根治性膀胱切除术及尿流改道的现状 ppt课件
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膀胱全切尿路改道术后的护理进展ppt课件
2.回肠代膀胱术:仍然是一种经典、简单、安全、有 效术式。主要缺点是:需要腹壁造口,终身佩戴集尿 袋。早期并发症48%,包括尿路感染、肾盂肾炎、吻 合口漏、和狭窄(24%)，随着时间的增加,并发症也 增加,5年并发症为45%,15年达94%。
㈡可控性尿路改道
1.利用肛门控制尿液:利用肛门括约肌控制尿液,包 括尿粪合流术,如输尿管乙状结肠吻合术,直肠膀胱 术。输尿管乙状结肠吻合术易发生逆行感染、高氯 性酸中毒、恶病等.现已很少用。
一侧,保持呼吸道通畅,术后吸氧,心电监测,血 压、脉搏、呼吸、氧饱和度。 2.引流管护理:术后包括胃管、左右输尿管支架 管、耻骨后引流管、回肠膀胱引流管。 ⑴胃管置胃肠减压,促进肠道恢复,防止肠漏及 减少肠梗阻。一般肛门排气后方可拔除胃管。 并嘱少量饮水，如无腹胀，可少见流质饮食， 逐渐过渡到半流食－软食－普食。一般保留2 ～4天。
鉴别诊断
1.肾、输尿管肿物:全程血尿,一般不伴有膀胱刺激症 状,检查尿脱落细胞学检查、泌至全程血尿,出血前出现排 尿困难,直肠指诊、B超、PSA、活组织检查等。
3.尿道肿瘤:尿道口流血或初始血尿,尿道镜鉴别。 4.泌尿系结核:血尿合并脓尿,尿液检查有抗酸杆菌。 5.尿石症:镜下血尿,伴有疼痛,发作行肾绞痛。
膀胱癌的诊断
1.临床表现:⑴血尿是最常见的症状,尤其是间歇全 程无痛性血尿,有肉眼血尿和镜下血尿；⑵亦有 尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现； ⑶其它腰胁部疼痛、下肢水肿、尿潴留等。
2.体格检查:经直肠、阴道指诊。
3.影像学检查:B超、泌尿系平片和静脉尿路造影 (KUB＋IVU)CT、胸部检查、MRI检查等。
㈢原位新膀胱术
近年来,原位新膀胱术逐渐已被各大医院作为 一些选择性病例根治性膀胱全切术后尿道改道的主 要手术方式，可用于男性和女性。肠段使用末端回 肠较多。方法:取一段50cm回肠,剖开后M形折叠形 成贮尿囊,将输尿管末端1cm插入贮尿囊后顶部做吻 合,然后将贮尿囊放入腹部,行尿道新膀胱吻合,贮 尿囊最低部位与尿道断端吻合,术后保留尿管。
㈡可控性尿路改道
1.利用肛门控制尿液:利用肛门括约肌控制尿液,包 括尿粪合流术,如输尿管乙状结肠吻合术,直肠膀胱 术。输尿管乙状结肠吻合术易发生逆行感染、高氯 性酸中毒、恶病等.现已很少用。
一侧,保持呼吸道通畅,术后吸氧,心电监测,血 压、脉搏、呼吸、氧饱和度。 2.引流管护理:术后包括胃管、左右输尿管支架 管、耻骨后引流管、回肠膀胱引流管。 ⑴胃管置胃肠减压,促进肠道恢复,防止肠漏及 减少肠梗阻。一般肛门排气后方可拔除胃管。 并嘱少量饮水，如无腹胀，可少见流质饮食， 逐渐过渡到半流食－软食－普食。一般保留2 ～4天。
鉴别诊断
1.肾、输尿管肿物:全程血尿,一般不伴有膀胱刺激症 状,检查尿脱落细胞学检查、泌至全程血尿,出血前出现排 尿困难,直肠指诊、B超、PSA、活组织检查等。
3.尿道肿瘤:尿道口流血或初始血尿,尿道镜鉴别。 4.泌尿系结核:血尿合并脓尿,尿液检查有抗酸杆菌。 5.尿石症:镜下血尿,伴有疼痛,发作行肾绞痛。
膀胱癌的诊断
1.临床表现:⑴血尿是最常见的症状,尤其是间歇全 程无痛性血尿,有肉眼血尿和镜下血尿；⑵亦有 尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现； ⑶其它腰胁部疼痛、下肢水肿、尿潴留等。
2.体格检查:经直肠、阴道指诊。
3.影像学检查:B超、泌尿系平片和静脉尿路造影 (KUB＋IVU)CT、胸部检查、MRI检查等。
㈢原位新膀胱术
近年来,原位新膀胱术逐渐已被各大医院作为 一些选择性病例根治性膀胱全切术后尿道改道的主 要手术方式，可用于男性和女性。肠段使用末端回 肠较多。方法:取一段50cm回肠,剖开后M形折叠形 成贮尿囊,将输尿管末端1cm插入贮尿囊后顶部做吻 合,然后将贮尿囊放入腹部,行尿道新膀胱吻合,贮 尿囊最低部位与尿道断端吻合,术后保留尿管。
根治性膀胱切除手术要点回顾ppt课件
（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• “8”字缝合DVC，注意“三个度”； • 可用2-0可吸收线，也可用倒刺线（免打结）
缝针弯曲度 持针的角度 进针的深度
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（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• 游离出前列腺尖部尿道，拔去导尿管，用Hem-o-lok夹闭 尖部尿道，Hem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本
根治性膀胱全切手术要点回顾
1
1. about MIBC 2. three levels 3. treatments for complications
2
1.muscle-invasive bladder cancer （MIBC）
3
vesical arteries
❖ 髂内动脉
膀胱下动脉 膀胱下部和底部
11
12
pelvic lymph node dissection （PLND）
❖ 标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋 巴结、髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内 动脉淋巴结。
❖ 清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖股 神经,下界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。
❖EPLND 腹主动脉分叉以上,包括骶骨前淋巴 结。
• 抓钳将前列腺推向右侧，保持盆内筋膜张力，锐性打 开盆内筋膜，推开肛提肌
• 同法处理右侧
耻骨
盆内筋膜 肛提肌
25
