喉返神经损伤(8呛咳;9声嘶)
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防
可伴 有 声 音 嘶 哑 、饮 水 呛 咳 ，双 侧 损 伤 可 引 起 患 １ ． ２ － ２ 手术 方法
我院通过对行 甲状腺手术 的 ３ １ ０ 例患者 的临床资
侧腺 叶全 切 除 １ ２ １ 例。
料进行分析 ，探讨 甲状腺 手术 中喉返神经损伤的 １ Ｉ ３ 损 伤指 标 术 中及术 后 出现声 音 嘶 哑 ，术 后 原 因及 预 防措 施 。 出现饮水呛咳，经喉镜检查确定声带麻痹或运动 １ 资料 与 方 法 障碍 ， 随访半年内恢复者为暂时Ｉ 生 喉返神经损伤 ，
无统计 学意 义 （ ＝ ６ ． ８ ２ ３ ，Ｐ ＞ ０ ． ０ ５）。见表 ２ 。
表 １ 手术 中喉返神经损伤 与是否 解剖喉返神经 的关系 （ ％）
喉返 神 经 损 伤 是 甲状 腺 手 术 治疗 过 程 中最 为 １ ． ２ 方 法 常 见 的并 发症 ，国 内发 生率 为 ０ ． ８ ％ ～８ ． Ｏ ％＿ １ ｌ 。喉 １ ． ２ ． １ 喉返神经解剖方法
充分暴露手术视野并
返 神 经是 迷 走 神 经 的分 支 ，在 颈部 走 行 于左 右 气 认 真止 血 ，充 分 了解 喉返 神 经 和 甲状 腺 各 血管 的 管 与 食 管 之 间 的 沟 内 ，至 甲状 腺 侧 叶 深 面 ，并 于 解剖 位置 关 系 ， 尽 可 能避免 过度 牵拉 、 结 扎及 缝扎 ， 环 甲关 节后 方 进 入 喉 内 。喉 返 神经 与 甲状 腺 关 系 避免损伤气管食管沟附近的喉返神经。未能充分 较 为 密切 ，实 施 甲状 腺 手 术 容 易导 致 喉 返 神 经 损 解剖 喉 返 神 经 者则 尽 可 能行 腺 体 内切 除 ，保 留背
者 ，属于暂 时性 喉返神经损伤 ；大于 ３ 个月喉镜 关系
喉返神经误伤赔偿标准(一)
喉返神经误伤赔偿标准(一)
喉返神经误伤赔偿标准
概述
•喉返神经误伤是一种可能导致严重后果的医疗事故，赔偿标准应当明确和合理。
•本文旨在探讨喉返神经误伤赔偿标准的相关问题，并提出相应建议。
背景
•喉返神经是一个重要的神经，位于颈部，负责控制声带的运动。
•出现喉返神经误伤可能导致声音嘶哑、吞咽困难等不良后果。
•对于误伤患者来说，医疗赔偿是重要的经济保障。
现行赔偿标准
•目前喉返神经误伤赔偿标准缺乏统一性，各地存在较大差异。
•在一些地区，赔偿标准偏低，难以满足受害者的合理赔偿需求。
•缺乏明确的赔偿标准容易引发争议和纠纷。
建议改进
1.统一赔偿标准：制定统一的喉返神经误伤赔偿标准，明确各项赔
偿细则。
2.考虑个体差异：赔偿标准应考虑个体差异，如年龄、职业和损失
程度等因素。
3.引入专家评估：鉴于喉返神经误伤的特殊性，可以引入专家来评
估损失和计算赔偿金额。
4.提高赔偿限额：合理提高赔偿限额，确保受害者可以得到合理的
补偿。
5.完善赔偿程序：简化赔偿程序，缩短受害者的等待时间，提高赔
偿效率。
结论
•喉返神经误伤赔偿标准的制定是保障患者权益的重要举措。
•统一、公正和合理的赔偿标准可以最大程度地满足患者的赔偿需求。
•政府、医疗机构和专家应共同努力，制定科学合理的喉返神经误伤赔偿标准，保护患者权益。
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防作者：郭正华来源：《中国卫生产业》 2014年第8期郭正华祥云县人民医院外三科，云南大理 672100[摘要] 目的探讨预防甲状腺手术中RLN（即为：喉返神经）损伤的方法。
方法 2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，在这201例做甲状腺手术者中，12例甲状腺炎（桥本氏），53例甲状腺腺瘤，2例甲状腺功能亢进（原发性），11例甲状腺癌，123例甲状腺肿（结节性）。
