法航协和飞机空难调查

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细节决定成败6个经典案例

细节决定成败经典案例1、千里之堤，毁于蚁穴：【出处】千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚。

——先秦·韩非《韩非子·喻老》【成语故事】故事一：战国时期，魏国相国白圭在防洪方面很有成绩，他善于筑堤防洪，并勤查勤补，经常巡视，一发现小洞即使是极小的蚂蚁洞也立即派人填补，不让它漏水，以免小洞逐渐扩大、决口，造成大灾害。

白圭任魏相期间，魏国没有闹过水灾。

故事二：临近黄河岸畔有一片村庄，为了防止黄河水患，农民们筑起了巍峨的长堤。

一天有个老农偶然发现蚂蚁窝一下子猛增了许多。

老农心想这些蚂蚁窝究竟会不会影响长堤的安全呢？他正要回村去报告，路上遇见了他的儿子。

老农的儿子听了不以为然说：偌坚固的长堤，还害怕几只小小蚂蚁吗？拉老农一起下田了。

当天晚上风雨交加，黄河里的水猛涨起来，开始咆哮的河水从蚂蚁窝渗透出来，继而喷射，终于堤决人淹。

2、法航协和飞机空难事故2000年7月24日，法航一架协和飞机在巴黎郊外的戴高乐机场起飞后不久起火坠毁，造成113人丧生。

随后，法航和英航旗下所有的协和飞机都被停飞、接受检查。

最后报载，引发这起灾难的“元凶”是另一架美国大陆航空公司所属DC10飞机上掉落在跑道上的金属薄片，该金属薄片割破了协和飞机上的轮子，随之引发了一系列的灾难性后果。

而进一步的调查表明：掉落在飞机跑道上的金属薄片并不是该DC10飞机的原配件，而是飞机的发动机在检修时所换上的替代零件。

3、马蹄钉的故事——英国国王理查三世丢了一颗铁钉，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，损了一位国王；损了一位国王，输了一场战争；输了一场战争，亡了一个帝国。

1485年，英国国王理查三世要面临一场重要的战争，这场战争关系到国家的生死存亡。

在战斗开始之前，国王让马夫去备好自己最喜爱的战马。

马夫立即找到铁匠，吩咐他快点给马掌钉上马蹄铁。

铁匠先钉了三个马掌，在钉第四个时发现还缺了一个钉子，马掌当然不牢固。

坠机迷航——2009年的法航AF447航班空难

坠机迷航——2009年的法航AF447航班空难已经有越来越多的细节表明，MH370航班遭遇的，并不是法航AF447的技术隐患和操作不当，⽽是⼀起⼈为事件。

但在⿊匣⼦被找到之前，⼀切仍然是谜。

对空客A330飞机来说，穿越当时的那条风暴带也不能说是“以⾝犯险”。

⽽这⼀次，意外偏偏发⽣了。

AF447航班失事前4分钟密集发出的24条故障代码，把航空专家的视线集中到了飞机的⼀个⼩部件上——⽪托管。

AF447的⽪托管失灵却引发了⼀系列的连锁反应，悲剧在⽪托管失灵后数分钟内发⽣了。

机长的遗体在坠机⼏天后的海⾯上被发现，⽽两位副驾驶则被安全带束缚在驾驶座⾥，随着飞机沉⼊⼤海。

原载《北京⽇报》2014年4⽉8⽇本报记者董少东今天，马来西亚航空MH370航班失联已经整整⼀个⽉。

从4⽇开始，中国和澳⼤利亚搜索船数次探测到的⽔下脉冲信号，成为搜寻⾏动展开以来最有希望的线索。

不过，这个信号是否由MH370航班的⿊匣⼦发出，还要数天才能确认。

最终找到MH370航班，仍需要“⼤海捞针”。

MH370航班的搜寻⾏动，距离之遥、时间之长、难度之⼤，超出了过去所有民航突发事件的经验和常识。

即便是曾被称作“史上最神秘坠机”的2009年法航AF447航班空难，也没有经历如此复杂的搜寻。

MH370航班失联之初，与AF447航班有着惊⼈相似的情节：都是突然消失，没有任何求救信号；消失地点都在⼤洋上空；AF447航班坠机六天后，才有部分残骸被找到，⽽MH370航班的残骸，⾄今仍没有发现…… MH370究竟遭遇了什么，现在仍旧迷雾重重。

看上去⾮常类似的AF447空难，直到发⽣两年后才找到⿊匣⼦，三年后得出事故最终调查报告：操作失误和技术隐患的双重因素造成了悲剧。

MH370真相的揭开，也许还需要漫长的时间。

消失的飞机 3⽉8⽇早晨7时，⾸都机场T3航站楼⼆层B区国际到港航班显⽰屏上，置顶第⼀⾏滚动着刺⽬的红⾊字体，由吉隆坡飞往北京的马航MH370航班，计划到港时间6时30分，备注“延误”。

法航空难调查报告

法航空难调查报告篇一：根本原因分析—法航447空难案例法航aF447空难事故根本原因分析及措施王玉刚20XX年法航447空难事故是近年来发生的一起神秘空难事故，事故造成法航空客飞机坠毁，228人罹难，因法航aF447航班所采用空客a330型客机被称现代历史上最安全机型之一，飞机上有非常先进自动驾驶设备，而且飞机失事前几分钟与控制中心几无联系，在不知不觉中失踪坠毁，随着飞机黑匣子找并被破解，空难原因也逐渐被挖掘出来，由技术故障和人为失误共同导致，人操作失误是重要原因之一。

