根治性全膀胱切除术PPT课件

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根治性膀胱切除手术要点回顾ppt课件

（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• “8”字缝合DVC，注意“三个度”； • 可用2-0可吸收线，也可用倒刺线（免打结）
缝针弯曲度持针的角度进针的深度
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（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• 游离出前列腺尖部尿道，拔去导尿管，用Hem-o-lok夹闭尖部尿道，Hem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本
根治性膀胱全切手术要点回顾
1
1. about MIBC 2. three levels 3. treatments for complications
2
1.muscle-invasive bladder cancer （MIBC）
3
vesical arteries
❖ 髂内动脉
膀胱下动脉膀胱下部和底部
11
12
pelvic lymph node dissection （PLND）
❖ 标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋巴结、髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内动脉淋巴结。
❖ 清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖股神经,下界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。
❖EPLND 腹主动脉分叉以上,包括骶骨前淋巴结。
• 抓钳将前列腺推向右侧，保持盆内筋膜张力，锐性打开盆内筋膜，推开肛提肌
• 同法处理右侧
耻骨
盆内筋膜肛提肌
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耻骨前列腺韧带前列腺
（四）处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管
• 抓钳抓住膀胱侧壁上提，显露膀胱侧蒂 • Hem-o-lok夹闭离断脐动脉 • 两枚Hem-o-lok夹闭处理左输尿管，近膀胱处保留一枚
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2.three levels——301 李宏召
输尿管鞘周围平面

膀胱全切术后护理详解ppt课件

P2血尿与肿瘤病理有关 I:观察尿液的颜色及性状患者多伴有血尿，术前应注意观察，如出血量较大，应通知医生给予处理。保持尿路通畅嘱患者多喝水，多排尿，注意观察患者排尿情况，如出血较多，易形成血块堵塞尿道，使其出现排尿困难，可留置尿管并行膀胱持续冲洗，以确保尿管通畅。 O:患者尿路通畅。
P7：管道脱落的可能 I：保持引流通畅，准确记录引流量，指导翻身活动时不要牵拉引流管，不使引流管扭曲，受压，术后生命体征平稳可采取半卧位，以利引流充分。患者留置胃管一枚，记录 24小时引流量，同时观察颜色及性状，防止口腔感染，每日 2次口腔护理，并注意观察口腔黏膜有无破溃。放置防导管滑脱床头卡，加强巡视。 O：患者未发生管道脱落。
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膀胱全切围手术期护理

Hale Waihona Puke 概述膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，55%-60%为表浅的分化较好的乳头状癌，治疗后可以复发，有10%以后会发展成为浸润性癌或转移。病因 1 长期接触某些致癌物质，如染料、纺织、油漆等这些物质里含有联苯胺之类致癌物质，可以使膀胱癌发生的危险性显著增加。 2 吸烟是最常见的因素，也是很重要的危险因素，吸烟者比不吸烟者膀胱癌的发病率高2-4倍，并且发病率与吸烟者的吸烟量、吸烟史有关。 3 膀胱慢性炎症与长期异物刺激膀胱结石、膀胱炎等慢性炎病与长期异物刺激可诱发膀胱癌。 4 其他原因长期大量服用镇痛药可能为膀胱癌的病因或诱因。
术前准备 1 皮肤与肠道准备患者术前应彻底清洁腹壁皮肤，以利于成形皮肤乳头的成活。行膀胱全切回肠代膀胱术的患者需要进行完全的肠道准备。 2 膀胱全切回肠代膀胱术的患者术晨需留置胃管。 3 术前常规检查血、尿常规、血型、凝血系列、生化系列，备血。