为了防范RLN损伤，在这201例做甲状腺手术者中，63侧（腺叶部分切除手术）经区域保护法（喉返神经）医治，158侧（腺叶全切除、腺叶次全切除）经解剖喉返神经疗法医治。
结果在这201例做甲状腺手术者中，63侧经区域保护法（喉返神经）医治，显现RLN损伤的有3侧（2/63,3.17%）。
158侧经解剖喉返神经疗法医治，显现RLN 暂时性伤损的有2例（2/158,1.27%）。
结论依照不同术式、病变特性选用预防RLN损伤的手段，可使RLN损伤明显减少。
[关键词] 喉返神经损伤；预防；甲状腺手术[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0090-02喉返神经又称“RLN”，RLN损伤属于最常见的甲状腺术中重型并发症。
据临床统计，一般显现RLN损伤的概率为2%~3%，但是有时显现概率为14%。
倘若是单侧损伤，会引致病人饮水呛咳，说话时声音嘶哑。
倘若是双侧损伤，则会引致病人窒息、呼吸困难及死亡[1]。
因此防范RLN损伤是当前甲状腺手术的注意点。
2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，相关报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，男性37例，女性164例，年龄：15~79岁，平均：44.67岁。
在这201例做甲状腺手术者中，12例甲状腺炎（桥本氏），53例甲状腺腺瘤，2例甲状腺功能亢进（原发性），11例甲状腺癌，123例甲状腺肿（结节性）。
甲状腺手术中喉返神经损伤的防治体会
【 关键词 】 甲状腺手术 ； 喉返神经 ； 损伤 【 中图分类号 】 Ｒ ７ ３ ３ 【 ４ ．３ 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １７ ３ ９ （０ ０ １ ０ ８ Ｏ ６４— ２ ６ ２ １ ） ９— ０ ７一 １
喉返神经损伤是甲状 腺手术中常见 而比较严重 的并发症 ， 发生率为 ０６ 一１ ． ％… 。单 侧喉 返神 经损 伤可能 导致 患 ．％ ０８ 者声音嘶哑 ， 发音费力 ， 响患者 的生活质量 ； 影 双侧 损伤 导致 失 音， 呼吸困难 ， 甚至危 及患者生命 。因此 ， 如何 避免 喉返神经 损 伤时 甲状腺手术 中最 重要 的课题之 一。２０ ０ ７年 １ 一 ０９年 月 ２０ １月对我 院进行 的 甲状腺 手术 ２ ３例的临 床资料进 行 回顾性 ９
分析 ， 报道如下 。 现
１ 资料 与 方 法
喉返神经损 伤可表现为声 嘶、 说话费力 、 进食呛 咳等 ； 而双侧喉 返 神经 损伤除声 嘶外 ， 会 出现 呼吸 困难 ， 还 甚至 窒息死亡 。因 此， 预防喉返神经损伤在 甲状腺手术 中非常必要 。目前国内甲
状 腺 外 科 领 域 逐 步 认 识 到 术 中显 露 喉 返 神 经 的重 要 性 ， 露 喉 显 返 神经在 甲状腺 切 除术 中可显 著 降低 喉 返神 经的损 伤率 。 Ｊ
甲状腺 良性病变手术是否 常规显露 喉返 神经应根据 具体情况 而定 ， 尽管对 于较小 的结节 性 甲状腺肿 、 甲状腺 功能亢进等行
甲状 腺 叶前 面 小 部 分 腺 叶 切 除 不 累 及 腺 体 外 侧 面 及 被 面 的手
１ １ 一般资料 ．
选择我 院 甲状 腺手术 患者 ２ ３例 ， ５ ９ 男 ５例 ，
腺肿 ４ ９例 ， 原发性 甲状 腺功 能亢进 （ 甲亢 ） ９例 ， １ 甲状 腺炎 ９ 例， 桥本病 ４例 。按 手术方 法分 为术 中解 剖显露 喉返 神 经组
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防作者：张奕来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期【摘要】目的对甲状腺手术中喉返神经损伤的原因进行分析，并探讨预防措施，提高治疗效果。
