科室管理要点及三甲复审资料准备图文稿

科室管理要点及三甲复

审资料准备

集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

科室管理要点及三甲复审资料准备

一、人员技术档案

（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件 (毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、

身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料)

（二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新）

①带头人的教育及履职经历

②主持课题名称及基金编号

③近年来发表的学术期刊、着作

④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况

⑤学科团队介绍

⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力

⑦近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动（三）、人员梯队结构（职称、姓名）：及时更新名单（每半年更新一次）

二线（专业方向、职称、姓名）

三线(职称、姓名) 一线（职称、姓名）

总住院医师（职称、姓名）

二、设施设备清单

（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）

（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）

仪器设备维修保养记录表

（xxxx年度）

三、医疗技术目录和特殊操作目录

（一）、诊疗指南

各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。

（二）、技术规范

主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。

（三）、考核标准

制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录

1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术

2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）

如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本

1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。

2、登记内容：

违规事件发生经过

分析发生原因及补救措施

科室处罚情况及整改意见

持续改进效果评定

四、医疗质量安全管理

（一）、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工组长（第一责任人）

副组长（科室副主任或科主任指定）

组员

分组：病历质量控制和单病种、临床路径实施管理（人员名单）核心制度落实（人员名单）

院感管理（人员名单）

合理检查、合理诊疗、合理用药（人员名单）

出入院，门诊资料统计（人员名单）

如何准备？

1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划

2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？

1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。

2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。

3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。

五、督察监管记录

内容包括：

职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务处、护理部、院感办等部门进行督察时下发的相关文书。

各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进

六、科室业务学习或培训、考核

（一）、科室培训计划、考核要求、工作总结

1、培训计划

（1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等

（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。

2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）

3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。

（二）、培训内容

1、院级三基三严与急救技能考核：需要到培训部复印成绩存档；

2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。

3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核

七、日常工作记录本

1、请将以下9个登记本放入盒内：

2、主要内容：

（1）入院、出院、转科转院登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。

（2）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次，按格式要求书写）

（3）死亡病历讨论记录本

注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记

（4）医师交接班记录本

（5）危急值报告处理登记本

注意：

危急值在电子病历已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该“已接收报告医师并按医嘱处理”）

值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。

对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。

（6）医师排班本

（7）超过30天住院患者登记本（重点）

注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案

（8）出院指导与随访记录本：

随访后的工作情况汇总可以按月度统计

注意事项：

科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。

（9）毒麻精药品管理登记本：

护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。

注意：

禁止多人合用一支毒麻药品

科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动

科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理

八、抗菌药物管理

1、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度

2、学习、培训资料

3、抗菌药物处方权登记（每一级医师均有自己的权限）

4、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次）

5、奖惩措施

九、临床路径与单病种质量管理

内容包括：

1、管理文件、制度

2、分析报告、总结意见

3、按要求统计资料报表

4、临床路径、单病种登记本

5、职能部门督查、整改、反馈意见

注：

1、包含：制度、管理办法、各临床科室的临床路径与单病种。

2、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

十、手术管理

（一）、手术相关制度：各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录

1、围手术期管理

《围手术期病人安全管理制度》

《手术病人识别标识制度》

《术前讨论制度》

《手术安全核查制度》

2、风险评估和预防

《手术风险评估制度及流程》

《高风险技术操作授权管理制度》

3、手术管理制度

《手术分级管理制度》

《急诊手术管理制度》

《非计划再次手术管理制度》

《手术室工作制度》

《重大手术报告审批制度》

4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。

（二）、科室成立手术管理小组

1.小组成员及人员分工职责

2.制定年度计划：年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。

三、制定本科室手术授权及考核方案

1.科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术项目作为主要考核手术

2.科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术项目作为主要考核操作

四、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录

五、对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结

六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（建议建立EXCEL表）十一、临床合理用血管理

1、输血相关制度和操作规范

2、输血登记本

3、输血自查情况及反馈与分析、改进

十二、医疗安全不良事件管理

1、医疗安全不良事件管理制度、文件

2、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告≥10件）

3、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构

4、医疗质量与安全不良事件登记表

5、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录

6、药物不良反应事件登记本

十三、应急预案与处理流程

医疗安全应急预案与处理流程，内容：

1、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等

2、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等

3、培训记录（可合并到科室业务学习、培训）

4、科室年度应急事件登记

5、提供案例说明

十四、病案质量管理与病案归档

1、病案管理制度、电子病历管理规定

2、检查标准

3、自查情况（每例出院患者均应进行质控）

4、检查结果反馈、整改措施（及时进行）

十五、医疗投诉、纠纷登记本

1、医疗投诉登记本

2、医疗纠纷登记本

包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定

十六、医疗质量与安全监测指标

医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析），指标举例如下：

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种等。

十七、新技术、新项目管理

新技术、新项目准入与风险管理

1、科室I、II类技术目录

2、科室临床新技术新项目申报资料

3、新技术新项目登记本

4、总结分析记录

十八、双向转诊与对口支援管理

1、制度、实施方案、服务流程

2、双向转诊登记本

3、对口支援人员记录

4、工作总结

5、自查记录

6、职能部门督查记录、持续改进措施

十九、医疗文件

1、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件

2、各项医疗法律、法规

3、医院下发各项文件、通知

二十、规章制度及岗位职责

1、科室规章制度

2、科室岗位职责

3、科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间、治疗室等）

二十一、重点病种管理

（一）、重点病种的管理流程、科室职责、规范

重点病种登记包含以下8类：

（1）累计身体多个部位的急性损伤

（2）急性脑出血和脑梗死

（3）急性心肌梗死

（4）急性心力衰竭

（5）创伤性颅脑损伤

（6）急性上消化道出血

（7）急性呼吸衰竭

（8）高危孕产妇病人

（二）、管理小组及相关职责

（三）、重点病种登记本

（四）、重点病种统计报表

1、（按月度）统计报表：

统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月内再住院例数

2、（按季度及年度）总结分析、自查整改报告

3、（按年度）案例分析说明

说明内容：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高

（五）、总结分析、自查整改报告

（六）、案例说明

二十二、特殊病人管理

1、“绿色通道”患者

2、“三无人员”患者

3、特色项目患者：

罕见病例、公益病例、VIP病例

二十三、危急值报告制度

要求检验、病理、影像、及功能科等医技科室均要求落实。

1、危急值报告制度与流程

2、危急值报告项目和范围一览表

3、相关的培训记录

4、科室危急值报告登记记录本

5、每半年的危急值实施情况总结及改进措施。

二十四、传染病管理

要求按照1.3.3的要求落实

1、传染病管理制度和法规：

中华人民共和国传染病防治法/突发公共卫生事件应急条例

医院相关管理规定（传染病监测和报告流程、奖惩等）/科室管理规定等

2、科室公共卫生管理小组（组成、工作任务、职责）

3、科室传染病报告培训计划及相关培训资料

4、当年的传染病登记本

5、当年的出入院登记本

6、科室每季度的传染病管理情况总结及改进措施

二十五、医院感染管理

要求所有临床医技科室均按4.20及相关科室医院感染管理要求落实

1、科室医院感染管理小组：成员包括科主任、护士长、监控医生（质控员）、监控护士

2、法规和制度

中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等

医院感染相关规范与制度

3、重点：手卫生、多重耐药菌、无菌操作规程、消毒、隔离、个人防护

4、医院感染病例上报

5、每季度科室医院感染管理情况总结及改进措施