2007美国糖尿病并慢性肾病临床指南解读
in diabetic with nephropathy not well established
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糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿 病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾 脏病。
在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性 肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病 因诊断。
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿 病肾病的筛查。
1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。
不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者 的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。
指南二、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血糖控制
有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可 减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足.
CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风 险增加，调整药物剂量.
CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄 的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷 酶抑制剂、双胍类药物等。
07年ADA 糖尿病肾病指南:
对于糖尿病肾病患者，有研究显示ARB升高 血钾的幅度低于ACEI。
对于延缓糖尿病肾病，应用DCCB作为起始治 疗的疗效并不优于安慰剂。
对于已经应用ACEI或ARB的糖尿病患者， DCCB仅仅作为降低血压的附加治疗。
对于不能耐受ACEI和（或）ARB的白蛋白尿 或肾病患者，治疗高血压时应该考虑应用 non-DCCB、β-阻滞剂、利尿剂。
在糖尿病患者中肾脏病的发病率为 30%~40%。
对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和 内分泌科医师往往只侧重各自的专科情 况，缺乏统一的认识。
糖尿病肾病的临床分期
（早期糖尿病肾病） （临床糖尿病肾病）
慢性肾脏病的分期（K/DOQI
2007美国糖尿病及慢性肾脏病 临床实践指南
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
使用盐水水化、稀释血液 使用最小剂量的造影剂 使用等渗非离子造影剂 使用乙酰胱氨酸 0.6 bid预防
仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊 慢性肾脏病
成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但 是此时GFR可能已经明显降低。
相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率 可以不升高，而GFR＜60ml/min。
GFR 的价值
单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对
慢性肾脏病变进行肾功能分期。 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定
一次血肌酐并据之估算GFR。
eGFR的计算公式：
MDRD公式 GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-
1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女 性)×1.21 Cockcroft-Gault公式
临床实践推荐
5.孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母 亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药。
6.孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素， 降压药物推荐甲基多巴和拉贝洛尔，不 推荐使用降脂药物，孕期不应限制蛋白 摄入。
争议问题：
1.糖尿病肾病的筛查和诊断指标： （l）GFR：需研究更可靠的肌酐检 测方法，修正和简化GFR公式，观察新 的GFR指标如Cystatin C的作用； （2）白蛋白尿：进一步研究小便标 本收集和处理方法、ACR正常值的性别 差异。
三、糖尿病并发慢性肾脏病患 者的血压控制
对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢 吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药有更 好的降尿蛋白作用。
二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药 没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用。
07年ADA糖尿病肾病指南:
一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包 括ACEI或者ARBs；
Diabetic Nephropathy: combinations of ACEI and ARB
short-term Small studies suggest combinations of ACEi and ARB reduce proteinuria
－Greater reductions in proteinuria －Hyperkalemia and Increased creatinine not
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
2. 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除 尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本 重复检测。
3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力 学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、 尿路感染）等影响尿白蛋白.
Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
3.糖尿病肾病的诊断： 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿
患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖 尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10 年大多可诊断为糖尿病肾病。
4.但出现以下情况时应考虑并发其他 慢性肾脏病：
CKD 5期患者需要区别对待，对于无心 血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐 常规降脂治疗。
在不良反应监测方面，不需要常规监测 肝功能和肌酶.
指南五、糖尿病并发慢性肾病 患者的营养疗法
糖尿病并发CKD 1~4期患者的饮食蛋白摄人 量为0.8g/kg·d。
传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对 并发CKD1~4期的糖尿病患者同样重要。
除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制， 蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、 鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。
在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物.