一、事故描述12年6月1日法航447空难三周年纪念日，近日事故调查组又公布了新调查结:20XX年6月1日一架由巴西里约热内卢飞往法国巴黎447航班，在大西洋上空坠落，机上216名乘客及12名机组人员全数罹难，该次航班使用法国空客车公司a330-203客机，是法国航空成立来伤亡惨重空难，也是法国空客车公司a330型客机投入营运首次空难，遇难乘客当大多巴西和法国人，飞机上9名中国同胞也不幸遇难，该航班机长杜波依斯58岁，1988年加入法国航空公司，有近11000小时安全飞行经验，事故一出全世界对灾难背后原因高度关注，黑匣子没有找之前，法国航空公司对空难原因做出各种猜测:有天气原因、机械故障、炸弹袭击等等飞机坠毁，真相究竟呢？原来是机长离岗两副手配合失误。

据黑匣子记录显示，进入风暴区前资深副驾驶罗伯特进入驾驶舱上左座，换机长出去休息，右座副驾驶博南注意气象雷达设置不正确，重新调整发现风暴强度比预想要强得多，而且难避让，此时机外温度异常高，表明空气对流程度极其剧烈，造成飞机爬升性能下降，不足上升更高高度(:法航空难调查报告)，空速管(一种让气流通过来测量空速的输气管)遭遇暴风冻结，飞机除冰失效，自动驾驶仪脱离，右座副驾驶博南接管了飞机控制，并立即拉杆爬升(尽管爬升性能不足)因右座博南拉杆，飞机上升2500英尺；但速度下降了166km/h，失速警报被触发，两人都未作出任何回应，左座一度曾注意速度变化，并提醒右座博南注意，右座博南答应下降，事实上仍拉杆爬升，很快空速管恢复了工作，机组开始得正确空速信息，左座多次要求下降，右座博南减小了拉杆力，飞机空速逐渐恢复，仍缓慢拉升，失速警报解除，右座博南仍保持一定拉杆，飞机完全恢复操控之后，右座博南再次增大拉杆，重新触发失速警报，尽管右座博南试图拉回正常复飞姿态，此时发动机、机翼效能已不足以继续让飞机爬升达更大高度，飞机又开始下降，左座也对飞机反应莫名其妙因，根本不了解右座博南操纵输入，左座重新接管飞机之后，仍忽视了一直响的失速警报，继续拉杆而飞机此时已经失速转高速下坠，空速管失效险情出现1分半钟机长回驾驶舱选择了坐前面观察指导而未回左座接管，飞机继续下坠，由于没有实际操控，机长不知道有人仍拉杆，也没有想去问初级问题，更无法理解仪表异常读数了，失速警报度短暂解除三人简单讨论了当前情况，没有人提是失速导致下坠，尽管失速警报几乎直响到讨论结终，他们未认识到飞机的确高速下坠，飞机接近10000英尺高度时左座副驾驶罗伯特试图接管操纵做出推杆输入，此时右座仍拉杆，左座罗伯特结只抵消掉右座输入，飞机仍处于机首上仰姿态，右座终于说出了事情真相:，我们一直拉杆!怎还会这样，机长立即指示:不行!不能爬升!左座罗伯特命令下降并让右座放弃控制右座照办，左座罗伯特终于压低机头飞机开始增速，但仍下坠，飞机离地面约2000英尺左右时，近地警报响起，右座无申明情况下，再次拉杆，机长命令不能爬升，话音刚落飞机便坠毁! 篇二：法航空难法航空難不是電影畫面!附件照片是在一名遇難者的casioz750數位相機裡的記憶卡中恢復的，清楚的記錄了飛機斷裂的過程，怎樣去體會當時他們心中的恐懼，太慘了。

法国航空公司FA4590班机事故最终调查报告(附录2)

