酒精中毒所致神经系统损害

慢性酒精中毒
长期大量饮酒导致慢性酒精中毒，可波及大脑皮层、小 脑、脑桥和胼胝体，引起组织变性，导致不可逆的神经 系统损害。
（1）酒精依赖
不可克制的饮酒冲动 有每日定时饮酒的模式 对饮酒需要超过其它一切 对酒精耐受性的增高 反复出现戒断 只有继续饮酒才可能削除戒断 戒断后常可旧瘾重染
酒精性痴呆
定义：由慢性酒精中毒引起的一种器质性痴呆。 病因：与酒精对脑组织的直接毒性作用以及酒精中毒所 致血管痉挛、低血糖、B族Vit缺乏有关。 临床表现：初期可有倦怠感、注意力不集中、淡漠、失 眠、烦躁及昏睡等，继而可出现行为人格障碍，逐渐发 展为智力障碍（特别是记忆力下降）、定向力和判断力 损害。 辅助检查：CT显示额顶区脑萎缩，沟裂变宽，侧脑室扩 大等。
急性：主要是围绕第四脑室及导水管周围灰质、丘脑等部位出 血、坏死和软化，神经细胞轴索或髓鞘脱失。 亚急性：可有毛细血管增加和扩张、细胞增生和小出血灶，并 伴有神经细胞变性和小胶质细胞增生。 慢性：可有乳头萎缩、病变区实质成分丧失、星形细胞反应活 跃及陈旧性小出血灶。
威尔尼克脑病
临床表现：表现为眼球运动障碍、共济失调和精神障碍 三联征。约80%存在多发性周围神经病表现，出现四肢 无力、肌肉萎缩、肢体远端套样感觉障碍、腱发射减弱 或消失。 辅助检查：可见血丙酮酸增高，维生素B1含量降低，肝 功能异常；脑电图多为弥漫性慢波；部分患者颅脑CT可 见皮质萎缩和脑室扩张等表现。
急性酒精中毒
一次大量饮酒可引起急性酒精中毒，可产生急性神经、 精神症状； 第一阶段：兴奋期，表现为眼部结膜充血，面色潮红或 苍白、头晕、心率加快、患者可有欣快感、言语增多、 易激惹、自控力减低； 第二阶段：共济失调期，表现为动作不协调、步态不稳、 动作笨拙、语无伦次、并可伴有眼球震颤、复视、视物 模糊及恶心、呕吐等； 第三阶段：昏睡期，表现为觉睡不醒、面色苍白、皮肤 湿冷、口唇微紫、体温下降、呼吸浅表、瞳孔扩大，甚 至陷入深昏迷、血压下降、呼吸缓慢、心率加快，以致 呼吸麻痹而死亡。
特殊检查: 脑电图:中重度改变,弥漫性异常; 腹部MRI: 肝内胆管及胆总管下端多发结石并肝内外胆管轻度扩张, 胆囊内泥沙样结石。颅脑MRI: (1)双侧半卵圆中心、基 底节及桥脑腔隙灶。(2)双侧丘脑、中脑背侧信号异常, 考虑缺血性可能性大。心电图及胸片均正常。 实验室检查: 血常规: HGB 79g/L。尿常规: RBC ( + + ) ,大便隐血阳性; 尿素氮24.32 mmol /L ,总胆： 111. 5 mmol/L,直胆：64. 8 mmol/L,间胆：46. 7 mmol/L,,淀粉酶283 U /L 。AFP、CEA、CA199均( - ) 。 血清维生素B1 低值(正常值20～50μ g/ml) ;
酒精是脂溶性物质，可迅速通过血脑屏障和神经细胞膜， 作用于膜上某些酶类和受体，影响神经细胞功能
临床表现
急性酒精中毒： 三个阶段：兴奋期 共调失调期 昏睡期 慢性酒精中毒 ①酒精依赖 ②震颤谵妄 ③威尔尼克脑病 ④柯萨可夫精神病 ⑤周围神经病 ⑥酒精中毒性小脑变性 ⑦脑桥中央髓鞘溶解症 ⑧酒精中毒性视神经病变 ⑨酒精性肌病 ⑩酒精性痴呆
诊断与鉴别诊断