根治性全膀胱切除术ppt课件

12
直视下于左右麦氏点与左右麦氏点与脐之间，分别置入 12mm.5mm穿刺套管，置入腹腔镜器械递穿刺套管及分离钳，无损伤抓钳、吸引器、超声刀等操作器械
6
手术步骤及手术配合
7、转换体位
8、清除淋巴组织
9、切除膀胱（一）先于右髂内外动脉分叉附近找出右输尿管，沿输尿管分离至膀胱壁外夹闭输尿管，并于其远端剪断，同法处理左侧输尿管递双击电凝、超声刀，递夹子夹闭，递见到剪断输尿管
泌外手术配合
腹腔镜下全膀胱切除术
1
2 3
适应症
术前准备手术步骤及手术配合
2
适应症
1、肌层浸润性膀胱癌、高危的非肌层浸润性腔胱癌。 2、多发性、复发性非肌层浸润性膀胱癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道，瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者 3、膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌
3
术前准备
患者准备术前禁饮禁食，做好常规检查
物品准备
腔镜包、衣服、布类、隔离巾等常规用物
4
手术步骤及手术配合
1、体位
2、麻醉
3、输尿管逆行插管
平卧位
全身麻醉
膀胱截石位下输尿管逆行插管，并置导尿管后放置俯卧位
5
手术步骤及手术配合
4、常规消毒铺单，并保留导尿
5、置入穿刺套管及观察镜
切断脐正中韧带，至正中韧带及腹膜反折，在膀胱颈前列腺外侧缘，切开盆内筋膜，沿趾骨方向扩大切口至耻骨联合，暴露并切双侧趾骨前列腺韧带，缝扎阴经背深血管复合体。牵引膀胱、分离暴露出膀胱侧韧带并切断左右侧韧带，在缝扎线近端切断阴茎背深静脉复合体向下分离至前列腺尖部
紧贴前列腺尖部切断前壁尿道，切断并拔出尿管，近端夹闭并牵起，切断尿道后壁，完整切除膀胱前列腺递剪刀、夹子、分离钳、超声刀

全膀胱切除手术护理常规ppt课件

(3)置入耻骨联合后间隙的负压乳胶管，为引流手术区渗出液，术后2~3日如引流液减少时可拔除
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2011-7-4
翟亚琴
护理措施
观察腹壁造瘘口肠管的血运，保持瘘口周
围皮肤和
伤口敷料清
洁干
燥
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2011-7-4
翟亚琴
护理措施
3．严密观察生命体征变化。
4．胃肠减压3~5日，直到肠蠕动恢复。保持胃肠减压通畅，观察胃液的量、颜色、排气情况。
现腰骶部疼痛。
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2011-7-4
翟亚琴
护理评估
(二)身体状况
全身表现
阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状；晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。
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2011-7-4
翟亚琴
护理评估
(三)辅助检查实验室检查尿常规、血常规尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易
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2011-7-4
翟亚琴
术前准备
术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移
检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤
如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤
You Know, The More Powerful You Will Be
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
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2011-7-4
翟亚琴

全膀胱切除手术配合PPT课件

⑵分离右侧输尿管
⑶显露左侧输尿管及膀胱
4、分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部[图1 ⑷ ⑸]。
⑷切断输尿管
⑸分离膀胱至前列腺顶部
分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉[图1 ⑹]。

⑹切断耻骨前列腺韧带
5.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎[图1 ⑺]。
2.反复发作的多发性乳头状癌。 3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为
Ⅱ～Ⅲ级者。 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄
者。 5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。 6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 7.顽固性间质性膀胱炎。
[术前准备]
1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检
特殊器械：膀胱包、肠钳包、超声刀等。
麻醉方式手术体位
全麻或连续硬膜外麻醉
头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高
手术步骤
1、切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺（图1 ）
⑴推开膀胱前上方的腹膜
2、探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。

全膀胱切除术

全膀胱切除术全膀胱切除术全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。

根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。

⑴推开膀胱前上方的腹膜⑵分离右侧输尿管⑶显露左侧输尿管及膀胱⑷切断输尿管⑸分离膀胱至前列腺顶部⑹切断耻骨前列腺韧带⑺切断、上翻尿道⑻切断、缝扎前列腺侧韧带⑼整块切除膀胱后⑽膀胱窝放置香烟引流图1 全膀胱切除术[适应证]1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。