耻骨前列腺韧带 前列腺
（四）处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管
• 抓钳抓住膀胱侧壁上提，显露膀胱侧蒂 • Hem-o-lok夹闭离断脐动脉 • 两枚Hem-o-lok夹闭处理左输尿管，近膀胱处保留一枚
18
2.three levels——301 李宏召
输尿管鞘周围平面
根治性全膀胱切除术ppt课件
12
直视下于左右麦氏 点与左右麦氏点与 脐之间，分别置入 12mm.5mm穿刺 套管，置入腹腔镜 器械 递穿刺套 管及分离钳，无损 伤抓钳、吸引器、 超声刀等操作器械
6
手术步骤及手术配合
7、转换体位
8、清除淋巴组织
9、切除膀胱 （一） 先于右髂内外动脉 分叉附近找出右输 尿管，沿输尿管分 离至膀胱壁外夹闭 输尿管，并于其远 端剪断，同法处理 左侧输尿管 递 双击电凝、超声刀， 递夹子夹闭，递见 到剪断输尿管
泌外手术配合
腹腔镜下全膀胱切除术
1
2 3
适应症
术前准备 手术步骤及手术配合
2
适应症
1、肌层浸润性膀胱癌、高危的非肌层 浸润性腔胱癌。 2、多发性、复发性非肌层浸润性膀胱 癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道， 瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者 3、膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸 润性膀胱移行细胞癌
3
术前准备
患者准备 术前禁饮禁食，做好常规检查
物品准备
腔镜包、衣服、布类、隔 离巾等常规用物
4
手术步骤及手术配合
1、体位
2、麻醉
3、输尿管 逆行插管
平卧位
全身麻醉
膀胱截石位下输 尿管逆行插管， 并置导尿管后放 置俯卧位
5
手术步骤及手术配合
4、常规消毒铺单， 并保留导尿
5、置入穿刺套管 及观察镜
切断脐正中韧带，至 正中韧带及腹膜反折， 在膀胱颈前列腺外侧 缘，切开盆内筋膜， 沿趾骨方向扩大切口 至耻骨联合，暴露并 切双侧趾骨前列腺韧 带，缝扎阴经背深血 管复合体。牵引膀胱、 分离暴露出膀胱侧韧 带并切断左右侧韧带， 在缝扎线近端切断阴 茎背深静脉复合体向 下分离至前列腺尖部
紧贴前列腺尖部 切断前壁尿道， 切断并拔出尿管， 近端夹闭并牵起， 切断尿道后壁， 完整切除膀胱前 列腺 递剪刀、 夹子、分离钳、 超声刀
直视下于左右麦氏 点与左右麦氏点与 脐之间，分别置入 12mm.5mm穿刺 套管，置入腹腔镜 器械 递穿刺套 管及分离钳，无损 伤抓钳、吸引器、 超声刀等操作器械
6
手术步骤及手术配合
7、转换体位
8、清除淋巴组织
9、切除膀胱 （一） 先于右髂内外动脉 分叉附近找出右输 尿管，沿输尿管分 离至膀胱壁外夹闭 输尿管，并于其远 端剪断，同法处理 左侧输尿管 递 双击电凝、超声刀， 递夹子夹闭，递见 到剪断输尿管
泌外手术配合
腹腔镜下全膀胱切除术
1
2 3
适应症
术前准备 手术步骤及手术配合
2
适应症
1、肌层浸润性膀胱癌、高危的非肌层 浸润性腔胱癌。 2、多发性、复发性非肌层浸润性膀胱 癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道， 瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者 3、膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸 润性膀胱移行细胞癌
3
术前准备
患者准备 术前禁饮禁食，做好常规检查
物品准备
腔镜包、衣服、布类、隔 离巾等常规用物
4
手术步骤及手术配合
1、体位
2、麻醉
3、输尿管 逆行插管
平卧位
全身麻醉
膀胱截石位下输 尿管逆行插管， 并置导尿管后放 置俯卧位
5
手术步骤及手术配合
4、常规消毒铺单， 并保留导尿
5、置入穿刺套管 及观察镜
切断脐正中韧带，至 正中韧带及腹膜反折， 在膀胱颈前列腺外侧 缘，切开盆内筋膜， 沿趾骨方向扩大切口 至耻骨联合，暴露并 切双侧趾骨前列腺韧 带，缝扎阴经背深血 管复合体。牵引膀胱、 分离暴露出膀胱侧韧 带并切断左右侧韧带， 在缝扎线近端切断阴 茎背深静脉复合体向 下分离至前列腺尖部
紧贴前列腺尖部 切断前壁尿道， 切断并拔出尿管， 近端夹闭并牵起， 切断尿道后壁， 完整切除膀胱前 列腺 递剪刀、 夹子、分离钳、 超声刀
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
肿瘤复发机制的研究
深入探讨膀胱癌的复发机制，为预防和治疗膀胱癌复发提供新的思 路和方法。
并发症防治研究
针对根治性膀胱切除术后的并发症，开展防治研究，以降低并发症 的发生率。
患者教育及护理需求
患者教育
加强患者对根治性膀胱切除术及尿流 改道术的认知，提高患者的治疗依从 性和自我管理能力。
护理需求
针对患者的护理需求，制定个性化的 护理计划，提供全方位的护理服务， 包括心理护理、康复护理和生活护理 等。
术后并发症
短期并发症
术后短期并发症主要包括出血、感染、肠梗阻等，这些并发症通常在术后几天 到几周内出现。
长期并发症
长期并发症包括尿流改道后的并发症和与手术相关的其他并发症，如肠道功能 障碍、性功能障碍等。
患者生活质量影响
生理影响
根治性膀胱切除术及尿流改道对 患者生理功能产生一定影响，如 尿失禁、肠道功能改变等，这些 影响可能影响患者的日常生活和
THANKS
谢谢
一种尿流改道方法，通过将直肠改造成储尿囊，再与尿道连接，实现尿液的收集 和排出。
直肠膀胱术通常用于无法进行其他尿流改道手术的患者。手术过程中，医生会将 直肠的一部分改造成新的储尿囊，再与原来的尿道连接，使尿液通过尿道排出。 该手术方法较为复杂，术后恢复较慢，但能够减少对肠道的影响。
03
CHAPTER
根治性膀胱切除术及尿流改道 的现状
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 根治性膀胱切除术概述 • 尿流改道方法 • 根治性膀胱切除术的临床效果 • 根治性膀胱切除术的未来展望
01
CHAPTER
根治性膀胱切除术概述
定义与手术目的
