根治性膀胱切除术?

根治性膀胱切除术Radical Cystectomy根治性膀胱切除术•Cite this chapterGhodoussipour, S. et al. (2021). Radical Cystectomy. In: Kamat, A.M., Black, P.C. (eds) Bladder Cancer. Springer, Cham. /10.1007/978-3-030-70646-3_14Download citation一、根治性膀胱切除术的概述（一）术后加速恢复方案根治性膀胱切除术和尿流改道长期以来一直是膀胱癌患者治疗的标准组成部分。

然而，该手术是最复杂的泌尿外科手术之一，具有住院时间长、并发症和再入院的风险。

手术后加速恢复方案使接受根治性膀胱切除术的患者的护理现代化并改善了结果。

这些协议是多模式途径，旨在优化围手术期护理的所有要素。

这包括旨在促进康复的术前、术中和术后干预。

自增强恢复协议最初实施以来，支持其使用的证据越来越多。

随着现有干预措施的改进和新干预措施的开发，对这些协议的接受和遵守将得到改善。

（二）开放根治性膀胱切除术男性/女性在过去的几十年中，由于缺乏筛查项目、治疗缺乏进展以及许多患者的肿瘤处于晚期这一事实，肌肉浸润性癌症的结果并没有发生显着变化。

尽管进行了根治性治疗，但仍有大约 50% 的浸润性疾病患者死于膀胱癌，这表明该疾病在出现时是转移性的。

根治性膀胱切除术和双侧扩大淋巴结清扫术仍然是非转移性肌肉浸润性膀胱癌患者的主要治疗方法。

患者和肿瘤因素对膀胱切除术后选择的尿流改道类型具有决定性作用。

疾病的范围和定位是允许成功进行神经保留手术的其他相关因素，这对转移的选择有影响。

细致的淋巴结清扫有助于解剖解剖血管蒂、神经血管束和盆腔神经丛。

在某些情况下，可以进行男性保留精囊手术和女性保留器官手术，这对原位尿流改道的功能结果有影响，而不会影响肿瘤学结果。

（三）机器人辅助根治性膀胱切除术膀胱癌是全球第 8 大最常见癌症和第13 大癌症死亡原因。

根治性膀胱切除术(RC) 联合盆腔淋巴结切除术和尿流改道是治疗器官受限、肌肉浸润性膀胱癌和难治性非肌肉浸润性疾病的标准治疗方法。

尽管开放性根治性膀胱切除术(ORC) 是目前的金标准治疗，但它具有相当大的风险和高发病率。

微创手术已被接受为一种有价值的选择。

在本章中，我们根据我们的经验回顾了男性和女性机器人辅助根治性膀胱切除术(RARC) 的关键步骤。

膀胱癌是全球第8 大最常见癌症和第13 大癌症死亡原因。

根治性膀胱切除术(RC) 联合盆腔淋巴结切除术和尿流改道是治疗器官受限、肌肉浸润性膀胱癌和难治性非肌肉浸润性疾病的标准治疗方法。

尽管开放性根治性膀胱切除术(ORC) 是目前的金标准治疗，但它具有相当大的风险和高发病率。

微创手术已被接受为一种有价值的选择。

在本章中，我们根据我们的经验回顾了男性和女性机器人辅助根治性膀胱切除术(RARC) 的关键步骤。

（四）保留器官的根治性膀胱切除术（部分膀胱切除术、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除术、保留前列腺的根治性膀胱切除术）根治性膀胱切除术是复发性高危非肌肉浸润性和肌肉浸润性膀胱癌的首选治疗方法；然而，它与高并发症率和功能受损有关。

在选定的病例中，部分膀胱切除术、女性保留生殖器官的手术和保留前列腺的根治性膀胱切除术可能是安全的。

部分膀胱切除术适用于治疗脐尿管腺癌，在根治性膀胱切除术禁忌的膀胱孤立性浸润性病变或膀胱憩室癌症治疗的情况下。

手术后应保证2.厘米的自由边缘和仔细的随访。

在非常积极的女性患者中，可以进行保留生殖器官的膀胱切除术，报告风险并在手术后仔细跟踪患者。

经过适当的选择后，可以保证与根治性膀胱切除术相似的存活率，尽管关于这种技术的数据很少。

术前筛查后可以进行保留前列腺的手术，排除有患前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的主要风险的患者。