2.反复发作的多发性乳头状癌。

3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为ⅱ～ⅲ级者。

4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。

5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。

6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。

7.顽固性间质性膀胱炎。

[术前准备]1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。

2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。

3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。

4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。

5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。

将导尿管留置。

6.备血1000～1500ml。

[麻醉]连续硬膜外麻醉或全麻。

[手术步骤]1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。

2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺[图1 ⑴]。

3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。

盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。

其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。

膀胱切开术优秀课件

开膀胱血管刺入膀胱尖吸出
尿液，膀胱缩小后用组织钳固定膀
胱尖并向上牵拉。避开或钳住膀胱
壁血管，在膀胱尖切开
术后注意观察排尿情况。
如尿闭或排尿困难时，应及时
查明原因，防止术部感染，连
续应用抗菌素。如发现术部化
术
脓，应及时拆线开放，不久切
后
口可以自愈。
护
理
切开皮肤、腹直肌与皮肤同方
向切开达腹膜。外科镊子夹住腹膜
切一小口，用组织钳把腹膜固定在
腹直肌上，以防止腹膜滑脱，再继
续切开腹膜与皮肤创同长，用创钩
向左右拉开，手指伸入腹腔探查。
术
膀胱内充满尿液时，易触及到膀胱体，膀胱空虚退到骨盆腔内，手指
式
伸向骨盆腔，触到核桃大表面有皱
壁的即为膀胱。将膀胱拉到创口。

根治性膀胱切除术ppt课件

• 术式主要有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切除术。
• 保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术后需进行密切随访。
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7
根治性膀胱切除术的禁忌症
• 已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠（T 4期）。
• 患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。
• 清除盆腔淋巴结：双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口，包括髂外动脉外侧，恰外静脉周围，髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔组织；
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12
• 游离膀胱顶部：于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。
• 手术操作要点：盆丛中点位于精囊的后外侧，精囊可作为术中识别盆丛神经的解剖标志；海绵体神经在膀胱颈、前列腺后外侧的血管鞘内，与供应前列腺的血管主干伴行，形成神经血管束，该束可作为辨认标志；处理盆腔创面时，直肠前外侧、精囊床侧面的小出血点应避免电凝和大块结扎；结扎尿道球动脉时，应避免损伤阴部内动脉，以保证阴茎海绵体的血供；分离切除尿道膜部时，应避免损伤来自盆丛的海绵体神经。
• 近年来，有学者提出扩大淋巴结清扫对于患者提高术后生存率有益，范围可上至腹主动脉分叉水平甚至有达肾动脉水平的报道。目前是否应该常规进行扩大淋巴结清扫仍有较大争议
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保留膀胱手术的适应症
• 对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。
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腹腔镜下根治性膀胱切除术--以机器人手术为例
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手术步骤及手术配合
7、转换体位 8、清除淋巴组织
9、切除膀胱（一）
病人体位转为 30°头低脚高位巡回护士根据手术要求调整手术床为头低脚高