F-BTSC appendix 2 Translation of the CVR transcriptC V R T R A N S C R I P TCe qui suit représente la transcription des éléments qui ont pu être compris au cours de l'exploitation de l'enregistrement phonique (CVR). Cette transcription comprend les échanges entre les membres de l'équipage, les messages de radiotéléphonie et des bruits divers correspondant par exemple à des manœuvres de sélecteurs ou à des alarmes.L'attention du lecteur est attirée sur le fait que l'enregistrement et la transcription d'un CVR ne constituent qu'un reflet partiel des événements et de l'atmosphère d'un poste de pilotage. En conséquence, l'interprétation d'un tel document requiert la plus extrême prudence.Les voix des membres d’équipage sont entendues par l’intermédiaire du microphone d’ambiance. Elles sont placées dans des colonnes séparées par souci de clarté. Une colonne est dédiée aux autres voix, bruits et alarmes également entendus par l’intermédiaire du microphone d’ambiance.FOREWORDThe following is the transcript of the elements which were understood from the work on the CVR recording. This transcript contains conversations between crew members, radiotelephonic messages and various noises corresponding, for example, to the movement of selectors or to alarms.The reader's attention is drawn to the fact that the recording and transcript of a CVR are only a partial reflection of events and of the atmosphere in a cockpit. Consequently, the utmost care is required in the interpretation of this document.The voices of crew members are heard via the cockpit area microphone (CAM). They are placed in separate columns for reasons of clarity. Another column is reserved for the voices of others, the noises and alarms also heard via the CAM.GLOSSARYUTC Timings in the transcript in the Preliminary Report were expressed in 25ths of a second. So as to improve readability, the data is now presented in tenths of a second.FDR Generated time as recorded by the FDR in seconds and tenths of a second Ctl Air traffic control centre on the frequency in useCo DispatcherGround GroundPersonnelFSL Fire Service LeaderCC CabinCrewSV Synthetic voice!Communications with ATC, the ground and the CC by interphone? Speaker not identified( ) Word or group of words in parentheses are doubtful(…) Word or group of words with no bearing on the flight(*) Word or group of words not understoodC V R U T C FD R T I ME C A P T A I NF I R S T O F F I C E R F L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N E V H F , I N T E R P H O N E , P A O B S E R V A T I O N S 14 h 12 m i n 23 s B E G I N N I N G O F R E C O R D I N G12 m i n 24 s (*)12 m i n 25 s (*)12 m i n 26 s(*) t h e I N S i s r u n n i n g12 m i n 27 sN o t y e t12 m i n 28 sn o t y e t w e c a n m a y b e n a v i g a t e12 m i n 36 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 39 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 45 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 47 s(*) s t a b f o u r t e e n f o u r t e e n12 m i n 50 sr a d i o a l t i m e t e r o n e t h o u s a n d e i g h t c o n f i r m e dC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV 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(*) s o m e t i m e s16 m i n 54 si t ’s t h e e n g i n e c h a n g e w h i c h16 m i n 57 ss o b e f o r e s t a r i n g u p w e ’l l d o a b l u e c h e c k14 h 17 m i n 01 sb e f o r e s t a r t i n g u p17 m i n 02 sy e s I p r e f e r b e f o r e s t a r t i n g u p17 m i n 04 s t h e r e a r e s o m e s e r v o s w h i c h (*) t h e f l i g h t c o n t r o l sC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 17 m i n 07 sn o i t ’s b e c a u s e w e ’r e t h e r e ’s t h e r e w a s a l e a k o n t h e b l u e a n d I h a d a b l o c k a g e w i t h a l o w l e v e l b l u e w e f i l l e d i t u p I ’m g o i n g t o p r e s s t h e b l u e i n … t h e G r o u n d b l u e p u m p s a r e o n l e t ’s f i r s t c l o s e t h e a i r i n t a k e s t h a t a r e b l o c k e d17 m i n 22 sa s s o o n a s t h e y ’v e f i n i s h e d w i t h t h e i r m e s s17 m i n 23 sy e h17 m i n 26 sa n d t h e n a f t e r t h a t w e ’r e g o i n g t o s t a r t u p17 m i n 27 sG r o u n d : o k a y i n a n y c a s e f o r t h e c o n t r o l s i f y o u l i k e w e c a n d o i t17 m i n 34 s! o k a y I ’m ... I ’m a p p l y i n g h y d r a u l i c p r e s s u r eC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 17 m i n 36 sG r o u n d : o k a y i t ’s c l e a r y o u c a n g o17 m i n 40 sy o u y o u h a v e t h e c o n t r o l s17 m i n 42 s I 'v e g o t t h e m17 m i n 44 st e n m i n u t e s17 m i n 45 sC C : h o w l o n g17 m i n 46 st e n m i n u t e s17 m i n 47 sC C : t e n m i n u t e s ... w a i t h e r e17 m i n 48 sy e h y e h y e h17 m i n 49 si t ’s n o t i t ’s n o t t h e r e p a i r t o t h e a i r c r a f t i t ’s t h e b a g g a g e w h i c h a r e n o t l o a d e d17 m i n 53 sC C : a h o k a y17 m i n 54 sb u t I d o n ’t d a r e t e l l t h e m t h a t17 m i n 56 sw e t h i n k (*)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 17 m i n 57 s (*)t o h e l p h i m t o l o a d t o s p e e d t h i n g s u p ! o k a y o k a y I ’m c l o s i n g a i r i n t a k e s t h r e e a n d f o u r14 h 18 m i n 03 sG r o u n d : o k a y i t ’s d o n e18 m i n 04 sh o w a r e t h i n g s i n t h e b a c k ?18 m i n 05 sC C : e v e r y t h i n g ’s o k a y18 m i n 06 s t h a t ’s t r u e18 m i n 07 s18 m i n 08 sw e l l I ’l l s a y s o m e t h i n g j u s t b e f o r e s t a r t -u p s o a s t o (*)C C : y e s y e s18 m i n 12 s ! w e l l t h e a i r i n t a k e s a r e o k a y w e c a n m o v e t h e f l i g h t c o n t r o l sC C : (*)18 m i n 16 s (*)G r o u n d : o k a y r o g e r i t ’s c l e a r y o u c a n g o a h e a d18 m i n 18 se h18 m i n 19 sC C : (*)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 18 m i n 20 sw h a t s h a l l I d o (*)18 m i n 21 sC C : (*) 18 m i n 22 s g o a h e a d18 m i n 23 ss h a l l I d o a b i t o f (*) a n d I (*)18 m i n 26 sw e ’r e g o i n g t o b e i n m e c h a n i c a l b u t i t ’s n o t s e r i o u s b u t (*)G o n g18 m i n 28 sY o u d o n ’t n e e d m e e h18 m i n 30 sn o n o18 m i n 32 s 18 m i n 34 sW e ’l l h a v e t o a s k t h e d i s p a t c h e r i f h e h a s a w e i g h t e s t i m a t e … a t t h e s a m e t i m eG o n g18 m i n 35 s18 m i n 38 sI ‘m i n m e c h a n i c a l m a y b e t h a t ’s a p r o b l e m b e c a u s e i t d o e s n ’t r e s p o n d l i k e (*)n o n o i t ’s n o t a p r o b l e m18 m i n 41 s y o u ’r e b u g g i n g m e (*)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S18 m i n 42 s 18 m i n 44 sy e s y o u ’r e b u g g i n g m e i f y o u ’r e n o t r e a d y (*)G o n g J o k i n g t o n e18 m i n 49 s 18 m i n 50 sw e l l i t ’s m a k i n g s o m e j u m p s i n m e c h a n i c a l e h b u t m