医院出院病历归档管理规定
、我院实行病历7日归档制度。
即病历在病人出院后7日之内归入
病案室。
二、病案归档方式为：病案室工作人员每日14：00 到病区收取出院病历，并在病历交接本签字。
病案室负责对未在规定时间归档病历执行催收。
要求注明病历未能及时归档原因，除特殊原因外一并计入惩罚制度。
病区接到催收病历电话后需在2 日内将未及时归档的病历送至病案室。
病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后第2 日送交病案室。
三、病历要求：
1、完整性及排列顺序。
应首先检查并保证病案首页、出院小结、病
例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15 个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照附件“归档病历排列顺序”进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。
病历归档前，科室医师
根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，
缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。
病历归档前，医师应对各类检查
化验报告单与医嘱逐一核对。
4、保证护理记录文书的完整。
病历归档前，护理部应对护理评估、
告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。
四、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。
待报告单出来后，当日送到病案室。
五、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。
病历启封后，科室应整理病历再进行归档。
六、本规定自2018年1 月1日起施行。
深圳天伦医院病案室
2017
年12 月28 日
附件：
出院（归档）病历排序一）住院病历首页
二）出院记录（死亡记录、24h 内入出院记录、24h 内死亡记录）三）入院记录（再次或多次入院记录）
四）病程记录（顺序排）
1、首次病程记录、日常病程记录
术前小结
产前检查
胎动图
催产素点滴记录表
分娩记录及产程图（有手术者按照以下顺序）
手术记录
手术安全核查表
手术风险评估表
麻醉术前访视记录
麻醉记录
麻醉术后访视记录
五）知情同意书
、授权委托书
、手术知情同意书
、麻醉同意书
、输血治疗知情同意书
、特殊检查知情同意书
、病危（重）通知书
、其它知情同意书（按时间顺序排）
、自动出院告知书
六）辅助检查报告单（顺序排）
1 、病理报告单
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）
3 、化验报告单
4 、输血检验报告单
七）医嘱单（顺序排）
1 、长期医嘱单
2 、临时医嘱单
八）护理记录（顺序排）
九）体温单（顺序排）
十）住院病历评分表
十一）新生儿记录
十二）其他资料。
医院出院病历归档管理制度
第一章总则第一条为加强医院出院病历管理，确保病历资料完整、准确、及时归档，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有出院病历的归档管理。
第三条出院病历归档管理应遵循以下原则：1. 及时性：出院病历应在规定时间内完成归档。
2. 完整性：归档病历应包括所有相关资料，确保病历内容完整。
3. 准确性：病历内容应真实、准确、规范。
4. 安全性：病历资料应妥善保管，防止丢失、损坏或泄露。
第二章归档范围与时间第四条出院病历归档范围：1. 患者住院期间的所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。
2. 患者出院小结、出院诊断证明、病情告知书等。
第五条出院病历归档时间：1. 患者出院后3日内，由病区负责将出院病历提交病案室。
2. 死亡病历应在患者死亡后7日内完成归档。
第三章归档流程第六条病区归档流程：1. 患者出院后，病区负责整理病历资料，确保病历完整、准确。
2. 病区指定专人负责将出院病历提交病案室，并填写病历归档登记表。
3. 病案室接收出院病历后，对病历进行审核，确保病历完整、准确。
第七条病案室归档流程：1. 病案室接收出院病历后，对病历进行登记、编号、分类、归档。
2. 病案室定期对出院病历进行整理、归档，确保病历归档及时、准确。