定义
深入探讨膀胱癌的复发机制，为预防和治疗膀胱癌复发提供新的思 路和方法。
并发症防治研究
针对根治性膀胱切除术后的并发症，开展防治研究，以降低并发症 的发生率。
患者教育及护理需求
患者教育
加强患者对根治性膀胱切除术及尿流 改道术的认知，提高患者的治疗依从 性和自我管理能力。
护理需求
针对患者的护理需求，制定个性化的 护理计划，提供全方位的护理服务， 包括心理护理、康复护理和生活护理 等。
术后并发症
短期并发症
术后短期并发症主要包括出血、感染、肠梗阻等，这些并发症通常在术后几天 到几周内出现。
长期并发症
长期并发症包括尿流改道后的并发症和与手术相关的其他并发症，如肠道功能 障碍、性功能障碍等。
患者生活质量影响
生理影响
根治性膀胱切除术及尿流改道对 患者生理功能产生一定影响，如 尿失禁、肠道功能改变等，这些 影响可能影响患者的日常生活和
THANKS
谢谢
一种尿流改道方法，通过将直肠改造成储尿囊，再与尿道连接，实现尿液的收集 和排出。
直肠膀胱术通常用于无法进行其他尿流改道手术的患者。手术过程中，医生会将 直肠的一部分改造成新的储尿囊，再与原来的尿道连接，使尿液通过尿道排出。 该手术方法较为复杂，术后恢复较慢，但能够减少对肠道的影响。
03
CHAPTER
根治性膀胱切除术及尿流改道 的现状
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 根治性膀胱切除术概述 • 尿流改道方法 • 根治性膀胱切除术的临床效果 • 根治性膀胱切除术的未来展望
01
CHAPTER
根治性膀胱切除术概述
定义与手术目的
定义
全膀胱切除手术护理常规ppt课件
(3)置入耻骨联合后间隙的负压乳胶管，为引流手术区渗 出液，术后2~3日如引流液减少时可拔除
38
2011-7-4
翟亚琴
护理措施
观察腹壁造瘘口肠管的血运，保持瘘口周
围皮肤和
伤口敷料清
洁干
燥
39
2011-7-4
翟亚琴
护理措施
3．严密观察生命体征变化。
4．胃肠减压3~5日，直到肠蠕动恢复。保 持胃肠减压通畅，观察胃液的量、颜色、 排气情况。
现腰骶部疼痛。
20
2011-7-4
翟亚琴
护理评估
(二)身体状况
全身表现
阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全； 下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状； 晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。
21
2011-7-4
翟亚琴
护理评估
(三)辅助检查 实验室检查 尿常规、血常规 尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易
30
2011-7-4
翟亚琴
术前准备
术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组 织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深 度以及有无远距离转移
检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上 尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤
如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括 约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结 肠肿瘤
You Know, The More Powerful You Will Be
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
34
2011-7-4
翟亚琴
38
2011-7-4
翟亚琴
护理措施
观察腹壁造瘘口肠管的血运，保持瘘口周
围皮肤和
伤口敷料清
洁干
燥
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翟亚琴
护理措施
3．严密观察生命体征变化。
4．胃肠减压3~5日，直到肠蠕动恢复。保 持胃肠减压通畅，观察胃液的量、颜色、 排气情况。
现腰骶部疼痛。
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翟亚琴
护理评估
(二)身体状况
全身表现
阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全； 下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状； 晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。
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翟亚琴
护理评估
(三)辅助检查 实验室检查 尿常规、血常规 尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易
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翟亚琴
术前准备
术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组 织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深 度以及有无远距离转移
检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上 尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤
如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括 约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结 肠肿瘤
