局麻药利多卡因严重不良反应的处理(附3例报告)

【摘要】目的结合临床3例利多卡因严重不良反应探讨其治疗措施。

方法3例患者，在临床手术麻醉中，按常规麻醉方法使用局麻药盐酸利多卡因，1例急诊阑尾炎手术行连续硬膜外麻醉，1例甲状腺次全切手术行颈丛阻滞，1例左肘部异物取出术行局麻。

均出现长时间惊厥，其中，甲状腺次全切手术患者还并发了心跳骤停。

经过常规抗......【摘要】目的结合临床3例利多卡因严重不良反应探讨其治疗措施。

方法3例，在临床手术麻醉中，按常规麻醉方法使用局麻药盐酸利多卡因，1例急诊阑尾炎手术行连续硬膜外麻醉，1例甲状腺次全切手术行颈丛阻滞，1例左肘部异物取出术行局麻;均出现长时间惊厥，其中，甲状腺次全切手术患者还并发了心跳骤停;经过常规抗惊厥（安定10mg静注+麻醉机纯氧人工辅助呼吸）到肌松药解痉、控制呼吸，或复苏（心跳骤停患者）后，高级生命支持（T-Bird呼吸机SIMV+PSV治疗、脑保护、抗感染）、生命体征监测等处理，分别上呼吸机支持4～22h不等。

结果3例患者，1例急诊阑尾炎患者进行了阑尾切除术，余2例平诊患者停止手术;全部患者恢复正常，未留下任何后遗症。

结论利多卡因严重不良反应发生后，积极、慎重处理可以不留任何并发症。

【关键词】局麻利多卡因不良反应酰胺类局麻药利多卡因近年来偶有报道出现过敏反应。

我科近半年来，在使用利多卡因过程中，出现了3例严重不良反应-惊厥，其中1例还出现了心跳骤停，现回顾性总结如下。

1 材料和方法1.1 药品盐酸利多卡因（山东某制药公司产，市医药公司供货），规格:100mg:5ml/支。

1.2 麻醉方法常规局麻、连续硬膜外阻滞、颈丛阻滞，局麻药用生理盐水稀释，未加盐酸肾上腺素。

1.3 患者资料例1，患者，男，26岁，63kg。

因“急性阑尾炎”拟在“硬膜外麻醉”下行“阑尾炎切除术”。

既往体健，否认药物过敏史。

常规建立套管针静脉通路、连接NIBP、SpO 2 监测后，选择T 11～12 间隙穿刺;常规消毒、铺巾，1.2%利多卡因3ml局麻，硬膜外穿刺成功后，无明显出血，给予2%利多卡因3ml，置硬膜外管。

例2，患者，女，52岁，53kg。

既往体健，过敏史不详，因“右侧甲状腺瘤”拟在“颈丛阻滞+局麻”下行“甲状腺次全切”术，因麻醉医生忙于其他抢救手术，术者遂自行在未行监护仪监护的情况下，拟“1%利多卡因+0.15%罗比卡因20ml”分别行双侧“颈丛阻滞”，左侧阻滞完毕，再行右侧阻滞，在注药10ml“回抽”时，有血丝，调整针尖位置后，继续注药7ml。

例3，患者，男，52岁，54kg。

既往有“股骨骨折手术史”，过敏史不详，因“左肘部异物残留”在1%利多卡因12ml局麻下手术（术前先上止血带），20min后，患者感止血带痛，遂松掉止血带，拟在“臂丛麻醉”下手术。

2 结果例1:患者即出现小肌肉颤抖，立即改平卧，面罩吸氧，问诊患者意识清楚，立即分2次静注咪唑安定5mg，异丙酚40mg，但患者反而出现抽搐、牙关紧闭、SpO 2 进行性下降，最低达45%。

立即麻醉面罩给氧控制通气，并追加ECG监测（因NIBP、SpO 2 不能显示），同时请求二线医生支援;考虑到可能出现局麻药高敏反应，在静脉给予安定10mg抗惊厥不理想的情况下（SpO 2 为90%左右），静脉给予维库溴铵8mg+芬太尼0.3mg，行气管内插管异丙酚+芬太尼+异氟谜静吸复合全麻，Vt=400～450ml，f=14～16，SpO 2 =10 0%，Pet=25%～28%。