3. 病案室对归档的病历进行保密，防止病历资料泄露。
第四章病历保管与借阅第八条病历保管：1. 病历应妥善保管，防止丢失、损坏或泄露。
2. 病历保管期限不少于30年。
第九条病历借阅：1. 病历借阅需经病案室负责人批准。
2. 借阅者应持正式印章，并填写借阅登记表。
3. 借阅病历应尽快归还，最长借阅期限不超过5天。
第五章病历质量管理第十条病历质量检查：1. 病案室定期对出院病历进行质量检查，确保病历内容真实、准确、规范。
2. 对检查中发现的问题，及时反馈给病区，并要求整改。
第十一条病历质量评估：1. 病案室定期对出院病历进行质量评估，对病历质量进行量化评价。
医院病历归档管理制度
一、目的为了规范医院病历归档工作，确保病历资料完整、准确、及时地归档，提高病历管理水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有门、急诊、住院病历的归档工作。
三、归档要求1. 病历资料应当真实、准确、完整，符合《病历书写基本规范》的要求。
2. 病历资料应当按照门、急诊、住院等不同类型分别归档。
3. 病历归档应当及时，住院病历应在患者出院后7个工作日内归档；门、急诊病历应在患者就诊当日归档。
4. 病历归档时，应当对病历资料进行分类、整理，确保病历资料的完整性和可读性。
5. 病历归档后，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、归档流程1. 门、急诊病历归档流程：（1）医师完成病历书写后，将病历资料交由护士进行核对。
（2）护士核对无误后，将病历资料整理归档。
（3）归档的病历资料由护士长或指定专人负责保管。
2. 住院病历归档流程：（1）医师完成病历书写后，将病历资料交由护士进行核对。
（2）护士核对无误后，将病历资料整理归档。
（3）病区负责将归档的病历资料送至病案室。
（4）病案室对归档的病历资料进行审核、登记、归档。
五、归档保管1. 归档的病历资料应当由病案室专人负责保管。
2. 病案室应当设立病历资料库，确保病历资料的安全、完整。
3. 病案室应当定期对病历资料进行整理、清点，确保病历资料的管理工作正常进行。
六、借阅与复印1. 病历资料的借阅与复印，应当严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。
2. 借阅病历资料，应当填写借阅单，注明借阅目的、期限。
3. 借阅者应当在规定期限内归还病历资料。
七、监督与考核1. 医院应当建立健全病历归档管理制度，对病历归档工作进行监督。
2. 医院应当定期对病历归档工作进行考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。
3. 医院应当将病历归档工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的个人给予表彰。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务科负责解释。
出院病历归档管理制度范文
出院病历归档管理制度范文出院病历归档管理制度第一章总则第一条为了规范出院病历的归档管理工作，保护病历的完整性和机密性，保障医疗质量和患者合法权益，制定本制度。
第二条出院病历是指患者在治疗和疾病康复过程中所形成的医疗文书和其他相关材料的集合，是我院医疗工作和法律职责重要组成部分。
第三条出院病历的归档管理工作必须遵循患者隐私保护、信息安全、数据保全的原则。
第四条出院病历的归档管理工作由医务部门负责组织实施，其具体职责为：1. 制定和完善出院病历归档管理制度和工作规范；2. 负责出院病历的收集、整理、归档和保管工作；3. 监督和检查出院病历归档管理工作的执行情况。
第二章出院病历的分类和归档要求第五条出院病历按患者病例号顺序进行分类，分为住院病历、门诊病历和特殊病历。
第六条住院病历是指患者在住院期间形成的病历，包括住院病程记录、诊断证明书、手术记录、护理记录、检查报告、病理报告等。
第七条门诊病历是指患者在门诊就诊期间形成的病历，包括门诊病历首页、就医记录、门诊诊断、药物处方、检查报告等。
第八条特殊病历是指患者在特殊情况下形成的病历，包括急诊病历、急救病历、手术室记录、ICU病历等。
第九条出院病历归档时，应按照以下要求操作：1. 确保病历的完整性，包括所有相关的病历和文书资料；2. 按照病例号顺序进行归档，确保病历的顺序性；3. 将归档病历进行密封，加盖专用章和标识；4. 记录病历的归档信息，包括患者姓名、病例号、归档日期等。
