青岛市社会医疗保险门诊统筹办理须知
医保业务--门诊统筹
双向转诊应注意的问题
5、由于部分医院分两个院区，因此请注意在上传信息时正确选择。其中： （1）市立医院东院、西院，均按照市立医院编码上传； （2）青医附院、青医附院东院区，均按照青医附院编码上传； （3）401医院、401医院北院区（409医院），均按401医院编码上传； （4）海慈医院、海慈医疗集团中医院，均按照海慈医院编码上传； （5）青岛医学院心血管医院和青医附院不同，分别按两个医院代码上传； （6）市中心医院和肿瘤医院不同，分别按两个医院代码上传。 6、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\172.16.21.8 7、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。不要为该类人员
签约的职工欠缴基本医疗保险费期间，其门 诊统筹缴费同时暂停，暂停缴费期间不享受门 诊统筹待遇，过后亦不补缴补报。
结算管理
2、普通门诊费用须即时报销，不得定期 集中报销。因网络故障等特殊原因无法 即时结算的，应尽快解决、尽快结算， 并定点社区在季度上报的费用审核材料 中应附具体的情况说明。
2000人，其中退休职工、老年居民、重 度残疾人不得超过500人。
就医管理与双向转诊
(一)就医管理 1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人医
保卡和居民身份证。
2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳 医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份 证照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做 好身份确认，避免冒名就医的现象发生。
签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在本 人定点的定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊 医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门 诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，使用基本药物的 支付比例在此基础上再提高10个百分点。
青岛门诊统筹签约注意事项
医保统筹内容⏹（二）定点社区要制定规范的普通门诊签约、就医、费用结算工作制度和流程，设立各种必要的就医、费用报销登记簿。
就医流程、待遇标准、管理要求等要上墙公示，方便参保人了解、遵守。
设零售药房的定点社区要加强管理，避免签约人自行购药后要求补报费用的现象发生。
⏹（要求定点社区在显要处公示我局印制的门诊统筹报销范围和门诊统筹就诊须知）定点社区对签约的参保人要及时进行健康查体，并建立健康档案。
家庭医生要根据参保人具体情况制定个性化的健康管理方案，为参保人提供健康咨询和普通门诊医疗服务。
参保人要求变更家庭医生的，定点社区应积极协助办理。
⏹（四）定点社区要规范管理普通门诊病历档案等资料。
普通门诊病历资料（含病历、处方、检查检验报告单等）由社区集中保存，时间不少于两年。
（处方为定点社区自用的单处方）⏹（五）定点社区应保证门诊统筹支付范围内常用药品供应。
应当遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保人提供基础医疗服务。
⏹不得开大处方、滥检查、滥治疗，诱导过度医疗；定点社区要合理控制费用，不得单纯为控制费用，限制参保人的正常医疗需求。
不得将普通门诊包干管理标准分解到个人或将年度最高限额分解到月份。
⏹签约参保人应自觉遵守有关政策规定，配合医生进行诊疗，不得强行索要药品或诊疗项目。
对参保人不合理的要求，社区医务人员有权拒绝，并做好解释工作。
⏹1、定点社区应将符合家庭医生条件的医师在显要位置予以公示，方便参保人签约时选择。
参保人（或代理人）在服务协议文本上签字，并留存一份（一式两份）。
定点社区要及时将签约信息上传医保网络系统，并加强对协议文本及网络信息的管理和维护,及时为参保人办理续签或变更★手续。
定点社区无正当理由不得拒绝参保人签约。
⏹2、参保人签订《协议》时应提供本人社保卡⏹3、普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日.⏹⏹参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《门诊统筹协议》终止日均为本医疗年度的终止日，即12月31日。
青岛市门诊统筹报销流程规定
青岛市门诊统筹报销流程规定下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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青岛市人力资源和社会保障局关于实施《青岛市社会医疗保险办法》有关问题的通知
青岛市人力资源和社会保障局关于实施《青岛市社会医疗保险办法》有关问题的通知文章属性•【制定机关】青岛市人力资源和社会保障局•【公布日期】2015.01.04•【字号】青人社发[2014]19号•【施行日期】2015.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险正文青岛市人力资源和社会保障局关于实施《青岛市社会医疗保险办法》有关问题的通知青人社发[2014]19号各区、市人力资源和社会保障局，各定点医药机构，各有关单位：为贯彻落实《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号，以下简称《办法》），现就有关问题通知如下：一、关于参保与缴费（一）职工社会医疗保险1．自2015年1月1日起，非本市户籍的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员参加本市职工社会医疗保险（以下简称职工医保），需在本市参加职工基本养老保险累计满1年后方可申请；此前已经参保缴费的可继续参保缴费。
灵活就业人员基本医疗保险缴费基数，按照本人基本养老保险缴费基数执行。
2．关于基本医疗保险最低缴费年限认定及补缴问题。
参保职工在本市职工医保制度实施以前，凡参加本市职工基本养老保险的，其养老保险的缴费年限（含视同年限）视同职工医保缴费年限；未实行职工基本养老保险的，其符合国家规定的工作年限视同职工医保缴费年限。
职工医保制度实施以后，按实际缴纳职工医保费的时间计算缴费年限。
职工医保制度实施以前的视同缴费和实施以后的实际缴费年限之和，为本人累计缴费年限。
军队转业、复员人员，其军龄视同职工医保缴费年限。
本市职工医保制度实施时间，按参保人参加职工医保所在区划分别确定：市南区、市北区（含原四方区）、李沧区、胶州市以2001年1月1日为线；即墨市以2001年5月为线；莱西市以2002年06月为线，平度市以2003年11月为线；城阳区、黄岛区、崂山区以2004年7月1日为线；军队机关事业单位以2005年1月1日为线。
青岛市人力资源和社会保障局关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知-青人社字[2014]75号
![青岛市人力资源和社会保障局关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知-青人社字[2014]75号](https://img.taocdn.com/s3/m/7655ab0458eef8c75fbfc77da26925c52cc5911e.png)