方法选择我院2010年3月——2013年3月收治的甲状腺手术患者572例，回顾性分析临床资料，对喉返神经损伤的造成原因进行分析，并探讨预防措施。
结果所选572例甲状腺手术患者，经治疗有562例患者痊愈，治愈率达到98.25%；有10例患者在手术后发生喉返神经损伤，发生率为1.75%，其中发生永久声音嘶哑的患者有1例。
结论为了减少甲状腺手术中喉返神经损伤的发生，医护人员必须熟练掌握喉返神经的局部解剖的特点，以及变异特点。
【关键词】甲状腺；手术治疗；喉返神经损伤；原因；预防措施文章编号：1004-7484（2013）-12-7274-02喉返神经（RLN）损伤是一种严重并发症，在甲状腺手术中的时有发生，据有关文献记载，甲状腺手术中的喉返神经损伤的发生率大约为1%-3%。
发生喉返神经损伤以后，容易导致患者出现呛咳、声音嘶哑、误吸等情况，严重时还会出现呼吸困难，给患者的正常日常生活带来很大的影响，甚至容易为患者留下终身的残疾。
目前，保护喉返神经已经成为各类甲状腺手术的重要目标之一。
对RLN损伤的发生机制进行研究，对手术中喉返神经损伤的预防，提高治愈率，防止不必要的医疗纠纷。
本研究选取我院2010年3月——2013年3月收治的甲状腺手术患者572例，回归性分析临床资料，探讨甲状腺手术中喉返神经损伤的发生原因，新报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择我院在2010年3月——2013年3月期间，在我院进行手术治疗的甲状腺疾病患者572例，其中男性患者118例，占20.63%，女性患者454例，占79.37%；年龄最小的16岁，最大的患者68岁，平均年龄为37.25岁；甲状腺病变及功能改变有：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺功能亢进。
外科主治医师-317专业知识-颈部疾病
外科主治医师-317专业知识-颈部疾病［单选题］1.动脉导管结扎术后出现声音嘶哑，其原因最有可能的是A.肺炎B.气管插管损伤C.喉上神经损伤D.喉返神经损伤E.喉部炎症（江南博哥）正确答案：D参考解析：动脉导管结扎术，容易伤及喉返神经造成声音嘶哑。
掌握“颈部损伤”知识点。
［单选题］2.颈部损伤出现呼吸困难，伤口流出带泡沫的血性液体，其原因是A.动脉损伤B.静脉损伤C.喉上神经损伤D.食管损伤E.气管损伤正确答案：E参考解析：气管损伤表现为呼吸困难，伤口流出带泡沫的血性液体，可发生窒息及皮下气肿。
掌握“颈部损伤”知识点。
［单选题］3.下述有关甲状腺高功能腺瘤的说法中，哪项是错误的A.血中长效甲状腺雌激素的浓度升高B.腺瘤周围甲状腺组织呈萎缩状态C.高功能腺瘤是自主的分泌，腺瘤内滤泡群无抑制地分泌T3/T4激素D.腺垂体分泌促甲状腺激素受抑制E.甲状腺高功能腺瘤患者一般都有眼球突出正确答案：E参考解析：甲状腺高功能腺瘤病人都无眼球突出。
掌握“颈部疾病的概述”知识点。
［单选题］4.对于早期基底细胞癌，没有远处转移，主要的治疗手段为A.手术切除B.放射治疗C.化学疗法D.冷冻疗法E.电烧治疗正确答案：A参考解析：基底细胞癌首选手术切除。
由于基底细胞癌是连续性侵袭性生长的肿瘤，极少发生转移。
掌握“颈部肿块”知识点。
［单选题］5.施行甲状腺舌管囊肿切除术的正确术式是A.切除囊肿B∙切除囊肿及舌骨中段C.切除囊肿及部分甲状腺D.切除囊肿及舌盲孔E.切除囊肿及部分舌骨肌正确答案：B参考解析：手术彻底切除囊肿或屡管是根治甲状舌管囊肿或屡管的主要方法，由于囊肿及屡管同舌骨体的密切关系，手术时应切除与之相连的舌骨体中段，以防止复发。
掌握“颈部急性化脓性感染”知识点。
［单选题］6.颈部大静脉损伤时，最危险的并发症是A.大脑缺血B.皮下血肿C.呼吸道阻塞D.空气栓塞E.严重出血正确答案：D参考解析：颈部重要的大静脉损伤后最严重的并发症是空气栓塞，其紧急处理是右心室穿刺或颈内静脉置管吸气，但死亡率仍很高。
