潮州市社会保险经办业务指南

潮州市社会保险经办业务指南

一、办理社会保险登记须知

新参保单位必须先到社保局保险关系科（股）办理社会保险登记，领取《社会保险登记证》。已参加社会保险的单位，但未办理社会保险登记的，应补办社会保险登记手续。

1、所需资料

（1）《社会保险登记表》（一式两份）；

（2）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书（复印件）；

（3）工商行政管理部门印发的营业执照或有关主管部门批准成立的文件、登记证、许可证等；

（4）有异地分支机构的，登记时应附《所属分支机构情况表》；

（5）参保人员基本情况表。

2、办理程序

（1）单位应自领取营业执照（或获准成立）之日起30日内申办社会保险登记；

（2）经办人员接收社会保险登记申请资料后，将当场对资料进行审核，符合条件的出具《受理回执》。不符合条件的不予受理。

（3）受理后，将在10个工作日内办完相关手续；

（4）10个工作日后，单位凭《受理回执》到保险关系窗口领取《社会保险登记证》。

3、其他事项

（1）独立法人单位原则上应作为独立的缴费单位办理社会保险登记。已参加社会保险的单位中，如果一个缴费单位包含两个或两个以上的法人单位的，登记时应附书面说明；

（2）参加省直养老保险统筹的单位，应凭省社会保险基金管理局发放的《社会保险登记证》（正本）到所在地社保局办理工伤、失业、医疗

保险登记手续，并领取《社会保险登记证》副本。

二、社会保险登记年检须知

社会保险登记跨过年度后，单位每年均应到社保局保险关系科（股）窗口办理社会保险年检。

（一）年检所需资料

（1）《社会保险登记证》；

（2）《社会保险登记证年检表》；

（3）组织机构统一代码证复印件

（4）单位职工工资表；

（5）劳动年审合格证（副本）。

（二）办理程序

（1）单位应于每年的10月1日-12月31日办理年检；

（2）经办人员接收资料后,将当场对资料进行审核,符合条件的,应在登记证上加盖社保经办机构验证专用章,不符合条件的不予办理;

（3）验证满四次的予以更换《社会保险登记证》。

三、新参保单位（个人）须知

按国家和省规定应参加我市社会保险统筹的单位，应按税务登记隶属关系到当地地税征收部门办理参加社会保险费的申报、并到指定银行缴纳社保费。

一、参保范围

市行政区域内所有国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、其他经济组织、个体工商业户及其员工（不包括外籍人员、华侨及港澳台同胞）、自由职业者，均应按规定参加养老保险、失业保险、工伤保险、医疗保险等社

会保险统筹。

二、办理程序

（1）到地税部门征缴大厅申报缴纳社会保险费。

（2）到社保局保险关系科（股）办理社会保险

登记,核对参保人基本情况表，并附有关材料。

（3）国有和县以上集体单位有离退休人员的，向待遇核发科（股）填报《离退休人员名册表》，并附函说明有关情况。

三、其他事项

（1）企业养老保险费、失业保险费、工伤保险费实行按综合费率征缴，由缴费单位每月10日前向地税部门申报缴纳。医疗保险费及机关养老保险费，由缴费单位在每月20日前向社保局申报次月缴费情况，在每月10日前由地税部门向单位征收。

（2）每年2－4月份社保局将打印上一年度个人帐户对帐单供被保险人核对缴费情况和个人帐户存储情况，由单位到保险关系科（股）统一领取并分发给职工。

（3）在电脑网络未完善之前，参保人在地税缴纳社保费后，应按规定持《养老保险手册》到社会保险经办大厅予以确认。

四、社会保险关系转移须知

参加企业养老保险的参保人员在我市范围内调动或流动,不需要办理社会保险关系转移,只需转出单位申办停保,并结转养老保险手册,转入单位于该参保人员停保的次月申办参保即可。调出市外，需办理社会保险关系转出的参保

