南京市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险门诊特
南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城
南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知【法规类别】工资福利与劳动保险【发文字号】宁劳社医[2009]1号【发布部门】南京市劳动和社会保障局南京市财政局南京市卫生局【发布日期】2009.01.04【实施日期】2009.01.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知（宁劳社医〔2009〕1号）各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位：为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
南京市劳动和社会保障局南京市财政局南京市卫生局二ОО九年一月四日附件：南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见：一、原则（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。
（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。
（三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。
二、待遇支付标准门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。
参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。
在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。
南京市劳动和社会保障局关于调整市公费医疗用药范围和特殊检查、治疗及一次性医用材料报销标准的通知
南京市劳动和社会保障局关于调整市公费医疗用药范围和特殊检查、治疗及一次性医用材料报销标准的通知文章属性•【制定机关】南京市劳动和社会保障局•【公布日期】2009.05.05•【字号】宁劳社医保[2009]2号•【施行日期】2009.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文南京市劳动和社会保障局关于调整市公费医疗用药范围和特殊检查、治疗及一次性医用材料报销标准的通知（宁劳社医保〔2009〕2号）各有关单位：为进一步完善市公费医疗保障机制，提高广大干部职工医疗保障水平，经研究决定，对我市公费医疗用药范围和特殊检查、特殊治疗及一次性医用材料报销标准进行适当调整，现将有关事项通知如下：一、新增部分药品（一）在现行市公费医疗用药范围的基础上，参照《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，新增药品共552种，其中西药331种，中成药221种。
新增药品中的乙类药品参照省级机关公费医疗报销规定执行。
（二）中药饮片和医院制剂的报销范围及报销比例参照省级机关的公费医疗报销规定执行。
二、调整特殊检查、特殊治疗项目及一次性医用材料报销标准、限额标准（一）安装心脏起搏器（每只）报销限额15000元。
（二）人工晶体（每只）报销限额1000元。
（三）其它特殊检查和治疗中所必需的进口一次性医用材料，自付60%。
（四）关节外固定支架、吻合器、缝合器、可吸收止血材料、心脏电生理、射频材料等其它昂贵一次性医用材料；人工心脏瓣膜、各类血管支架、消化道支架、泌尿系统支架、人工血管、颅脑修补材料、疝气修补材料、脊柱内固定材料、人工关节等体内植入性医用材料；导管、球囊、压力泵、栓塞等介入性医用材料，自付60%。
（五）冠状动脉造影、冠状动脉搭桥术、冠状动脉气囊扩张成型术、冠状动脉支架置入术、单瓣置换术、双瓣置换术六项住院医疗费用不再实行限额报销。
（六）对肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等住院医疗费用不再实行限额报销。
江苏省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
江苏省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见文章属性•【制定机关】江苏省人民政府办公厅•【公布日期】2021.12.27•【字号】苏政办发〔2021〕108号•【施行日期】2021.12.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（苏政办发〔2021〕108号）各市、县（市、区）人民政府，省各委办厅局，省各直属单位：为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，结合我省实际，经省人民政府同意，现提出如下实施意见。
一、总体要求认真贯彻落实党中央、省委关于深化医疗保障制度改革的部署要求，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
二、主要措施（一）建立并完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制（以下简称门诊统筹），增强门诊共济保障功能。
门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，科学设置不同级别医疗机构差异化医保支付比例。
待遇支付可适当向退休人员倾斜。
2022年底前，所有统筹地区要全面建立职工医保门诊统筹。
统筹考虑地区经济社会发展水平，按年度合理设置政策范围内医疗费用的起付标准和最高支付限额。
原则上，要通过降低起付标准，提高最高支付限额，并随着个人账户计入办法的逐步调整和统筹基金承受能力增强，逐步提高门诊统筹待遇水平。
南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表
南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表
认定流程请见本表背面
认定流程：
1、申请。
参保人患有本表所列门诊特殊病种的，在本市有认定资质的三级定点医疗机构，向有认定资质的医师提出病种认定申请。
2、认定。
认定医师为参保人确诊后，填写本表（一式两份），同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统。
3、审核。
参保人携带认定医师签字确认后的本认定表，及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