喉返神经损伤知识
喉返神经损伤知识喉返神经损伤喉返神经损伤是甲状腺、甲状旁腺或颈部手术常见的严重并发症之一，其发生率国内外报道差别很大，一般为3%～10%。
一侧损伤多表现为声音嘶哑，两侧损伤表现为失音、呼吸困难，严重者会出现窒息。
病因喉返神经自迷走神经分出后，分左右两侧走行于气管食管沟内，稍加牵拉或直接接触便可造成麻痹。
术中钳夹、牵拉过度、缝扎甚至切断等直接机械性操作，及术后创面水肿、血肿压迫或瘢痕压迫等间接性原因都可能造成喉返神经损伤。
临床表现两侧喉返神经均分为前支和后支，前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。
喉返神经损伤主要表现为以下方面。
1．声音嘶哑是喉返神经损伤主要症状。
单侧喉返神经全支或前支损伤多引起声音嘶哑，可严重影响患者的工作和生活，特别是从事教师、演员等职业的患者。
单侧喉返神经后支损伤在呼吸和发音方面可无明显症状。
2．失声双侧喉返神经全支和前支损伤多引起失声。
3．饮水呛咳常与声音嘶哑相伴随，是喉返神经损伤的常见症状。
其发病机制主要是在做吞咽动作时，声门关闭不全，液体漏入气管所引起。
4．呼吸困难或窒息双侧喉返神经后支损伤，患者通气功能严重受损，可引起呼吸困难甚至窒息。
5．其他喉返神经暂时性麻痹，多由水肿、血肿或瘢痕压迫所致，一般在3～6个月内自行恢复。
损伤极轻者术后1～2周即可恢复。
一侧喉返神经永久性损伤的患者，往往由对侧喉返神经代偿而逐渐恢复。
检查喉镜检查是诊断喉返神经损伤的主要依据。
诊断1．病史有甲状腺手术史。
2．临床表现声嘶。
有些患者麻醉清醒后即发生声嘶，通过喉镜检查可发现一侧声带麻痹。
鉴别诊断喉返神经损伤应与其他两种表现为声嘶症状的疾病相鉴别，即声带水肿和环杓关节脱位。
其中声带水肿在经过正确处理后声音能够恢复，而环杓关节脱位也可在关节复位后声音恢复。
治疗1．手术中出现喉返神经损伤的症状，应立即进行处理，拆除可疑的线结，松解可疑的缝扎处，立即暴露出患侧的喉返神经。
如发现神经被切断，应立即进行缝合。
工伤残疾鉴定标准
⼯伤残疾鉴定标准现实⽣活中，职⼯因为⼯伤⽽造成残疾的情况⼗分的常见，单位在事故发⽣后要对受伤职⼯进⾏救治，同时还要进⾏有关⼯伤认定、鉴定、赔偿。
其中，⼯伤鉴定的结果直接关系着残疾职⼯能够获得的⼯伤赔偿。
那么，⼯伤残疾鉴定标准是怎样的呢?今天，店铺⼩编就整理了以下内容为您答疑解惑，希望对您有所帮助。
1、⼀级1)极重度智能损伤;2)四肢瘫肌⼒≤3级或三肢瘫肌⼒≤2级;3)颈4以上截瘫，肌⼒≤2级;4)重度运动障碍(⾮肢体瘫);5)⾯部重度毁容，同时伴有表B.2中⼆级伤残之⼀者;6)全⾝重度瘢痕形成，占体表⾯积≥90%，伴有脊柱及四肢⼤关节活动功能基本丧失;7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;8)双下肢⾼位缺失及⼀上肢⾼位缺失;9)双下肢及⼀上肢严重瘢痕畸形，活动功能丧失;10)双眼⽆光感或仅有光感但光定位不准者;11)肺功能重度损伤和呼吸困难Ⅳ级，需终⽣依赖机械通⽓;12)双肺或⼼肺联合移植术，13)⼩肠切除≥90%;14)肝切除后原位肝移植;15)胆道损伤原位肝移植;16)全胰切除;17)双侧肾切除或孤肾切除术后，⽤透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期，18)尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧⾎症[po2<5.3kPa(40mmHg)];19)其他职业性肺部疾患，伴肺功能重度损伤及/或重度低氧⾎症〔PO2<5.3kPa(40mmHg)];20)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化伴重度低氧⾎症〔po2<5.3kPa(40mmHg)];21)职业性肺癌伴肺功能重度损伤;22)职业性肝⾎管⾁瘤，重度肝功能损害;23)肝硬化伴⾷道静脉破裂出⾎，肝功能重度损害;24)肾功能不全尿毒症期，内⽣肌酐清除率持续<10mL/min，或⾎浆肌酐⽔平持续>707}imal/L(8mg/dL)。