并导尿，行脑保护（静脉注射20%甘露醇250ml、地塞米松20mg、头部冰枕）、纠正酸中毒（5%碳酸氢钠12 5ml），同时，行阑尾切除术，术中患者还偶发“抽搐”，每5min1～3次，2h后术毕;继续用“T-Bird”呼吸机呼吸支持:SIMV+PSV（PEEP= 5cmH 2 O）治疗，FiO 2 =0.8～0.6，维持SpO 2 =99%以上，P ET CO 2 =25%～28%，同时抽血化验（急诊生化9项）、建立C VP通路监测CVP、抗生素抗感染等综合治疗。

又1h左右患者恢复自主呼吸;1h后，患者瞳孔对光反射恢复;再1h后，患者意识恢复，经过反复确诊患者意识清楚，能自主活动四肢，未见明显并发症，拔除气管导管，送返病房行监护、吸氧、抗炎、脱水、镇静等治疗。

从患者发生“惊厥”到“意识恢复”历时4h。

4天后，患者因经济原因出院，未留下后遗症。

例2:患者出现抽搐，1min内出现紫绀、继而停止抽搐（实为心跳停止），立即行胸外按压并呼叫隔壁房间麻醉医生。

麻醉医生赶到后即麻醉面罩给氧，控制通气，听诊心跳、接监护仪监测生命体征，ECG为直线，立即静脉注射肾上腺素1mg，20s左右自主心跳恢复;并可测量出NIBP、SpO 2 ，查体:双侧瞳孔散大到边、对光反射消失。

考虑出现局麻药毒性反应并心跳骤停，故“停止本次手术”，并静脉给予维库溴铵6mg+芬太尼0.2mg行气管内插管控制通气，用“T-Bird”呼吸机行SIMV+PSV（PEEP=5cmH 2 O）治疗，FiO 2 =1.0～0.8，维持Vt=350～400，SpO 2 =99%以上，P ET CO 2 =25%～28%，同时抽血化验。

同时导尿，行脑保护、纠正酸中毒、预防性抗生素使用等治疗，30min后，患者自主呼吸恢复、意识恢复，又2h，患者意识清楚，但自主呼吸只有8～9次/min，能耐受气管内导管、对呼吸机治疗无不适，所以，带呼吸机回病房继续监护、治疗，调整FiO 2 =0.4。

22h后，患者出现烦躁、不能耐受气管内导管表现，在静脉给予曲马多50mg、脱机观察30min无缺氧表现情况下拔出气管内导管，改鼻导管吸氧。

5天后，未发现任何并发症出院。

例3:松止血带后患者即发生抽搐，2min内呈现角弓反张样惊厥、意识丧失、呼吸先深大、继而停止，立即呼叫隔壁房间麻醉医生，即麻醉面罩给氧，控制通气，建立NIBP、SpO 2 、ECG 监测，查体:双侧瞳孔等大等圆、对光反射消失，血压正常，SpO 2 >97%，ECG示窦性心律，心率61～64次/min。

考虑出现局麻药高敏反应，静脉给予安定10mg抗惊厥、地塞米松20mg、甘露醇250ml脑保护、导尿，手法辅助通气;继续观察1h，患者角弓反张样惊厥不缓解、双侧瞳孔等大等圆、对光反射仍消失，但自主呼吸恢复，10～12次/min;经会诊讨论后，认为:局麻药高敏反应诊断能够成立，即逢皮终止手术。

静脉给予“维库溴铵7mg+双异丙酚30mg”，行气管内插管控制通气，选用“T-Bird”呼吸机行SIMV+PSV（PEEP=5cmH 2 O）支持，FiO 2 =0.8～0.6，维持Vt=380～420ml，SpO 2 =99%以上，P ET CO 2 =25%～28%，同时抽血化验、抗生素抗感染等综合治疗。

又1h左右患者恢复自主呼吸;1h后，患者瞳孔对光反射恢复;再1h后，患者意识恢复，经过反复确诊患者意识清楚，能自主活动四肢，未见明显并发症，拔除气管导管，送返病房行监护、吸氧、抗炎、脱水、镇静等治疗，但患者在病房受刺激仍会出现肌张力增高，故行“5%GNS500ml+安定50mg”静脉维持镇静治疗，22h后，患者恢复正常，但自觉头部胀痛，对惊厥后抢救过程无记忆。