主要依据饮酒史、临床表现及血、尿酒精浓度测定等诊 断。 急性酒精中毒的中枢神经抑制症状应与引起昏迷的疾病 如镇静剂中毒、CO中毒、脑卒中、颅脑外伤等鉴别； 戒断综合症的精神症状和癫痫发作应与精神病、癫痫、 低血糖等鉴别； 慢性酒精中毒的智能障碍和人格改变应与其他类型的痴 呆鉴别。
谢谢！
治疗
酒精性震颤：轻者不必药物治疗。震颤持续或较重者可 用β -肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔 20mg Bid，逐 渐增加剂量到80-120mg/d。 有焦虑、失眠可给予抗焦虑治疗。
治疗
震颤谵妄:为内科急症。治疗措施包括：
使用苯二氮类及普萘洛尔等药物控制症状。 患者常有脱水、低钾和循环衰竭，应积极补充水分和电解质， 维持水电解质平衡。 可用小量抗精神病药物控制精神症状。 预防感染和并发症。 采取保护性约束，防止冲动和自伤。
临床病例（2）
本病例既有长期饮酒造成慢性酒精中毒的可能,再加上 消化道疾病及重症感染,还可促进维生素B1 的过多消耗。 本病例具有Wernicke病的三大主征:意识障碍(持续浅昏 迷) ;眼球运动障碍( Ⅲ n、Ⅵn麻痹) ;小脑性共济失 调(逆转Ⅱ°水平眼震)以及颅脑MRI特征性改变:但无定 向障碍、健忘、夸大妄想和自省力丧失等精神症状。因 此,本例应属Wernicke病。
临床病例（1）
男性患者，45岁，因“精神异常1天，四肢抽搦2小时” 入院。 既往史：饮酒史20余年，20度白酒3斤/天，发病前2 天未饮酒，近10年来间有双手痛性痉挛。 主要临床表现：入院前当晚饮用少量白酒后开始胡言乱 语，四处跑来跑去，自行外出伴有幻觉（有人拆房子、 有人要杀害他并拿刀外出），中午出现四肢伸直痛性痉 挛。
（6）酒精中毒性小脑变性
病变部位：主要局限于小脑蚓部。 临床表现：主要为下肢和躯干的共济失调，步态不稳 或动作笨拙，醉酒步态，步基宽，直线行走困难。眼 震、构音障碍和手震颤少见。 辅助检查：CT及MRI检查可见小脑蚓部萎缩。
（7）脑桥中央髓鞘溶解症
病变部位：主要累及脑桥基底部的中心，脑桥背盖部和 脑桥周缘组织不受损害。 临床表现：急性或亚急性起病，首先症状为眼球运动障 碍、听力和前庭功能障碍，进而迅速出现皮质延髓束和 皮质髓束损害，表现为语言障碍、吞咽困难等假性球麻 痹症状及驰缓性会痉挛性四肢瘫等。意识模糊或谵妄状 态，有时还伴有抽搐。 辅助检查：MRI可见脑桥T2高信号改变。多数于发病后 3-4周内死亡，部分患者可恢复正常。
治疗
急性酒精中毒：禁止饮酒，并给予催吐、洗胃、维持生 命体征平稳和加强代谢治疗。轻度中毒者注意保暖、侧 卧、避免驾驶车辆。 严重者给予高糖及胰岛素静脉注射、同时肌肉注射维生 素B1、维生素B6和烟酸以加速乙酰化。也可用纳洛酮重 复使用至患者清醒为止。 呼吸抑制者可给予呼吸兴奋剂，血压下降者可加速补液、 应用升压药物。
酒精中毒所致神经系统损害
普洱市人民医院急诊科 董知国
发病机制
酒精主要在小肠吸收，分布于全身器官和组织，大部分 由肝脏代谢，小部分经肺和肾排出。 酒精主要影响维生素B1代谢，抑制维生素B1吸收及在肝 脏内的储存，导致维生素B1缺乏。
维生素B1缺乏→焦磷酸硫胺素减少→糖代谢障碍→能量供应异 常→神经组织功能和结构异常。 维生素B1缺乏→磷酸戊糖代谢障碍→磷脂类合成减少→中枢和 周围神经组织脱髓鞘和轴索变性