注：PO2中的2是下⾓2、⼆级1)重度智能损伤;2)三肢瘫肌⼒3级;3)偏瘫肌⼒≤2级;4)截瘫肌⼒≤2级;5)双⼿全肌瘫肌⼒≤3级;6)完全感觉性或混合性失语;7)全⾝重度瘢痕形成，占体表⾯积≥80%，伴有四肢⼤关节中3个以上活动功能受限;8)全⾯部瘢痕痕或植⽪伴有重度毁容;9)双侧前臂缺失或双⼿功能完全丧失;10)双下肢⾼位缺失;11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;’12)双膝双踝僵直于⾮功能位;13)双膝以上缺失;14)双膝、踝关节功能完全丧失;15)同侧上、下肢瘢痕痕畸形，功能完全丧失;16)四肢⼤关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;17)⼀眼有或⽆光感，另眼矫正视⼒≤0.02，或视野≤8%(或半径≤5°);18)⽆吞咽功能，完全依赖胃管进⾷;19)双侧上领⾻完全缺损;20)双侧下领⾻完全缺损;21)⼀侧上颌⾻及对侧下领⾻完全缺损，并伴有颜⾯软组织缺损>30cm2(注：2是平⽅);22)⼀侧全肺切除并胸廓成形术，呼吸困难Ⅲ级;23)⼼功能不全三级;24)⾷管闭锁或损伤后⽆法⾏⾷管重建术，依赖胃造痰或空肠造瘘进⾷;25)⼩肠切除3/4，合并短肠综合症;26)肝切除3/4，并肝功能重度损害;27)肝外伤后发⽣门脉⾼压三联症或发⽣Budd-chiari综合征;28)胆道损伤致肝功能重度损害;29)胰次全切除，胰腺移植术后;30)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;31)肺功能重度损伤及/或重度低氧⾎症;32)尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及/或中度低氧⾎症;33)尘肺II期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧⾎症[po2<5.3kPa(40mmHg)];(注：PO2中2是下标)34)尘肺Ⅲ期伴活动性肺结核;35)职业性肺癌或胸膜间⽪瘤;36)职业性急性⽩⾎病;37)急性重型再⽣障碍性贫⾎;38)慢性重度中毒性肝病;39)肝⾎管⾁瘤;40)肾功能不全尿毒症期，内⽣肌酐清除率<25mL/min或⾎浆肌酐⽔平持续>450µmol/L,(5mg/dL);41)职业性膀胱癌;42)放射性肿瘤。
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医疗事故：甲状腺切除术后声带麻痹喉返神经受压案例-2011年4月10日原告因颈前左侧有肿物去被告处就诊，经被告医务人员诊断原告系双侧甲状腺瘤，提出需动手术。
2011年4月12日被告为原告行双侧甲状腺瘤切除手术。
术后原告声音嘶哑，呼吸困难，饮水咳呛，几经治疗，未见好转。
在原告质问下，被告称属术后正常现象，半年恢复期即能正常。
原告2011年4月21日出院后，半年内多次到被告医院反映病情不见好转。
半年之后，病情严重，再次找到被告相关人员，被告方派车同原告去郑州检查，结果为术中喉返神经双侧受损。
2011年11月原告申请南阳市医学会对此事故进行鉴定，结论认为医方存在医疗过失，其医疗过失行为与患者目前现状有一定的因果关系，该事故为三级丙等医疗事故。
2012年1月16日，南阳溯源法医司法鉴定所对原告的伤残程度评定为五级伤残。
被告辩称：原告病情经多家医院诊断为“左侧甲状腺瘤”，2011年4月10日来被告医院要求手术治疗，在告知手术风险和签订手术同意书后，于4月12日上午在全麻下为原告行“左侧甲状腺瘤切除术”，术后第一天发音清晰，饮水略呛咳。