青岛市人力资源和社会保障局关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 青岛市人力资源和社会保障局关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知青人社字[2014]75号各区、市人力资源社会保障局，各定点医药机构，各有关单位：为进一步加强社会医疗保险管理工作，更好地保障参保人的基本医疗需求，根据《青岛市社会医疗保险办法》（市政府令第235号）等有关规定，就完善门诊大病管理有关问题通知如下：一、门诊大病资格管理门诊大病保障制度实行病种准入、定点医疗，分别设立限额管理病种和非限额管理病种。
（一）门诊大病资格的申办条件青岛市城镇职工、城乡居民参保人申办门诊大病资格需符合门诊大病病种范围和审批标准（门诊大病病种见附件1，各病种审批标准另行制定）。
（二）门诊大病定点医药机构的选择1.医药机构从事社会医疗保险门诊大病业务，必须取得住院定点资格、社区医疗定点资格（不含村卫生室）或特供药店资格。
2.门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所定点医药机构。
（1）精神病患者需定点精神专科医院；慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定点传染病医院或有传染病房的医院；肺结核病患者需在市胸科医院、市中心医院、各区（市）结核病防治机构选择一所定点医疗机构。
（2）参加职工、居民社会医疗保险的患者，办理无限额门诊大病病种，需选择一所具有治疗资质的定点医院作为其门诊大病定点。
其中，核准病种为器官移植的门诊大病患者，原则上应同时选择一所特供药店及一所符合规定的定点医院作为其门诊大病定点医药机构。
青岛市劳动和社会保障局、市卫生局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的通知
青岛市劳动和社会保障局、市卫生局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的通知文章属性•【制定机关】青岛市劳动和社会保障局,青岛市卫生局•【公布日期】2002.08.07•【字号】青劳社[2002]180号•【施行日期】2002.08.07•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗机构与医师正文青岛市劳动和社会保障局、青岛市卫生局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的通知（青劳社[2002]180号）各区、市劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：现将《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》印发给你们，望认真贯彻执行。
二○○二年八月七日青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部等三部门《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令第104号），制定本办法。
第二条门诊定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，为城镇职工参保人员提供一般门诊服务的医疗机构。
第三条门诊定点医疗机构审查和确定的原则：方便参保人员就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。
第四条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：（一）门诊部、诊所、卫生所、医务室；（二）专科疾病防治所（站）；（三）经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；（四）未被确定为住院定点医疗机构的医院。
第五条门诊定点医疗机构应具备以下条件：（一）符合定点医疗机构总体规划；（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；（三）严格执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价管理部门检查合格；（四）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定。
青岛医保统筹报销流程
青岛医保统筹报销流程
一、报销条件
1、首次参保与待遇享受政策：用人单位应当按照国家规定依法办理职工基本医疗保险参保登记，参保职工自缴费的次月起，享受职工基本医疗保险待遇。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)，参加职工基本医疗保险，不受参保地户籍限制，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。
2、参保单位因故中断缴纳基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇;参保单位从补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其职工的基本医疗保险待遇。
补缴中断缴费期间费用的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。
灵活就业人员中断缴费的参照此规定执行，中断缴费超过3个月的，设置3个月的待遇享受等待期(含缴费当月)。
二、报销材料
1、个人病例。
2、发票。
3、费用明细。
4、社保卡以及相关检查记录等。
三、报销流程
1、就诊人享受门诊统筹报销需符合参加青岛市社会医疗保险并正常享受待遇的参保人。
2、就诊人员就诊时需携带社会保障卡或电子医保卡于一楼收款室挂号。
3、就诊结束于收款室结算时，门诊统筹在本单位或本单位辖区内卫生室者享受及时报销。
青岛医保门诊大病资格申请指南
青岛医保门诊大病资格申请指南《青岛医保门诊大病资格申请指南》嗨，朋友！如果你想申请青岛医保门诊大病资格，我来给你说道说道。
一、基本注意事项首先呢，你得知道不是什么病都能申请门诊大病资格的。
只有那些符合规定的重大疾病才能申请。
比如说像恶性肿瘤、尿毒症之类较重的病才行。
这就好比进入一个特殊的俱乐部，你得满足特定的条件，我当时就以为只要生病就可以申请，结果发现不是这么回事，所以你要先确定自己的病在这个范围内哦。
然后，要准备好各种材料。
你需要有病历，这个病历得是正规医院的，而且要能清楚地显示你的病情。
别小看这病历，就像你的门票一样重要呢。
还有诊断证明，得由医生清晰地写明你的病情诊断情况。
还有身份证啥的，这是用来证明你的身份的。
二、实用建议我觉得你最好提前打电话问问医保部门具体需要哪些材料。
我一开始就是一头雾水，到处找人问，要是先打个电话就省事多了。
还有呢，整理材料的时候，自己先把它们按照顺序排列好，比如把病历、诊断证明、身份证复印件这些分开又按顺序放好。
这就像整理自己的宝贝一样，找起来方便，人家工作人员看的时候也觉得你很有条理呀。
三、容易忽视的点时间千万别错过了。
这门诊大病资格有申请的时间限制，我差点就因为忘记这个时间，而延误了申请。
你知道吗？有时候医院里的宣传栏或者自助机上会有相关的信息提示，可别忽略了这些地方的消息。
还有啊，材料提交的地点也得确认好，不是所有的地方都能收这些材料的，有些地区是指定的医保经办机构或者医院的特定部门才能接收。