You Know, The More Powerful You Will Be
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
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翟亚琴
根治性膀胱切除术ppt课件
• 术式主要有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切 除术。
• 保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术 后需进行密切随访。
精品课件
7
根治性膀胱切除术的禁忌症
• 已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨 和直肠（T 4期）。
• 患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况 差，不能耐受手术。
• 非可控肠道代膀胱术 非可控肠道代膀胱术包括直肠膀 胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、 输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直 肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回 肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。
精品课件
36
原位膀胱的先决条件和禁忌症
尿流改道术
无标准治疗方案，保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标
1.输尿管皮肤造口术 2.回肠膀胱术
1.可控式贮尿囊 2.利用肛门控制
尿液术式
如：
1.Studer膀胱 2.Kock膀胱
➢不可控尿流改道
noncontinent diversion
➢可控尿流改道
continent diversion
• 将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向中线，供牵引之用。 于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。
精品课件
29
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 用手指于子宫颈后方行钝性分 离，将子宫颈及阴道上部与直 肠分开。
• 分离阔韧带及主韧带，靠近盆 壁将其钳夹、切断，用10号丝 线做贯穿结扎，直达阴道与直 肠交界处的后穹窿。
• 缺点是手术时间相对较长，费用较高。
Makiyama, K., N. Nakaigawa, et al. (2010). "[Perioperative outcome of laparoscopic radical cystectomy: comparison to open radical cystectomy]." Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 101(6): 721-725 Wang, S. Z., Y. Chen, et al. (2010). "Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy." W精o品rld课J件Urol 28(4): 451-455 34
• 保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术 后需进行密切随访。
精品课件
7
根治性膀胱切除术的禁忌症
• 已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨 和直肠（T 4期）。
• 患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况 差，不能耐受手术。
• 非可控肠道代膀胱术 非可控肠道代膀胱术包括直肠膀 胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、 输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直 肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回 肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。
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原位膀胱的先决条件和禁忌症
尿流改道术
无标准治疗方案，保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标
1.输尿管皮肤造口术 2.回肠膀胱术
1.可控式贮尿囊 2.利用肛门控制
尿液术式
如：
1.Studer膀胱 2.Kock膀胱
➢不可控尿流改道
noncontinent diversion
➢可控尿流改道
continent diversion
• 将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向中线，供牵引之用。 于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。
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29
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 用手指于子宫颈后方行钝性分 离，将子宫颈及阴道上部与直 肠分开。
• 分离阔韧带及主韧带，靠近盆 壁将其钳夹、切断，用10号丝 线做贯穿结扎，直达阴道与直 肠交界处的后穹窿。
• 缺点是手术时间相对较长，费用较高。
