根治性膀胱切除术及尿流改道的现状(教学课件)
膀胱癌根治术的金标准 ➢ 腹腔镜下根治性膀胱切除术(1aparoscopic radical cystectomy,
LRC): LRC 近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准 ➢ 机 器 人 辅 助 下 根 治 性 膀 胱 切 除 术 (Robot-assisted radical
cystectomy, RARC): 在发达国家的大型医疗中心，RARC已 成为首选术式
新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状 结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少
原位新膀胱术的先决条件
①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴 性；③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；④ 肠道无 明显病变；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴 结转移、高剂量术前放疗、 复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的 禁忌证；⑥肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌
原位新膀胱术的并发症
吻合口狭窄 Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发 生率为4％-8％
输尿管返流 研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术 术后输尿管返 流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异，前者 吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7% VS 13％)，故目前更倾向 于直接吻合术
根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围
淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判 断提供重要的信息
淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结 清扫和扩大淋巴结清扫
淋巴结清扫术应清除 15 个以上淋巴结 部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率 淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结
尿失禁 是最常见的并发症，包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7％ vs 15％),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤 醒排尿，可减少尿失禁发生
尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿 术式(2.9% VS 11.1%)，尿液冲洗和新膀胱的肠道黏液有抑癌作用
腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
1950年Brick首创回肠膀胱术，该经典术式一直被广泛应用
20世纪70年代kock首先设计了用回肠去管重建法制作储尿囊可 控膀胱，避免佩戴体外集尿袋，提高了生活质量
1979年Carney报道了第一例原位回肠新膀胱术，使患者恢复接 近生理的排尿功能，是一种理想的案， 目前有多种方法可选 尿流改道术的目标：保护肾功能、 提高患者生活质量 尿流改道方式的选择要考虑的因素 ➢ 患者身体情况：如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及
阳性高危患者的重要预后指标之一
尿流改道术的发展历程
1811年Hayes首创了膀胱全切后双侧输尿管膀胱造口术,首次进 行尿流改道
1852年Simon将输尿管乙状结肠吻合,开创了肠道应用于泌尿外 科手术的先河
1950年ferris报告了输尿管乙状结肠吻合后引起电解质失衡的经 典论文，促使了从乙状结肠向回肠通道的转变
回肠通道术
该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式
Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选 择回肠流出道的比例高达 83.5％
国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术 后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2％,原位 膀胱术占38％，输尿管皮肤造口占10.4%
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
膀胱癌的现状
膀胱癌的发病率 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 发病人数占全部恶性肿瘤的5% 目前在全世界的发病率居第 11 位 我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位 近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势
膀胱癌的生物学特点
组织类型：移行细胞癌占90%以上 7 0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为
放疗史等 ➢ 手术者的经验 ➢ 患者的选择（术前充分沟通，告知各种术式和优缺点）
尿流改道术的术式
不可控尿流改道（noncontinent diversion） ➢ 输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、安
全术式
➢ 回肠通道术(ideal conduit/bricker operation): 是一种经典的简 单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选
1963年Johnston最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流 改道的一种方法
造口方式：分为双侧造口和单侧造口，尽量采用单侧造口 ， 便于尿液收集
适应症：预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾 患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者
优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快 并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染