人员，可向社保局保险关系科（股）申请办理社会保险关系和基金转移手续。

一、所需资料

（一）《社会保险关系转出申请表》；

（二）调令或转入地社会保险经办机构同意转入的证明；

（三）养老保险手册；

（四）本人身份证原件和复印件。

二、办理程序

（一）单位先为该参保人员办理停保手续；

（二）单位或个人提出转出申请；

（三）经办人员接收资料后，将当场对资料进行审核，符合条件的当场予以办理（因故不能即时办理的，出具《受理回执》）。不符合条件的不予受理；

（四）转出办理完毕，经办人员应打印《社会保险关系转出查询单》给申办人；

（五）申办人可以在办理转出的两个月后凭《社会保险关系转出查询单》到转入地查询到帐情况。

五、申请养老保险退保须知

一、退保条件

参保人员未达到法定退休年龄，但符合下述条件之一的，可申请一次性退还个人帐户储存额（农民合同工只退回个人缴费部分），终结养老保险关系（简称退保）；

（一）在职死亡；

（二）出境定居的；

（三）因工致残，领取残疾退休金的；

（四）农民合同工终止劳动关系后回原籍的。

二、所需资料

（一）《养老保险退保申请表》一式两份；

（二）养老保险手册；

（三）在职死亡的，提供死亡证明；

（四）出境定居的，提供《出境定居》或出境定居证明原件和复印件：农民工回原籍的，提供最后一个单位解除劳动关系的证明；

（五）领取残疾退休金的，提供《残疾退休金审

批表》及劳动能力鉴定表。

（六）身份证或户口薄原件和复印件。

三、办理程序

（一）申请人向保险关系科（股）提出退保申请；

（二）保险关系科（股）工作人员接收申请资料后，将当场检查申请是否符合条件，所附资料是否完整，并根据具体情况作出受理或不受理的答复，受理的给予《受理回执》；

（三）受理后，应于１个工作日内对退保待遇进行核定。

（四）单位或申请人按《受理回执》上所约定的时间，到保险关系科（股）取回《养老保险退保核定单》；并办理退保领款手续；

（五）申请现付的按以下程序办理；

1、申请时在《申报表》上注明“现付”；

2、持保险关系科（股）出具的待遇核定单和身份证原件（如果是代领，还需出示委托书和代领人身

份证，到计划财务科（股）打印《一次性待遇现付通知单》；

3、持《一次性待遇现付通知单》到银行领取现金。

四、其它事项

（一）申请人如果对计发的个人帐户储存额有疑问，应当及时提出。经保险关系科（股）解释后仍对待遇核定情况有异议的，可到综合调研科（股）申请复核。

（二）退保后，本人缴费年限和个人帐户记录将注销，养老保险关系将终结。如果本人在本市范围内再就业且参保的，两年内不得再次申请退保；

（三）农民工申请退保只能由本人申请，不能委托他人代办。

六、申领养老保险待遇须知

一、申领条件

（一）参加社会养老保险的人员，达到法定退休年龄，办理退休手续的（按规定可不办理退休手续的人员除外），可以申报领取养老金待遇。现行法定退休年龄是：

1、正常退休：正常情况下，男年满60周岁，女年满50周岁（女干部年满55周岁）；

2、特殊工种提前退休：从事特殊工种须提前退休的，男年满55周岁，女年满45周岁；

3、因病或非因工致残提前退休：经劳动能力鉴定委员会鉴定，完全丧失劳动能力须提前退休的，男年满50周岁，女年满45周岁。

4、政策性提前退休：国家和省有特别规定可以提前退休的，按有关规定执行。

（二）退休养老待遇包括定期养老金和一次性养老待遇。

参加企业社会养老保险的，具体条件如下：

1、1998年7月1日后参加工作（简称“新人”），达到法定退休年龄，缴费年限累计满15年的，可按月领取基本养老金直至死亡；缴费年限不满15年的，只能一次性领取个人帐户储存额，终结养老保险关系。

2、1998年7月1日前（不含本日）参加工作并参加社会养老保险（简称“中人”），达到法定退

休年龄，缴费年限累计满10年的，可按月领取基本养老金，直至死亡；缴费年限不满10年的，只能一次性领取老年津贴和个人帐户储存额，终结养老保险关系。

二、申领程序

（一）单位应在参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后的当月向待遇核发科（股）提出领取退休待遇的申请；

（二）待遇核发科（股）工作人员接到申请养老待遇资料后，将当场检查申请人是否符合申报条件，所附资料是否完整，并根据具体情况作出受理或不受理的答复，受理的给予《受理回执》；

（三）受理后，对不符合领取养老保险待遇条件的，待遇核发科（股）将于10个工作日内通知申报单位；符合领取养老保险待遇条件的，待遇核发科（股）工作人员应于15个工作日内对养老保险待遇进行核定，并打印《潮州市社会养老保险待遇审批表》；