第十条出院病历存档时，应满足以下要求：1. 保证病历的机密性，防止病历泄露；2. 保证病历的安全性，防止病历的丢失或损坏；3. 保证病历的易查性，方便医务人员和相关部门查阅。
第三章出院病历的归档管理流程第十一条出院病历归档管理流程包括收集、整理、归档和保管四个环节。
第十二条收集环节是指医务人员收集患者出院病历的过程，具体操作为：1. 在患者出院时，由出院医师向病案室提交患者出院病历；2. 出院医师应将患者出院病历上交病案室，确保完整性。
出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定为促进病案管理质量的持续改进,保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计,更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况,制定本规定,请遵照执行。
一、病历实行三日归档制1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。
出院日期以病案首页填写为准。
2、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
二、病历归档采取收、送结合的方式1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。
2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收,由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。
4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。
三、病案室负责登记、归档和管理1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。
2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。
3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历.四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室,逾期未报者从病区主任工资中扣除.2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。
3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数,若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份.4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。
如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。
五、本规定自2016年10月1日起施行。
武汉长峰康复医院医务部2016年9月28日。
出院病历归档管理规定范文（三篇）
出院病历归档管理规定范文第一章总则第一条为规范出院病历归档管理工作，确保病历的安全、完整和可靠，提高病历使用效能，制定本规定。
第二条出院病历归档管理工作适用范围：适用于医疗机构对出院患者病历的收集、整理、保存及查询的管理工作。
第三条出院病历归档管理工作的目标：通过有效的管理，确保患者病历的准确、完整、可靠和安全有效使用，提高医疗服务的质量。
第四条出院病历归档管理工作原则：统一、规范、科学、便捷。
第二章出院病历归档责任第五条医疗机构要设立专门的出院病历归档管理机构或岗位，明确相关工作人员的职责和义务。
第六条出院病历归档管理机构或岗位负责下列工作：1. 制定和完善出院病历归档管理制度和工作流程；2. 负责出院病历的收集、整理、保存和归档工作；3. 负责出院病历的质量检查和审定；4. 组织开展出院病历归档培训和质量评估工作；5. 协助相关部门开展出院病历的查询和使用工作；6. 统计、分析出院病历归档管理工作。
第七条出院医师负责以下工作：1. 编写和签名出院诊断、治疗计划和医嘱等患者出院病历主要内容；2. 协助医务部门采集、整理患者出院病历；3. 完成相关出院病历的审定工作。
第八条科室主任负责以下工作：1. 确保科室出院病历按时上交归档管理机构；2. 确保科室出院病历的准确性和完整性。
第九条病案部门负责以下工作：1. 负责医疗机构的病案管理工作；2. 协助归档管理机构对出院病历进行整理、统计和分析。