优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改 道术的金标准
并发症：早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输 尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿 路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱
原位新膀胱术
现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流 改道的主要手术方式
➢ 结肠通道术(colon conduit): 作为回肠通道术的替代术式 可控尿流改道(continent diversion) 包括经皮可控尿流改道术
和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰
原位新膀胱术（orthotopic neobladder）逐渐成为各大医疗 中心主要的手术方式
输尿管皮肤造口术
肌层浸润性膀胱癌 具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点 膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期
和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发 生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤
肌层浸润性膀胱癌的治疗
治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗 根治性膀胱癌切除术的手术方式 ➢ 开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是
LRC): LRC 近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准 ➢ 机 器 人 辅 助 下 根 治 性 膀 胱 切 除 术 (Robot-assisted radical
cystectomy, RARC): 在发达国家的大型医疗中心，RARC已 成为首选术式
新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状 结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少
原位新膀胱术的先决条件
①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴 性；③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；④ 肠道无 明显病变；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴 结转移、高剂量术前放疗、 复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的 禁忌证；⑥肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌
原位新膀胱术的并发症
吻合口狭窄 Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发 生率为4％-8％
输尿管返流 研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术 术后输尿管返 流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异，前者 吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7% VS 13％)，故目前更倾向 于直接吻合术
根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围
淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判 断提供重要的信息
淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结 清扫和扩大淋巴结清扫
淋巴结清扫术应清除 15 个以上淋巴结 部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率 淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结
尿失禁 是最常见的并发症，包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7％ vs 15％),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤 醒排尿，可减少尿失禁发生
尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿 术式(2.9% VS 11.1%)，尿液冲洗和新膀胱的肠道黏液有抑癌作用
腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
1950年Brick首创回肠膀胱术，该经典术式一直被广泛应用
20世纪70年代kock首先设计了用回肠去管重建法制作储尿囊可 控膀胱，避免佩戴体外集尿袋，提高了生活质量
1979年Carney报道了第一例原位回肠新膀胱术，使患者恢复接 近生理的排尿功能，是一种理想的案， 目前有多种方法可选 尿流改道术的目标：保护肾功能、 提高患者生活质量 尿流改道方式的选择要考虑的因素 ➢ 患者身体情况：如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及
阳性高危患者的重要预后指标之一
尿流改道术的发展历程
1811年Hayes首创了膀胱全切后双侧输尿管膀胱造口术,首次进 行尿流改道
1852年Simon将输尿管乙状结肠吻合,开创了肠道应用于泌尿外 科手术的先河
1950年ferris报告了输尿管乙状结肠吻合后引起电解质失衡的经 典论文，促使了从乙状结肠向回肠通道的转变
回肠通道术
该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式
Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选 择回肠流出道的比例高达 83.5％
国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术 后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2％,原位 膀胱术占38％，输尿管皮肤造口占10.4%
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