四、特殊情况有一些特殊情况也要注意。
比如说你这个病情比较复杂，可能有多种病症混合，这时候你可能需要提供更多的相关材料来证明你符合门诊大病的条件。
就如同你要进入一个要求严格的高级场所，不仅要有门票，可能还需要其他的附加文件来证明你的身份。
还有，如果是异地就医后的申请，材料要求可能会更严格一点。
五、总结要点总的来说呢，要先确定自己的病符合申请范围，准备齐全的材料像病历、诊断证明、身份证等。
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青岛市社会医疗保险门诊统筹办理须
知
青岛市社会医疗保险门诊统筹办理须知
1.哪些人可以参加门诊统筹？
参加了青岛市社会医疗保险并按规定正常缴纳医疗保险费的各类参保人，均可办理门诊统筹签约，并按规定享受门诊统筹相关待遇。
2.参保人参加门诊统筹如何办理？
门诊统筹实行定点签约管理。
全市参保职工（含退休、退职人员），市南区、市北区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构（以下称定点社区）签约后，方可享受门诊统筹待遇。
参保人选择即墨市、平度市、莱西市、胶州市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。
长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签约村卫生室的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心办理签约。
少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。
3.参保人在定点社区的普通门诊医疗费报销比例是多少？
参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。
其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。
其中，基本药物报销比例提高10个百分点。
参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。
4.参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？
参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的'普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。
参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。
5.签约门诊统筹从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？
正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。
参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。
未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。
普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。
参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为当年12月31日。
《协议》期满，社保网络系统每年1月1日实行统一续签。
6.参保人在普通医疗年度期间签约的，其医疗费年度最高限额如何计算？
参保人在医疗年度期间签约，协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支付限额。
其中，2015年作为城乡医保统筹的第一年，对参保居民在医疗年度期间签约的，均按签约一年核定其统筹金支付限额，不按月折算。
7.门诊统筹的报销范围是如何规定的？
门诊统筹报销范围按照青岛市有关规定执行。
包括475种西药（以通用名计）和338种中成药，中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。
另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。
要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。
8.变更门诊统筹签约定点有哪些规定的？
每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期。
需变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。
定点社区应及时按规定为其办理变更手续。
参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。
参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。
变更时，参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。
对符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。
9.参保人在定点社区就诊时，应注意哪些问题？
按照基层首诊要求，签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。
就诊时，应携带本人社会保障卡。
接诊医生应及时建立普通门诊病历。
每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。
普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。
应优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。
确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。
签约参保人应当自觉遵守医保政策规定，积极配合社区医务人员做好本人的健康管理。
要自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。
对于参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。
10.基层首诊和转诊的程序是怎样规定的？
除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约定点社区（含卫生院）家庭医生审核签字，办理转诊手续。
成年参保居民未办理转诊住院的，医保统筹金不予支付。
办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证的参保人，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，毋需事先办理转诊，可直接办理住院。
上转时，由家庭医生填写双向转诊记录单，并将患者的基本信息、转诊医院、转诊日期、病种和转诊意见等内容录入社保网络系统备案。
11、健康查体费用纳入门诊统筹报销有哪些具体规定？
定点社区可为签约人每年安排一次基础查体，查体费用在签约人年度门诊统筹限额内支付。
定点社区应为所有签约人建立健康档案，有计划的进行健康筛查，分类实施慢性病干预和健康教育。
市（区）已统一实行健康查体的人员，按相关规定执行。