第十条医务部门负责以下工作：1. 监督、检查医疗机构出院病历归档工作的质量；2. 协助归档管理机构对出院病历进行质量评估。
第三章出院病历归档管理条例第十一条病历的收集：1. 医疗机构应制定出院患者病历收集的相关流程和要求；2. 出院医师应按照规定的流程完成相关病历收集工作；3. 病历收集应包括基本信息、病史、检查结果、诊断和治疗计划等内容。
第十二条病历的整理：1. 归档管理机构要按照规定的标准和要求对收集来的出院病历进行整理和归类；2. 出院病历应按照疾病类别、时间、患者信息等进行分类和编目。
某某县医院关于印发出院病历归档管理制度试行的通知
十七、病历归档的标准化建设
1.参照国家病历管理相关标准，制定我院病历归档标准化操作流程。
2.对病历归档涉及的各类表格、模板进行标准化设计，提高病历归档质量。
3.定期对标准化执行情况进行检查，发现问题及时整改。
十八、病历归档的资源配置
1.合理配置病历归档所需的人力、物力资源，确保病历归档工作的顺利开展。
2.建立病历归档工作协调机制，定期召开协调会议，解决跨部门协作中存在的问题。
3.鼓励各部门分享病历归档工作经验，促进全院病历归档工作水平的提升。
十五、病历归档的反馈与沟通
1.建立病历归档工作反馈机制，及时了解和解决员工在病历归档过程中遇到的问题。
2.鼓励员工主动反馈病历归档工作中的意见和建议，积极为改进工作提供支持。
3.加强病案室与临床科室之间的沟通，确保病历归档工作要求的准确传达和执行。
请全院员工认真贯彻执行本通知规定，共同努力，不断提高我院出院病历归档管理工作水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
十六、病历归档的信息化建设
1.积极推进病历归档信息化建设，利用现代信息技术提高病历归档工作效率。
2.完善病历电子化管理系统，确保病历资料的及时录入、存储和检索。
二十一、病历归档的监督与评价
1.建立健全病历归档监督机制，对病历归档全过程进行有效监督。
2.定期对病历归档工作进行评价，通过数据分析、员工反馈等途径，全面掌握病历归档工作状况。
3.对评价中发现的问题，及时制定整改措施，确保病历归档工作持续改进。
二十二、病历归档的培训与提升
1.持续开展病历归档培训工作，提高全院员工对病历归档知识的掌握程度。
2.对新入职员工进行病历归档的岗前培训，确保其熟悉相关流程和规定。
医院出院病历归档管理规定
医院出院病历归档管理规定一、目的为规范医院出院病历的归档管理工作，确保病历的完整性、保密性和易查性，提高医疗质量和效率，制定本管理规定。
二、适用范围本管理规定适用于医院内所有病历的归档管理工作。
三、病历归档流程1. 出院患者信息整理在患者出院之前，主治医生及时将患者的病历信息进行整理。
确保患者的基本信息、入院记录、诊断等内容齐全准确。
2. 质控审核由质控科的专职人员对出院病历进行审核，确保病历文字、内容的准确性和规范性。
如有问题，及时与主治医生进行沟通，核实病历内容。
3. 病历编码根据国际通用的疾病和诊断编码标准，通过专业编码软件对病历进行编码。
确保病历的科学性和规范性，并提供便于统计和分析的数据。
4. 病历整理将符合质控要求的病历进行整理。
按照病历号的顺序，依次进行归档。
确保病历的有序性和易查性。
5. 病历归档将整理好的病历归入病历室，按照年份和月份进行分类存放。
每份病历都应标明出院日期、病历号、患者姓名等关键信息，以方便查找和取用。
四、病历归档管理要求1. 安全保密医院出院病历涉及患者的个人隐私，各部门及人员需严格保守患者信息的秘密。
未经授权，不得随意查阅、复制或泄露病历内容。
2. 完整性和准确性病历归档必须保证病历的完整性和准确性。
对于遗失、损坏或错误的病历，应及时核实和补充，确保病历记录的完整性。
3. 定期归档医院出院病历应定期进行归档，一般为每月一次。
由归档科的专职人员进行归档工作，并编制归档清单，清楚记录每个月的归档情况。
4. 病历保管病历室应具备良好的环境和设施，以确保病历的安全和保管。
定期对病历室进行清理和整理，保持整洁有序。
五、病历查阅和借阅1. 内部查阅医院内部相关部门和医务人员有权查阅病历，但必须履行查阅登记手续，确保病历的使用安全和合理。
2. 外部借阅对于外部人员的病历借阅，必须提供合法、正当的理由，并经过相关主管部门的批准。
外部人员借阅病历时应签订保密协议，确保病历的隐私安全。
医疗机构病历管理规定2024年版
医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。
2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。