膀胱癌的现状
膀胱癌的发病率 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 发病人数占全部恶性肿瘤的5% 目前在全世界的发病率居第 11 位 我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位 近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势
膀胱癌的生物学特点
组织类型：移行细胞癌占90%以上 7 0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为
放疗史等 ➢ 手术者的经验 ➢ 患者的选择（术前充分沟通，告知各种术式和优缺点）
尿流改道术的术式
不可控尿流改道（noncontinent diversion） ➢ 输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、安
全术式
➢ 回肠通道术(ideal conduit/bricker operation): 是一种经典的简 单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选
1963年Johnston最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流 改道的一种方法
造口方式：分为双侧造口和单侧造口，尽量采用单侧造口 ， 便于尿液收集
适应症：预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾 患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者
优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快 并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染
优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改 道术的金标准
并发症：早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输 尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿 路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱
原位新膀胱术
现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流 改道的主要手术方式
➢ 结肠通道术(colon conduit): 作为回肠通道术的替代术式 可控尿流改道(continent diversion) 包括经皮可控尿流改道术
和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰
原位新膀胱术（orthotopic neobladder）逐渐成为各大医疗 中心主要的手术方式
输尿管皮肤造口术
肌层浸润性膀胱癌 具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点 膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期
和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发 生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤
肌层浸润性膀胱癌的治疗
治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗 根治性膀胱癌切除术的手术方式 ➢ 开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是
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根治性膀胱切除术及尿流改道的现状PPT演示幻灯片共19页
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状PPT 演示幻灯片
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
根治性全膀胱切除术ppt课件
12
直视下于左右麦氏 点与左右麦氏点与 脐之间，分别置入 12mm.5mm穿刺 套管，置入腹腔镜 器械 递穿刺套 管及分离钳，无损 伤抓钳、吸引器、 超声刀等操作器械
6
手术步骤及手术配合
7、转换体位
8、清除淋巴组织
9、切除膀胱 （一） 先于右髂内外动脉 分叉附近找出右输 尿管，沿输尿管分 离至膀胱壁外夹闭 输尿管，并于其远 端剪断，同法处理 左侧输尿管 递 双击电凝、超声刀， 递夹子夹闭，递见 到剪断输尿管
泌外手术配合
腹腔镜下全膀胱切除术
1
2 3
适应症
术前准备 手术步骤及手术配合
2
适应症
1、肌层浸润性膀胱癌、高危的非肌层 浸润性腔胱癌。 2、多发性、复发性非肌层浸润性膀胱 癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道， 瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者 3、膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸 润性膀胱移行细胞癌
3
术前准备
患者准备 术前禁饮禁食，做好常规检查
物品准备
腔镜包、衣服、布类、隔 离巾等常规用物
4
手术步骤及手术配合
1、体位
2、麻醉
3、输尿管 逆行插管
平卧位
全身麻醉
膀胱截石位下输 尿管逆行插管， 并置导尿管后放 置俯卧位
5
手术步骤及手术配合
4、常规消毒铺单， 并保留导尿
5、置入穿刺套管 及观察镜
切断脐正中韧带，至 正中韧带及腹膜反折， 在膀胱颈前列腺外侧 缘，切开盆内筋膜， 沿趾骨方向扩大切口 至耻骨联合，暴露并 切双侧趾骨前列腺韧 带，缝扎阴经背深血 管复合体。牵引膀胱、 分离暴露出膀胱侧韧 带并切断左右侧韧带， 在缝扎线近端切断阴 茎背深静脉复合体向 下分离至前列腺尖部
紧贴前列腺尖部 切断前壁尿道， 切断并拔出尿管， 近端夹闭并牵起， 切断尿道后壁， 完整切除膀胱前 列腺 递剪刀、 夹子、分离钳、 超声刀
直视下于左右麦氏 点与左右麦氏点与 脐之间，分别置入 12mm.5mm穿刺 套管，置入腹腔镜 器械 递穿刺套 管及分离钳，无损 伤抓钳、吸引器、 超声刀等操作器械
6
手术步骤及手术配合
7、转换体位
8、清除淋巴组织
9、切除膀胱 （一） 先于右髂内外动脉 分叉附近找出右输 尿管，沿输尿管分 离至膀胱壁外夹闭 输尿管，并于其远 端剪断，同法处理 左侧输尿管 递 双击电凝、超声刀， 递夹子夹闭，递见 到剪断输尿管
泌外手术配合
腹腔镜下全膀胱切除术
1
2 3
适应症
术前准备 手术步骤及手术配合
2
适应症