与标准的根治性膀胱切除术相比，该程序具有更高的自制力和效力率；在适当选择的患者中，可能会达到与根治性手术相似的生存结果。

与标准的根治性膀胱切除术相比，该程序具有更高的自制力和效力率；在适当选择的患者中，可能会达到与根治性手术相似的生存结果。

与标准的根治性膀胱切除术相比，该程序具有更高的自制力和效力率；在适当选择的患者中，可能会达到与根治性手术相似的生存结果。

（五）、膀胱切除术手术技术 - 盆腔淋巴结清扫术所有接受根治性膀胱切除术的患者均应进行细致的双侧盆腔淋巴结切除术。

这应该包括外部和内部髂骨和闭孔淋巴结。

向近端扩展解剖以包括髂总和骶前淋巴结，并在超扩展至IMA 以包括远端腔静脉和主动脉周围淋巴结，增加了病理学家的数量并增加了淋巴结转移患者的N 期。

在迄今为止报告的唯一随机试验中，尚未证明扩大淋巴结清扫术对生存有益。

二、术后加速恢复方案•膀胱切除术的适应症和手术并发症每年有超过500,000 例新诊断和200,000 例死亡，膀胱癌(BC) 是全球最常见和最致命的恶性肿瘤之一[ 1 ]。

四分之一的病例是肌肉侵入性的，具有显着的死亡风险。

虽然不那么致命，但非肌肉浸润性疾病有复发和进展的风险。

这些风险在患有 T1 疾病、膀胱内治疗失败后的高级别疾病和某些变异组织学的患者中最大。

因此，BC 的管理是积极的，根治性膀胱切除术(RC)、盆腔淋巴结切除术和尿流改道被认为是肌肉浸润性疾病、某些高风险非肌肉浸润性疾病以及膀胱内或三联疗法失败后的标准护理。

_虽然RC 可以提高长期生存率，但该手术是最复杂的泌尿外科手术之一，具有围手术期发病风险。

据报道，欧洲研究中的术后住院时间 (LOS) 最长为 17 天，美国注册研究中最长为9 天[ 7 , 8 ]。

高达60% 的患者出现并发症，30% 的患者再次入院[ 9]。

泌尿科医生采用加速术后恢复 (ERAS) 方案极大地改善了接受 RC患者的围手术期护理。

ERAS 方案最初被证明对结直肠手术有益，它是基于证据的多模式途径，可优化围手术期护理的所有要素。

这包括术前、术中和术后修改，以促进恢复并减少手术后的压力。

在本章中，我们描述了 RC 后 ERAS 的历史和使用、协议各个组成部分的证据以及改善结果的现代努力。

ERAS 的历史和在泌尿外科的应用虽然在 RC 后使用 ERAS 是最近的一项创新，但首先开发了改善结果的围手术期护理途径，以减少1990 年代欧洲不同中心的结果的显着差异 [ 10 ]。