（四）单位按《受理回执》上所约定的时间，到待遇核发科（股）取回《潮州市社会养老保险待遇审批表》及退休人员人事档案等材料；（如果是每月20日前办妥手续的，单位应于当月20日之前到待遇核发科（股）办理退休人员增员手续；如果是20日后办妥手续的，单位于次月20日之前到待遇核发科（股）办理退休人员增员手续）。

（五）符合享受养老金条件的（社保局审批后且单位已经向待遇核发科（股）办理退休人员

增员手续的），从批准的次月起，每月10日后到指定的银行或邮政局储汇分局领取养老金。

（六）符合一次性领取养老待遇条件的，若由单位申请，一次性待遇经单位帐户支付，若由个人申请，按以下程序办理领款手续；

1、申请时在《申报表》上注明“现付”；

2、持待遇核发科（股）出具的待遇核定单和身份证原件（如果是代领，还需出示委托书和代领人身份证）；到计划财务科（股）打印《一次性待遇现付通知单》；

3、持《一次性待遇现付通知单》到银行领取现金。

三、其它事项

（一）办理待遇核定的日期为每月1-20日（节假日除外）；

（二）如果职工的待遇核定时间与达到法定退休年龄的时间不一致，由于社保局的原因延误的，予以补发延误期间的养老金；由于用人单位原因造成延误的，由单位负责补发其应得的待遇；由于个人原因造成延误的，延误期间的养老金不予补发。

（三）基本养老金一般每年７月份根据上年度全市职工平均工资的增长情况进行调整。养老金需调整时，社保局将发文通知有关单位，并打印《XXXX年度离退休人员养老金调整名册表》，通过单位进行校对。

（四）单位或申请人如果对计发的养老金有疑问，应及时与待遇核发科（股）核对，确实有误的，应申请重核。若错误是由单位原因造成的，单位应重新提供准确的资料。经待遇核发科（股）解释后仍对养老金情况有异议的，可到综合调研科（股）申请复查。

七、申领离退休人员死亡待遇须知

参加社会养老保险的离退休人员死亡后30天内，单位或其亲属应到社保局办理申领死亡待遇的手续。

一、所需资料

（一）《离退休人员死亡待遇申报表》；

（二）死亡证明书、火葬证明。

（三）有供养直系亲属的，需提供所供养直系亲属的劳保登记卡、居委或派出所证明、户口簿、身份证的原件和复印件；供养直系亲属是在校学生的还需提供在校证明。

（四）参加企业养老保险并在1998年7月1日后退休的，还需提供原退休时审批的《潮州市社会养老保险待遇审批表》。

二、申领程序

（一）待遇核发科（股）工作人员接到申请死亡待遇资料后，将当场检查申请人是否符合申报条件，所附资料是否完整，并根据具体情况作出受理或不受理的答复，受理的给予《受理回执》；

（二）受理后，对于不符合享受死亡待遇条件的，待遇核发科（股）将于10个工作日内通知申报单位，符合享受死亡待遇条件的，应于15个工作日内对死亡待遇进行核定。

（三）单位按《受理回执》上所约定的时间，到待遇核发科（股）取回《离退休人员死亡待遇申报表》（如果是20日前办妥手续的，单位于当月20日之前到待遇核发科（股）办理增加死亡待遇手续；如果是20日后办妥手续的，单位于次月20日之前到待遇核发科（股）办理增加死亡待遇手续）。

（四）申请现付的按以下程序办理：

1、申请时在《申报表》上注明“现付”；

2、持待遇核发科（股）出具的待遇核定单和身份证原件（如果是代领，还需出示委托书和代领人身份证）；到计划财务科（股）打印《一次性待遇现付通知单》；

3、持《一次性待遇现付通知单》到银行领取现金。

三、其它事项

（一）办理待遇核定的日期为每月1－20日；

（二）离退休人员死亡后，单位应在15日内为其办理终结养老保险关系手续和待遇申领手续。暂时无法提供《死亡证明》等资料，应先书面报请待遇核发科（股）办理暂停支付养老待遇，待资料齐全后再申请死亡待遇。因没有及时报告而造成多领养老金的，社保局将从其死亡待遇中扣回已经领取的养老金。延迟３个月以上才上报，除了追回多发的养老金外，还将处以非法所得三倍的罚款；构成犯罪，由司法机关依法追究刑事责任；