1、肌层浸润性膀胱癌、高危的非肌层 浸润性腔胱癌。 2、多发性、复发性非肌层浸润性膀胱 癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道， 瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者 3、膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸 润性膀胱移行细胞癌
3
术前准备
患者准备 术前禁饮禁食，做好常规检查
物品准备
腔镜包、衣服、布类、隔 离巾等常规用物
4
手术步骤及手术配合
1、体位
2、麻醉
3、输尿管 逆行插管
平卧位
全身麻醉
膀胱截石位下输 尿管逆行插管， 并置导尿管后放 置俯卧位
5
手术步骤及手术配合
4、常规消毒铺单， 并保留导尿
5、置入穿刺套管 及观察镜
切断脐正中韧带，至 正中韧带及腹膜反折， 在膀胱颈前列腺外侧 缘，切开盆内筋膜， 沿趾骨方向扩大切口 至耻骨联合，暴露并 切双侧趾骨前列腺韧 带，缝扎阴经背深血 管复合体。牵引膀胱、 分离暴露出膀胱侧韧 带并切断左右侧韧带， 在缝扎线近端切断阴 茎背深静脉复合体向 下分离至前列腺尖部
紧贴前列腺尖部 切断前壁尿道， 切断并拔出尿管， 近端夹闭并牵起， 切断尿道后壁， 完整切除膀胱前 列腺 递剪刀、 夹子、分离钳、 超声刀
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
肿瘤复发机制的研究
深入探讨膀胱癌的复发机制，为预防和治疗膀胱癌复发提供新的思 路和方法。
并发症防治研究
针对根治性膀胱切除术后的并发症，开展防治研究，以降低并发症 的发生率。
患者教育及护理需求
患者教育
加强患者对根治性膀胱切除术及尿流 改道术的认知，提高患者的治疗依从 性和自我管理能力。
护理需求
针对患者的护理需求，制定个性化的 护理计划，提供全方位的护理服务， 包括心理护理、康复护理和生活护理 等。
术后并发症
短期并发症
术后短期并发症主要包括出血、感染、肠梗阻等，这些并发症通常在术后几天 到几周内出现。
长期并发症
长期并发症包括尿流改道后的并发症和与手术相关的其他并发症，如肠道功能 障碍、性功能障碍等。
患者生活质量影响
生理影响
根治性膀胱切除术及尿流改道对 患者生理功能产生一定影响，如 尿失禁、肠道功能改变等，这些 影响可能影响患者的日常生活和
THANKS
谢谢
一种尿流改道方法，通过将直肠改造成储尿囊，再与尿道连接，实现尿液的收集 和排出。
直肠膀胱术通常用于无法进行其他尿流改道手术的患者。手术过程中，医生会将 直肠的一部分改造成新的储尿囊，再与原来的尿道连接，使尿液通过尿道排出。 该手术方法较为复杂，术后恢复较慢，但能够减少对肠道的影响。
03
CHAPTER
根治性膀胱切除术及尿流改道 的现状
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 根治性膀胱切除术概述 • 尿流改道方法 • 根治性膀胱切除术的临床效果 • 根治性膀胱切除术的未来展望
01
CHAPTER
根治性膀胱切除术概述
定义与手术目的
定义
深入探讨膀胱癌的复发机制，为预防和治疗膀胱癌复发提供新的思 路和方法。
并发症防治研究
针对根治性膀胱切除术后的并发症，开展防治研究，以降低并发症 的发生率。
患者教育及护理需求
患者教育
加强患者对根治性膀胱切除术及尿流 改道术的认知，提高患者的治疗依从 性和自我管理能力。
护理需求
针对患者的护理需求，制定个性化的 护理计划，提供全方位的护理服务， 包括心理护理、康复护理和生活护理 等。
术后并发症
短期并发症
术后短期并发症主要包括出血、感染、肠梗阻等，这些并发症通常在术后几天 到几周内出现。
长期并发症
长期并发症包括尿流改道后的并发症和与手术相关的其他并发症，如肠道功能 障碍、性功能障碍等。
患者生活质量影响
生理影响
根治性膀胱切除术及尿流改道对 患者生理功能产生一定影响，如 尿失禁、肠道功能改变等，这些 影响可能影响患者的日常生活和
THANKS
谢谢
一种尿流改道方法，通过将直肠改造成储尿囊，再与尿道连接，实现尿液的收集 和排出。
直肠膀胱术通常用于无法进行其他尿流改道手术的患者。手术过程中，医生会将 直肠的一部分改造成新的储尿囊，再与原来的尿道连接，使尿液通过尿道排出。 该手术方法较为复杂，术后恢复较慢，但能够减少对肠道的影响。
03
CHAPTER
根治性膀胱切除术及尿流改道 的现状
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 根治性膀胱切除术概述 • 尿流改道方法 • 根治性膀胱切除术的临床效果 • 根治性膀胱切除术的未来展望
01
CHAPTER
根治性膀胱切除术概述
定义与手术目的
定义
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状共19页
45、自己的饭量自
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
膀胱全切的护理PPT课件
二、可控膀胱腹壁造口术
利用肠管做一个储尿囊，同时还带有一个可导尿的 造口，患者定时将导尿管插入造口，将尿液排空。
三、原位新膀胱
使用一段小肠来建立一个膀胱的替代品，然后 和尿道连接起来，排尿时利用腹压，患者可以
自主地由尿道排尿。
回肠膀 胱术
术前护理
1、术前常规护理：术前1d沐浴更衣，常规备皮、 抗生素皮试及肠道准备。 2、行尿流改道的患者术前切合实际地与患者共商 腹部造口的最佳位置，帮助患者试戴造口装置。
造口位置选择
脐旁两横指
平卧位
站立位
坐位
术前护理
3、做好肠道准备：遵医嘱术前3d少渣半流食并给 予肠道制菌药，术前1d禁食，口服肠道营养液及泻 药，术前1d晚及术日晨清洁洗肠并留置胃管。 4、加强营养，适当活动：教会患者深呼吸，有效 咳嗽、咳痰的方法，戒烟酒，防止便秘。
术后护理
1、麻醉术后护理常规。 2、定时监测患者意识状态、血压、脉搏、呼吸、 体温的变化，如发现异常及时通知医生。 3、引流管护理：妥善固定各种管道，标明各管道 的标签，防止扭曲脱落，准确及时记录24H出入量， 注意观察引流液的颜色和性质变化。
术后护理
4、胃管护理：持续胃肠减压并保持通畅，密切观 察引流液的性质、颜色、量，并做好记录，口腔 护理2次/d。
术后护理
5、观察腹部情况 指导患者床上定时翻身，根据 病情逐渐增加活动量，待胃肠功能恢复遵嘱拔除 胃管停止胃肠减压并开始由糖水、米汤逐渐过渡 到流食、半流食、普食，观察患者进食后有无腹 胀。
膀胱全切的护理
泌尿外科 李媛
膀胱全切（尿流改道术）：适用于肌层侵润、 复发高级别、反复发作、多发肿瘤。
非可控 可控膀 回肠原
尿流改 胱腹壁 位新膀
根治性膀胱切除术ppt课件
• 术式主要有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切 除术。
• 保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术 后需进行密切随访。
精品课件
7
根治性膀胱切除术的禁忌症
• 已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨 和直肠（T 4期）。
• 患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况 差，不能耐受手术。