糖尿病并肾病的临床实践推荐
一、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗
1.血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应使用ACEI或ARB治疗。
2.血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可使用ACEI或ARB治疗。
Trandolapril 86 130 / 76
DBP from baseline mmHg* 5.2 / 2.9
5.3 / 3.0
Primary Hazard P value Endpoint Ratio**
10
-Leabharlann (11%)*20 (23%) 0.40
0.016
Losartan 85 130 / 74 5.1 / 2.9 20 (23%) 0.38 0.018
ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者 可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生。
利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用， 有助于患者的血压达标。
三、糖尿病并发慢性肾脏病患 者的血压控制
2.糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应 低于130/80mmHg。
要达到目标血压通常需要联用多种降压 药物。
从血压达标和减少心血管疾病风险方面考 虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂。
2007美国糖尿病并慢性肾病
临床指南解读
• 美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指
南，发表在《美国肾脏病杂志》2007年2月增刊上。
• 指南由Robert G. Nelson和K R. Tuttle两位主席共同担 任。
•是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南
背景
目前，全球估计有1.7亿糖尿病，到 2030年患者总数可能翻倍。
指南四、糖尿病并发慢性肾脏病 患者的血脂调节
1.糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值 应该低于100mg/mL 。
2. CKD1~4期患者在LDL-C> 100 mg/mL 时应该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类 药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管 风险。
指南四、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血脂调节
不仅是肾病科，也是糖尿病科、心血管 科医师临床实践的重要依据。
该指南仅仅是临床实践的总结，不是临 床实践的强行规定。
如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替 如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。
07年ADA糖尿病肾病指南:
妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属 禁忌。
妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、 拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪。
妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量 收缩，由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。
争议问题：
3.高血压控制：
ACEI和ARB的最佳剂量， 延缓CKD进展的最佳血压， ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合
用时的作用机制。 ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降
的患者是否有肾脏保护作用。
工作组还列出了目前处在2期和3期临 床试验有希望的新药和老药新用。
新药：
（1）蛋白激酶C-β抑制物——ruboxistaurin （2）氨基葡聚糖——舒洛地希； （3）糖基化代谢终产物形成抑制物——维生素B6； （4）抗纤维化治疗——甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长
因此推荐以3次检测结果作为确诊依据， 且尿样均应取自晨尿。
糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影 剂肾病的发生
造影剂肾病的发生率
正常人 糖尿病 慢性肾病 糖尿病并慢性肾病
RCA发生率 3％ 5～10％ 10～20％ 20～50％
防治造影剂肾病的策略
造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸 性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲 双胍。
临床实践推荐
二、糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗
1.糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治 疗，包括生活方式健康指导和降低危险因素的治疗， 如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预 防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。
2.糖尿病和慢性肾脏病患者的目标体重指数 （BMI）应控制在正常范围 18.5~25 。
美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准