沿髂血管表面切开腹膜及血管鞘，分离出髂内外血管及闭孔神经，清除其周围淋巴脂肪组织，同法处理对侧递电凝钩、分离钳、钛夹
先于右髂内外动脉分叉附近找出右输尿管，沿输尿管分离至膀胱壁外夹闭输尿管，并于其远端剪断，同法处理左侧输尿管递双击电凝、超声刀，递夹子夹闭，递见到剪断输尿管
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手术步骤及手术配合
9、切除膀胱（二）
9、切除膀胱
（三）
9、切除膀胱
（四）
将乙状结肠向上牵拉，显露出膀胱直肠陷窝，打开输精管壶腹部腹膜，与两侧已切开腹膜切口相连，游离双侧输精管及精囊，于输精管及精囊下方 2cm处剪开狄氏筋膜，钝性分离狄氏间隙，显露前列腺后面
切断脐正中韧带，至正中韧带及腹膜反折，在膀胱颈前列腺外侧缘，切开盆内筋膜，沿趾骨方向扩大切口至耻骨联合，暴露并切双侧趾骨前列腺韧带，缝扎阴经背深血管复合体。牵引膀胱、分离暴露出膀胱侧韧带并切断左右侧韧带，在缝扎线近端切断阴茎背深静脉复合体向下分离至前列腺尖部
置盆腔引流管一根后清点用物，关闭切口递扁行引流管，递圆针丝线，关闭切口肌层，递三角针丝线缝皮下组织及皮肤，连接引流管、覆盖切口
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护理要点
❖ 1、手术体位舒适安全，防止神经损伤，尤其注意肩拖位置，防止头低脚高位时病人滑动
❖ 2、严密监测生命体征变化，准确记录出入量。注意二氧化碳分压，观察二氧化碳吸收情况
患者准备术前禁饮禁食，做好常规检查
腔镜包、衣服、布类、隔物品准备离巾等常规用物
4
手术步骤及手术配合
1、体位
平卧位
2、麻醉
3、输尿管逆行插管
全身麻醉
膀胱截石位下输尿管逆行插管，并置导尿管后放置俯卧位
5
手术步骤及手术配合
4、常规消毒铺单，并保留导尿
5、置入穿刺套管及观察镜
6、置入腹腔镜器械
距回盲部20cm处取回肠15cm作为输出袢将肠管两端闭合离断，再将两端肠管并行排列做 2cm切口，放入切割吻合器闭合切开，形成侧侧吻合，恢复肠管连续性，切割吻合器闭合闭合器入口
提起双侧输尿管，检查无扭转，距断端1cm处纵形剪断输尿管残端，并纵行剖开2cm，分别插入单J管递分离钳，剪刀，递线缝合输尿管，递石蜡油润滑过的单J管，其内置入已润滑过的泥鳅导丝
9
手术步骤及手术配合
10、尿流改道
（三）
10、尿流改道
（四）
11、清点用物，
关闭切口
于输出道回肠袢近端做2个1cm切口，将双输尿管吻合于回肠出道，单J管经吻合口进入输出道肠袢内递剪刀、丝线、递分离钳将单J管置于合适位置抽出泥鳅导丝
于右下腹作一小切口呈圆形，切开各层进入腹腔，取出标本，将输出道肠袢远端外翻呈乳头状，将肌层固定于腹外肌腱膜上，造口于右下腹壁递刀切开皮肤，递电刀逐层切开，递无菌标本袋取出标本，递无齿镊、卵圆钳提起肠袢，递针线缝合固定
协助医生消毒，铺无菌巾及导尿
脐上缘切一小口，置入气腹针，形成人工气腹，置入10mm穿刺套管及观察镜递刀切开皮肤，递气腹针，5ml注射器，注射器抽满生理盐水后将内部活塞抽去，见生理盐水快速流入腹腔后，即可注入二氧化碳，建立人工气腹。递10mm穿刺套管及观察镜
直视下于左右麦氏点与左右麦氏点与脐之间，分别置入 12mm.5mm穿刺套管，置入腹腔镜器械递穿刺套管及分离钳，无损伤抓钳、吸引器、超声刀等操作器械
泌外手术配合
腹腔镜下全膀胱切除术
1
适应症
2
术前准备
3
手术步骤及手术配合
2
适应症
❖1、肌层浸润性膀胱癌、高危的非肌层浸润性腔胱癌。
❖2、多发性、复发性非肌层浸润性膀胱癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道，瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者
❖3、膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌
3
术前准备
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紧贴前列腺尖部切断前壁尿道，切断并拔出尿管，近端夹闭并牵起，切断尿道后壁，完整切除膀胱前列腺递剪刀、夹子、分离钳、超声刀
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手术步骤及手术配合
9、切除膀胱
（五）
10、尿流改道
（一）
10、尿流改道
（二）
直肠指检，检查有无直肠损伤递石蜡油球予助手润滑手指，进行直肠指检，查手指有无血迹、直肠是否损伤
❖ 3、超声刀、电凝线、光源线等的连接应注意无菌观念，污染后应及时更换；做好空腔脏器的消毒隔离，避免污染周围组织
❖ 4、正确连接调整好各仪器的工作参数，尤其是二氧化碳的灌注压力要控制在12.0-15.0mmHg，手术结束时注意放出腹内残留的二氧化碳气体，防止高碳酸血症和酸中毒的发生
❖ 5、注意病人保暖，防止术中低体温的发生。