a y b e t h a t ’s n o r m a ly e s y e s n o n o b u t ...18 m i n 53 s s o n e x t t h e r u d d e r14 h 19 m i n 00 sw e l l t h a t ’s w o r k i n g e h19 m i n 01 so k a y19 m i n 05 sG o n g19 m i n 06 s! o k a y s o t h e l e v e l h a s f a l l e n s l i g h t l y t h a t ’s n o r m a l a n d i t ’s s t a b i l i s i n g t h e a i r i n t a k e s a r e c l o s e d t h e f l i g h t c o n t r o l s a r e w o r k i n g c o r r e c t l y I ’m c u t t i n g h y d r a u l i c p r e s s u r e19 m i n 15 sG r o u n d : o k a y t h a n k sC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 19 m i n 20 sI t ’s g o i n g t o f a l l t h e t h e c o n t r o l s a r e g o i n g t o g o f o r w a r d19 m i n 23 so k a y19 m i n 25 sy e s i n m e c h a n i c a l i t ’s g o i n g t o b e a b i t h a r d t o y f e e l i t f l y i n g o n m e c h a n i c a l i t ’s n o t (...)G o n gL a u g h t e r19 m i n 27 sy e s (*)19 m i n 31 s w e l l I r e m e m b e rL a u g h t e r19 m i n 40 so k a y i t ’s d r o p p e d I ’l l d e a l w i t h i t14 h 20 m i n 04 st h e r e y o u a r e w e ’r e b a c k o n y e l l o w20 m i n 05 sC o : l o a d s h e e t s i r20 m i n 06 sC o : g o o d ... i n f a c t ... t h e r e w e r e s o m e b a g s w h i c h w e r e a d d e d I h a v e t w o t o n s t w o o f b a g g a g eC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 20 m i n 14 sC o : f o r t h e B R S s e c u r i t y s o f t w a r e20 m i n 18 s y e s20 m i n 19 sC o : t h e r e ’s a p r o b l e m w e h a v e n ’t d e f i n e d w h a t I c a l l e d t h e p e o p l e w h o w e r e i n t h e B R S s e c t i o n e r r t h e b a g g a g e w a s c o r r e c t l y l a b e l l e d a s f o u r f i v e n i n e z e r o b u t i t d i d n ’t g o t h r o u g h20 m i n 29 s h u mC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 20 m i n 30 sC o : s o w e t r i e d t o d o a f e w t h i n g s t o c a l l t o r i n g a f e w b e l l s b u t i n t h e e n d w e h a v e t w o t o n s t w o o f b a g s t h e y a r e l a b e l l e d b u t I c a n ’t r e a d a l l t h e b a g g a g e t o b e l o a d e d s o I ’l l h a v e t o s e e w i t h t h e p e o p l e c o n c e r n e d t o d o t h a t I ’l l w a r n t h eD O f o r m e i t ’s c l e a r f o r s e c u r i t y I h a v e n o n o -s h o w s a n d I h a v e n o e x t r a b a g s20 m i n 56 sC o : a n d a l l t h e b a g s h a v e b e e n t h r o u g h t h e x -r a y a c c o r d i n g t o t h e r e q u i r e d r a n d o m p r o c e d u r e14 h 21 m i n 03 s o k a y C o : I r e c k o n t h a t i t ’s t h e m o n i t o r t h a t ’s n o t w o r k i n gC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 21 m i n 08 s o k a yC o : I ’v e a d j u s t e d t h e f u e l t o m a x i m u m f o r t a x i b e c a u s e i t ’s i n c r e a s e d b y t w o h u n d r e d k i l o s o f b a g g a g e21 m i n 18 sI n a n y c a s e i t ’s w h a t y o u t o l d u s e h n i n e t y -o n e n i n e w e w e r e b a s i n g o u r s e l v e s o n t h a t21 m i n 21 sC o : o k a y21 m i n 22 s S o w e ’r e o k a y e h21 m i n 24 sS o b e c a u s e t h e r e y o u ’v e p u t t a x i i n g a b i t h i g h e h …21 m i n 28 sC o : I ’v e p u t t w o t w o t o n s21 m i n 29 sW e ’l l b e t a k i n g o f f w i t h a b i t m o r e t h a n t h a t i n f a c t e h21 m i n 31 sC o : y e s21 m i n 32 sB u t t h a t ’s o k a y i t ’s n o t i m p o r t a n tC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 21 m i n 34 sC o : d o e s t h a t s u i t y o u ?21 m i n 35 sS o z e r o f u e l i s f i f t y -t w o t h r e e G i l l e s e h i n f a c t21 m i n 37 sy e s I ’v e c o r r e c t e d i t21 m i n 38 sY o u ’v e c o r r e c t e d i t e h(*) 21 m i n 41 sC o : o t h e r w i s e f o r l o a d i n g w e ’l l c l o s e t h e h o l d a n d w e ’r e r e a d y21 m i n 45 sS o t h a t ’s o k a y21 m i n 47 sS o h e r e t h e r e ’s s i x a n d s i x t w e l v e t w e l v e a n d f i v e t e n s e v e n21 m i n 50 s r i g h t21 m i n 52 sF o u r h u n d r e d w e l l t h a t ’s p e r f e c tC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 21 m i n 53 sF r o m t h e m e c h a n i c a l v i e w p o i n t t h e m e c h a n i c a l v i e w p o i n t i t ’s o v e r s i n c e21 m i n 57 s(*) C o : y e s b u t e r r t h e b a g g a g e c a m e c a m e c a m e a n d w e l l i t r e s e t o n t h e D b u t … p r o b l e m14 h 22 m i n 05 sC o : t h a t ’s i t14 h 22 m i n 05 sC o : t h a t ’s i t22 m i n 06 s t h a n k s22 m i n 07 sW e l l s i r t i l l n e x t t i m e22 m i n 08 sC o : g o o d b y e g e n t l e m e n22 m i n 09 s g o o d b y eg o o d b y e22 m i n 11 sC o : s e e y o u s o o n22 m i n 12 s S e e y o u s o o nS e e y o u s o o nC V R U T C FD R T I ME C A P T A I NF I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 22 m i n 14 sF i f t y -t w o t h r e e w e l l t h a t ’s w h a t h e s a i d i t ’s f o r t y k i l o s o v e r b u t a n y w a y… 22 m i n 17 s 22 m i n 19 s(*)A n d w e h a v e I ’v e … I ’v e t a k e n t h e t a k e o f f w e i g h t a s o n e h u n d r e d a n d e i g h t y -f i v e t o n s22 m i n 22 s22 m i n 24 sW e l l w e ’l l t a k e o n e h u n d r e d e i g h t y -f i v e o n e h u n d r e d t h a t ’s t o s a y w e ’l l b e a t t h e s t r u c t u r a l … l i m i t sW i t h f i f t y -t w o t w o22 m i n 29 sS t r u c t u r a l e r r f i f t y -f o u r f o r o n e h u n d r e d C G (*) s e e22 m i n 38 sA n d w e ’r e r e a l l y a t t h e m i n i m u m22 m i n 42 sf u e l22 m i n 43 s f u e l y e s22 m i n 44 s g o o d22 m i n 45 sg oC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 22 m i n 50 sD i d y o u h a v e t i m e t o d o t h e c e r t i f i c a t e s , C h r i s t i a n22 m i n 53 sp a r t i a l l y22 m i n 54 s T w o t h i r d s22 m i n 55 sI … e a c h t i m e t h a t I h a v e s o m e s p a r e t i m e I d o s o m e I h a v e s o m e n o w I ’l l g o o n22 m i n 59 sI ’m n o t f a r f r o m t h e e n d I t h i n ky e s , I 'l l l e a v e i t t o y o u14 h 23 m i n 00 sI ’l l l e a v e i t t o y o u23 m i n 01 sB u t a n y w a y I ’l l o n l y p a s s o v e r w h e n w e ’v e p a s s e d t h e s o u n d b a r r i e r e h b e c a u s e23 m i n 07 s (…)(*)23 m i n 10 s à23 m i n 32 s(…)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 23 m i n 34 sp a r d o n23 m i n 35 sI ’m b o t h e r i n g y o u23 m i n 36 sn o n o (*)23 m i n 41 ss o23 m i n 42 sI j u s t h a v e t h e c a r g o o p e n23 m i n 46 sT h e y ’r e c l o s i n g i t14 h 24 m i n 02 sT o t e l l y o u t h e t r u t h w e h a v e c o r r e c t e d t h e C G t o f i f t y -t w o t h r e e i n s t e a d o f f i f t y -t w o t w o24 m i n 06 s f i n e24 m i n 07 sH e m a d e a m i s t a k e i n t h e C G24 m i n 10 sU n l e s s i t i s n ’t h i mJ o k e y t o n e24 m 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法航4590航班调查报告中文版

