根治性膀胱切除术及尿流改道的现状

总 结
腹腔镜下膀胱切除加尿流改道术的方式在操作技巧和手术设 备上仍存在很大的进步空间 腹腔镜下膀胱切除术以其创伤小恢复快的独特优势已被全球 术者广泛接受 相对于技术日趋成熟腹腔镜下膀胱切除术，尿流改道的方 式 仍存在广泛争议，还有待于大规模的临床试验和随访来决定 机器人辅助下根治性膀胱切除作为一种新技 术，在很多发达 国家的大型医疗中心开展，但受限于其高额的费用，目前尚 未在国内广泛开展


腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
1992年Parra完成了首例腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)， 20年来该技术快速发展并得到广泛应用，有望取代开发术 式成为新的金标准 腹腔镜下与开放根治性膀胱切除术的比较 两者在术后并发症 、手术时间上无明显差别 在术中出血量、术后疼痛、肠道功能恢复时间、下床活动 时间和住院时间方面，腹腔镜手术明显优于开放手术
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
湖北省襄阳市中心医院 张雪军
膀胱癌的现状
膀胱癌的发病率 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 发病人数占全部恶性肿瘤的5% 目前在全世界的发病率居第 11 位 我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位 近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势
膀胱癌的生物学特点
组织类型：移行细胞癌占90%以上
不可控尿流改道（noncontinent diversion） 输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、安 全术式 回肠通道术(ideal conduit/bricker operation): 是一种经典的简 单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选 结肠通道术(colon conduit): 作为回肠通道术的替代术式 可控尿流改道(continent diversion) 包括经皮可控尿流改道术 和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰 原位新膀胱术（ orthotopic neobladder ）逐渐成为各大医疗 中心主要的手术方式
机器人辅助下根治性膀胱切除+尿流改道术
2003年Beecken报道了首例RARC加回肠新膀胱重建术，其手术 仅耗时8.5h，术中出血200ml 2002年至2006年间，Abraham收集14例RARC和20例LRC， 发 现两组手术时间和术后肿瘤学结果无明显差异，但RARC组的 出血量明显少于LRC组 ( 212ml VS 653m1 )，术后恢复进食天 数明显少于LRC组(2.3d VS 6.1d ) 2012年Yu比较224例RARC及1444例ORC病例，发现在住院期 间并发症、术后死亡率、肠外营养使用上， RARC有明显优势 RARC优点： 灵活的三维视野，操作更为精细和准确，缩短学习曲线 尿道改道的吻合更加简单，减轻术者疲劳

尿流改道术
尿流改道术尚无标准治疗方案， 目前有多种方法可选 尿流改道术的目标：保护肾功能、 提高患者生活质量 尿流改道方式的选择要考虑的因素 患者身体情况：如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及 放疗史等 手术者的经验 患者的选择（术前充分沟通，告知各种术式和优缺点）

尿流改道术的术式

输尿管皮肤造口术
1963 年 Johnston 最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流 改道的一种方法 造口方式：分为双侧造口和单侧造口，尽量采用单侧造口 ， 便于尿液收集 适应症：预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾 患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者 优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快 并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染

尿流改道术的发展历程
1811 年 Hayes 首创了膀胱全切后双侧输尿管膀胱造口术 , 首次进 行尿流改道 1852 年 Simon 将输尿管乙状结肠吻合 , 开创了肠道应用于泌尿外 科手术的先河 1950年ferris报告了输尿管乙状结肠吻合后引起电解质失衡的经 典论文，促使了从乙状结肠向回肠通道的转变 1950年Brick首创回肠膀胱术，该经典术式一直被广泛应用 20 世纪70 年代kock 首先设计了用回肠去管重建法制作储尿囊可 控膀胱，避免佩戴体外集尿袋，提高了生活质量 1979 年 Carney 报道了第一例原位回肠新膀胱术，使患者恢复接 近生理的排尿功能，是一种理想的尿流改道术
0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为 肌层浸润性膀胱癌 具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点 膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期 和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发 生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤
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肌层浸润性膀胱癌的治疗
治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗 根治性膀胱癌切除术的手术方式 开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是 膀胱癌根治术的金标准 腹腔镜下根治性膀胱切除术 (1aparoscopic radical cystectomy, LRC): LRC 近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准 机 器 人 辅 助 下 根 治 性 膀 胱 切 除 术 (Robot-assisted radical cystectomy, RARC): 在发达国家的大型医疗中心，RARC已 成为首选术式
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原位新膀胱术的并发症
吻合口狭窄 Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发 生率为4％-8％ 输尿管返流 研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术 术后输尿管返 流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异，前者 吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7% VS 13％)，故目前更倾向 于直接吻合术 尿失禁 是最常见的并发症，包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7％ vs 15％),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤 醒排尿，可减少尿失禁发生 尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿 术式(2.9% VS 11.1%)，尿液冲洗和新膀胱的肠道黏液有抑癌作用

回肠通道术
该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式 Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选 择回肠流出道的比例高达 83.5％ 国际泌尿疾病咨询委员会对 11个医学中心的 16000例膀胱癌术 后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2％,原位 膀胱术占38％，输尿管皮肤造口占10.4% 优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改 道术的金标准 并发症：早期并发症可达 48%, 包括尿道感染、肾盂肾炎、输 尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿 路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱

腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
LRC分两种术式 完 全 腹 腔 镜 下 根 治 性 膀 胱 切 除 加 尿 流 改 道 术 (purely 1aparoscopic radical, PLRC) 2000年Gill等首次提出了完全腹腔 镜技术应用于膀胱癌根治术的新观点，并报道全球首例 PLRC+回肠膀胱术。2002年Gill再次报道PLRC+原位回肠新膀 胱术 传统的LRC+体外尿流改道术或体外行新膀胱成形后置入腹腔 与尿道吻合 目前国内LRC大部分采用该术式

根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围
淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判 断提供重要的信息 淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结 清扫和扩大淋巴结清扫 淋巴结清扫术应清除 15 个以上淋巴结 部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率 淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结 阳性高危患者的重要预后指标之一

腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
PLRC与传统LRC+体外尿流改道术的比较 技术难度： PLRC难度更大，对术者要求更高 手术时间： PLRC长于传统LRC+体外尿流改道术 术中出血量： PLRC少于体外尿流改道术 术后功能恢复：在术后疼痛、肠道功能恢复、下床活动时间、 术后美观上， PLRC优于体外尿流改道术 肿瘤学预后：两者无明显差别 术后并发症： 术后结石形成和吻合口狭窄是讨论热点，研究 表明 PLRC明显少于体外尿流改道术

原位新膀胱术
现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流 改道的主要手术方式 新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状 结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少 原位新膀胱术的先决条件 ①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴 性；③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；④ 肠道无 明显病变；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴 结转移、高剂量术前放疗、 复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的 禁忌证；⑥肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