淋病患者个案调查表样表
淋病患者个案调查表样表
国标码口口口口口口
病例编码口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别（1）男（2）女
口
1.3年龄（岁）：
1.4民族：
1.5职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务
（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）（9）不详
口
1.6文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中、中专（5）大学或以上口
1.7婚姻状况（1）已婚（2）末婚（3）丧偶（4）未婚同居
口
1.8工作单位：
1.9家庭住址：
2.流行病学
2.1外出史（1）有（2）无（跳至2. 3）
口
2.2外出地点（1）国外（2）省外（3）市外（4）县外口
2.3既往性病史（1）有（2）无（跳至2.6）口
2.4病名：
2.5患病时间：年月
2.6配偶性病史（1）有（2）无（跳至2. 9）口
2.7病名：
2.8患病时间：年月
2.9最近一次与配偶性接触时间：天
2.10婚外性接触史（1）有（2）无（跳至2.13）
口
2.11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用（2）偶尔用（3）每次用口
2.12最近一次婚外性接触时间：天
2.13父母性病史（女性儿童）（1）有（2）无口
3.主要临床表现
3.1出现症状时间：年月日
3.2尿道口或宫颈是否有红肿（1）是（2）否口
3.3是否有尿痛（1）有（2）无口
3.4是否有尿频（1）有（2）无口
3.5是否有尿急（1）有（2）无口
3.6尿道或阴道是否有脓性分泌物（1）是（2）否口
3.7其他：
4.实验室检查
4.1淋球菌涂片检查（1）阳性（2）阴性口
4.2淋球菌培养（1）阳性（2）阴性
口
5.小结：
调查者：调查者单位：
调查日期：审查者：
手足口病个案调查表(普通)
附件1 手足口病个案调查表 编号：调查单位：__________________________ 一、一般情况 姓名性别出生日期年月日（阴/阳历） 职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话： 二、发病及就诊情况 1．发病日期年月日 2．初诊日期年月日； 初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期年月日，入院诊断。 出院日期年月日，出院诊断。 病程天。 4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无） 5．病例分类①重症②普通 三、临床情况 （一）临床症状如有请打“√” 1．发热（有，℃/ 无）； 2．皮疹（有，主要部位： / 无） 3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□ 4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________ 消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________ 神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□ 心血管系统：心律失常：有□无□ （二）体征 1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□； 克氏症：有□无□；布氏症：有□无□ 2．腱反射：正常□亢进□减弱□； 肌张力：正常□亢进□减弱□ （三）辅助检查 1．血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %） 2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个）， 1
肿瘤病人个案调查表
肿瘤病人个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□ 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女□ 1.3 出生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）□ 1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）白族（10）其他 □□ 1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶 □ 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲□ 2.诊断情况 2.1诊断（部位）： 2.2首次出现症状日期□□□□□□□□ 2.3首次就诊日期□□□□□□□□ 2.4首次确诊日期□□□□□□□□ 2.5确诊医院： □□□□□□ 2.6门诊号： □□□□□□ 2.7住院号： □□□□□□ 2.8确诊依据（1）病理（包括骨髓片）（2）脱落细胞（包括血片）（3）手术（4）内镜 （5）X线（包括造影）（6）cr （7）核磁共振（8）超声波（9）放射性核素扫描 （10）免疫（11）生化（12）临床 □□ 2.9病理学类型： □□ 2.10确诊时的期别（1）有（2）无□ T- N- M （1）0-I期（2）Ⅱ期（3）Ⅲ期（4）Ⅳ期（5）无法判定□
3.治疗情况（1）已治（2）末治□ 3.1经治医院 3.1.1手术医院：、、 3.1.2化疗医院：、、 3.1.3放疗医院：、、 3.2曾经治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入 （7）其他（详细说明）： □ 3.3 目前治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入 （7）其他（详细说明）： □ 3.4实施手术日期□□□□□□□□ 3.5首次手术医院 □□□□□□ 首次手术医院住院号 □□□□□□ 首次手术性质（1）根治（2）姑息（3）残留（4）探查 □ 3.6转移（1）有（2）无□ 转移部位：、、 3.7复发（1）有（2）无□ 日期第1次（年、月、日）□□□□□□□□ 第2次（年、月、日）□□□□□□□□ 第3次（年、月、日）□□□□□□□□ 4. 小结： 调查者单位：调查者： 审查者：调查时间：年月日