Makiyama, K., N. Nakaigawa, et al. (2010). "[Perioperative outcome of laparoscopic radical cystectomy: comparison to open radical cystectomy]." Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 101(6): 721-725 Wang, S. Z., Y. Chen, et al. (2010). "Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy." W精o品rld课J件Urol 28(4): 451-455 34
腹腔镜下根治性全膀胱切除术ppt课件
需要的器械
Hale Waihona Puke 电子腹腔镜 腹腔镜器械 超声刀 影像系统
手术方法
腹腔镜根治性 全膀胱切除术
全膀胱切除
尿路改建
全膀胱切除
游离输尿管中下段、双侧盆腔淋巴结 清扫 游离输精管、精囊及前列腺后面、游 离膀胱前壁、缝扎阴茎背静脉复合体 游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带、离 断尿道、取出标本后行尿流改道 男性全膀胱切除
尿道改建
1
输尿管-乙状 结肠再植术
2
回肠通道术、 原位新膀胱术
3
经腹壁造口的 可控性膀胱术
腹腔镜与开放性手术相比较
术中出血量少 输血率低
术后镇痛药用量少 优点
胃肠功能恢复 快 恢复进食 快 住院时间 短
创新点及难点
1 切除范围广， 肿瘤切除彻 底，复发率 低，远期效 果好，但该 术式操作复 杂，手术难 度大。
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、 PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各 类模板等方方面面，打造全网一站式需求
全膀胱切除
游离输尿管中下段、双侧盆腔淋巴结 清扫 游离输卵管、卵巢、子宫，游离膀胱 前壁，游离膀胱侧血管蒂 女性全膀胱切除
离断膀胱颈，缝合阴道断端，取出膀 胱及子宫，行尿路改道手术
全膀胱切除
为了保留排尿控制能力和性功能，术 中可保留神经血管束 年轻患者的全膀胱切除 视情况男性保留部分前列腺、女性保 留性器官
44需要的器械需要的器械电子腹腔镜电子腹腔镜影像系统影像系统超声刀超声刀腹腔镜器械腹腔镜器械55手术方法手术方法尿路改建尿路改建全膀胱切除全膀胱切除腹腔镜根治性腹腔镜根治性全膀胱切除术全膀胱切除术66全膀胱切除全膀胱切除游离输尿管中下段双侧盆腔淋巴结清扫游离输精管精囊及前列腺后面游离膀胱前壁缝扎阴茎背静脉复合体游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带离断尿道取出标本后行尿流改道男性全膀胱切除男性全膀胱切除77全膀胱切除全膀胱切除游离输尿管中下段双侧盆腔淋巴结清扫游离输卵管卵巢子宫游离膀胱前壁游离膀胱侧血管蒂离断膀胱颈缝合阴道断端取出膀胱及子宫行尿路改道手术女性全膀胱切除女性全膀胱切除88全膀胱切除全膀胱切除为了保留排尿控制能力和性功能术中可保留神经血管束视情况男性保留部分前列腺女性保留性器官年轻患者的全膀胱切除年轻患者的全膀胱切除99尿道改建尿道改建11输尿管输尿管乙状结肠再植术结肠再植术3322回肠通道术回肠通道术原位新膀胱术原位新膀胱术经腹壁造口的经腹壁造口的可控性膀胱术可控性膀胱术1010腹腔镜与开放性手术相比较腹腔镜与开放性手术相比较优点优点术中出血量少术中出血量少输血率低输血率低术后镇痛药用量少术后镇痛药用量少胃肠功能恢复胃肠功能恢复快快恢复进食恢复进食快快住院时间住院时间短短1111创新点及难点创新点及难点1111222233切除范围广切除范围广肿瘤切除彻肿瘤切除彻底复发率底复发率低远期效低远期效术式操作复术式操作复杂手术难杂手术难采取微创技采取微创技术即腹腔镜术即腹腔镜技术实施手技术实施手术给患者减术给患者减轻了痛苦轻了痛苦理理念为核心的念为核心的腹腔镜技术腹腔镜技术成为微创外成为微创外科发展的龙科发展的龙正位可控肠正位可控肠代膀胱术是代膀胱术是尿流改道的尿流改道的最佳术式最佳术式具备低压具备低压高容量顺高容量顺12121313后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用1414主要经营
根治性膀胱切除手术要点回顾课件
18
2.three levels——301 李宏召
输尿管鞘周围平面
直肠前平面
骨盆侧壁平面
根治性膀胱切除手术要点回顾
19
1. 游离双侧输尿管（输尿管鞘平面） 2. 游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面） 3. 游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平
面） 4. 处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管 5. 下垂膀胱，缝扎DVC，夹闭离断尿道
• “8”字缝合DVC，注意“三个度”； • 可用2-0可吸收线，也可用倒刺线（免打结）
缝针弯曲度 持针的角度 进针的深度
根治性膀胱切除手术要点回顾
29
（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• 游离出前列腺尖部尿道，拔去导尿管，用Hem-o-lok夹闭 尖部尿道，Hem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本
根治性膀胱切除手术要点回顾
16
根治性膀胱全切术后5年生存率
• T2 • >T3N1M0
80% 15-50%
根治性膀胱切除手术要点回顾
17
男性尿道外括约肌
u 男性后尿道膜部和前 列腺的前方及两侧连 续包绕着横纹肌纤维。
u 横纹肌呈马蹄形（Ω） 包绕于膜部尿道与前 列腺包膜。
根治性膀胱切除手术要点回顾
前列腺尖部尿道
Hem-o-lok夹闭尖部尿道
根治性膀胱切除手术要点回顾
标本移除后手术视野
30
3.treatments for complications