14时43分56秒，PNF说起落架没有收回来，并提示机长注意空速. 14时43分59秒，近地警告响了好几次，副驾驶通知塔台，他们准备迫降在勒布尔热机场。紧接着，记录仪侦测到飞机的1号引擎失去推力，几秒钟之后，飞机坠毁在N17和D902公路交叉口的一幢旅馆
1.2人员伤亡情况项目死亡重伤轻伤或无伤 1.3飞机情况
飞机在撞击中被完全摧毁
机组成员 9 0 0
乘客 100 0 0
其他人 4 0 6
1.4其他损坏
被撞击的旅馆被完全摧毁
1.5人员信息
1.5.1机组成员 1.5.1.1机长
男性，54岁 •商用飞行员执照（193067号）在1967年7月12日被签发 •高级商用飞行员执照（208369号）在1969年8月8日被签发 •商业航空公司高级飞行员（195176号）执照在1976年2月19日被签发 •最后一次医疗检查是2000年的5月5日在巴黎的CPEMPN检查的，有效期至2000年11月5日 •在1969年6月2日取得IFR等级评定，有效期至2000年8月31日 •1970年12月4日完成波音727等级评定（rating） •1974年4月24日完成空客300等级评定 •1977年12月13日完成波音737等级评定
1.5.1.2副驾驶
•男性，50岁 •商用飞行员执照（41171号）在1971年12月16日被颁发 •高级商用飞行员执照（263672号）在1972年10月9日被颁发 •商用航空公司高级飞行员执照（232079号）在1979年2月2日被颁发 •最后一次医疗检查是2000年1月17日在巴黎的CPEMPN完成的，有效期至2000年7月17日 •IFR等级评定有效期至2000年12月31日 •1972年3月31日完成NORD 262等级评定