梅毒调查表
梅毒患者个案调查表 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）： 1.4民族： 1.5职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务 （6）无业（7）干部（8）其他（请注明）（9）不详口1.6文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中、中专（5）大学或以上口1.7婚姻状况（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）未婚同居口1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学 2.1外出史（1）有（2）无（跳至2. 3）口2.2外出地点（1）国外（2）省外（3）市外（4）县外口2.3既往性病史（1）有（2）无（跳至2. 6）口2.4病名： 2.5患病时间：年月 2.6配偶性病史（1）有（2）无（跳至2. 9）口2.7病名： 2.8患病时间：年月 2.9最近一次与配偶性接触时间：天 2.10婚外性接触史（1）有（2）无（跳至 3.1）口2.11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用（2）偶尔用（3）每次用口2.12最近一次婚外性接触时间：天 2.13父母性病史（小于15岁的儿童）（1）有（2）无口 3.主要临床表现 3.1出现症状时间：年月日
3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹（1）是（2）否口3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹（1）是（2）否（跳至3.5）口3.4出现部位（1）肛门（2）乳房（3）唇、舌（4）手指（5）其他口3.5单侧腹股沟淋巴结肿大（1）是（2）否口3.6皮疹（1）有（2）无口3.7扁平湿疣（1）有（2）无口3.8梅毒性脱发（1）有（2）无口3.9梅毒性白斑（1）有（2）无口 3.10其他： 4.实验室检查 4.1暗视野显微镜检查（1）阳性（2）阴性口4.2 RPR/USR/VDRL检查（1）阳性（2）阴性口 4.3 TPPA（TPHA）检查（1）阳性（2）阴性口 5.小结： 调查者：调查者单位： 调查日期：审查者：
不明原因疾病个案调查表
编号： 不明原因疾病个案调查表 1、一般情况： 1.1姓名：年龄：性别：职业： 1.2家庭住址及电话： （儿童应询问父母姓名及单位） 单位住址及电话： 2、临床症状 2.1神志清楚：（1）是（2）否 2.2发热：（1）有（2）无 2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂 （4）出血（5）完好 2.4淋巴结： 2.5呼吸系统症状： 2.5.1咳嗽：（1）有（2）无 2.5.2咳痰：（1）有（2）无 2.5.3咯血：（1）有（2）无 2.5.4流涕：（1）有（2）无 2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常 2.6消化系统症状： 2.6.1腹痛：（1）有（2）无 2.6.1.1腹痛部位： 2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否 2.6.2腹泻：（1）是（2）否 2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便 2.6.2.2一天大便次数： 2.6.3呕吐：（1）有（2）无 2.6. 3.1呕吐内容物： 2.6. 3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他
2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： 2.7泌尿系统症状： 2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无 2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无 2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无 2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无 2.8神经系统症状和体征： 2.8.1头痛：（1）有（2）无 2.8.2体征： 2.9临床医生诊断： 3、实验室检测： 3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴； 血小板 3.2尿常规： 3.3血生化：肝功；肾功 3.4 X线检查： 3.5血清学检测： 4、流行病学调查： 4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）： 4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？ （1）有（2）无 4.5计划免疫史：（1）有（2）无 4.5.1今年接种过何种疫苗： 4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无 5、小结： 5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否 5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离 5.3开始隔离的时间： 调查单位调查者调查日期