• 非可控肠道代膀胱术 非可控肠道代膀胱术包括直肠膀 胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、 输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直 肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回 肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。
精品课件
36
原位膀胱的先决条件和禁忌症
尿流改道术
无标准治疗方案，保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标
1.输尿管皮肤造口术 2.回肠膀胱术
1.可控式贮尿囊 2.利用肛门控制
尿液术式
如：
1.Studer膀胱 2.Kock膀胱
➢不可控尿流改道
noncontinent diversion
➢可控尿流改道
continent diversion
• 将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向中线，供牵引之用。 于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。
精品课件
29
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 用手指于子宫颈后方行钝性分 离，将子宫颈及阴道上部与直 肠分开。
• 分离阔韧带及主韧带，靠近盆 壁将其钳夹、切断，用10号丝 线做贯穿结扎，直达阴道与直 肠交界处的后穹窿。
• 缺点是手术时间相对较长，费用较高。
Makiyama, K., N. Nakaigawa, et al. (2010). "[Perioperative outcome of laparoscopic radical cystectomy: comparison to open radical cystectomy]." Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 101(6): 721-725 Wang, S. Z., Y. Chen, et al. (2010). "Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy." W精o品rld课J件Urol 28(4): 451-455 34
• 保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术 后需进行密切随访。
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根治性膀胱切除术的禁忌症
• 已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨 和直肠（T 4期）。
• 患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况 差，不能耐受手术。
• 非可控肠道代膀胱术 非可控肠道代膀胱术包括直肠膀 胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、 输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直 肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回 肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。
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原位膀胱的先决条件和禁忌症
尿流改道术
无标准治疗方案，保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标
1.输尿管皮肤造口术 2.回肠膀胱术
1.可控式贮尿囊 2.利用肛门控制
尿液术式
如：
1.Studer膀胱 2.Kock膀胱
➢不可控尿流改道
noncontinent diversion
➢可控尿流改道
continent diversion
• 将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向中线，供牵引之用。 于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。
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女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 用手指于子宫颈后方行钝性分 离，将子宫颈及阴道上部与直 肠分开。
• 分离阔韧带及主韧带，靠近盆 壁将其钳夹、切断，用10号丝 线做贯穿结扎，直达阴道与直 肠交界处的后穹窿。
• 缺点是手术时间相对较长，费用较高。
Makiyama, K., N. Nakaigawa, et al. (2010). "[Perioperative outcome of laparoscopic radical cystectomy: comparison to open radical cystectomy]." Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 101(6): 721-725 Wang, S. Z., Y. Chen, et al. (2010). "Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy." W精o品rld课J件Urol 28(4): 451-455 34
尿流改道的发展趋势ppt课件
.
新膀胱术后尿失禁是由于神经及括约肌 受到不同程度的损伤所引起。
所以，术中应注意保护耻骨尿道韧带，尽 量少解剖近端尿道前面，不作缝扎，尽量减少 盆底组织的损伤，以免损伤尿道植物神经及阴 部神经的分支。
.
关于回肠代膀胱术后远期并发症
❖ 回肠代膀胱术后远期并发症主要有排尿功能 障碍、尿道残端肿瘤复发、输尿管梗阻或返 流、肾盂肾炎及代谢紊乱等。
.
❖ 在处理尿道残端时我们保留了部分前列腺尖 部被膜或少许颈部组织（女性）这不仅有利 于贮尿囊的吻合，同时不过分的分离可能有 利于术后的控尿。
.
替代膀胱的选择
.
有三种类型：
原位回肠膀胱 原位回结肠膀胱 原位结肠膀胱
.
理想的替代膀胱应具备
大容量（300~500ml） 低内压、高顺应性（去管化原则及去带原则） 可靠的抗返流机制 良好的排空能力 水、电解质交换保持最低水平
.
❖ 在贮尿囊构建中切断了肠壁环状肌,减轻了肠 壁的收缩性,增加了新膀胱的顺应性,形成低压 膀胱，降低了尿失禁及上尿路梗阻的发生率 和程度，使肾功能得到很好保护。
.
❖ 由于末端回肠吸收少,而且随着时间的延长,黏 膜绒毛和微绒毛的萎缩,其重吸收能力下降,患 者术后可基本保持水电解质平衡。
.
手术方法
❖ 第三，术中用碘伏处理肠黏膜、术后持续冲 洗贮尿囊，防止黏液堵塞导尿管，保持引流 的通畅，避免尿瘘发生。
.