电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。
移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。
6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。
7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。
出院病历管理制度
出院病历管理制度第一条为规范出院病历管理工作，保证病历的完整性和真实性，根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院的所有出院病历的管理工作，包括医院内部各科室、门诊以及急诊科的出院病历。
第三条本制度的制定和修改由医务部门负责，并报院领导审批后实施。
第二章出院病历的归档管理第四条出院病历的归档管理按照病历归档标准进行，归档标准包括病历封面、首页、病程记录、检查报告、治疗处方、出院小结等内容。
第五条出院病历的归档由医务科负责，每份出院病历都必须按照病历类别进行分类，分门别类存放，确保病历的安全性和完整性。
第六条出院病历的归档管理要求医务科每日对出院病历进行盘点，确保没有遗漏，有遗漏的需要及时补齐。
第七条出院病历的查阅须经过医务科主管或指定的负责人批准，查阅时必须填写查阅记录表。
第八条出院病历在归档管理完毕后，必须进行封存，并在封存处加盖相关章印，确保病历的安全性和保密性。
第三章出院病历的申领管理第九条出院病历的申领须填写《病历申领单》，并且经过患者或患者家属的亲笔签名确认。
第十条出院病历的申领要求根据病历的需要进行分类，按需申领，避免过多病历的申领而导致遗失。
第十一条出院病历的申领须经过医务科主管或指定的负责人审批，审批的前提是患者或患者家属的亲笔签名确认。
第四章出院病历的处置管理第十二条出院病历处置包括病历的销毁、整编等工作，如果病历中存在错误信息需要及时予以更正。
第十三条出院病历的销毁必须经过医务科主管或指定的负责人审批，并且按照规定的程序进行销毁，销毁时必须有目击人员，并填写《病历销毁记录表》。
第十四条出院病历的整编必须经过医务科主管或指定的负责人审批，如有涉密信息需要及时处理，并按照规定的程序进行整编。
第五章出院病历的电子化管理第十五条出院病历的电子化管理必须遵循国家相关法律法规，确保电子病历的真实性和保密性。
第十六条出院病历的电子化管理必须有专门的系统支持，保证病历的安全性和可追溯性。
出院病历归档管理规定（3篇）
出院病历归档管理规定第一章总则第一条为规范出院病历的归档管理工作，确保病历的完整性、准确性和可靠性，提高医疗服务质量，保护医疗机构和病患的合法权益，特制定本规定。
第二条本规定适用于各级医疗机构的出院病历归档管理工作。
第三条病历归档管理应遵循法律法规的要求，坚持规范、便捷、安全、高效的原则。
第四条出院病历归档管理主要包括病历的整理、整编、鉴定、归档、借阅和销毁等环节。
第二章病历的整理、整编和鉴定第五条出院病历要从取得时开始入库登记，建立病历档案。
第六条病历整理要求按照时间顺序，将病历材料按病例号、病患姓名等顺序进行分类、整理。
第七条病历整编要求根据病历内容，将病历材料依次编排，确保病历的顺序和完整性。
第八条出院病历需要经过鉴定，确认其真实性和有效性。
鉴定结果应签名并注明日期。
第三章病历的归档和借阅第九条病历归档采取电子存储和纸质存储相结合的方式。
第十条病历归档必须建立完整的档案目录和索引，以便查找和管理。
第十一条病历归档要分类存放，按照科室、病种或其他相关分类进行归档。
第十二条病历归档要做好标识工作，包括病历归档编码、文件编号、文件名称等。
第十三条病历归档应设立专门的存储库房，要求环境保持整洁、干燥、无潮湿、避免阳光直射。
第十四条病历归档应制定存储管理制度，明确存储周期和存储要求。
第十五条病历可以根据需要进行借阅，但必须遵循保密原则。
第十六条病历借阅申请必须经过核实，确认借阅目的和时限。
第十七条病历借阅记录要做好登记和归档，以便查阅和追溯。
第四章病历的销毁第十八条病历销毁必须按照规定的周期和程序进行。
第十九条病历销毁必须经过审批，并按照审批的结果执行。
第二十条病历销毁必须采取安全可靠的方式，防止病历泄露。
第二十一条病历销毁记录要做好登记和归档，以便查阅和追溯。
第五章附则第二十二条医疗机构应加强对出院病历归档管理人员的培训，提高其管理水平和工作能力。
第二十三条医疗机构应建立出院病历归档管理的监督机制，确保规定的执行和病历的安全。