等并发症。
本文详细介绍了膜部和肌部VSD的诊断，规范化的操作方法，术中和术后可预测的情况处理。
【关键词】先天性心脏病；室间隔缺损；介入治疗；并发症；房室传导阻滞中图分类号：R541．1文献标志码：A文章编号：1008-794X （2011）-02-0087-06Interventional treatment of common congenital heart diseases:the common view of Chinese medicalexperts．Part Two———Interventional treatment of ventricular septal defect Committee on CongenitalHeart Diseases，Internal Medicine Branch of Cardiovascular Diseases，Chinese Physicians＇Association．Corresponding author：ZHU Xian-yang，E-mail：xyang＠yahoo．com．cn【Abstract】Ventricular septal defect（VSD）is the most common congenital heart disease，it accountsfor25～30％of all congenital heart diseases．The key points of interventional treatment for VSD are thecareful selection of indications，the rich experience in manipulating skill and the effective prevention of complications．According to the imaging findings on the selective left sided cardiography and echocardiography，the morphology and type of VSD，mainly including the precise size and location of thedefect，can be accurately determined，on this account the proper transcatheter device closure can berationally selected．During the interventional management，the twine and damage of the right atrio-ventricularvalve as well as its tendinous cords should be avoided，and the ventricular arrhythmias and new aortic ortricuspid regurgitation should be prevented．After the treatment，the patient should be closely observed，the postoperative complications such as atrioventricular blockshould be promptly dealt with．In this chapter，thediagnosis of membranous and muscular VSD，the standard interventional procedure of transcatheter deviceclosure implantation and the management of predictable events occurred during and after the procedure willbe systemically described．