原位新膀胱术后尿失禁问题
根据报道，一组113例新膀胱日间尿控 率术后3周85%，3个月100%；夜间尿失禁 术后3个月22.5%，术后半年11.1%，术后1 年6.2%，术后1年半2.3%。
❖ 截取末段回肠45～50 cm ,保留肠系膜血供,沿肠系 膜对侧缘全层剖开肠Hale Waihona Puke 并作M 形折叠缝合,形成贮尿 囊。
新膀胱术后尿失禁是由于神经及括约肌 受到不同程度的损伤所引起。
所以，术中应注意保护耻骨尿道韧带，尽 量少解剖近端尿道前面，不作缝扎，尽量减少 盆底组织的损伤，以免损伤尿道植物神经及阴 部神经的分支。
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关于回肠代膀胱术后远期并发症
❖ 回肠代膀胱术后远期并发症主要有排尿功能 障碍、尿道残端肿瘤复发、输尿管梗阻或返 流、肾盂肾炎及代谢紊乱等。
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❖ 在处理尿道残端时我们保留了部分前列腺尖 部被膜或少许颈部组织（女性）这不仅有利 于贮尿囊的吻合，同时不过分的分离可能有 利于术后的控尿。
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替代膀胱的选择
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有三种类型：
原位回肠膀胱 原位回结肠膀胱 原位结肠膀胱
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理想的替代膀胱应具备
大容量（300~500ml） 低内压、高顺应性（去管化原则及去带原则） 可靠的抗返流机制 良好的排空能力 水、电解质交换保持最低水平
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❖ 在贮尿囊构建中切断了肠壁环状肌,减轻了肠 壁的收缩性,增加了新膀胱的顺应性,形成低压 膀胱，降低了尿失禁及上尿路梗阻的发生率 和程度，使肾功能得到很好保护。
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❖ 由于末端回肠吸收少,而且随着时间的延长,黏 膜绒毛和微绒毛的萎缩,其重吸收能力下降,患 者术后可基本保持水电解质平衡。
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手术方法
❖ 第三，术中用碘伏处理肠黏膜、术后持续冲 洗贮尿囊，防止黏液堵塞导尿管，保持引流 的通畅，避免尿瘘发生。
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原位新膀胱术后尿失禁问题
根据报道，一组113例新膀胱日间尿控 率术后3周85%，3个月100%；夜间尿失禁 术后3个月22.5%，术后半年11.1%，术后1 年6.2%，术后1年半2.3%。
❖ 截取末段回肠45～50 cm ,保留肠系膜血供,沿肠系 膜对侧缘全层剖开肠Hale Waihona Puke 并作M 形折叠缝合,形成贮尿 囊。
根治性膀胱切除术后不同尿流改道患者生活质量的研究现状
··《天津护理》2018年4月第26卷2期从肿瘤控制角度评价,根治性膀胱切除术(Radical cys⁃tectomy,RC)是治疗肌层浸润性膀胱癌的“金标准”[1]。
RC术后尿流改道会从多方面影响患者术后健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQOL)。
提高尿流改道术后患者HRQOL一直是泌尿外科医务人员追求的目标。
经过多年不懈的探索和努力,尿流改道方式已从最初单纯的引流尿液、保护上尿路功能逐渐发展到在解剖以及功能上接近正常生理状态[2]。
尿流改道方式主要经历不可控性尿流改道术、可控性尿流改道术和原位新膀胱术三个阶段。
目前国内外对于不同尿流改道术后患者HRQOL做了大量的研究。
本文通过分析输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术、乙状结肠直肠膀胱术(Mainz Ⅱ)和回肠原位新膀胱术4种主要的尿流改道方式患者术后HRQOL的研究现状,为泌尿外科医务人员、患者及家属选择合适的尿流改道方式提供依据。
1尿流改道方式的进展1.1输尿管皮肤造口术该术式为不可控尿流改道术。
适用于不能耐受长时间手术或者存在肠道严重疾病的患者。
手术操作简单、时间短、不干扰消化道功能、术后恢复快[3]。
早期因技术水平及仪器设备原因,多选用此种术式。
此方式缺点是输尿管外口易发生狭窄、坏死等并发症;由于输尿管支架管长期留置需要定期更换,操作不当、护理不善也常会造成输尿管黏膜机械性创伤、急性肾盂肾炎等上尿路感染的发生。
1.2回肠膀胱术(Bricker手术)数据显示2001-2005年美国27494例RC患者选择回肠膀胱术的比例高达83.5%[4]。
近几年,因原位新膀胱术技术的成熟,回肠膀胱术所占比例有所减低。