被告医院对原告的病情诊断是正确的，手术适应症的把握是准确的。
做甲状腺手术过程中存在的切断、缝扎、挫夹、牵拉情形都会直接损伤喉返神经，这在术中会立即出现症状，而因血肿、瘢痕组织牵拉所致喉返神经损伤者，则会在术后数日才出现症状，一般可恢复。
因此，在现有医疗技术条件下，甲状腺手术后造成喉返神经损伤，是无法预料和无法避免的医学并发症。
原告梁桂兰系原南召县中心粮站退休职工。
2011年4月10日，原告梁桂兰以“发现颈前左侧肿物3个月”为主诉入住被告南召县人民医院，入院初步诊断为：1、左侧甲状腺瘤；2、右侧甲状腺瘤。
入院后经术前准备，被告于2011年4月12日上午在全麻下为原告行“双侧甲状腺次全切除术”，手术过程顺利，并在术后给予抗炎及对症治疗，原告在术后即感发不出声音、饮水呛咳，经向被告方主治医生反映，即给原告以抗炎、对症治疗。
原告2011年4月21日出院，出院后因声音嘶哑、呼吸困难、饮水呛咳，向被告方反映。
2011年6月15日被告南召县人民医院对梁桂兰反映的情况诊断为：1、双侧甲瘤术后；2、喉返神经受压；处理意见是①热疗、理疗处理；②半年后不能恢复进一步治疗。
2011年6月20日梁桂兰被送往南阳市口腔医院做电子内窥镜检查，诊断声带麻痹。
原告因术后喉返神经损伤一事与被告产生纠纷。
被告主管单位南召县卫生局2011年11月4日委托南阳市医学会对梁桂兰与南召县人民医院医疗纠纷进行医疗事故鉴定。
2011年12月14日南阳市医学会对此纠纷做出南阳医鉴[2011]40号医疗事故技术鉴定书，该鉴定认为梁桂兰发音略低，有吸气性喉鸣，饮水测验有呛咳现象，造成梁桂兰现状的原因为喉返神经损伤，造成喉返神经损伤的原因：1、不排除术中挫伤；2、血肿压迫；3、术后粘连。
医方存在以下医疗过失行为，在患者术后术区有血肿且伴有声音嘶哑、呛咳的情况下，未对血肿进行处理，医方的医疗过失行为与患者目前状况有一定的因果关系；责任程度分析术中见患者双侧甲状腺与周围组织粘连致密，不易分离，客观上增加了手术难度，在手术分离过程中容易挫伤周围神经及发生继发性出血等手术并发症，故医方负次要责任；结论为本病例构成三级丙等医疗事故，医方负次要责任；对患者的护理建议，可考虑行声带外展术以解决吸气性呼吸困难。
该鉴定送达后，双方均未申请再次鉴定。
2012年1月9日，经南阳溯源法医临床司法鉴定所对
梁桂兰的伤残程度进行鉴定，2012年1月6日做出宛溯司鉴所[2012]临鉴字第016号司法鉴定意见书：梁桂兰饮水、进食困难，声带麻痹等，系喉返神经损伤所致，其损伤属伤残五级。
原、被告为医疗损害赔偿达不成协议，原告向本院起诉。
诉讼中，原告明确表示不同意行声带外展术。
2011年河南省城镇居民人均可支配收入18194.8元，城镇非私营单位在岗职工年平均工资30303元。
本院认为：本案原告梁桂兰因甲状腺瘤入住被告医院行双侧甲状腺次全切术，恢复期后原告仍发音低沉，饮水呛咳，且有吸气性喉鸣。
经诊断为喉返神经损伤所致，并构成五级伤残。
就被告的医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系、医疗机构是否存有过错，南阳医学会对此进行了鉴定，鉴定机关认为：造成原告喉返神经损伤的原因有三：不排除术中挫伤、血肿压迫、术后粘连；其中，在患者术后术区有血肿且伴有声音嘶哑、呛咳的情况下，未对血肿进行处理，医方的该医疗过失行为与患者目前状况有一定的因果关系；同时患者双侧甲状腺与周围组织粘连致密，不易分离，客观上增加了手术难度，在手术分离过程中容易挫伤周围神经及发生继发性出血等手术并发症。
因此造成原告喉返神经损伤的原因，不能排除被告的医疗行为，被告对原告的医疗行为存在明显的过失，被告的医疗过失行为，与原告目前的伤残现状存在因果关系，且构成三级丙等医疗事故，故被告应对原告因本次事故造成损失承担相应民事赔偿责任。