（J Intervent Radiol，2011，20：87-92）【Key words】congenital heart disease；interventional therapy；ventricular septal defect；complication；atrioventricular block作者单位：110016沈阳沈阳军区总医院先心病内科通信作者：朱鲜阳E-mail：xyangz＠yahoo．com．cn部VSD，但是由于肌部VSD仅占VSD的1％～5％，临床应用数量有限。
国产封堵器介入治疗先天性心脏病40例临床分析
导管 介入 治疗 ４ Ｏ例 ， １ 男 ２例 ， ２ 女 ８例 ， 龄 ６ ５ 年 ～ ７岁 ， 均年 龄 平
（４７ １ ．） 。 ４ 患 者 术 前 均 常 规 行 血 常 规 、 粪 生 化 Ⅱ 、 血 象 、 电 图 、 脏 ｘ 线 平 片 及 超声 心 动 图 检 奄 确 诊 为 先 天 凝 心 心
脏 病 患 者介 入 治 疗 。 中 室 间 隔缺 损 （ Ｄ ） 膜 部 ） ６例 ， 间 隔缺 （ Ｓ （ 其 ＶＳ （ １ 房 Ａ Ｄ） 继发 孔 型 ） ２例 ， 脉 导 管 未 闭 （ ＤＡ） ２例 。结 果 ４ １ 动 Ｐ １ ０例 先 天性 心脏
病 患者 中 ． ２例 室 间 隔 缺 损 行 左 室 造 影 示 缺 损 小 于 ３ ｍｍ ， 止 介 入 治 疗 ； 终 ２例 室 间 隔 缺 损 行 左 ｌ 室 造 影 示 两 个 小 缺 损 ， 积 共 ４ｒｎ， 转 心 胸 心 面 ｒｕ 后
（ 通 大 学 附 属 建 湖 医 院 心 内科 ， 苏 建 湖 南 江
摘 要 ：目的 应 用 国 产封 堵 器介 入 治 疗 先 天性 脏病 并 对 其 疗 效进 行 初 步 评 估 。方 法
２４０ ２ ７ ０）
总 结 我 院 ２０ ０ ５年 ７月￣ ０ ０年 ５月共 有 ４ ２１ ０例 先 天性 心
入 治疗 ， 中 室 间 隔 缺损 （ 部 ）６例 ， 间 隔 缺 损 （ 发 孑 型 ）２例 ， 其 膜 ３ 房 继 Ｌ １ 动脉导管未闭 １ 例 。３ ２ ６例获 得 满 意 的 临 床 效 果 ， 报 道 如 下 。 现
１资 料 与 方 法
房间隔缺损或卵圆孔未闭合并房间隔瘤介入封堵治疗临床经验
Experience in intervention therapy for atrial septal defect or patent foramen ovale combined with atrial septal aneurysm XU Ji-zhe，JIANG Ga-xue，LIU Tian-rui，BAI Ming. Department of Heart Center，The First Hospital of Lan，China Corresponding author：BAI Ming，Email：baiming@
【Key words】 Atrial septal aneurysm； Patent foramen ovale； Atrial septal defect； Interventional occluder
· 325 ·
19 7 4 年 K i n g 等［1］首次 经导管 封 堵 房间隔缺 损 （atrial septal defect，ASD）成功。20世纪90年代，随 着Amplatzer ASD封堵器广泛应用于临床，介入封 堵成为代替外科手术治疗解剖形态合适的继发孔型