梅毒实验室测试题
梅毒实验室测试题 一、单选题 1、梅毒螺旋体镜检可采用的染色方法： A 革兰染色 B 美兰染色 C 镀银染色 D 伊红染色 2、非梅毒螺旋体抗体检测可采用的方法： A TPPA B ELISA C RPR D FTA-ABS 3、TPPA只能检测到： A IgA B IgG C IgG+IgM+IgA等混合抗体 D IgM 4、梅毒螺旋体镜检一般不采用下列标本： A 皮肤溃疡组织液 B 羊水 C 血液 D 脑脊液 5、RPR检测不能采用下列标本：
A 血清 B 血浆 C 全血 D 脑脊液 6、ELISA检测不能采用下列标本： A 血清 B 血浆 C 全血 D 脑脊液 7、梅毒螺旋体病原学检测方法不包括： A 暗视野显微镜检查 B 镀银染色 C 培养基培养 D 核酸检测 8、RPR/TRUST检测用水平旋转仪的转速是： A （100±2）转/分B（100±10）转/分 C （120±2）转/分 D （120±10）转/分 9、RPR/TRUST检测用水平旋转仪的旋转直径是： A 25±2mm B 18±2mm C 20±2mm D 30±2mm 10、RPR/TRUST试验在水平旋转仪上旋转反应时间
A 5分钟 B 8分钟 C 10分钟 D 12分钟 11、TRUST试验时每个反应孔滴加的抗原量是： A 50μl B 30μl C 25μl D 17μl 12、前带现象主要出现在下列哪一种方法中： A ELISA B RPR C TPPA D FTA-ABS 13、RPR 试验时每个反应孔滴加的抗原量是： A 50μl B 30μl C 25μl D 17μl 14、下列哪项方法不是检测非梅毒螺旋体抗体： A RPR B ELISA C VDRL D TRUST 15、TPPA试验结果判读孔的血清稀释倍数是：
某例梅毒患者隐私权案的讨论
某例梅毒患者隐私权案的讨论 注明：本文部分资料摘录自: Wang，Qian.To Warn or not to Warn?—Does Physician have a Duty or Privilege to Disclose a Patient’s Genetic Information to Relatives?[D]. Toronto: University of Toronto. 2002. 【案例】患者魏某，女性，28岁，因输卵管粘连入院，为求手术治疗入院，术前检查告知主管医师自己为梅毒患者，已正规治疗三年余，现病情已得到控制，希望主管医师不要告知其丈夫，主管医师答应其要求，术前抗体检查患者梅毒抗体阳性。术前谈话时主管医师向患者及其丈夫谈话时未提及术前抗体状况。术后患者恢复顺利，出院时由其丈夫办理出院手续，领取出院诊断书时发现魏某为梅毒患者，质问医师为何术前向其隐瞒，回去后向魏某提出离婚。现魏某以医院侵犯其隐私权为由起诉至法院。 【讨论】 1.医院的行为是否构成侵犯患者隐私权？ 2.发现患者患有传染性疾病，医师是否有权或有义务告知患者近亲属？ 以上是某次研讨会上提供给学员讨论的案例。乍一看似乎比较简单，但静下心来，需要以隐私权的保护与限制为中心，考虑多方面问题。无独有偶，近期笔者遇到了一例真实案例，情形相似。记录如下：儿科某患儿因呼吸道感染入院，年龄1月龄，检查中发现梅毒抗体阳性，但尚无阳性体征。医务人员考虑母婴传播可能，患儿母亲私下承认自己曾患梅毒，但请求不要告诉患儿父亲。
就研讨会案例，本文以笔者观点，试从几个方面论述。 法律上的隐私权。 1986年4月12日通过的《中华人民共和国民法通则》（2009年8月27日进行了其他部分修改）虽然没有直接展现隐私权的内容，却明确规定了对人格权的保护。据此，《最高人民法院在关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见（试行）》第一百四十条规定，以书面、口头等形式宣扬他人的隐私，或者捏造事实公然丑化他人人格，以及用侮辱、诽谤等方式损害他人名誉，造成一定影响的，应当认定为侵害公民名誉权的行为。其后，1993年6月15日最高人民法院在《关于审理名誉权案件若干问题的解答》中再次指出，对未经他人同意，擅自公布他人的隐私材料或以书面、口头形式宣扬他人隐私，致他人名誉受到损害，按照侵犯他人名誉权处理。该文件也阐明了是否构成侵害名誉权的责任，应当根据受害人确有名誉被损害的事实、行为人行为违法、违法行为与损害后果之间有因果关系、行为人主观上有过错来认定。具体到医患关系之间的隐私保护，虽然早有涉及，但较早明确论述的法律应是1998年6月26日通过的《中华人民共和国执业医师法》，该法第二十二条第三项规定，医师应当关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；第三十七条规定，医师在执业活动中，泄露患者隐私，造成严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任
梅毒试题及答案
梅毒试题 科室：姓名：分数： 一、多项选择题： 1、新的性病防治管理办法从什么时候开始施行？（） A、2012年8月31日 B、2013年1月1日 C、2012年12月31日 2、根据卫生部下发的性病诊断行业标准，二期梅毒的诊断病例分为：（） A、确诊病例和疑似病例 B、临床诊断病例和确诊病例 C、确诊病例和阳性检测病例 D、临床诊断病例和疑似病例 3、梅毒血清学检查分为两类：（） A、筛查试验和确证试验， B、和TRUST， C、TPPA和TPHA 4、以下哪种情况可以诊断为胎传梅毒？（） A、生母为梅毒患者或感染者，婴儿有症状体征，婴儿筛查试验滴度为其生母的4倍或以上，确证试验阳性。 B、生母梅毒筛查试验阳性，经过规范长效青霉素治疗，滴度在1:4；婴儿无症状体征，婴儿筛查试验滴度在1:2，确证试验阳性。 C、生母梅毒筛查试验阳性，经过规范长效青霉素治疗，滴度在1:4；婴儿无症状体征，婴儿筛查试验滴度在1:4；19S-IgM阴性，TPHA阳性。 5、开展性病诊疗业务的医疗机构，应当按照什么原则提供性病治疗服务，优先使用基本药物。（） A、安全 B、有效 C、经济 D、方便 6、开展性病诊疗业务的医疗机构应当为性病就诊者提供哪些服务？（） A、性病健康教育宣传 B、咨询检测 C、干预 D、以上都不对 7、梅毒治疗原则是：（） A、及时治疗 B、及早治疗 C、规则而足量的治疗 D、治疗后随访足够的时间。 8、梅毒传染过程分为（） A、一期 B、二期 C、三期 D、四期 9、梅毒确诊诊断需符合（）。 A、有流行病学史、初筛阳性 B、初筛阳性 C、有流行病学史、初筛阳性、确认试验 D、确认试题阳性