空难介绍

情安全着陆。下了飞机，他们才发现飞机的进气道右侧撕开了一个大洞，
其它部位也出现变形，发动机已无法修复。机头处尽是老鹰的血迹，一片惨状。目前，我国机场周围已经明令禁止养鸟（如鸽子等），就是为了防
止鸟撞击事件的发生。而有的机场还专门成立了赶鸟队，防止飞鸟进入机
场上空。一只小小的飞鸟，空中何来那么大的撞击力？从中学物理学的知识
的撞击使油箱爆炸，飞机立即起火燃烧。所有的这一切发生在不到 1分钟的时间里，为国防部长送行的人还没有离去，他们眼巴巴地看着这架飞机变
成了火海，却来不及抢救。
飞机坠地后，机组的4名成员迅速从驾驶舱的裂口处逃了出来，可是坐在客舱里的人员却由于浓烟弥漫，舱门变形无法打开而被活活烧死。
只有坐在机舱尾部的一个人，国防部长的秘书马哈福兹中校，因机尾摔断
无仅有的。
飞鸟与飞机
说起空难事故，人们很难把它和天上的飞鸟联系在一起，然而，就是这些小小的飞鸟，也会给庞大的飞机造成严重的危害，甚至发生机毁人亡的惨剧。据统计数据表明，在前些年，光美国空军的飞机每年与飞鸟发生碰撞的事件就超过2000次，平均每天6次，轻者人机俱伤，重则机毁人亡。而全美国的飞机与飞鸟发生碰撞事件，则每年起码有 4000 次，造成的直接经济损失超过2000万美元。1983年至1984年，日本三家最大航空公司所属的飞机，共发生了1000多起与飞鸟相撞的事件，其修理费用超过了8亿日元。 1982年4月的一个傍晚，美国爱达荷空军国民警卫队第124战术侦察大队的训练开始了。35岁的优秀飞行员格雷格· 恩格尔布赖特和32岁的领航员弗雷德· 威尔逊，驾驶一架由F-4“鬼怪”式战斗机改装的RF-4C侦察战
民航客机被攻击事件列表
时间被攻击客机攻击者后果
1988/12/11

协和客机坠毁事故调查始末

协和客机坠毁事故调查始末协和客机坠毁事故调查始末2000年7月，法国巴黎郊外发生了一起重大的航空灾难。

世界上唯一的超音速喷气客机——协和式飞机在起飞后不久便撞毁在一家旅馆的附近，机上113人全部遇难，法国事故调查局随即派出调查人员火速赶往出事现场，他们肩负着重要使命：查清事故的经过和原因，并采取安全措施。

第一批重要线索2000年7月25日接近傍晚时分，一对夫妇正沿着巴黎郊外戴高乐机场附近的一条公路漫步，他们正用家庭摄像机拍摄旅行风光。

突然，令人难以置信的一幕出现在眼前：一架协和式飞机好像正在起火。

15秒钟后，这架燃烧的喷气客机从空中坠落，并发生了爆炸。

由于飞机正好坠毁在一家旅馆前面，使这出悲剧更是雪上加霜。

满载26000多加仑喷气燃油的油箱燃起大火，并发生剧烈爆炸。

拥有72个房间的蓝色驿站旅馆顷刻间被摧毁。

协和4590号喷气客机上113人全部遇难。

飞机失事的消息像一阵风一般迅速传播开来。

录像带上令人难忘的景象使人们感到困惑是飞机发动机起火?还是恐怖分子的炸弹爆炸?确定事故的原因将由法国政府事故调查局全权负责。

飞机失事不到一个小时，法国政府事故调查局的官员阿兰·布拉德就被委任为调查负责人。

在调查的第一阶段，法国政府事故调查局派出了几个小组前往飞机的失事现场。

事故调查小组抵达失事现场时，喷气燃油还在燃烧。

燃烧中的飞机残骸难以找到线索，调查人员进行目视检查。

目视检查为他们提供了第一批重要线索。

通常，飞机残骸的碎片会分散得到处都是。

但是这一次，碎片却集中在了很小的范围内。

也就是说，这架世界上速度最快的商务喷气式客机坠地时的速度并不是很快。

调查人员想了解其中的原因。

从地面上的情形可以看出，飞机首先着地的部位是它的腹部，还有尾部，甚至还可以看到飞机主起落架撞击地面的痕迹。

消防队员控制了火势以后，调查人员开始在烧焦的飞机残骸中寻找黑匣子，他们知道，这个记录装置就位于飞机的尾部，搜索工作也就从飞机的尾部残骸开始展开。

2009年法航447班机空难搜索全记录(一)

2009年法航447班机空难搜索全记录（一）作者：WIL S. HYLTON来源：《海外星云》2014年第08期编者按发表于2011年5月8日的《2009年法航447航班空难深度调查》一文，是作者Wil S. Hylton（美国《纽约时报杂志》特约撰稿人）采访了跟空难有关的方方面面人物而撰写的一篇全方位的著名调查报告。

在马航370航班空难发生的今天，本刊特连载这篇空难旧闻，两相对照，令人唏嘘感叹。

耗资超2500万美元的搜寻已经为时两年“阿卢西亚号”科考船是最后的希望2011年4月3日上午，“阿卢西亚号”科考船在南大西洋一场暴雨狂风中剧烈地颠簸着。

船尾甲板上，船员们披着雨衣挤在一起，目光越过波涛汹涌的海面，盯着远处一个黄色的模糊东西——一艘无人侦察潜艇，上面载着他们迫不及待想看到的1.5万张照片。

但就在潜艇刚刚浮出水面之际，狂风暴雨凶猛袭来，7级的大风和1米多高的巨浪不断冲击着船尾，这时候去收回潜艇过于危险，船员们只好在注视中等待着。

“阿卢西亚号”科考船在法国航空公司447号班机的最后已知位置附近海域进行搜寻已整整8天，法航447号班机2009年6月，在南美洲和非洲之间航线上距离南美大约一半的地方，从空中消失。

在之后的近两年里，先后有其他3支搜寻队伍寻找过该机的残骸。

这是“阿卢西亚号”科考船的首次尝试。

考察船上载有3艘里莫斯6000型潜艇，这种潜艇是世界上最先进的水下探测设备，它们能连续20小时对海底进行扫描，然后浮出水面把声纳图像交给“阿卢西亚号”上的科学团队，这些科学家们12小时一班、连轴转地仔细分析着采集的数据。