第一个协议主要用于结直肠手术，最初被称为“快速通道”计划。

最终，重点转向改善恢复，ERAS 协会于 2001 年正式成立[ 11 ]。

现在已经发布了一些特定专业的指南，包括2013 年发布的根治性膀胱切除术后护理指南[ 12]。

然而，协议的接受并不普遍。

实施的障碍包括顽固的外科教条、对每个方案干预的益处的不确定性以及由于感知困难或缺乏机构资源而导致实施的忧虑。

随着证据的改进，接受度正在增加。

普鲁蒂等人是第一个显示根治性膀胱切除术后围手术期护理途径的好处的人。

他们于2003 年发表，其路径包括有限的肠道准备、术前教育、初始腹膜前剥离的较小切口、使用缝合装置、促动力剂、早期鼻胃管拔除、非麻醉性镇痛和早期口服饮食。

在他们连续 40 名患者的队列中，他们发现中位住院时间为 5 天。

只有一名患者出现术后肠梗阻(POI)，该患者住院时间为7 天[ 13]。

2008 年，Arumaainayagam 在英国进行了 RC 之后，使用增强的恢复协议发布了他们的结果。

他们将实施方案前的56 名连续患者与实施方案后的56 名患者进行了比较。

该协议的重点是减少肠道准备以及标准化喂养和镇痛。

他们发现 LOS 从 17 天缩短到 13 天（p < 0.001）具有统计学意义，而再入院率、发病率或死亡率没有变化[ 8 ]。

普鲁蒂等人。

然后在 2010 年更新了他们的系列，包括 362 名连续患者。

在对该通路中最近 100 名患者的分析中，他们发现中位排便时间为 2.9 天，中位出院时间为 5 天，并发症发生率为 39%，再入院率为 12% [ 14]。

2014 年，我们报告了我们在南加州大学的经验，其中126 名患者接受了包括无肠道准备、早期喂养（术后第一天常规饮食）、非麻醉性疼痛管理和mu 阿片类拮抗剂使用的途径（表14.1） . 中位住院时间从 ERAS 前队列的 8 天减少到 4 天，30 天并发症（总体 68%，14% 主要）或再入院率（21%）没有变化 [ 15 ]。

此后，我们更新了该队列以显示麻醉品使用量 [ 16 ] 和成本 [ 17 ] 的减少] 与 ERAS 之前的队列相比。

Bazargani 等人最近的更新。

包括 377 名连续接受 ERAS 治疗的患者，这些患者与一组144 名接受ERAS 前治疗的患者相匹配。

ERAS 方案的中位住院时间稳定在4 天，但与ERAS 前队列相比，胃肠道并发症显着减少（13% 对 27%，p = 0.003），其中 POI 是最常见的，但同样显着ERAS 队列中较低（7% 对 23%，p < 0.001）[ 18]。

一些中心已经报道了根治性膀胱切除术后使用 ERAS，Tyson 等人进行了荟萃分析。

显示较低的并发症发生率、较短的住院时间、较快的肠道功能恢复，但ERAS 的总体再入院率没有显着差异[ 19 ]。

表14.1 南加州大学的干预协议ERAS 的组成部分虽然 RC 的 ERAS 协议因机构而异，但存在关键的循证干预措施。

虽然重点是手术后的结果，但这些协议涉及患者的整个手术过程，从初次会诊到术中管理、住院护理和回家后。

术前措施初步评估——康复和营养的作用对接受ERAS 根治性膀胱切除术的患者进行初步评估至关重要，因为某些不可改变的患者因素会影响结果，并且可能需要对方案进行个体化定制 [ 20 ]。

与 RC 后较差结果相关的此类风险因素之一是虚弱[ 21 ]。

尽管虚弱的定义各不相同，但它通常被描述为一种生理状态，即由于生理储备减少或多个生理系统失调而导致对压力源的脆弱性增加 [ 22 , 23 , 24 ]。

在其他外科领域，虚弱与谵妄和手术部位感染等术后并发症有关[ 25 , 26 ,27、28 ]。

_ 特别是在RC 之后，虚弱已被证明是高级别并发症的独立预测因素。

Sathianathen 等人。

发现 OR 为3.22（95% CI 2.01–5.17），Burg 等人。

发现在虚弱评分较高的患者中 30 天严重并发症的 OR 为 4.87 (95% CI 1.39–22.87) [ 29 , 30 ]。

鉴于年龄和虚弱的关联，在对典型的老年膀胱切除术人群进行术前讨论和教育时，了解患者的虚弱是很重要的[ 31]。

虽然虚弱通常被认为是一种不可逆转的状况，但术前锻炼计划或“预康复”已被证明可以提高功能能力，从而更好地耐受手术并促进康复 [ 32 ]。