筛查效果差 ,因为对筛查阳性者的失访率高 ,也很难达到区 分高危者和低危者或已诊断者的目的 。
根据专家意见自 45 岁起特别是 BMI ≥25 者应由保健 机构每 3 年筛查一次 ,理由是遗漏者可在随后失访前得到复 查 ,而且即使遗漏 ,3 年内也很少可能发生任何明显的糖尿 病合并症 ,对年青超重者及同时伴有一个或更多其他 T2DM 危险因素者应进行多次筛查 。
并在以后定期随诊 ,筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期 ( E) 在孕妇第一次产前检查时就应进行 GDM 的危险评估 ,
孕妇 GDM 高危因素的临床特征及明显肥胖 ,有过 GDM 病 史或生产过大于孕龄的新生儿 、尿糖阳性 、PCOS 或糖尿病 家族史 ,均应尽快测血糖 ,如果 FP G ≥126 mg/ dl 或任意血 糖 ≥200 mg/ dl ,需尽快于次日重复检查以确定诊断 ,除非病 人已有明显的高血糖症状 ,如果第一次检查排除 GDM 需在 孕 24～28 周间按下列两种方案之一进行复查 。
·一步法 :作葡萄糖 100 g O GT T ·两步法 :先作 50 g 葡萄糖负荷后 1 h 血糖筛查试验 , 血糖值超过者再作 100 g O GT T 。两步法结果 80 % GDM 血 糖 ≥140 mg/ dl ,90 %GDM 血糖 ≥130 mg/ dl 。 100 g O GTT 诊断指标 :空腹 ≥95 mg/ dl ,1 h ≥180 mg/ dl , 2 h ≥155 mg/ dl ,3 h ≥140 mg/ dl 。试验需过夜空腹 8～14 h ,诊 断也可用 75 g O GTT 2 h 结果 ,但此结果对发现危险婴儿或母 亲不如 100 g O GTT 3 h 结果更可靠。 对低危者不需作血糖检查 : ·年龄 < 25 岁 ·妊娠前体重正常 ·为糖尿病患病率低的民族 ·1 级亲属无糖尿病者 ·无糖耐量异常者 ·无产科异常病史 因为 GDM 妇女发生糖尿病的危险增加 ,必须产后 6～ 12 周和以后定期进行糖尿病筛查 。
2007年 ADA 指南中2型糖尿病高血糖治疗路径解读
2007年ADA 指南中2型糖尿病高血糖治疗路径解读北京大学糖尿病中心纪立农在最新版(2007)美国糖尿病联合会(ADA)的糖尿病临床指南(以下简称为“ADA指南”)中,有关2型糖尿病高血糖治疗路径备受医学界关注。
该治疗路径是ADA指南首次在控制高血糖的策略中,推荐具体降糖药使用的前后顺序和路径(图1)。
值得提到的是,该高血糖的控制策略是在2006年发表的ADA /EASD专家共识(以下简称“共识”)基础上制定的。
对于一贯严格遵循循证医学证据的ADA指南而言,该高血糖治疗路径的出现标志着在2型糖尿病药物治疗学上,已经有了大量循证医学数据来支持临床药物治疗路径的制定。
该高血糖治疗路径中,HbA1C≥7%被作为血糖控制不佳而需要采用进一步治疗措施的分界线。
即如果当前的治疗不能使HbA1C控制在7%以内,则需要启动治疗路径中下一步的治疗措施该高血糖治疗路径中,HbA1C≥7%被作为血糖控制不佳而需要采用进一步治疗措施的分界线。
即如果当前的治疗不能使HbA1C控制在7%以内,则需要启动治疗路径中下一步的治疗措施在以磺脲类药物、格列酮类药物为二线治疗的路径上,在使用胰岛素强化治疗(指以基础胰岛素和餐前胰岛素为主的胰岛素治疗)之前,可进行3种口服药物的联合治疗。
而在以基础胰岛素为二线治疗的路径上,则在基础胰岛素和二甲双胍治疗的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。
殊途同归,各个治疗路径的终点是强化胰岛素加二甲双胍为主的治疗,加或不加用格列酮类解读1:生活方式干预+二甲双胍作为起始治疗ADA指南突破了传统指南中2型糖尿病治疗的流程,把二甲双胍推荐为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物,建议新确诊的糖尿病患者应当在采取生活方式干预的同时应用二甲双胍。
这是因为指南的制定者已经认识到:生活方式干预不能长期有效地控制血糖,绝大多数患者需要药物联合治疗以维持良好的血糖控制。
解读2:二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程选择降糖药物是基于药物本身特点,包括:降糖效力,安全性、副作用、耐受性、依从性,病人负担、费用,降糖外的作用等,综合平衡多方面因素后才作出最适当的选择。
糖尿病肾病临床指南
糖尿病肾病【概述】糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD 是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73 m 2或尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/mmol 持续超过3 个月。
糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
I 型和II 型糖尿病均可发生糖尿病肾病，且均与糖尿病的病程有关。
糖尿病肾病的预后比较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。
合并肾病综合征和高血压的糖尿病肾病患者预后更差。
【临床表现】糖尿病肾病是一个慢性过程，早期临床表现不明显，病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现：1、蛋白尿：是最重要的临床表现。
早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。
2、高血压：高血压发生率很高，高血压与肾功能的恶化有关。
3、水肿：在临床糖尿病肾病期，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。
4、肾病综合征：部分患者可发展为肾病综合征。
合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。
5、肾功能异常：糖尿病肾病的肾功能不全与非糖尿病肾病肾功能不全比较，具有以下特点：①蛋白尿相对较多；②肾小球滤过率相对不很低；③肾体积缩小不明显；④贫血出现较早；⑤心血管并发症较多、较重；⑥血压控制较难。
6、糖尿病的其他并发症（1）视网膜病变：95%的糖尿病肾病患者合并有糖尿病视网膜病变（2）大血管病变：常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心肌梗死、脑梗死、足背动脉搏动减弱或消失。