发热病例个案调查表
发热病例个案调查表 1、编号 a.病例编号 b.调查日期 c.调查单位 d.调查者 e.情况提供者 f.可靠性 2、基本情况 a.病人姓名 b.性别 c.出生日期 d.文化程度 e.职业 f.住址 g.工作单位 h.工种 i.联系电话 j.家庭共有人 k.发病人 l.本例属第例发病 3、现病史 a.发病时间 b.曾就诊过的医院 住院治疗单位 入院时间 出院时间 治愈时间 c.发热 d.腹泻 e.食欲不振 f. 呕吐 g.恶心 h.乏力 i.皮疹 皮疹描述（颜色、部位、 出疹退疹的时间） j.头痛 k.关节酸痛 l.有无浅表淋巴结肿大 4、实验室资料 a.血培养病原体 b.大便培养病原体 c.血清肥达氏反应记录 d.血常规检查 白细胞及比例 嗜酸性粒细胞绝对计数 血小板数 年月日 1、男 2、女 年月日 1、文盲 2、小学 3、初中 4、高中 5、大专以上 1、工人 2、农民 3、干部 4、学生 5、饮服行业 6、其它 年月日 年月日 年月日 年月日 1、有 2、无 发热持续天 最高体温℃ 有无双峰热: 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、阳性 2、阴性 3、未做 1、阳性 2、阴性 3、未做 T 1A□□□□□□□□□□□ T1B □□/□□/□□ T2B □ T2C □□/□□/□□ T2D □ T2E □ T3A □□/□□/□□ T3B1 □ T3B2 □ T3B3 □ T3C □ T3D □ T3E □ T3F □ T3g □ T3h □ T3i □ T3j □ T3k □ T4A □ T4B □ T4C □ T4D1 □ T4D2 □ T4D3 □
梅毒检测报告图片
梅毒检测报告图片 慎重解释梅毒检验报告单 慎重解释梅毒检验报告单河南省传染病医院皮肤性病科副主任医师赵会亮 小李婚后十月怀胎，即将成为人母的她沉浸在喜悦的期盼中。但到医院产前检查中有一项化验RPR结果是阳性，医生告知小李可能感染了梅毒，可能会影响到孩子。这可吓坏了小李，她从来没有什么不洁性行为怎么会感染梅毒呢？进一步检查证实，小李的化验属于假阳性，随后小李在医院顺利地生下一个健康的宝宝。这件事提醒我们，梅毒以及梅毒血清学检验比较复杂，在对患者解释时应慎重。 梅毒筛查的常用指标 梅毒由于临床表现多样性而被皮肤科医师称为“模拟大师”，目前诊断因暗视野或荧光显微镜等设备不太普及而主要靠血清学检测来判定。检验方法因抗原制备方法不同分为非螺旋体抗原试验和螺旋体抗原试验，前者主要包括：VDRL、USR、RPR等，后者主要包括：
FTA-ABS、TPHA、TPPA等。初筛试验中VDRL因操作麻烦在大多数医院没有开展，USR、RPR是在VDRL基础上经过改良后的实验方法，操作简单且可以肉眼判定结果，有同样的特异与敏感性，因而被广泛应用。确认试验中由于TPHA、TPPA操作简单且特异性、敏感性优于FTA-ABS而被广泛开展。一般来讲，排除假阳性原因，确认试验所作为抗-IgG螺旋体抗体，即使足够规范的治疗，结果仍可为阳性，因此不作为疗效观察、复发、再治疗的依据。 假阳性假阴性都很“常见” 因技术原因所限，两类梅毒血清学试验都存在生物学假阳性以及假阴性问题。如：系统性红斑狼疮、风湿性心脏病、关节炎、肝硬化、结肠癌、静脉吸毒、妊娠、糖尿病、风疹、丝虫病、结核病等急慢性感染性疾病均可以导致假阳性。这类假阳性结果，通过倍比稀释后滴度都很低，一般在1：8以下，两类试验结合来看即可明确。由于试验敏感性、前带现象（血清梅毒螺旋体抗体浓度过高而抑制抗原抗体凝集）、梅毒感染时间长短等原因可以导致试验结果的假
慢性病个案调查表
1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.患病情况 2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）: 2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便 （5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况 2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建 （4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口 2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口 3.小结： 调查者单位：调查者： 审查者：调查时间：年月日
1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.身高： cm 3.体重： kg 4.血压： mmHg 5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口 6.首次确诊时间：年月日 7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年 7.3是否戒烟（1）否（2）是口 7.4戒烟年限：年 8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年 8.2是否戒酒（1）否（2）是口 8.3戒酒年限：年 9.请回忆过去5-10年的饮食情况 9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口 （1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类 （7）蔬菜（8）水果（9）其他 10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物 10.2高脂血症，患病年，服用药物 10.3冠心病，患病年，服用药物 10.4脑梗死，患病年，服用药物 10.5其他疾病，患病年，服用药物 11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口 （1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛 （6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻 12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口