ASD的首选方式。欧洲成人先天性心脏病指南推荐 级别为（Ⅰ，C）［2］。尽管经导管封堵ASD安全性、有 效性得到普遍肯定，但也存在较低概率的并发症，包 括封堵器移位和脱落、气体栓塞、房性心律失常和 主动脉磨蚀穿孔［3］。有研究表明，介入封堵ASD后房 间隔摆动或存在房间隔瘤（atrial septal aneurysm， ASA）是封堵器移位和脱落的预测因素［4］。特殊类 型ASD介入封堵仍存在一定难度，多发孔型ASD、 ASD合并ASA/复杂型卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）在封堵器型号选择上存在困难，降低一 次手术成功率，从而增加操作次数，增加并发症发生 率。本研究采用超声心动图指导下导丝参比封堵器 选择策略，特制小腰大盘型ASD封堵器成功封堵29 例ASA合并ASD/PFO，现将经验总结如下。
房间隔缺损封堵术
心尖四腔心
胸骨旁大动脉短轴
大动脉短轴切面
ASD介入治疗简史
作者
King
年代
1974
封堵器
双伞状
输送鞘
23F
ASD直径
<20mm
Rashkind 1983
Lock Sideris Amplaz 1989 1990 1997
双面伞
蚌状夹 钮扣式 双盘+腰
16F
11F 7－11F 6－12F
<10mm
X线表现：当缺损小，分流量少
时，心大小和形状正常或改变 不明显。缺损较大即有以下改 变（图）： ①心呈二尖瓣型，常有中度增大； ②右心房及右心室增大，尤以右 心房显著增大为心房间隔缺损 的主要特征性改变； ③肺动脉段突出，搏动增强，肺 门血管扩张，常有“肺门舞蹈” 现象； ④左心房一般不增大，二孔型左 心室和主动脉球变小，而一孔 型左心室增大； ⑤肺充血，后期可出现肺动脉分流而 有青紫，形成艾森曼格综合征。 原发孔缺损：活动后感心悸、气短，易发生 呼吸道感染。 共同心房症状出现早且严重，进展快。 伴有严重二尖瓣关闭不全者，早期可出现心 力衰竭及肺动脉高压等症状。
临床表现—体征
左胸廓常稍隆起，心搏增强。 最典型的体征为肺动脉瓣区第二心音亢 进呈固定分裂，并可闻及Ⅱ--Ⅲ级收缩 期喷射性杂音，此系肺动脉血流增加， 肺动脉瓣关闭延迟并相对性狭窄所致。
疗效评价
术后多普勒检查左向右分流信号： 无 < 1 mm 1－2 mm 2－4 mm 佳 微量 少量 中量
> 4 mm
大量
术后处理
※
卧床6~8小时 静脉给予抗生素3天 观察心率、心律及心电图变化 24小时内肝素化（低分子肝素皮下注射 q12h） 24小时后复查超声心动图、心脏正位及左侧位片 术后口服肠溶阿司匹林每日50~150mg, 3－6月 1，3，6，12月复查TTE
国产封堵器介入治疗先天性心脏病20例临床分析
例室间隔缺损介 入治疗术后第五天出现完全性房室传 导阻滞 （ Ａ Ｂ ， 即行临 时心 脏起搏器 安置术 ， 塞米松 １ Ｖ ３ Ｃ Ｖ ）立 地 ０ｍｇＩ
天后 Ｃ Ｖ Ａ Ｂ恢 复正常 ， 其他患者无不 良并发症发生 。随访 ２月 ～ ４年 ， 无不 良并发症。结论 国产封堵器用于先天性 心脏病介 入治疗安全有效 ， 价格低廉 ， 值得临床推广使用 。
（ ａｄ ｌ ｙＤｐ ｒ ｅｔｆＣ ｉ ｏ ｅ ｌ ｏ ｉ ｌＷａｎ ｎＭｅｉ ｌ ｏ ｅｅＣ ￣ ｏ ｎ ｕ ２７ ０ Ｃ ｉ ） Ｃ ｒｉ ｏ ｅａｔ ｎ ｏ ｈ ｈｕＰｏ ｅ ｓ ｔ ， ｎａ ｄｃ ｌｇ ，ｈ ｈｕＡ ｈ ｉ ４ ００，ｈｎ ｏｇ ｍ ｚ ｐ Ｈ ｐ ａ ａＣ ｌ ａ
・
１０・ ９
安 徽 医 药 Ａ ｈ ｉ ｄｃｌ ｎ ｈ ｒ ａｅｔａ Ｊｕｎ ｌ ２ １ ｅ ；４ ２ ｎ ｕ Ｍｅｉ ｄＰ ａｍ ｃｕｃｌ ｏｒａ ０ ０Ｆｂ １ （ ） ａａ ｉ
国产 封 堵 器 介入 治 疗 先 天 性 心 脏 病 ２ 临 床 分 析 ０例
朱永 新 ， 晓东 ， 徐 刘少 忠 ， 金平 ， 刘 程 军， 方 洁