2007 年KDOQI 指南
1)糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease, DKD）是糖尿病常见的三大微血管并发症，致死致残重要原因。
2007 年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）在其K/DOQI 指南首次提出以糖尿病肾脏疾病来取代既往使用的糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN），DKD 进一步可分为非糖尿病肾脏疾病（non-diabetic renal disease，NDRD）和糖尿病肾小球病。
糖尿病肾小球病的主要临床表现为蛋白尿，但糖尿病合并蛋白尿者并非一定为糖尿病肾小球病。
根据2007 年K/DOQI 指南，糖尿病患者如出现以下情况应考为NDRD：（1）无糖尿病视网膜病变；（2）肾小球滤过率迅速下降；（3）急剧增多的尿蛋白或肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）活动性尿沉渣改变；（6）其他系统性疾病的症状及体征；（7）ACEI 或ARB 开始治疗2～3 个月内肾小球滤过率下降超过30％。
NDRD 的排除标准：（1）l 型糖尿病及继发性糖尿病；（2）临床肾病理诊断为DKD是糖尿病所致肾脏损害即糖尿病肾小球病。
有专家统计疑似NDRD 的131 例糖尿病患者进行肾活检，结果显示仅47 例患者（35.88%）为糖尿病肾小球病，其他病理类型包括膜性肾病31 例（23.66%）、IgA 肾病25 例（19.08%）、增生硬化或硬化性肾小球肾炎9 例（6.87%）及其他19 例（14.50%）。
因此对于糖尿病合并蛋白尿的患者首先应确定诊断，如患者存在NDRD 的可能则先行肾活检明确诊断，对于NDRD 患者应根据其原发病进行治疗，同时治疗糖尿病。
糖尿病肾小球病患者如出现大量蛋白尿，疾病已经不可逆转，基本的治疗原则是积极控制血糖、血压以及纠正血脂异常等，延缓肾脏疾病的进展。
对此，2013 年美国糖尿病协会（ADA）推荐对尿白蛋白水平在30-200mg/d 或更高水平（≥300mg/d）的患者（孕妇除外）应用ACEI 或ARB 治疗；对糖尿病和早期CKD 患者，每日蛋白摄入应减少至0.8~1.0g/kg，晚期CKD 患者则减少至0.8g/kg；应用ACEI、ARB 或利尿剂期间监测血肌酐、血钾水平以防止肌酐升高或血钾的变化；持续监测尿白蛋白水平以评估治疗反应和疾病进展；对eGFR<60ml/min/1.73m2的患者，应评估并处理ckd br="br" hba1c）、血脂异常、白蛋白尿以及高血压的控制提出建议，指南推荐hba1c="hba1c）、血脂异常、白蛋白尿以及高血压的控制提出建议，指南推荐hba1c" kdoqi="kdoqi">对存在低血糖风险的患者不建议HbA1c 降至<7.0%，br="br">建议存在合并症或预期寿命有限且存在低血糖风险的糖尿病患者，HbA1c 的靶目标值可提高到7.0%以上；推荐应用降LDL-C 药，如他汀类药物或他汀类药物与依泽替米贝联合应用，以减少糖尿病和慢性肾脏病患者大血管动脉硬化事件发生的风险，包括接受肾移植的患者，不建议糖尿病透析患者应用他汀类药物治疗；建议对存在糖尿病肾小球病或其进展高风险、尿白蛋白≥30mg/g、血压正常的糖尿病患者应用ACEI 或ARB 治疗；合并高血压的糖尿病患者，目标血压为<130/80mmhg，糖尿病肾小球病一经诊断，即使血压正常也应使用acei arb="arb" br="br">2012 年KDIGO 指南提出尿白蛋白<30mg/d mmhg="mmhg" mmhg；尿白蛋白="mmhg；尿白蛋白">30mg/d 的糖尿病合并慢性肾脏病的患者, 血压应维持于收缩压≤130mmHg 且舒张压≤80mmHg；建议在尿白蛋白30~300mg/d 的糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用ARB 或ACEI；推荐在尿白蛋白>300mg/d 的糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用ARB 或ACEI。
解读三大指南-诠释糖尿病肾病的综合防治
P
危险 减少
0- 30% vs <0
0.62
<0.0003
38%
>30 vs <0
0.37
<0.0001
63%
>30 vs 0- 30%
0.60
0.001
40%
蛋白尿下降程度(%)
基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子
蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%
60 40 20 0
0
12
24
36
48
60 40 20 0
0
12
24
36
48
心血管复合终点
心血管复合终点(%)
月
≥3.0g/g
≥1.5<3.0g/g
<1.5g/g
心力衰竭终点(%)
心力衰竭
月
≥3.0g/g
≥1.5<3.0g/g
<1.5g/g
Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927
生活方式改变 血压<130/80mmHg 血糖HbA1c<7% LDL水平 无CVD <100mg/dl 有CVD <70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d
ASH
ADA
NKF
生活方式改变 血压<130/80mmHg 血糖HbA1c<7% LDL水平 <100mg/dl 最佳 <70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d
对于高血压伴糖尿病患者 如何筛查蛋白尿？
糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗１糖尿病肾病的分期２００７年２月，美国国立肾脏病基金（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。
ＤＫＤ是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ-ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个名词特别重视，中文名称就更不用说了。