2011―2014年住院患者梅毒的调查与分析
2011―2014年住院患者梅毒的调查与分析 【摘要】目的对住院患者手术或输血前配血标本进行梅毒血清学检测，以发现梅毒患者，探讨其流行病学及血清学特点。方法对2011年1月-2014年12月贵州省黔西南州人 民医院住院患者72123人，初筛进行梅毒螺旋体抗体（Anti-TP）测定，阳性结果再进行甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）和梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）检查。结果四年共收集住院患者72123人，梅毒抗体阳性2304例，各年度阳 性率分别为2.06%，2.62%，3.40%和3.89%阳性率呈逐年上升趋势。其中男性阳性者1307例，女性997例，男女比例为1.31：1。各年龄段阳性率不同，阳性率随年龄增大而增高，其30-50岁阳性率最高，20岁以下阳性率最低。其中以初中、小学文化层偏多，青壮年、打工者和已婚者居多。结论梅毒病例在住院患者中分布较广，对住院患者的梅毒血清学筛查是非常必要的。梅毒患病率快速增长，防治工作迫在眉睫，刻不容缓。 【关键词】梅毒；隐性；流行病学；血清学 梅毒是由梅毒螺旋体感染所致的一种性传播疾病，可以累及多个组织和器官，严重危害人类健康。近年来，我国梅毒发病率呈快速上升的趋势，对公共卫生构成严峻挑战。由
于隐性梅毒患者没有任何临床症状，常延误治疗而可能造成神经、心血管等内脏器官损害，亦可垂直传播给胎儿，同时其隐蔽的传播性更易感染不设防的性伙伴，其社会危害性大大超过显性梅毒，故对梅毒患者的早发现、早诊断、早治疗至关重要。笔者对近4年来本院住院患者中，梅毒患者的住院病历资料进行统计分析，结果报告如下。 1资料与方法 资料来源2011年1月-2014年12月贵州省黔西南州人民医院住院患者。TP、TPPA、TRUST均呈阳性，但是没有临床症状和体征者，诊断为潜伏梅毒（隐性梅毒）；TP、TPPA、TRUST均呈阳性，并有临床症状和体征者，诊断为显性梅毒，并按照病史和临床表现分为Ⅰ期梅毒、Ⅱ期梅毒。将患者资料按年份、性别、年龄、就诊科室等进行统计分析。 2结果 2.1不同年份住院患者阳性率比较情况其中2011年检测8956例，阳性184例（2.06%），2012年检测18234例，阳性478例（2.62%），2013年检测21586例，阳性743例（ 3.40%），2014年检测23347例，阳性908例（3.89%），4年中梅毒年度检出率呈逐年上升趋势，以隐性梅毒增幅最明显。 2.2不同性别阳性率比较2011-2014年住院患者梅毒阳性共2304例，其中男性阳性者1307例，女性阳性者997例，男女比例为1.31：1，男、女阳性率差异。
狂犬病病例个案调查表
狂犬病病例个案调查表 县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□ 1、一般情况 1.1姓名： 1.2性别：□1男□2女 1.3年龄：岁 1.4职业：□1农民□2工人□3学生□4散童□5其它 1.5详细住址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区） 乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号） 2、暴露（被伤）及伤口处理情况 2.1暴露（被伤）日期：年月日时 2.2暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区） 乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号） 2.3暴露方式: □1咬伤□2抓伤□3其它 2.4暴露程度：□1 Ⅰ度□2 Ⅱ度□3 Ⅲ度 2.5暴露部位（可多选）：□1头面□2颈部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下 2.6伤口处理：□1未处理（转至3）□2自行处理□3医疗机构处理 2.6.1处理时间：年月日时 2.6.2处理单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他 2.6.3处理方式（可多选）：□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他 3、预防注射 3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间年月日，免疫针次针），□2无 3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3） 3.2.1种类：□1免疫球蛋白□2抗血清 3.2.2注射时间：年月日 3.2.3注射剂量： ml 3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现：）□2无 3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4） 3.3.1注射单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他 3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾 3.3.3首针时间：年月日时，首针剂量：□1剂□2剂 3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他 3.3.5疫苗注射针次，如未全程，原因： 3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次：针），□2否 3.3.7疫苗生产单位：，批号：，失效期：年月日 4、临床资料 4.1发病时间：年月日 4.2 死亡时间：年月日 4.3诊断单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他 4.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁□2恐水□3怕风□4畏光□5抽搐□6精神失常 5、实验室检测 5.1采样时间：年月日 5.2标本种类：□1唾液□2脑脊液□3尿液□4鼻咽洗液