就在此前一天，一位科学家指着显示屏上一个不寻常的东西问道：“这是什么？”从那时起，船上的气氛变得紧张起来。

每个人都知道这次工作的重大意义，228名乘客的家属们等待答案已等得不耐烦了。

搜寻工作已经为时两年，耗资超过2500万美元。

本年度又拨给了“阿卢西亚号”1200万美元的资金进行搜寻，法国的调查机构已经悄然决定，这将是搜寻工作的最后一年。

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法航协和飞机4590空难调查报告1、关于协和客机协和式飞机（Concorde）是一种由法国宇航和英国飞机公司联合研制的中程超音速客机，它和苏联图波列夫设计局的图-144同为世界上少数曾投入商业使用的超音速客机。

协和飞机在1969年首飞、1976年投入服务，主要用于执行从伦敦希思罗机场（英国航空）和巴黎夏尔·戴高乐国际机场（法国航空）往返于纽约肯尼迪国际机场的跨大西洋定期航线。

飞机能够在15000米的高空以2.02倍音速巡航，从巴黎飞到纽约只需约3小时20分钟，比普通民航客机节省超过一半时间，所以虽然票价昂贵但仍然深受商务旅客的欢迎。

1996年2月7日，协和式飞机从伦敦飞抵纽约仅耗时2小时52分钟59秒，创下了航班飞行的最快纪录。

虽只生产了20架，于2003年退出服役，在法航4590事故前的25年的服役生涯中未曾发生过一起致命事故。

2、空难事件经过2000年7月25日，法国航空公司一架注册编号为F-BTSC的协和飞机准备从法国巴黎戴高乐机场起飞，执行飞往纽约的4590号航班，机上有9位机组成员（2名飞行员、1名飞行工程师、6名空中服务员）以及100位乘客。

机组按照当时的天气情况，选择的起飞速度分别为150节（V1，约278公里/小时)、198节（VR，约367公里/小时）、220节（V2，约407公里/小时）。

当天下午4时40分，4590号班机于巴黎戴高乐机场26号右跑道起飞。

当飞机在跑道上以时速320公里滑行时，机场塔台向4590号班机报告飞机后方失火，并表示能优先使用跑道降落，但由于飞机已滑行了1,200米，跑道只剩下2,000米，再加上它已加速至时速328公里，超过了起飞的决断速度，已经无法安全停下，飞机除了起飞别无他选。

4时43分15秒，协和飞机的左机翼拖着长长的火焰下徐徐升空，4时43分22秒，飞机驾驶舱的发动机火警警报器响起，三秒后，机长关闭2号发动机，但飞机离地一直只有30米。

飞机起火的机翼不断解体，方向舵亦在此时被烧毁，导致整架飞机倾向左侧。

4时45分，飞机在起飞后69秒坠毁于机场附近的戈内斯镇的一间酒店外25米处，坠毁时机腹朝天，当时飞机离布捷机场只有一小段航程。

机上100乘客和9名机组人员全部罹难，并导致旅馆内4人死亡。

Figure 1飞机起火Figure 2飞机残骸Figure 3事故现场Figure 4布满油污的跑道3、调查结果官方调查报告认为，空难发生当天，跑道上有一条由美国大陆航空的麦道Figure 5跑道上发现的金属碎片Figure 6 跑道上发现的轮胎碎片DC-10客机（编号N13067，执行飞往纽瓦克的大陆航空55号班机）一号发动机跌出的长条型金属部件，该客机先于4590号班机起飞；金属部件在4590航班起飞前仍未清走。

在4590航班客机起飞时，飞机机轮辗过该部件，导致轮胎爆裂，轮胎的碎片并以高速射向机翼的油缸，造成的震荡波导致油箱盖受压并打开，大量燃油泄漏；另外一块较小的轮胎碎片割断起落架的电缆线，导致火花引燃漏油起火。

起火时机场的航管人员虽有发现并通报该班机机长，但因飞机已滑行至V1速度不得不起飞，机长原先想飞到5公里外的巴黎-勒布尔热机场迫降。

但是二号发动机已经关闭，然后一号发动机着火，继而烧毁机翼，导致机翼融化，令飞机无法攀升及加速，最后失速坠毁于机场一里外的一间旅馆，导致9名机员及100名乘客和地面4人死亡。

4、法航4590空难中油箱的失效：虽然是油箱遭到轮胎碎片击打，但是油箱却并不是从外部被击穿的，而是从内部被击穿，这令调查人员十分困惑，研究人员猜想是否是装满油的油箱遭受强烈冲击时，内部产生强烈冲击波，燃油又是不可压缩液体，在这种情况下对油箱造成巨大压力最后将油箱中最薄弱的部分击穿，后来研究人员通过计算机模拟验证了这一猜想Figure 7 油箱的失效分析Figure 5油箱失效计算机模拟结果5、改进航空安全建议（1）为了保护油箱不被轮胎碎片破坏EASA在CS-25部的14修正案中进行了以下修改：新增: CS-25.734 “防止轮胎失效对飞机的损伤”The safe operation of the aeroplane must be preserved in case of damaging effects on systems or structures from: （飞机的安全运行必须针对以下物体造成的对系统和结构的破坏影响进行保护：）•tyre debris; （轮胎碎片）•tyre burst pressure; （爆胎冲击波）•flailing tyre strip; and （失效的轮胎条带以及）•wheel flange debris. （机轮法兰盘碎片）修改:CS-25.963(e) "油箱失效保护"This AMC sets forth a means of compliance with the provisions of CS-25 dealing with the certification requirements for fuel tanks(including skin and fuel tank access covers) on large aeroplanes. Guidance information is provided for showing compliance with the impact and fire resistance requirements of CS 25.963(e). （AMC设置了一系列与CS-25相适应的措施以满足对大飞机油箱的要求，包裹蒙皮和油箱口盖）FAA给波音787和空客A350设置了特殊条款。