目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害改变进行分期。
１型糖尿病肾损害的病理改变首先表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。
一系列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ），最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降低，尿毒症相关的临床表现。
２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。
经过多次修改和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程＞３个月）的统称。
指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监测的项目和治疗的计划。
表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议我国慢性肾功能不全分期ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述ＫＤＯＱＩ分期ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述临床建议≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度２５～５０失代偿期３０～５９肾功能中度下降评价和治疗并发症１０～２５肾衰竭期１５～２９肾功能重度下降准备肾脏替代治疗１０尿毒症期１５肾衰竭肾脏替代治疗注：ＫＤＯＱＩ：肾脏病／透析临床实践指南ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８- １３７２．２０１４．０２．００５作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院（广东省医学科学院）内分泌科作者简介：裴剑浩，广东省人民医院内分泌科主任医师，一病区主任，医学博士，广东省医学会糖尿病学术委员会委员，广东省医师协会代谢内分泌分会副主任委员，南方医科大学兼职教授，曾以访问学者身份在澳大利亚墨尔本大学附属的圣文森医学研究所和悉尼大学医学院附属皇家爱尔弗雷德王子医院访问学习在糖尿病指南中，无论美国还是我国的有关糖尿病肾病指南章节中并没有将ＣＫＤ分期作为糖尿病肾病的主要临床分期，可能还是考虑到真正意义上的糖尿病肾病主要是考虑由血糖引起的肾病，其主要表现是以先出现微量蛋白尿后出现大量蛋白尿，最后出现肾功能衰竭的临床过程，这在１型糖尿病中表现非常典型，但是在２型糖尿病就相对复杂，因为患者可能合并高血压，血脂异常等对肾脏有很大影响的混杂因素，因此可能临床表现差异很大。
解读2007NKF-KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治
定时收集
(ug/min)
＜30
＜30
＜20
微白蛋白尿 大量蛋白尿
30-300 ＞300
30-300 ＞300
20-200 ＞200
微量蛋白尿诊断流程
检测微量蛋白尿
否
白蛋白阳性
是
存在影响尿蛋白排泌的情况
是 否
去除影响因素再次检测 白蛋白阳性
是
否
3-6个月内重复检测2次
否
3次中有2次阳性
是
1年内复查
确诊微量蛋白尿，开始治疗
* 34.4
* 42.0
* 43.6
* 44.7
* 49.7
+ 51.3
60.8
安博维 (n=380)
安博维阻断AT1受体作用 大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍
100%
对AT1受体的阻断率(%)
90.0%
80% 60% 40% 20% 0%
安博维
57.2%
32.7%
缬沙坦
氯沙坦
Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73
IDNT研究
安博维有效降低 大量白蛋白尿和 肾脏终点事件
IRMA-2研究 安博维有效降低微量白蛋白尿
(n=201) (n=195) (n=194)
安慰剂
0%
安博维150mg
安博维300mg
UAE降低比例(%)
-2% -10% -20% -30% -40%
P<0.001
JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐
ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药
降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制 ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强 度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同
美国糖尿病学会2007 糖尿病诊疗标准(四)
·附录·美国糖尿病学会2007 糖尿病诊疗标准(四)71 特殊人群的糖尿病诊治A1 儿童和青少年(1) 1 型糖尿病( T1DM)大约3/ 4 的T1DM 患者诊断时年龄< 18 岁,但是ADA兲于T1DM处理的指南是针对成人T1DM 的。
由于儿童不是“小成人”,应该考虑儿童和青少年T1DM 诊治的独特方面, 包括性成熟相兲的胰岛素敏感性、躯体生长、自我保护的能力、对于低血糖独特的神经系统昐损性。
儿童和青少年T1DM的诊治应该由多学科专家小组实行。
对儿童及其家长提供糖尿病教育者,应该是儿童糖尿病领域训练有素、富有经验、能够应对相兲挑战的专家。
一旦诊断确立,应该及时提供糖尿病教育,实行成人监管和患病青少年自我救助,在身体、心理和情感方面达到良好的治疗效果。
在诊断时和以后每年所迚行的医学营养治疗应该个体化,使乊符合生长期儿童的需要。
a1 血糖控制现行糖尿病控制标准是把血糖尽可能安全地控制到接近正常,同时考虑青少年低血糖的危险。
大多数小于6～7 岁的儿童,存在“无警觉性低血糖”现象。
幼儿缺乏认知和应对低血糖反应的能力,原因是抗低血糖机制的収育尚未成熟。
这样,低血糖风险大、其后果严重。
因此需要修改相应的血糖控制目标。
多方面的证据显示,儿童和青年T1DM“蜜月期”以后,血糖甚少能够达到接近正常的目标。