（三）参加机关养老保险单位的离退休人员死亡遗属生活补助费按月发放，供养对象条件发生变化的，单位应当及时报告。

（四）单位或申请人如果对计发的死亡待遇有疑问，应及时与待遇核发科（股）核对，确实有误的，

应申请重核。经待遇核发科（股）解释后仍对待遇核定情况有异议的，可到综合调研科（股）申请复查。

八、申报失业保险待遇须知

一、领取失业保险金的条件

同时具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金，并按规定享受其它失业待遇：

（一）按规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满一年或者缴费不满一年但本人仍有领取失业保险金的期限的；

（二）非因本人意愿中断就业的；

（三）按规定已办理申请领取失业保险金手续，并有求职要求的。

二、需提供的资料

１、原单位应提供失业人员的详细名单；

２、解除或终止劳动关系的证明；

３、失业人员领取经济补偿金、或安置费等情

况；

４、失业人员的档案资料、身份证、失业人员相片４张、《失业证》、《流动人员就业证》求职登记情况、未有就业的有关证明等材料；

５、个体工商户雇主及私营企业主应出具税务登记、工商营业执照注销依据；

６、失业保险关系转移情况表。

三、申领程序

（一）用人单位应当在与职工终止劳动关系起７日内，将终止或者解除劳动关系人员详细名单、终止或者解除劳动关系证明报最后缴费地的社保局备案。

（二）失业人员或受失业人员委托办理失业保险待遇申报的单位应当在终止、解除劳动关系或者劳动争议的裁决、判决生效之日起六十日内，持身份证、终止或者解除劳动关系的证明材料和失业证或者流动人员的就业证，到待遇核发科（股）办理申请领取失业保险待遇手续，同时提供社保局要求提供的有关资料。

（三）待遇核发科（股）工作人员接到申请失业待遇资料后，将当场检查申请人是否符合申报条件，所附资料是否完整，并根据具体情况作出受理或不受理的答复，受理的给予《受理回执》。

（四）受理后，对不符合领取失业保险待遇条件的，待遇核发科（股）将于10个工作日内通知申报单位（或个人）；符合领取失业保险待遇条件的，待遇核发科（股）工作人员应于10个工作日内对失业待遇进行核定，并打印《潮州市失业保险待遇审批表》。

（五）按《受理回执》上所约定的时间，单位或个人到待遇核发科（股）取回《潮州市失业保险待遇审批表》、及原提供的有关材料。

（六）失业保险金自办妥申请领取手续的下月

起发放。

（七）每月24日至25日（节假日顺延）为失业人员次月领取失业保险金的登记日期。

失业人员应当凭身份证、《失业证》或者《流动人员就业证》、户口所在地居委（派出所）或劳动行政保障部门指定的公益性职业介绍机构出具的未有就业的有关证明，亲自按月到社保局或社保局委托的机构办理领取资格验