其中，慢性肾衰竭门诊透析治疗还须提供《透析方式知情同意书》，器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件。
4、登记。
定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息，从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统。
5、定点。
参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时，选择本人门诊特殊病种的就诊定点医药机构：
①恶性肿瘤、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症限选3家定点医疗机构，1家定点零售药店；
②慢性肾衰竭门诊透析治疗、血友病、儿童苯丙酮尿症、严重精神障碍、艾滋病限选1家定点医疗机构；
长期驻外异地就医参保人可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊特殊病种认定，也可持本表在异地二级以上定点医疗机构进行认定，通过“我的南京”APP上传材料进行登记。
北京市人力资源和社会保障局关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知
北京市人力资源和社会保障局关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知文章属性•【制定机关】北京市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.04.15•【字号】京人社医发[2010]100号•【施行日期】2010.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文北京市人力资源和社会保障局关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知（京人社医发〔2010〕100号）各区县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：为进一步提高我市医疗保险待遇水平，减轻群众就医负担，现就调整城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额的有关问题通知如下：一、参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万元，住院大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万元。
二、参加城镇职工基本医疗保险的人员，住院（包括门诊特殊病）发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大额医疗互助资金最高支付限额以下的医疗费用，在职职工报销比例调整为85%，退休人员报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中：住院大额医疗互助资金报销比例调整为80%）。
三、在职职工在本市社区卫生服务机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为90%；在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为70%。
四、70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中：门诊大额医疗互助资金报销比例调整为80%）。
五、参加城镇居民大病医疗保险的老年人和无业人员，住院（包括门诊特殊病）发生的医疗费用，一个年度内大病医疗保险基金最高支付限额调整为15万元。
六、参保人员2010年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原规定执行，2010年5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按本规定执行。
南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则(2008年10月1日起实施)
关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知各区县劳动保障局、各有关单位：根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令），特制定《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二ОО八年八月二十日南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则第一章总则第一条根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府第265号令，以下简称《办法》），制定本实施细则。
第二条各级统筹区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇社会基本医疗保险工作。
市、区（县）医疗保险及相关经办机构按照职责分工，具体承办城镇社会基本医疗保险工作。
市本级统筹所属区以及街道（乡镇）、社区（村）劳动保障经办机构按规定要求为参保对象提供经办服务。
第二章城镇职工基本医疗保险第三条城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。
本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。
鼓励灵活就业人员参保。
部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。
第四条国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。
经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。
第五条在职职工是指与用人单位依法建立劳动关系的所有劳动者及保留劳动关系的人员，包括国家机关、事业单位、社会团体的在编人员及编制外聘用人员；在宁取得就业许可的外籍和港、澳、台地区人员。
退休（职）人员是指按国家、省、市有关规定已办理退休（职）手续、依法享受基本养老保险待遇的人员。
“灵活就业人员”是指具有本市户籍、年满16周岁以上、已参加基本养老保险但尚未依法享受基本养老保险待遇，以个体经营、非全日制务工及自由职业等灵活多样形式实现就业或再就业的人员。
职工基本医疗保险门诊共济、门诊统筹解读
2023年3月