波音787-8型飞机将拥有先进的设计来保护油箱不被轮胎碎片击穿，机翼油箱采用碳纤维复合材料。

对这些特性，现有的适航规章没有相应的安全标准，而这些特殊条款包含的安全等级与现有的适航标准等效。

空客A350将在轮胎碎片可冲击到的油箱结构中采用碳纤维增强塑料来保护燃油。

（2）建议法国民航总局对轮胎、油箱、燃油等强化性能管理、提高质量要求，还建议机场引进自动监视系统，加强对机场跑道的安全检查。

对于美国大陆航空公司，调查组建议美国联邦航空局加强对该公司维修工作的监督管理，使该公司的海外维修工作与美国本土符合同样的标准。

调查组称，由于经济原因，现在越来越多的航空公司在其他国家进行飞机部件维修而忽视了质量标准，如大陆航空公司那架ＤＣ10飞机的零部件维修就不符合标准，致使零件在飞机起飞时脱落。

建议在飞机上加装设备监视器，使机组人员能够看到飞机隐藏部位的所有情况，及时发现问题。

目前飞机上的装置还无法让驾驶员看见发动机起火，这对飞行安全是不利的；此外，调查组还建议在飞机上安装录像装置，以使有关部门事后更好地分析发生事故时驾驶舱和客舱中的情况。

(3)机场外来物管理除了飞机自身的因素，出现在跑道上的钛金属碎片是导致这场事故的直接原因如果机场能偶及时排查跑道外来物很可能就可以避免这场悲剧。

中国民航建立了完善的外来物管理系统并包括进《民用机场运行安全管理规定》（CCAR-140）。

将外来物管理工作分为FOD（外来物损伤）的防范、FOD 的巡查和发现、FOD的移除、FOD 的信息管理和FOD 防范评估与持续改进等五个方面。

机场设有专门的FOD管理委员会，委员会会，定期分析、评估机场FOD 管理工作；协调解决机场外来物管理有关事宜；对FOD 管理存在的问题、隐患，提出整改措施并督促有关单位落实，有关FOD的具体工作由FOD办公室进行负责。

机场管理机构会对飞行区作业人员进行FOD防范意识培训。

航空器维修保障单位被规定对螺栓、螺母等零部件及维修工具都要设置标志，作业结束后要进行清点，当发现有工具或零部件遗失时要第一时间通知FOD管理办公室。

机场还应针对FOD进行巡查，巡查分为人工巡查和设备探测。

人工巡查的要求机场管理机构应在白天对航空器活动区域进行动态巡视检查，此外，还应进行例行的夜间检查，夜间检查宜安排在航班间隙或机场跑道开放前检查。

机场管理机构应适时评估、增设或改装巡场车辆的照明设施，提高夜间道面巡查的质量。

人工巡查的内容、频率、程序及规则应当符合《民用机场运行安全管理规定》（CCAR-140）相关条款的要求。

如果在跑道上发现航空器零部件，应尽可能识别并尽快通知该零部件的所有人或其代理人。

由于法航4590空难的缘故，FOD自动检测系统的研究提上了日程，协和客机的故乡之一英国最先取得成果，英国的QinetiQ公司开发了Tarsier外来物碎片雷达侦测系统，这套系统先是在英国及美国德州空军基地使用。

2006年12月6日，温哥华机场宣布启用了这套跑道异物雷达侦测系统。

成为全世界第一个采用FOD检测系统的民航机场。

温哥华机场装备后的3年里，伦敦希斯洛国际机场、美国甘迺迪机场、阿拉伯联合大公国杜拜机场、德国法兰克福、法国巴黎机场、多哈国际机场都陆续安装了这套系统。

FAA关于FOD检测系统发布了咨询通告。

对FOD 侦测系统的评估在国际上引起关注，许多国家也开始了自己的研究工作，许多研究内容与FAA 所进行的研究工作非常类似。

特别是欧洲空中交通管制组织，启动了一个类似的研究项目，其目的是制订一套性能标准，法国也表示，他们也正在对FOD 探测系统进行评估。

这些标准或评估结果在将来有可能会通过国际民航组织（ICAO）的认可而成为国际标准。

FAA于2007年初开始启动机场FOD探测系统的评估工作，将第三节提及的四个FOD监测系统作为被评估产品，在美国选取了几个机场，开始做测试工作。

严格的测试工作历时两年多，2009年9月30日，FAA正式发布了关于FOD 应用的AC No: 150/5220-24，我国关于FOD监测系统和民航机场的现状在我国尚未发现关于FOD监测的雷达系统研制成功的报道，但有一些光学、视频监测的产品，如深圳亿成安科技有限公司的【机场跑道数字化监控预警系统】，上海东信网络通信有限公司的【飞机起降跟踪和跑道搜索系统】。

但是，也许是自身的性能差距，这些产品鲜有应用。

国内一些大型民用机场如首都机场、武汉机场等已经有购买国外FOD监测系统的动向。

国外FOD监测系统的产品也有在我国建立生产基地的动作。

国家民航总局机场司民航局安全技术中心在2009年编写了【FOD防范手册】，这也许是我国关于FOD监测系统将要提到日程上的一个信号。

6、从法航4590航班给我们的宝贵一课：（1）位于轮胎碎片破坏范围内的油箱必须拥有遭受轮胎碎片冲击而不会大量漏油的能力自从1976年开始服役以来，协和客机出现了大量的轮胎失效故障，有的还导致了油箱的损坏，有的还造成了油箱击穿。