原告的病情客观上增加了手术难度，应减轻被告相应责任
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案例二：
医疗事故：结节性甲状腺腺叶峡部切除后声带麻痹
标签：结节甲状腺叶峡切除声带麻痹杂谈分类：普外科麻醉
原告董桂英诉称：原告于2011年因糖尿病等病而入住被告医院，在住院检查过程中，被告发现原告有右结节性甲状腺肿症状，遂安排原告做右结节性甲状腺腺叶切除＋峡部切除手术。
术后，原告发现发音困难、说话嘶哑，当时被告医生说三个月会好转，然过了一年，声音依旧嘶哑。
期间，原告于2012年1月17日在被告医院喉镜检查诊断为右声带运动障碍，于2012年2月27日在被告医院喉镜检查为右声带麻痹。
原告认为，被告在进行右结节性甲状腺切除手术时，存在操作失误，造成原告右声带运动障碍及麻痹，发音嘶哑、困难，根据浙江省高级人民法院浙高法（2004）264号的浙江省人体损伤残疾程度鉴定标准第2.9.23项规定，器质性声音嘶哑构成九级伤残。
原告在闸弄口农贸市场从事禽蛋零卖生意，因被告的过错造成原告声音嘶哑，与人沟通困难，禽蛋叫卖经营难以为继，给原告造成极大的经济损失和精神伤害。
故诉请判令被告：1.支付原告住院费18973.63元，门诊费1177元；2.按照事故发生地上一年度职工平均工资三倍赔偿原告六个月的误工费50550元（33700÷12×6×3）；3.赔偿原告残疾生活补助费202200元（33700×30×20％）；4.赔偿原告精神损害抚慰金101100元。
以上合计374000.63元。
5.本案诉讼费由被告承担。
被告红会医院辩称：1.原告因B超发现右结节性甲状腺钙化，于2011年8月29日转入外科，经积极术前准备后于2011年8月30日全麻下行右结节性甲状腺切除＋峡部切除术。
术后原告出现发音困难及嘶哑等情况，但随着时间的推移上述症状逐渐减轻，并在门诊随诊。
2.被告医疗行为符合医疗规范，不存在过错。
原告提出右结节性甲状腺切除手术时存在操作失误，造成右声带运动障碍及
麻痹导致发音嘶哑，不符合事实。
（1）诊断明确，有明确的手术指征；（2）手术操作无过错，手术操作符合常规规范要求；（3）手术人员资质合法，术者为普外科主任，第一助手也为高年资副主任医师，上述两位均对甲状腺疾病的诊治具有丰富的临床经验；（4）术后处理符合医疗规范。
原告术后出现声嘶及发音困难，原因可能是术中热导、神经与周围组织粘连及原告本身的糖尿病等影响了神经的自我修复，由此导致声嘶及发音困难迟迟未恢复到术前。
3.诉讼请求无事实和法律依据。
（1）医疗费，用于自身疾病的治疗，应自行承担；（2）误工费，误工标准应参照农村标准；（3）残疾生活补助费，无证据证明产生残疾后果，即使存在，也系医疗行为产生的合法风险，应自行承担；（4）精神损害抚慰金，无证据证明有精神损害，且主张金额过高，按常规标准10级伤残为10000元。
综上，要求判令驳回原告的诉讼请求。
案件审理过程中，经红会医院申请，本院委托浙江法会司法鉴定所做出法医临床鉴定意见书认为：董桂英所接受的诊疗行为本身应视为合理，右叶单发性甲状腺结节被选择手术治疗具有适应症，但手术后出现发声不畅、声音嘶哑是喉返神经损伤导致右声带运动麻痹的结果，是在接受右结节性甲状腺腺叶切除＋峡部切除手术过程中造成的，切除“肿块大小约1.0×2.5cm，界清，质韧单发甲状腺结节”而出现右声带运动麻痹的结果，存在手术操作不当的过错。
其损害结果是属于完全可以避免的，参照关于医疗行为与损害后果相关度的判定原则，认为完全是医方过错导致的损害后果，参与度应该是100％。
被鉴定人的右声带麻痹发声不畅，声音嘶哑已构成《医疗事故分级标准（试行）》十级伤残。
判决如下：
一、被告杭州市红十字会医院于本判决生效后十五日内赔偿原告董桂英误工费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等各项损失合计99143元。
二、驳回原告董桂英的其它诉讼请求。