为贯彻落实国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共 济 保 障 机 制 的 指 导 意 见 》 和 2022 年 省政府办公厅印发了《关于建 立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》 ， 自 2023年1月1日起全面施行职工门诊共济保障，下面就相关政策解 读做一下解读：
01 为什么要实行职工基本医疗保险门诊共济保障？ 02 职工基本医疗保险门诊共济保障是什么？ 03 职工基本医疗保险门诊统筹是什么？ 04 参保职工如何进行门诊统筹报销？
01
要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九 大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力 而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保 障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付 范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医 保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公 平更可持续。
（ 1 ） 3个“不变”。第一，个人账户结余的归属不变。个人账户的 本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结 余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。第二，在职职 工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入 个人账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴 费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
1、身份核验：应认真核对参保职工本人身份证或社保卡，确保人证相符，杜绝冒名就诊 。 2、三大目录：开立的药品处方、检查、治疗单，应符合基本医保目录。 3、诊断规范：诊断应在诊断库中规范的诊断。 4、处方管理：坚持“因病施治，合理检查、合理用药”原则，坚决杜绝不合理检查、治 疗、用药等违规行为发生。普通门诊常规检查、治疗、药品处方一般不得超过7日用量， 急诊处方一般不超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况需开长期处方的，应符合国家 医疗长期处方要求（最多不超1个月的用量）。
职工医保门诊报销政策2024年最新
职工医保门诊报销政策2024年最新目录一、概述 (1)二、门诊报销总体政策 (1)三、各城市具体政策 (2)四、报销流程 (3)五、特殊情况处理 (4)六、政策解读 (4)1. 报销比例 (4)2. 起付线 (5)3. 封顶线 (5)七、政策影响 (5)八、建议 (5)随着我国社会保障体系的不断完善，职工医疗保险作为重要组成部分，其政策也在不断优化，以更好地服务于广大参保人员。
2024年，职工医保门诊报销政策进行了多项调整，旨在进一步减轻参保人员的经济负担，提高医疗服务的可及性和质量。
本文将详细解读2024年职工医保门诊报销政策的主要内容，帮助参保人员更好地理解和利用这些政策。
一、概述职工医疗保险 以下简称“职工医保”）是我国社会保险体系的重要组成部分，为参保人员提供基本医疗保障。
2024年，职工医保门诊报销政策在多个方面进行了调整，主要包括报销比例、起付线、封顶线等。
这些调整旨在进一步减轻参保人员的医疗费用负担，提高医疗服务质量。
二、门诊报销总体政策根据2024年的最新政策，职工医保门诊报销不再设置封顶线，2万元以下的医疗费用报销比例保持不变；2万元以上的医疗费用，在职职工报销60%，退休人员报销80% 含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。
具体报销比例如下：医疗机构起付线在职职工退休人员一级无70%85%二级1800元70%85%三级3600元60%80%三级特等6000元50%80%三、各城市具体政策1. 上海市上海市人力资源和社会保障局于2024年9月23日发布了最新的职工医保门诊报销政策。
2024医保年度 2024年7月1日至2025年6月30日），上海市职工医保门诊报销政策保持不变，具体如下：参保对象自负段标准（元）共负段报销比例一级二级三级在职职工50080%2001年1月1日后退休30085%2000年12月31日前退休20090%2. 常州市常州市在2024年也对职工医保门诊报销政策进行了调整。
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南京市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保
险门诊特定项目待遇的通知
【法规类别】社会福利与社会保障
【发文字号】宁人社[2011]485号
【发布部门】南京市人力资源和社会保障局
【发布日期】2011.12.20
【实施日期】2012.01.01
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
南京市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险门诊特定项目待遇的通知
（宁人社〔2011〕485号）
各区县人力资源和社会保障局、各有关单位：
根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府令第265号）、《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》（宁劳社医〔2008〕11号）等文件规定，为进一步完善我市基本医疗保险政策，提高我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊大病医疗保障水平，减轻参保人员个人负担，经市政府同意，现就调整我市职工医保门诊特定项目（以下简称“门特”）政策通知如下：
一、提高限额补助标准
（一）恶性肿瘤门诊治疗
1、放射治疗和化学治疗
取消原恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗（以下简称“放化疗”）六个月的时间限制。
患有恶性肿瘤的参保人员，需要门诊放射治疗和化学治疗（指静脉或介入化学治疗）的，到指定医疗机构办理登记手续后，在指定医疗机构发生的放化疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，基金支付限额15万元/年。
2、针对性药物治疗
乳腺癌和前列腺癌内分泌。