梅毒临床试题
梅毒临床诊疗测试题(2018年第二季度) 一、单选题 1、我国目前对早期与晚期梅毒的划分是以几年为界： A 1年 B 2年 C 3年 D 4年 2、早期梅毒包括下列不同病期的梅毒，但不包括： A 一期梅毒 B 二期梅毒 C 早期潜伏梅毒 D三期梅毒 3、关于梅毒，下列哪项是错误的： A 梅毒是一种慢性系统性的性传播疾病 B 晚期梅毒的传染性更强 C 潜伏梅毒病人无梅毒相关的症状 D 晚期梅毒对组织的破坏性更大 4、关于梅毒螺旋体的生物学特征，下列哪项是错误的： A 是一种小而纤细的螺旋状微生物 B 折光性强，较其他螺旋体更亮 C 可以有规律地运动 D 革兰染色后容易在光学显微镜下观察到 5、关于梅毒螺旋体的生物学特点，下列哪项是错误的： A 梅毒螺旋体是人畜共患菌 B 梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖 C 最适宜生存温度是37℃ D 一般的消毒剂很容易杀灭梅毒螺旋体 6、关于梅毒的发病，下列哪项是错误的： A 梅毒的发病与梅毒螺旋体在人体内大量繁殖有关 B 性接触时梅毒螺旋体通过破损的皮肤黏膜传给性伴 C 早期梅毒时机体可产生抗心磷脂抗体和抗梅毒螺旋体抗体 D 抗梅毒螺旋体抗体对机体具有免疫保护作用 7、一期梅毒的潜伏期是： A 3～5天 B 2～4周 C 1～2个月 D 2～3个月 8、一期梅毒的主要临床表现是： A 生殖器溃疡 B 尿道分泌物 C 生殖器多发性水疱 D 生殖器赘生物 9、硬下疳的典型表现为下列特点，但除外： A 单个溃疡 B 溃疡表面有粘液脓性分泌物 C 触诊有软骨样硬度 D 无自觉疼痛和触痛 10、硬下疳消退的时间通常为： A 1～3周 B 3～8周 C 8～12周 D 12～16周
布病病例个案调查表-----新
附件1 布病病例个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□□□ 第一部分患者基本信息（1-9项可从大疫情个案报告卡获取） 1．患者姓名：（患儿家长姓名：） 2．性别：⑴男⑵女 3．出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：□岁□月□天）4．职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹饮食从业人员⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他，请注明：⒅不详 5. 从事感染布病的高风险职业：⑴饲养⑵放牧⑶屠宰工⑷皮毛加工工人⑸乳肉加工销售人员⑹畜产品收购、贩运人员⑺兽医⑻实验室人员⑼其他，请注明：（10）不从事6．现地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（市、区）镇（乡）村（街道）（门牌号） 7．发病日期：年月日 8．诊断日期：年月日 9. 报告日期：年月日 10. 病程分期：（1）急性期（2）亚急性期（3）慢性期 11. 本次患布病是否住院治疗：⑴是，住院时间为天；⑵否 第二部分暴露史调查 1.你是否有牲畜及其制品接触史：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目2）（1）接触牲畜种类（可多选）：□牛□羊□猪□狗□鹿□其他，请注明：主要接触方式（2）有（可多选）：□饲养□放牧□屠宰□产品（肉、奶、皮毛等）加工□贩运□交易□兽医□实验室□接种疫苗，型号为： □其他，请概要描述： （3）可能感染地点： □在家里□工作场所（如屠宰厂、养殖厂、皮毛加工厂等），请注明工作场所具体名称和地址： □其他，请注明： （4）可能传染源去向： （5）是否有共同接触人员：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目2）
包虫病个案调查表
附表2：包虫病病人个案调查表 一、一般情况 1、姓名 2、性别①男②女 3、出生年月 4、地址县乡村 5、电话 6、民族①汉②回③满④蒙⑤其他 7、职业①农(牧)民②学龄前儿童③屠宰及从事皮毛加工贩运人员④医生⑤ 学生⑥教师⑦商人⑧其他 8、文化程度①文盲②学龄前③小学④初中⑤高中（中专）⑥大学及以上 二、生产生活方式 9、饮用水源： ①自来水②深井、机井水③江水、河水、湖水④窖水⑤泉水⑥沟水、渠水⑦水库水⑧坝水⑨其他 10 、生产用牲畜粪的方式： ①用无害化处理后用②未经处理使用③不用 11、生产活动类型： ①务农兼养畜②务农③畜牧业④毛皮商贩⑤其他 三、行为 12 、养犬及与犬接触情况： 12.1 养犬情况①自家现养②邻居家养③以前养过④从未养过（如 果选4，转到第13题） 12.2 养犬的数量①一个②两个及以上 12.3 养犬的连续性①间断的②未间断 12.4 犬的饲养方式①一直栓养②有时栓养③放养 12.5 犬是否进屋①经常②偶尔③从不 12.6 是否和犬戏耍(如：抚摸等) ①经常②偶尔③从不 13 、其他相关行为： 13.1用屠宰家畜或野生小动物的脏器喂狗：①经常②偶尔③从不 13.2 自家没有进行任何隔离措施的屠宰家畜：①经常②偶尔③从不 13.3 你接触过狐皮、狗皮吗？（剥过、买过、卖过、猎国）： ①经常②偶尔③从不 13.3 你家烧炕用牛羊粪吗？①是②否 13.4 烧完炕后洗手吗？①经常②偶尔③从不