u 术中并发症 u 术后早期并发症 u 术后晚期并发症
根治性膀胱切除手术要点回顾
31
术中并发症(一)：出血
发生原因
• 阴茎背深静脉缝扎处理不当； • 切开盆底筋膜时误入膀胱两侧Santorini静脉丛； • 处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出血； • 清扫盆腔淋巴结时意外伤及髂血管及分支； • 切除膀胱后的创面出血； • 盆壁静脉分支至前列腺静脉丛损伤。
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结肠通道术(colon conduit): 作为回肠通道术的替代术式 可控尿流改道(continent diversion) 包括经皮可控尿流改道术
和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰
原位新膀胱术（orthotopic neobladder）逐渐成为各大医疗 中心主要的手术方式
输尿管皮肤造口术
阳性高危患者的重要预后指标之一
尿流改道术的术式
不可控尿流改道（noncontinent diversion） 输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、安
全术式
回肠通道术(ideal conduit/bricker operation): 是一种经典的简 单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
湖北省襄阳市中心医院 张雪军
膀胱癌的现状
膀胱癌的发病率 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 发病人数占全部恶性肿瘤的5% 目前在全世界的发病率居第 11 位 我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位 近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势
膀胱癌的生物学特点
组织类型：移行细胞癌占90%以上 7 0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为
尿失禁 是最常见的并发症，包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7％ vs 15％),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤 醒排尿，可减少尿失禁发生
尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿 术式(2.9% VS 11.1%)，尿液冲洗和新膀胱的肠道黏液有抑癌作用
腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状 结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少
原位新膀胱术的先决条件
①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴 性；③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；④ 肠道无 明显病变；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴 结转移、高剂量术前放疗、 复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的 禁忌证；⑥肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌
1992年Parra完成了首例腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)， 20年来该技术快速发展并得到广泛应用，有望取代开发术 式成为新的金标准
腹腔镜下与开放根治性膀胱切除术的比较 两者在术后并发症 、手术时间上无明显差别 在术中出血量、术后疼痛、肠道功能恢复时间、下床活动
时间和住院时间方面，腹腔镜手术明显优于开放手术
腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
LRC分两种术式 完 全 腹 腔 镜 下 根 治 性 膀 胱 切 除 加 尿 流 改 道 术 (purely
1aparoscopic radical, PLRC) 2000年Gill等首次提出了完全腹腔 镜技术应用于膀胱癌根治术的新观点，并报道全球首例 PLRC+回肠膀胱术。2002年Gill再次报道PLRC+原位回肠新膀 胱术 传统的LRC+体外尿流改道术或体外行新膀胱成形后置入腹腔 与尿道吻合 目前国内LRC大部分采用该术式
原位新膀胱术的并发症
吻合口狭窄 Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发 生率为4％-8％
输尿管返流 研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术 术后输尿管返 流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异，前者 吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7% VS 13％)，故目前更倾向 于直接吻合术
根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围
淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判 断提供重要的信息
淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结 清扫和扩大淋巴结清扫
淋巴结清扫术应清除 15 个以上淋巴结 部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率 淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结