2011年国际泌尿疾病咨询委员会统计了11个医学中心的16000例RC术后尿流改道方式资料显示回肠膀胱术为42.2%[5]。
该术式的缺点是仍需终身腹壁造口并携带集尿袋,同时尿路感染、输尿管回肠吻合口狭窄等并发症的发生率也较高[6]。
膀胱全切尿流路改道术后护理ppt
1.临床表现:⑴血尿是最常见的症状,尤其是间歇全 程无痛性血尿,有肉眼血尿和镜下血尿；⑵亦有 尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现； ⑶其它腰胁部疼痛、下肢水肿、尿潴留等。
2.体格检查:经直肠、阴道指诊。
3.影像学检Biblioteka :B超、泌尿系平片和静脉尿路造影 (KUB＋IVU)CT、胸部检查、MRI检查等。
㈢原位新膀胱术
优点:不需要腹壁造口,提高生活质量、改变了自 身形象.缺点是夜间尿失禁(8%～10%)和排尿失败, 需要导尿和间歇性导尿；输尿管肠道吻合狭窄(3% ～18%)、尿储留(4%～12%)、代谢性疾病、VitB12 缺乏等,还有是尿道肿物复发(1.5%～7%)。
护理
㈠回肠膀胱术术后护理 1.生命体征的观察:均选用全麻,去枕平卧,头偏
护理
3.腹壁造口的护理:
⑴术后72h内观察造瘘口，正常肠粘膜呈粉红色、 较湿润、富有光泽、稍高于皮肤，如出现回缩、颜 色变紫 ,说明肠管血运障碍,应通知医生。可因手 术操作、术后水肿等原因影响造瘘肠管血运，同时 注意保护造口周围皮肤，保持局部干燥,防止皮炎 的发生。
护理
⑵选择合适的造口袋：影响造口袋使用的因素有 很多，如油性皮肤、高温环境、大量出汗、肥 胖、消瘦、脱水的等都伴有皮肤张力的改变。 应根据病人自己的具体情况，选择合适的造口 袋。
一侧,保持呼吸道通畅,术后吸氧,心电监测,血 压、脉搏、呼吸、氧饱和度。 2.引流管护理:术后包括胃管、左右输尿管支架 管、耻骨后引流管、回肠膀胱引流管。 ⑴胃管置胃肠减压,促进肠道恢复,防止肠漏及 减少肠梗阻。一般肛门排气后方可拔除胃管。 并嘱少量饮水，如无腹胀，可少见流质饮食， 逐渐过渡到半流食－软食－普食。一般保留2 ～4天。
㈢原位新膀胱术
2.体格检查:经直肠、阴道指诊。
3.影像学检Biblioteka :B超、泌尿系平片和静脉尿路造影 (KUB＋IVU)CT、胸部检查、MRI检查等。
㈢原位新膀胱术
优点:不需要腹壁造口,提高生活质量、改变了自 身形象.缺点是夜间尿失禁(8%～10%)和排尿失败, 需要导尿和间歇性导尿；输尿管肠道吻合狭窄(3% ～18%)、尿储留(4%～12%)、代谢性疾病、VitB12 缺乏等,还有是尿道肿物复发(1.5%～7%)。
护理
㈠回肠膀胱术术后护理 1.生命体征的观察:均选用全麻,去枕平卧,头偏
护理
3.腹壁造口的护理:
⑴术后72h内观察造瘘口，正常肠粘膜呈粉红色、 较湿润、富有光泽、稍高于皮肤，如出现回缩、颜 色变紫 ,说明肠管血运障碍,应通知医生。可因手 术操作、术后水肿等原因影响造瘘肠管血运，同时 注意保护造口周围皮肤，保持局部干燥,防止皮炎 的发生。
护理
⑵选择合适的造口袋：影响造口袋使用的因素有 很多，如油性皮肤、高温环境、大量出汗、肥 胖、消瘦、脱水的等都伴有皮肤张力的改变。 应根据病人自己的具体情况，选择合适的造口 袋。
一侧,保持呼吸道通畅,术后吸氧,心电监测,血 压、脉搏、呼吸、氧饱和度。 2.引流管护理:术后包括胃管、左右输尿管支架 管、耻骨后引流管、回肠膀胱引流管。 ⑴胃管置胃肠减压,促进肠道恢复,防止肠漏及 减少肠梗阻。一般肛门排气后方可拔除胃管。 并嘱少量饮水，如无腹胀，可少见流质饮食， 逐渐过渡到半流食－软食－普食。一般保留2 ～4天。
㈢原位新膀胱术
微创时代的膀胱根治性切除和尿流改道术
腔镜 膀胱根 治性 切除术 因其 出血 少、术后疼 痛轻 、恢复 快和切 口小、美观 性好等优 点 ，越 来越 多地应 用于临床。此外 ，
单 通道 腹腔镜与机 器人辅助腹腔镜技 术也逐 渐发展起 来并应 用于该领域。这些微创技术显 示 出广 阔应 用前景 ，但安 全性
和 有效性仍需进一步证 实。 关 健 词 膀 胱 肿 瘤 腹 腔镜 手 术 外 科 手 术
根 治性 膀 胱切 除术 （ ｒ ａ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ，Ｒ Ｃ ） 是 治 疗肌 层浸润 的局 限性 膀胱癌 和复发性 高级别 膀胱癌 的标 准方 法 ，包 括双侧盆 腔淋 巴结清扫 、膀 胱根 治性切 除和
适用于有肌层 浸润的局限性膀胱移行细胞癌 （ Ｔ １ ． Ｔ ３ 、 Ｎ Ｏ Ｘ 、ＭＯ ） 、复发性 膀胱 移行 细胞 癌 、原位 癌 以及膀 胱 非移 行细胞 癌பைடு நூலகம் 。正位 回肠 膀胱术 还应满 足 以下 条件 ： （ １ ） 尿 道残 端 ２ ｃ ｍ 内无肿 瘤 侵犯 ，即男性 膀 胱颈 以下 、 女性膀胱三角 区以下无肿瘤 ； （ ２ ） 无前尿道狭窄 ，尿道括
尿流 改道 。传 统开放性 膀胱癌 根治术 治疗 的 良好效果 已
在长 期 大样 本 随访 中得 到证 实 ，是 目前 的治 疗金 标 准。 腹腔 镜 手 术 因其 出 血少 、术 后 疼 痛轻 、恢 复 快 和 切 口