13.5 放牧时有犬跟着：①经常②偶尔③从不 四、个人卫生及饮食习惯： 14 、饭前便后洗手：①经常②偶尔③从不 15 、喝生水：①经常②偶尔③从不 16、生吃蔬菜：①经常②偶尔③从不 18 、生吃或吃未完全煮熟的牛羊狗等动物肉：①经常②偶尔③从不 19 、用切过生肉的没洗的刀或案板切熟食物：①经常②偶尔③从不 五、体征及症状 20、主要症状及体征 ①上腹部疼痛年②肝区疼痛年③剑突下疼痛年 ④腹部包块年⑤腹胀年⑥无症状⑦其他 21、重要既往史：①严重肝病②严重肾病③结核病④其他 六、B超检查 22﹑病灶部位①左肝②右肝③跨越左右肝④左肝和右肝⑤腹腔⑥盆腔 23、病灶性质①囊性无回声区，囊壁欠清②囊性无回声区，囊壁清晰可见③蜂窝状囊性无回声区④车轮状囊性无回声区⑤囊性无回声区，囊壁塌陷、分离⑥囊内容物出现退变，呈“脑回”征⑦囊壁钙化，呈弓状，伴圆锥状声影⑧增强回声团块，内有散在的钙化灶，边界不清⑨增强回声团块伴中央液化坏死，内有散在的钙化灶，边界不清 24、病灶数量①1个②2个③3 ④3个以上 25、最大病灶大小 cm 26、处方①ABZ片剂 400mg Bid×3月②ABZ乳剂 25ml Bid×3月③建 议手术④观察 七、血清学结果 27﹑ ELISA ①阳性（滴度：）②阴性 28﹑ rEm18-ELISA ①阳性（滴度：）②阴性
梅毒临床诊疗测试题
梅毒临床诊疗测试题（临床医生做） 一、单选题 1、我国目前对早期与晚期梅毒的划分是以几年为界： A 1 年 B 2 年 C 3 年 D 4 年 2、早期梅毒包括下列不同病期的梅毒，但不包括： A 一期梅毒 B 二期梅毒 C 早期潜伏梅毒 D 三期梅毒 3、关于梅毒，下列哪项是错误的： A 梅毒是一种慢性系统性的性传播疾病 B 晚期梅毒的传染性更强 C 潜伏梅毒病人无梅毒相关的症状 D 晚期梅毒对组织的破坏性更大 4、关于梅毒螺旋体的生物学特征，下列哪项是错误的： A 是一种小而纤细的螺旋状微生物 B 折光性强，较其他螺旋体更亮 C 可以有规律地运动 D 革兰染色后容易在光学显微镜下观察到 5、关于梅毒螺旋体的生物学特点，下列哪项是错误的： A 梅毒螺旋体是人畜共患菌 B 梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖 C 最适宜生存温度是 37℃ D 一般的消毒剂很容易杀灭梅毒螺旋体 6、关于梅毒的发病，下列哪项是错误的： A 梅毒的发病与梅毒螺旋体在人体内大量繁殖有关 B 性接触时梅毒螺旋体通过破损的皮肤黏膜传给性伴 C 早期梅毒时机体可产生抗心磷脂抗体和抗梅毒螺旋体抗体 D 抗梅毒螺旋体抗体对机体具有免疫保护作用 7、一期梅毒的潜伏期是： A 3～5 天 B 2～4 周 C 1～2 个月 D 2～3 个月 8、一期梅毒的主要临床表现是： A 生殖器溃疡 B 尿道分泌物 C 生殖器多发性水疱 D 生殖器赘生物 9、硬下疳的典型表现为下列特点，但除外： A 单个溃疡 B 溃疡表面有粘液脓性分泌物 C 触诊有软骨样硬度 D 无自觉疼痛和触痛 10、硬下疳消退的时间通常为： A 1～3 周 B 3～8 周
梅毒临床诊疗测试题(及答案)
梅毒临床诊疗测试题 医院名称：所在科室：姓名：分数： 一、单选题 1、我国目前对早期与晚期梅毒的划分是以几年为界：（B） A 1年 B 2年 C 3年 D 4年 2、早期梅毒包括下列不同病期的梅毒，但不包括：(D) A 一期梅毒 B 二期梅毒 C 早期潜伏梅毒 D三期梅毒 3、关于梅毒，下列哪项是错误的： A 梅毒是一种慢性系统性的性传播疾病 B 晚期梅毒的传染性更强 C 潜伏梅毒病人无梅毒相关的症状 D 晚期梅毒对组织的破坏性更大 4、关于梅毒螺旋体的生物学特征，下列哪项是错误的： A 是一种小而纤细的螺旋状微生物 B 折光性强，较其他螺旋体更亮 C 可以有规律地运动 D 革兰染色后容易在光学显微镜下观察到 5、关于梅毒螺旋体的生物学特点，下列哪项是错误的： A 梅毒螺旋体是人畜共患菌 B 梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖 C 最适宜生存温度是37℃ D 一般的消毒剂很容易杀灭梅毒螺旋体 6、关于梅毒的发病，下列哪项是错误的： A 梅毒的发病与梅毒螺旋体在人体内大量繁殖有关 B 性接触时梅毒螺旋体通过破损的皮肤黏膜传给性伴 C 早期梅毒时机体可产生抗心磷脂抗体和抗梅毒螺旋体抗体 D 抗梅毒螺旋体抗体对机体具有免疫保护作用 7、一期梅毒的潜伏期是： A 3～5天 B 2～4周 C 1～2个月 D 2～3个月 8、一期梅毒的主要临床表现是： A 生殖器溃疡 B 尿道分泌物 C 生殖器多发性水疱 D 生殖器赘生物 9、硬下疳的典型表现为下列特点，但除外： A 单个溃疡 B 溃疡表面有粘液脓性分泌物 C 触诊有软骨样硬度 D 无自觉疼痛和触痛 10、硬下疳消退的时间通常为： A 1～3周 B 3～8周
诺如病毒个案调查表
诺如病毒个案调查表 Prepared on 22 November 2020
附表 1 诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表 编号□□□□ 一、基本情况： 1、单位名称： 2、单位电话： 3、单位地址： 4、患者姓名：被访家长/家属姓名 5、性别： a.男 b.女 □ 6、年龄（岁）： □□ 7、部门/班级/班组： 8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托 □ 9、现住址： 10、联系电话： 二、发病及就诊情况： 1、首发症状： 发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时 （Am/Pm） 2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时 （Am/Pm） 3、就诊医院： 4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）： b.自行用药（药物名称及剂量）： c.未治疗