DCCT 研究组的青少年人群迚行强化治疗所达到的HbA1c 水平,要比老年患者及现行ADA 指南对于总人群所要求达到的HbA1c 水平高出>1 %。
目前,仍婴儿起到青春期患者,广泛应用的治疗方案是基础胰岛素联合三餐前胰岛素注射(包括用胰岛素泵) 。
这种方案使得更多儿童能够达到ADA 血糖控制目标。
在选择血糖控制目标值时应该权衡和比较的是:达到较低的HbA1c 的益处、低血糖特定的风险和较高的血糖目标值的缺点。
较高的血糖目标值昐于达到,但是不能改良长期预后。
按年龄分层,血糖和HbA1c 的目标值列于表11。
美国糖尿病肾病实践指南Microsoft Word 文档
2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病临床实践指南（KDOQI）内容概要：为了控制慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease，CKD）的不断增长，提高各阶段CKD的管理，1997年美国肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）建立了肾脏病临床实践指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQITM）。
为了控制慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease，CKD）的不断增长，提高各阶段CKD的管理，1997年美国肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）建立了肾脏病临床实践指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQITM）。
截止2007年，KDOQI关于糖尿病和CKD临床实践指南和推荐的出版使其达到了在CKD领域通过循证指南预期改善患者护理的最初目标。
为了确保医生和患者从最新的知识中获益，2012年NKF更新了KDOQI临床实践指南。
该指南更新描述了糖尿病和肾脏疾病中高血糖、高血脂和蛋白尿的管理。
同时，关于CKD患者血压管理的更新认识正在由NKF的姊妹组织，KDIGO （Kidney Disease:Improving Global Outcome）开展。
KDOQI与KDIGO协力开拓，在全球范围内提高CKD患者的管理。
2012KDOQI指南推荐的主要内容包括：★一般糖尿病的治疗1、推荐HbA1c目标～7.0%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。
2、不推荐低血糖风险的患者HbA1c＜7%。
3、建议有合并症或生存期受限的患者目标HbA1c＞7%。
★血脂异常的治疗1、推荐使用降低LDL-C的药物（如他汀或他汀联合贝特类药物）来降低糖尿病和CKD患者的主要动脉粥样硬化事件，其中包括接受肾移植的患者。
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南培训课件
(6,.9%vs8.4% )
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏 疾病最新临床实践指南
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结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎 完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻 止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止 GFR下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的 证据表明强化血糖控制可以延缓ESKD的终点临床结局进 展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，
由于由肝脏代谢并且不导致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可导致水 钠储留限制了其使用范围，因此不用于进展期的心衰和CKD；同时研究发现其可增加 骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。，因研究发现罗格列酮可增 加心血管事件风险，2010年9月美国FDA限制罗格列酮使用，
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏 疾病最新临床实践指南
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ACEI和ARBs药物应用
1. 关于正常血压、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目标剂量是未 知的，工作组建议以不出现副作用或不良事件（如高钾血症、急性肾 功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准剂量。
2.不推荐ACEI和ARBs联合应用 3.妊娠早期使用ACEI和ARB类药物对胎儿有危害（例如：新生儿急性肾
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早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血 管疾病（CVD）之前，血糖强化控制（HbA1c ~ 7%）是有益的； 甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前 的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的 。放宽HbA1c控制水 平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE, ACCORD, and VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点 事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发 生率与强化治疗组相似；