证，经验证具备领取资格的，凭社保局开具的单证，在指定的日期到指定的发放机构领取失业保险金。

九、申报工伤保险待遇须知

一、申报条件

参加工伤保险的职工，因下述情况之一负伤或死亡的，应到缴费单位所在地社保局医疗保险科（股）办理工伤登记。

（一）工作时间在本单位从事日常生产、工作；

（二）从事单位临时指派的工作；

（三）经单位同意，从事与本单位有关的科学研究及试验，发明创造或技术改造；

（四）在紧急情况下，未经单位领导指定而从事有益于本单位的工作，或进行抢险救灾、救人等维护国家，社会和人民群众利益的行为；

（五）在本单位从事某种专业性工作而引起职业病达到评残等级；

（六）在上下班及必经路线上，发生非本人主要责任的交通事故，或遭受不可抗拒的意外伤

害；

（七）因工外出期间，发生非本人主要责任的交通事故或其他意外伤害以及因意外事故失踪；

（八）驾驶员工作期间发生交通意外事故；

（九）在执行本单位安排的生产工作任务中因

突发疾病而造成死亡或完全丧失劳动能力；

（十）经劳动能力鉴定机构鉴定确认为因工致残旧伤复发。

二、办理程序

（一）单位发生工伤事故，应按就近便利的原则对伤者进行救治，并在24小时内电话报告社保局。待伤情稳定后，应将伤者转入社保局指定的医院进行医治；

（二）发生工伤事故后15天内，单位应正式向医疗保险科（股）提交《工伤事故报告书》，交代事故发生的时间、地点、事故原因、伤亡者姓名、身份证号码、伤情、抢救措施等；

（三）在报送正式工伤事故报告书时附送：

1、工伤职工的本人身份证原件及复印件；

2、书面工伤事故报告书；

3、最少二位以上现场证明人的书面证明书；

4、提供工伤职工的参保编号；

5、第一次入院抢救治疗的诊断结论。

（四）医疗保险科（股）在接到《工伤事故报告书》15天内，将对事故情况进行调查核实，出具《享受工伤保险待遇资格认定书》，确认申请人能否享受工伤保险待遇。

三、注意事项

1、发生工伤事故后，单位逾期不报告的，由单位按《广东省社会工伤保险条例》规定的待遇标准支付工伤费用。

2、凡未经社保局批准而停止缴纳工伤保险费的，发生工伤时，由单位按条例规定的待遇项目和标准负担各项费用开支。

十、定期领取养老、失业、工伤保险待遇人员须知

（一）享受逐月领取养老金人员须知：

按月领取养老金的退休人员，每年６月20前应向社保局提供由单位或户籍管理部门当年3—6月份出具生存证明，才能继续领取待遇。逾期不能提供生存证明的，社保局将从７月起暂停支付有关待遇，待补报资料后予以补发。

（二）享受失业保险待遇人员须知：

（1）办理失业保险待遇核定的时间为每月的1—20日。

（2）失业人员应当在规定的期限内办理资格验证手续，无正当理由连续两个月不按规定办理资格验

证手续的，视同已重新就业，停止享受失业保险待遇。

（3）在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金：

1、已重新就业的（包括从事个体经济收入达到或超过失业保险金）；

2、应征服兵役的；

3、移居境外的；

4、享受基本养老保险待遇的；

5、被判刑收监或者被劳动教养的；

6、无正当理由，连续两次或者累计三次拒不接受当地劳动保障行政部门或者其它指定机构介绍工作的；

（三）因工伤致残逐月领取残疾退休金或补助费人员，每年６月份和12月份应向社保局出具生存证明，才能继续领取待遇。逾期不能提供生存证明的，社保局从下一个月起暂停支付有关待遇，待补报资料经查实后予以补发。

十一、申报劳动能力鉴定须知

一、申请条件

职工符合下述条件之一的，可以向劳动能力鉴定委员会办公室申请劳动能力鉴定：

（一）参加工伤保险的职工，因工负伤或患职业病致残，医疗终结后；

（二）参加养老保险统筹的职工，因病、非因工伤致残的；

（三）有关部门出具证明书委托鉴定的。

二、申请程序

（一）本人向单位提出书面申请，凭单位证明到劳动能力鉴定委员会办公室申请鉴定，到指定医疗机构或职业病防治机构进行医疗鉴定检查和诊断。单位不出具证明的工伤职工可以向劳动能力鉴定委员会办公室直接申请，由劳动能力鉴定委员会办公室出具证明到指定的医疗机构进行伤病程序的检查诊断；

（二）在获得医疗诊断结论20日内，由单位或本人向劳动能力鉴定委员会办公室申请评定伤残等级和鉴定劳动能力。申请伤残等级评定或劳动能力鉴定时，应附如下材料：

1、被鉴定人身份证原件及复印件；

2、事故调查处理报告及认定书；

3、原始病历或病历复印件；

4、各项检查报告单、X光片；

5、历次疾病诊断书；

6、由指定医疗机构或职业病防治机构签发的工伤职业病医学鉴定诊断书（《职工伤病诊断表》）；

7、《劳动能力鉴定申请书》一式三份；

8、上一次劳动能力鉴定材料（仅限于旧伤复

发者）；

9、证明人证明材料。

（三）劳动能力鉴定委员会办公室收到申请后，将出具《受理回执》，并在20个工作日内进行审核并提出处理意见。符合条件的，按有关规定进行残疾等级评定，作出鉴定结论，并出具《伤残等级评定结论书》（或《劳动能力鉴定结论书》）；材料不全的，根据具体情况要求单位或个人补齐材料，也可以要求被鉴定人到指定医院重新进行医学技术诊断，之后在20个工作日内根据诊断结果作出鉴定结论；