四、临床及实验室检验结果： 五、流行病学： 1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无 □ 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 □ 最后接触时间：：月日时 密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 □ 有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无 □ 最后接触时间：月日时 有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有 b无□有无共用厕所：a有b无 □ 最后接触时间：月日时 2、同住人，发病人（不含患者本人）
注：性别：a.男b.女； 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；□ 是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否□ 4、72小时前饮水史： 饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它□ 6 7、生活习惯 、饭前便后洗手： 1.是 2.否□
梅毒临床诊疗测试题定稿版
梅毒临床诊疗测试题精 编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
梅毒临床诊疗测试题（临床医生做） 一、单选题 1、我国目前对早期与晚期梅毒的划分是以几年为界：A 1 年 B 2 年C 3 年 D 4 年 2、早期梅毒包括下列不同病期的梅毒，但不包括：A 一期梅毒 B 二期梅毒C 早期潜伏梅毒 D 三期梅毒 3、关于梅毒，下列哪项是错误的：A 梅毒是一种慢性系统性的性传播疾病 B 晚期梅毒的传染性更强C 潜伏梅毒病人无梅毒相关的症状 D 晚期梅毒对组织的破坏性更大 4、关于梅毒螺旋体的生物学特征，下列哪项是错误的：A 是一种小而纤细的螺旋状微生物 B 折光性强，较其他螺旋体更亮C 可以有规律地运动 D 革兰染色后容易在光学显微镜下观察到 5、关于梅毒螺旋体的生物学特点，下列哪项是错误的： A 梅毒螺旋体是人畜共患菌 B 梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖 C 最适宜生存温度是 37℃ D 一般的消毒剂很容易杀灭梅毒螺旋体 6、关于梅毒的发病，下列哪项是错误的：A 梅毒的发病与梅毒螺旋体在人体内大量繁殖有关B 性接触时梅毒螺旋体通过破损的皮肤黏膜传给性伴C 早期梅毒时机体可产生抗心磷脂抗体和抗梅毒螺旋体抗体D 抗梅毒螺旋体抗体对机体具有免疫保护作用 7、一期梅毒的潜伏期是：A 3～5 天 B 2～4 周C 1～2 个月 D 2～3 个月
8、一期梅毒的主要临床表现是：A 生殖器溃疡 B 尿道分泌物C 生殖器多发性水疱 D 生殖器赘生物 9、硬下疳的典型表现为下列特点，但除外：A 单个溃疡 B 溃疡表面有粘液脓性分泌物C 触诊有软骨样硬度 D 无自觉疼痛和触痛 10、硬下疳消退的时间通常为：A 1～3 周 B 3～8 周C 8～12 周 D 12～16 周 11、关于硬下疳的特点，下列哪项是错误的：A 发生于梅毒螺旋体接种部位 B 男男同性性行为者常见于肛周和直肠C 典型硬下疳为单个溃疡 D 不典型硬下疳表现为无疼痛和触痛 12、关于一期梅毒近卫淋巴结肿大的特点，下列哪项是错误的：A 在硬下疳出现后 1～2 周发生 B 表面皮肤无红肿热痛C 淋巴结穿刺液中含有梅毒螺旋体 D 肿大的淋巴结质地软，可发生粘连 13、硬下疳是下列哪类梅毒的临床表现：A 一期梅毒 B 二期梅毒C 三期梅毒 D 胎传梅毒 14、二期梅毒一般发生在梅毒螺旋体感染后的：A 1～3 周 B 3～7 周C 7～10 周 D 10～14 周 15、扁平湿疣是下列哪类梅毒的临床表现：A 一期梅毒 B 二期梅毒C 三期梅毒 D 神经梅毒 16、关于二期梅毒皮肤黏膜损害，下列哪项是错误的：A 皮疹多样，分布广泛而对称 B 无自觉症状或症状轻微C 对组织的破坏性大 D 传染性强
淋病患者个案调查表样表
淋病患者个案调查表样表 国标码口口口口口口 病例编码口口口 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女 口 1.3年龄（岁）： 1.4民族： 1.5职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务 （6）无业（7）干部（8）其他（请注明）（9）不详 口 1.6文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中、中专（5）大学或以上口 1.7婚姻状况（1）已婚（2）末婚（3）丧偶（4）未婚同居 口 1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学 2.1外出史（1）有（2）无（跳至2. 3） 口 2.2外出地点（1）国外（2）省外（3）市外（4）县外口 2.3既往性病史（1）有（2）无（跳至2.6）口 2.4病名： 2.5患病时间：年月 2.6配偶性病史（1）有（2）无（跳至2. 9）口 2.7病名： 2.8患病时间：年月 2.9最近一次与配偶性接触时间：天 2.10婚外性接触史（1）有（2）无（跳至2.13） 口 2.11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用（2）偶尔用（3）每次用口 2.12最近一次婚外性接触时间：天 2.13父母性病史（女性儿童）（1）有（2）无口 3.主要临床表现 3.1出现症状时间：年月日 3.2尿道口或宫颈是否有红肿（1）是（2）否口 3.3是否有尿痛（1）有（2）无口 3.4是否有尿频（1）有（2）无口
3.5是否有尿急（1）有（2）无口 3.6尿道或阴道是否有脓性分泌物（1）是（2）否口 3.7其他： 4.实验室检查 4.1淋球菌涂片检查（1）阳性（2）阴性口 4.2淋球菌培养（1）阳性（2）阴性 口 5.小结： 调查者：调查者单位： 调查日期：审查者：