肌层浸润性膀胱癌 具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点 膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期
和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发 生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤
肌层浸润性膀胱癌的治疗
治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗 根治性膀胱癌切除术的手术方式 开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是
膀胱癌根治术的金标准 腹腔镜下根治性膀胱切除术(1aparoscopic radical cystectomy,
LRC): LRC 近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准 机 器 人 辅 助 下 根 治 性 膀 胱 切 除 术 (Robot-assisted radical
cystectomy, RARC): 在发达国家的大型医疗中心，RARC已 成为首选术式
回肠通道术
该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式
Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选 择回肠流出道的比例高达 83.5％
国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术 后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2％,原位 膀胱术占38％，输尿管皮肤造口占10.4%
优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改 道术的金标准
并发症：早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输 尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿 路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱
原位新膀胱术
现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流 改道的主要手术方式
1963年Johnston最侧造口和单侧造口，尽量采用单侧造口 ， 便于尿液收集
适应症：预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾 患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者
优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快 并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染
和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰
原位新膀胱术（orthotopic neobladder）逐渐成为各大医疗 中心主要的手术方式
输尿管皮肤造口术
阳性高危患者的重要预后指标之一
尿流改道术的术式
不可控尿流改道（noncontinent diversion） 输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、安
全术式
回肠通道术(ideal conduit/bricker operation): 是一种经典的简 单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
湖北省襄阳市中心医院 张雪军
膀胱癌的现状
膀胱癌的发病率 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 发病人数占全部恶性肿瘤的5% 目前在全世界的发病率居第 11 位 我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位 近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势
膀胱癌的生物学特点
组织类型：移行细胞癌占90%以上 7 0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为
尿失禁 是最常见的并发症，包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7％ vs 15％),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤 醒排尿，可减少尿失禁发生
尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿 术式(2.9% VS 11.1%)，尿液冲洗和新膀胱的肠道黏液有抑癌作用
腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状 结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少
原位新膀胱术的先决条件
①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴 性；③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；④ 肠道无 明显病变；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴 结转移、高剂量术前放疗、 复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的 禁忌证；⑥肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌
1992年Parra完成了首例腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)， 20年来该技术快速发展并得到广泛应用，有望取代开发术 式成为新的金标准
腹腔镜下与开放根治性膀胱切除术的比较 两者在术后并发症 、手术时间上无明显差别 在术中出血量、术后疼痛、肠道功能恢复时间、下床活动
时间和住院时间方面，腹腔镜手术明显优于开放手术
腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
LRC分两种术式 完 全 腹 腔 镜 下 根 治 性 膀 胱 切 除 加 尿 流 改 道 术 (purely
1aparoscopic radical, PLRC) 2000年Gill等首次提出了完全腹腔 镜技术应用于膀胱癌根治术的新观点，并报道全球首例 PLRC+回肠膀胱术。2002年Gill再次报道PLRC+原位回肠新膀 胱术 传统的LRC+体外尿流改道术或体外行新膀胱成形后置入腹腔 与尿道吻合 目前国内LRC大部分采用该术式
原位新膀胱术的并发症
吻合口狭窄 Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发 生率为4％-8％
输尿管返流 研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术 术后输尿管返 流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异，前者 吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7% VS 13％)，故目前更倾向 于直接吻合术
根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围
淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判 断提供重要的信息
淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结 清扫和扩大淋巴结清扫
淋巴结清扫术应清除 15 个以上淋巴结 部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率 淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结
肌层浸润性膀胱癌 具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点 膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期
和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发 生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤
肌层浸润性膀胱癌的治疗
治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗 根治性膀胱癌切除术的手术方式 开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是
膀胱癌根治术的金标准 腹腔镜下根治性膀胱切除术(1aparoscopic radical cystectomy,
LRC): LRC 近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准 机 器 人 辅 助 下 根 治 性 膀 胱 切 除 术 (Robot-assisted radical
cystectomy, RARC): 在发达国家的大型医疗中心，RARC已 成为首选术式
回肠通道术
该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式
Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选 择回肠流出道的比例高达 83.5％
国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术 后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2％,原位 膀胱术占38％，输尿管皮肤造口占10.4%
优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改 道术的金标准
并发症：早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输 尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿 路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱
原位新膀胱术
现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流 改道的主要手术方式
1963年Johnston最侧造口和单侧造口，尽量采用单侧造口 ， 便于尿液收集
适应症：预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾 患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者
优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快 并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染