ｃｓｓ ｆ ｅ ｔｃｌｒ ｅｔｌ ｅｅｔ（ Ｓ ａｅ ｎｒ ｕａ ｐａ ｄｆｃ Ｖ Ｄ）（ ｍ ｒｎｕ ）６ｃｓｓ ｆ ｔａ ｓｐａ ｄｆｃ （ Ｓ ｏｖ ｉ ｓ ｍｅ ｂａｏ ｓ ， ａｅ ｒ ｌ ｅｔ ｅ ｔ Ａ Ｄ）（ｅｏｄｒ ａｓ ， ａｅ ｏ ａ ｎ ｕ— ｏ ａ ｉ ｌ ｅ ｓｃｎ ａ ｐｓ） ６ｃｓｓ ｆ ｔ ｔ ｃ ｙ ｐｅ ｄ ｔｓ ｒ ｒ ｓｓ（ Ｄ ． ｅｕｔ Ａ ｏ ｇｈ ｓ ａｅ ， ｔｒ ｎ ｎｌｒａ ｅｔ ｔ ｐ ｃｓ ｆ ｅｔｃｌ ｐａ ｄｆ ｔ ｉ ｆｖｎ ｕ ｔ ｏｕ Ｐ Ａ） Ｒ ｓｌ ｍ ｎ ｅｅ ０ｃｓｓｉ ｅ ｅ ｔ ａ ｔ ｔ ｎ ｓ ｐ ｄｉ １ ａｅｏ ｎ ｕａ ｓ ｔ ｅｅ ｔ ｌ ｅ— ａｅ ｉ ｓ ｔ ２ ｎ ｖ ｒ ｅ ｍ ｏ ｏ ｎ ｖ ｒ ｉ ｒｅ ｌ ｃｗ ｈ ｅ ｔ
房间隔缺损封堵术
继发孔缺损的患者中 ，女性为 男性 的 ３倍 ，并有 明显 的 家族遗传性。因儿童期 ＡＳＤ的症 状较 轻 ，不少 至成 年人 才 被发现和诊断 ，故很多患者可活到高龄 ，超过 ７０岁者并不少 见 ，而大多女性 ＡＳＤ患者可耐受妊娠。
ＡＳＤ诊断时 ，儿童患者 的体检 与病史并 不 十分重要 ，因 绝大多数 患者 经超声诊 断就 已足够 ，而诊断性心导管检查 只 在患者 ＡＳＤ诊断 尚存疑问或同时存在其 他先天性心 脏畸形 时需 要 进 行 ，对 于 成 年 人 ＡＳＤ患 者 超 声 心 动 图 的 检 查 另 有 评估患者病情 的重要作用 。
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－５４１０．２０１０．０１．０２２ 作者单位 ：１０００４４北京大学 人民医院心 内科
行性下 降和右 室功 能障碍的进行性恶化 。 患者晚期可发生心律失 常而导致 心悸 ，房 性心 律失常 的
出现提示心房 的收缩功能下降 ，原来 较好 的代偿功 能 已发展 为失代偿的充血性心力衰竭。当患者出现右 向左 分流时（右左 分流 ），将 出现发绀 、右心衰竭、并最终因心力衰竭而死亡。
中国心血管杂志 ２０１０年 ２月第 ｌ５卷第 １期
· ６５ ·
．
一
图 解 概 念 ．
房 间 隔 缺 损 封 堵 术
郭继 鸿
房 间 隔 缺 损 （ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）约 占 先 天 性 心 脏 病总数的 １５％ ～２０％ ，未经 手术 治疗 的 ＡＳＤ在儿 童及 成 年 人先心病中最为常见 ，以往唯一的治疗方法是外科手术行 缺 损修补术 ，随着美 国食 品与药 物管 理局 （ＦＤＡ）２００２年批 准 Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器用于临床后 ，ＡＳＤ封堵术已成为治疗 的主流 方法。 目前 ，国外 ６５％的病例均应用 介入性封堵 术治疗 ，使 外科 直视 手术 的数量 明显 下降 。因此 ，熟 悉 ＡＳＤ封堵 术治 疗 技术 十 分重 要 。
先天性心脏病介入治疗855例临床疗效分析
Ｃ Ｄ介入治疗具有 成功率高 、创 伤小 、并发症及死亡率低等特点 ，临床疗效确定 ，对大部分病 Ｈ
［ 中图 分 类 号 ］ Ｒ １ ［ 献标 识码 ］ Ａ ［ 章 编 号 ］ １０ —４ ０ （０ ０ ８ １ １ ３ ８５ 文 文 ０ ３ ７ ６ ２ １）０ —０ ３ —０
［ ｙｗ ｒ ｓ ｏｇｎｔｌ ｅｒ ｄｓａｅ ｎｅｖｎｉ ａ ｔｅａ ｙ ｎｌｓ Ｋｅ ｏ ｄ ］Ｃ ｎ ｅ ｉ ａｔ ｉ ｓ ；Ｉｔｒｅ ｔ ｎｌｈｒｐ ；Ａ ａ ｉ ａｈ ｅ ｏ ｙｓ
Ｍｅ ｈ ｔ ｏｄｓ Ｔｈ ｌ ｃ ｌｄ ｔ ｆ８ ５ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｏ ｅ ｉａ ｅ ｒ ｄ ｓ ａ ｅ ｗｈ ｅ ｅｖ ｄ ｉ ｔｒ ｅ ｔｏ ｌｔ ｅ ａ ｙ ｉ ｅ ｃ ｉ ａ ａａ ｏ ５ ａ ｉｎ ｓｗｉ ｃ ｎｇ ｎ ｔｌｈ ａ ｔ ｉｅ ｓቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ｏ ｒ ｃ ｉｅ ｎ ｅ ｖ ｎ ｉｎａ ｈ ｒ ｐ ｎ ｎｉ ｈ