约肌及 盆底 肌 功能 正常 ； （ ３ ） 无 肠道切 除史 ； （ ４ ） 术 中快
速冰冻 病理切 片证实尿 道残端无 肿瘤。禁忌证 主要包括 严 重 的心肺疾患 、腹壁或腹 腔 内感 染以及膀胱 癌周 同脏 器侵犯 或转移 。
ＡＢＳ Ｔ ＡＲＣＴ Ｏｐ ｅ ｎ ｒ ａ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ｉ ｓ ｔ ｈ ｅ ｇ ｏ ｌ ｄ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ｏ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ｍｕ ｓ ｃ ｌ ｅ ・ － ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ａ ｎ ｄ ｈ ｉ ｇ ｈ － － ｇ ｒ ａ ｄ ｅ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｂ ｌ ａ ｄ ｄ ｅ ｒ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ． Ｃｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｌ ｙ ， ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｒ ａ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ｈ ａ ｓ ｂ ｅ ｅ ｎ ａ ｐ ｏ ｐ ｕ ｌ ａ ｒ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｄ ｕ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｉ ｔ ｓ ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｔ ａ ｇ ｅ ｓ ｏ ｆ ｄ ｅ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｄ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｌ ｏ ｓ ｓ ， ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｐ ａ ｉ ｎ ， ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｗｏ ｕ ｎ ｄ ａ ｎ ｄ ｂ ｅ ｔ ｔ ｅ ｒ ｒ ｅ ｃ ｏ ｖ ｅ ｒ ｙ ． Ａｄ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｌ ｙ ， ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｓ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ — ｓ ｉ ｔ ｅ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｙ ｒ ａ ｎ ｄ ｒ ｏ ｂ ｏ ｔ — ａ ｓ ｓ ｉ ｓ ｔ ｅ ｄ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ｓ ａ ｒ ｅ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｇ ｏ ｉ ｎ ｇ ａ ｄ ｅ ｖ ｅ ｌ ｏ ｐ ｍｅ ｎ ｔ ｉ ｎ ｔ ｈ ｉ ｓ ｉ ｆ ｅ ｌ ｄ ． Ｔ ｈ ｅ ｍｉ ｎ ｉ ｍａ ｌ ｌ ｙ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ｓ ｐ ｒ ｅ ｓ ｅ ｎ ｔ ａ ｐ ｒ ｏ ｍｉ ｓ ｉ ｎ ｇ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｗｈ ｅ ｒ ｅ ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｅ ｉｃ ｆ ａ ｃ ｙ ａ ｎ ｄ ｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙ ｒ ｅ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｆ ｕ ｒ ｔ ｈ ｅ ｒ ｖ ａ ｌ ｉ ｄ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． ＫＥＹ Ｗ ＯＲＤＳ ｂ ｌ ａ ｄ ｄ ｅ ｒ ｔ ｕ ｍｏ ｕ ｒ ； ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｙ； ｒ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｙ ｒ