（四）被鉴定人对劳动能力鉴定委员会办公室作出的鉴定结论不服的，应在15日内申请重新鉴定或行使复议。

十二、申报基本医疗保险待遇须知

一、享受的条件

基本医疗保险实行“缴费与待遇挂钩、不缴费不享受”。凡按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的被保险人患病就医，在基本医疗保险的范围之内的，可以享受医疗保险待遇。

二、享受的程序

（一）被保险人在定点医院住院治疗的，须凭《潮州市职工基本医疗保险手册》（或IC卡）和身份证及医师开出的入院通知书到医保服务点登记，然后到住院办理处办理住院手续并交押金。其医药费用采取记帐方式，由社保局与医院结算。

（二）被保险人住院后确需转院的：

由病人家属（或单位）填报申请表，经主诊医生出具证明并经病人所在科主任签署意见，报医院领导同意，并报社保局审核同意后，方可转院。其医疗费用先由被保险人垫付，凭医院的病情资料（详细清单）到社保局报销。

（三）被保险人因急病不能到定点医院就诊的：可就近在公立医院临时急诊，但应在72小时内报告社保局，其医疗费用先由被保险人垫付，凭单位证明、疾病证明书、急诊病历及处方、医药费收款凭

证等到社保局报销。

（四）被保险人市外住院的（限于非营利性医疗机构）：由被保险人所在单位提出书面申请，经社保局审核同意，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地医院的疾病证明和病情资料（详细清单）到社保局报销。社保局按本市同级定点医院的定额标准结算，未达到定额标准的，按实际费用结算。（五）被保险人在市内非定点医院住院的：由被保险人所在单位提出书面申请，经社保局审核同意，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地医院的疾病证明和病情资料（详细清单）到社保局报销。

（六）被保险人出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用：先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料（详细清单）到社保局审核报销。社保局

按本市二级定点医院的定额标准结算，达不到定额标准的，按实际费用结算，超过定额标准的，按定额标准结算。

（七）申请门诊特殊病种治疗的：

由被保险人所在单位提出书面申请并提供县级以上医院的疾病证明，报社保局审核同意。就诊时需告知接诊医生：本人为基本医疗保险参保人；并要求医生提供处方附件及明细。结算方式为：每年度（当年7月至次年6月）缴一次起付点，按三级医院住院费用的比例结算；医疗费由参保人先垫付，每半年到社保局结算一次．

三、享受的待遇。

（一）基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施支付范围标准意见的通知》及本省、市制定的有关办法确定。

（二）被保险人凭社保局发给的《潮州市医疗保险手册》、《潮州市医疗保险病历处方本》和IC卡到定点医院、定点药店就诊、购药。

（三）被保险人门诊费用和住院医疗费用自付部分在个人帐户中支付，凭IC卡结算，个人帐户不足支付时不足部分由个人自付。

（四）被保险人患病住院的医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例负担。统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级（类）别确定：最高支付限额为参保人上年度缴费工资的4倍。被保险人每次住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，根据人员类别和就诊医院的级（类）别，按以下比例支付：在一级（类）医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%；退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级（类）医院住院的，在职人员个人支付25％，统筹基金支付75％；退休人员个人支付20％，统筹基金支付80％。在三级类）医院住院的，在职人员个人支付30％，统筹基金支付70％；退休人员个人支付25％，统筹基金支付75％。被保险人多次住院的。年累计超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。

四、其他事项

（一）办理住院手续前发生的医疗费用，不列为医疗保险医疗费范围。

（二）被保险人有下列情形之一的，不享受本医疗保险待遇：

1、基本医疗范围以外的医疗服务；

2、未征得社保局同意，在非定点医疗单位就诊的；

3、因酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒等法律、法规规定由个人承担责任的行为所产生的医疗费；

4、依法应由责任人承担责任的交通事故、医疗事故等；

5、工伤、生育等医疗费用；

6、医院出具出院证明或医疗终结后产生的住院费用；

7、施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗；

8、预防保健、康复、疗养等费用；

9、其他按上级规定不属于职工基本医疗保险

范围而产生的费用。

（三）已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。

（四）门诊特殊病种项目：

1、肾功能衰竭的透析治疗；

2、器官移植术后的抗免疫治疗；

3、恶性肿瘤的化疗、放疗；

4、瘫痪治疗的药品；

5、糖尿病的降糖药、高血压的降压药。