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先天性心脏病房间隔缺损介入封堵术的临床应用
目的：探讨先天性心脏病房间隔缺损(ASD)介入封堵术近期疗效及安全性。
方法：分析笔者所在医院2010年1月-2011年12月8例施行先天性心脏病房间隔缺损介入封堵术的临床资料。
结果：8例ASD介入封堵术全部治疗成功，无严重并发症发生。
结论：ASD介入封堵术具有成功率高、并发症及死亡率低等特点，值得临床推广。
先天性心脏病(congenital heart disease)简称先心病，是指出生时已存在的心血管结构和功能异常，是由于胎儿时期心血管发育异常或发育障碍及出生后应当退化的组织未能退化所造成的心血管畸形[1]。
先天性心脏病一直是小儿最常见的心血管疾病之一，尤其是房间隔缺损(ASD)更多见，ASD的发病率为0.7%~0.8%[2]。
但由于我国人口众多，医疗技术在部分地区相对落后，大量儿童期ASD未能得到及早的矫正而进入成年，因此成人ASD在临床上也并不少见。
以往ASD首选外科手术治疗，但手术与创伤、麻醉与体外循环、输血与围手术期等问题始终困扰着人们。
应用封堵器封堵治疗ASD是近些年来国际医学界崛起的一门新兴医疗技术，使非开胸手术治疗此类先天性心脏病成为可能。
本文对笔者所在科2010年1月-2011年12月8例ASD进行介入封堵治疗，并对其近期疗效与安全性进行评价，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择笔者所在科2010年1月-2011年12月8例ASD患者，其中男2例，女6例，年龄12~58岁。
术前均经临床、心电图、胸部X线片、心脏彩色多普勒(PHTLTPS IE33)检查证实诊断，所有患者术前均确诊为左向右分流ASD，均为中央型单一缺损，多切面测量ASD缺损大小及房间隔长径，了解ASD 与二尖瓣、肺静脉瓣及冠状静脉窦的比邻关系。
符合先心病导管介入封堵手术指征[3]。
1.2封堵器选择选择国产封堵器，由深圳先健科技有限公司生产。
一般根据造影及彩超的结果选择相应类型的封堵器。
一般ASD封堵器腰部比球囊测量的直径大1~2 mm。
1.3ASD封堵方法8例患者在导管室(室内配备PHILIPS Allura Xper FD平板大C血管造影机)平卧于床，采用利多卡因局部麻醉，经皮seldinger，s法穿刺右侧股静脉成功后置入鞘管，静脉内推注肝素100 U/kg，先行常规右心导管检查，获取血流动力学资料，测定肺动脉压，必要时行肺动脉造影。
将0.035英寸加硬钢丝置入左上肺静脉内，采用国产输送长鞘管置入左房内，将选择适宜的伞形封堵器安装于输送器内芯的头端，通过相应直径的输送鞘管将封堵器送入左房，在透视下，左心房先释放左侧伞面，回拉使其紧贴残余，固定钢丝，回撤整个封堵器系统，再完全释放右心房面伞，使封堵器卡于ASD处，观察伞型良好、轻轻推拉封堵器无脱落、经超声心动图检查分流消失和封堵器位置及形态满意后，且无残余分流时(ASD根据多普勒左向右分流信号判定，无左向右分流信号为效果
佳，直径5 mm，均符合要求。
目前国内通过发展国产封堵器，使该项技术能顺利发展，技术得到推广。
因为现在的国产封堵器吸收了进口装置的优点，其金属网状支架结构与进口封堵器相似，表面用镍钛记忆合金编织成双盘状网架结构，容易释放和回收。
中央用聚乙烯薄片作阻流体以阻挡血流，有效提高封堵率，其生物相容性和耐腐蚀性好，可通过7-9F的输送系统，操作简便[5]。
本组应用国产封堵器治疗8例先天性心脏病ASD，介入封堵技术成功率为100%，未发现任何不良反应。
因此笔者认为，ASD介入封堵治疗明确，操作简便，效果可靠，成功率高，且价格低，从成本效益考虑，在临床应用上有较大优势，为患者提供了新的治疗方法，减少了患者长期的精神压力、经济负担。
参考文献
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(收稿日期：2012-02-09)(本文编辑：李静)。