治疗
慢性酒精中毒：绝对戒酒、改善营养，大量补充B族维 生素，给予神经、肌肉营养药物。
威尔尼克脑病和柯萨可夫综合征早期大量给予维生素B1，重症 患者可同时给予烟酸和其他B族维生素，多数患者经治疗后症 状可改善，但精神症状恢复缓慢。 脑桥中央髓鞘溶解症应注意维持电解质平衡和足够的营养，低 钠血症者缓慢纠正。 酒精性痴呆患者可加用血管扩张药物、改善脑代谢药物、钙离 子拮抗剂等，还可以给予乙酰胆碱酯酶抑制剂。可加用脑代谢 活化剂。 酒精性肌病、小脑变性等也是以改善营养、补充B族维生素等 治疗为主。
（2）震颤谵妄
定义：是在慢性酒精中毒基础上出现的一种急性脑病综 合症。 临床表现：常在戒酒后3-5天突然发病，表现为意识模 糊、定向力丧失、妄想和幻觉，伴有震颤、焦虑不安、 失眠和交感神经活动亢进，往往在晚间病情加重，一般 持续3-6天。部分病例出现震颤谵妄后不能完全恢复。
威尔尼克脑病
病变部位：累及丘脑、丘脑下部、乳头体和第三脑室、 中脑导水管周围灰质、第四脑室底部和小脑等。 病理改变：
临床病例（1）
入院体查：BP140/70mmHg，P122次/分，神清，常。双上肢可见细微震颤，扑翼样震颤阴性，四肢肌 力检查不合作，四肢肌张力增高，五指伸直，双下肢伸 直，肌肉有疼痛，感觉检查不合作，生理反射存在，病 理反射未引出。 辅助检查血常规：HGB108g/L；心功酶：LDH 287.7U/ L， CK 465.5U/L；CK-MB 50.7U/L；AST 116U/L；肝功： ALT 60.1U/L；总胆 45.9umol/L;直胆30.7umol /L；间 胆15.2umol/L；血氨91.9umol/L；腹部示：肝实质回声 增粗，脾大，胆囊壁增厚；头颅CT未见异常。
（4）柯萨可夫精神病
表现为近事记忆力障碍、遗忘、错构及自知力丧失，常 伴有时间和空间定向障碍，但患者意识清楚，语言功能、 应用和判断以及远期记忆存在，部分患者合并多发性神 经炎、肌萎缩和肌无力，腱反射减弱。
（5）周围神经病
病理改变：轴索变性和脱髓鞘。 临床表现：典型症状为四肢末梢感觉和运动障碍， 通常由下肢开始逐渐由远端向近端对称性进展。表 现为肢体麻木、灼热疼痛，病情进展出现肢体无力、 套式感觉障碍，严重者可出现足下垂和腕下垂，肌 肉萎缩，腱反射消失。病变累及自主神经出现头晕、 失眠、多梦、心慌、多汗、阳痿、体位性低血压和 大小便障碍，称为酒精中毒性自主神经病。累及颅 神经可出现相应颅神经损害表现。
临床病例（1）
中年男性，既往有明显饮酒史，症状出现在 戒酒后2天突然发病，表现为定向力丧失、 妄想和幻觉，伴有震颤、焦虑，在晚间病情 加重。存在轻度贫血、黄疸及肝功能损害慢 性酒精中毒损害。 该患者诊断为慢性酒精中毒（震颤谵妄）
临床病例（2）
中年男性,因“腹痛、皮肤黄染2个月余,神志不清20天” 入院。 既往史:嗜烟30年,每天1包;嗜酒31年,每天1～2两,出差 时饮酒量增加。 体查: 生命体征平稳，神志模糊至浅昏迷,皮肤、巩膜 黄染,心肺腹体查未见异常。神经系统检查:右眼裂变小, 右眼外展受限。双眼复合水平眼震,双瞳孔等大等圆,约 3mm大小,光反应灵敏。双侧鼻唇沟大致对称,伸舌检查 不能配合。四肢肌力检查不配合,双下肢Babinski征 ( + ) 。