7日后，拆线出院。

从患者发生“惊厥”到“意识恢复”历时4h。

3 讨论3.1 据文献报道，由于局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续的时间多不超过1min ［1］。

然而，例1、例3惊厥时间远不止1min，在用了安定及维库溴铵后，还会出现阵发性痉挛，实在少有报道。

3.2 局麻药引起的惊厥系为全身性强直阵孪性惊厥，发生惊厥的机制，可能与局麻药作用于边缘系统、海马和杏仁核有关，因局麻药选择性抑制大脑抑制性通路，使易化神经的释放未遇到阻抗，故出现兴奋和惊厥［1］。

3.3 利多卡因发生超敏反应意识丧失持续的时间似乎在4h左右。

可能与:（1）100mg左右利多卡因在组织间吸收、代谢时间有关;（2）脑水肿的消退时间有关。

当然，前提是积极的生命支持治疗。

3.4 一旦怀疑发生局麻药超敏反应，应及时气管内插管使用呼吸机控制、辅助通气［2］，一方面便于P ET CO 2 监测，另一方面使用机器可以获得稳定的通气指标，便于患者内环境的稳定，消除长时间人工手法通气时的体力不支干扰;同时，便于麻醉医生腾出手来全面主持抢救工作，此点在日常工作中似乎为重要。

3.5 利多卡因毒性反应心跳骤停后（例2可能与药物直接入血有关），意识恢复，四肢能动，但仍可能存在呼吸抑制，不同于“全麻”后能抬手就能拔管;似乎也不同于心跳未停的“超敏反应”复苏过程，后者意识最后恢复，提示:心肺复苏成功后，要注意脑等其他重要脏器功能的恢复。

3.6 利多卡因发生超敏反应的原因与患者体质有关，是环境污染所致导致机率增大，还是药品在生产过程中因为价低而出现纯度不够等致质量下降所致?其他厂家的同类药也会发生吗?会不会导致其他酰胺类局麻药也出现“高敏反应”的几率增加?术中出现“频发室早”时，还能常规“利多卡因”静推吗?此点提出供同道们商榷。

4 体会4.1 麻醉科设备配置是否合理，直接关系到日常工作的安全与否。

我科认为:一定要每张手术床配备麻醉机，便于及时辅助、控制通气;配备多参数监护仪便于监测患者生命体征;配备麻醉急救车，便于随时取得抢救药品;麻醉科最好有自己能随时派上用场的呼吸机。

4.2 医疗工作制度必须落实，麻醉责任必须分清，是日常工作安全的保障。

实施麻醉操作前一定要先建立生命体征监测，建立可靠的静脉通路，便于及时发现险情、并在出现险情时，能够给药;麻醉后一旦患者出现寒战表现，麻醉医生首先要除外局麻药超敏反应的可能。

4.3 麻醉科与手术科室的责任必须加以划分，便于分工合作。

颈丛阻滞在很多医院还为术者操作，一旦出现毒性反应、麻醉医生介入的时机将影响整复苏效果，必将是争论的焦点，所以，麻醉医生应该向院领导层阐明观点，分清责任，取得共识后才不会陷入被动。

我院在深圳市公布行业工作制度时，曾经过激烈辩论，取得共识;在例2、例3发生后，术者的压力非常大，而我科在抢救过程中心态平和、有条不紊，效率高，并因此病例的成功救治提高了麻醉科的政治、社会地位。

4.4 作为科室的运行常规中，我科将心肺复苏指南2000的精神贯彻到每个麻醉操作中，麻醉机常规面罩给氧、监护仪常规监测、套管针静脉通路必须在麻醉前建立、麻醉车玻璃面板下储备有20余种麻醉科常用药物、麻醉间在众手术室中间部位、麻醉医生必须在岗在位;我院呼吸机治疗由我科负责，T-Bird呼吸机由我科保管、维护;正因为如此，在手术室中发生的3例凶险并发症均及时转危为安。

参考文献1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，308-310.2 安刚，薛富善.现代麻醉学技术，第11版.北京:科学技术出版社，1999，1156-1189.作者单位:518029广东省边防总队医院麻醉科。