经导管主动脉瓣植入术(TAVI)适应证和并发症防治策略
北医李睿医学考研：经导管主动脉瓣植入术并发症及其预防管理
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为需外科瓣膜置换的老年主动脉瓣狭窄患者的标准治疗。
尽管10年来并发症明显减少，但TAVI 仍存在特定并发症风险，影响预后。
近期，来自德国Kerckhoff 心脏中心的Möllmann 博士等发表了一篇关于TAVI 并发症的文章，主要描述术中或围手术期常见并发症，并介绍避免和管理并发症的方案。
全文发表在Heart 杂志上。
介入途径相关并发症1. 经股动脉TAVI血管并发症大多数TAVI 采用经股动脉途径，目前，经股动脉TAVI 血管并发症发生率仍高达16%，主要包括出血并发症（图1A 和1B）和拔除鞘管后夹层和血管阻塞（图1C 和1D）。
已经明确的介入途径相关血管并发症的危险因素包括鞘管动脉比，周围钙化和血管严重曲折等。
介入术前意识到这些危险因素对选择合适介入途径非常重要。
图1：经股动脉TAVI 血管并发症和处理，A 图代表左髂动脉穿孔，B 图代表高度钙化血管穿孔，C 图右股动脉完全堵塞，D 图代表成功血运重建。
出血并发症是死亡的独立危险因素，应尽力避免。
可通过患者筛查和操作者训练尽量避免血管缝合器相关出血。
另外，选择穿刺点部位血管钙化或靠近股动脉分支的情况下，优先选择外科切开。
对于发生出血并发症的患者，可以通过经皮介入处理，因此，确保存在进入穿刺动脉的连续性途径非常重要。
对于严重出血或未能经皮止血的患者，应及时外科修复，暂时性球囊堵塞血管或许有助于外科修复。
夹层和血管阻塞往往发生于鞘管和血管尺寸不匹配的情况下，心脏团队根据影像学结果和患者病情选择替代介入途径可以减少此种并发症发生。
2. 经心尖TAVI 并发症经心尖TAVI 严重并发症罕见，SOURCE 研究表明严重事件（心尖撕裂或破裂）发生率仅为0.4%，ITR 研究表明术中严重出血发生率也仅为0.8%，因此，经心尖途径本身是安全的。
但是，外科暴露（微创开胸）可导致继发性出血，尤其是对于服用双联抗血小板药物的患者。
经导管微创主动脉瓣植入术(TAVI)治疗简介
(Transcatheter Aortic Valve Implantation) Last review date: 1 April 2019 Document no.: PILIC0242C version1.1 Version 1.1 Page 1 of 4 經導管微創主動脈瓣植入術(TA VI) 治療簡介引言主動脈瓣狹窄是一種常見的心臟瓣膜疾病，並會引致心臟衰竭和死亡。
對開始出現癥狀，特別是氣促的主動脈瓣狹窄患者，臨床上一般會推薦外科瓣膜修補或瓣膜置換手術。
外科治療主動脈瓣狹窄已經被證實是唯一有效減輕病人癥狀和延長病人生命的治療方法。
然而，因您在生理或結構上等問題導致手術風險太高，而不適合接受傳統瓣膜修補或置換手術，另一個治療方法是經導管微創主動脈瓣植入術（TA VI）。
這是一項創傷性極小的新技術，通過經皮導管植入人工生物瓣膜於病變瓣膜處。
這項新技術較以往傳統的開胸手術安全，併發率及死亡率亦相對地較低，年紀較大的長者也適用。
對於不適合接受外科手術的主動脈瓣嚴重狹窄患者，經皮導管植入人工生物瓣膜有望成為替代內科藥物治療的一種有效治療方法。
手術前準備主診醫生將審閱您的醫療記錄、病歷以及目前用藥的情況以確定您是否適合進行是項手術。
•醫生會為您做心臟超聲波檢查(TTE)，以確定主動脈瓣狹窄的程度。
我們會特別留意您是否合適進行此項手術。
•此外，手術前，醫護人員會為您進行心電圖、肺部X光、抽血檢驗、電腦斷層掃描或冠狀動脈造影血管攝影，以確保您適合進行此手術。
•醫生會詳細向您和您的親屬解釋是項手術的好處、進行過程及風險，而您需要簽署手術同意書。
•手術前，醫生會處方兩種抗血小板藥物從而防止血液凝結，及在手術當天處方抗生素以減低感染風險。
•若您正服用華法林或二甲双胍(一種糖尿藥，英文名稱metformin)，可能需要於手術前數天停藥。
如有敏感病歷，您或需要服用類固醇。
•您需要禁食大約4-6小時；您亦可能需要靜脈輸液；如有需要，我們會在進行針刺的部位剃毛。
TAVI(经皮导管主动脉瓣植入术)术后护理
20/7术后在ICU 监护、复苏
术后送ICU病房监护、复苏。21/7患 者生命体征平稳，转普通病房继续治 疗。
20/7行TAVI手 术
14:10在介入治疗室行经导管主动脉 瓣置换治疗术
29/6入院
因反复胸闷4年余，再发加重2天入院，入院 诊断：冠心病 PCI术后 心房颤动 心绞痛 心 功能III级；主动脉瓣重度狭窄
出现夹层、闭塞、破裂出血等，并发症发生率降低至4.2%
术后护理
1
2
术后护理
4
3
术后当天先转ICU,术后第一天转入普通病房。 监测生命体征观察，需要时监测CVP,观察尿量情况, 严密观察心率、心律情况。
严密观察术口有无渗血，24小时解除加压包扎后。
肾功能不全的术后水化治疗，监测血糖、血压水 平，控制其在正常范围，减少对肾功能的进一步 损害。
脉瓣的置换。
主动脉瓣
主动脉瓣：由 3个半月瓣组成 ， 每个瓣叶都在左心室内附着于主动 脉 ，闭合时沿接合缘向中心互相 对合，防止血液反流入心室 ；心 室收缩时，血流将主动脉瓣叶推离 主动脉腔中心 。
➢正 常 瓣 口 的 面 积 ： 3 c m 2 ， 瓣 叶 纤 维化、僵硬、钙化、畸形引起狭窄
主动脉瓣狭窄
TAV I （ 经 皮 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 ） 术 后 护 理
2021年4月
病例导入
• 张某某 男 79岁 主诉：反复胸闷4年余，再发加重2天。 • 入院诊断：冠心病 PCI术后 心绞痛 心功能III级；主动脉瓣重度狭窄；心
房颤动 II度II型房室传导阻滞。
年龄大，做不了 外科手术？
1 2、双下肢勿屈膝、屈髋，翻身保持双下肢伸直，翻身不超过30°。
1、加强双侧足背动脉搏动观察，触摸搏动明显处做好标识。 2、制动期间可做腿部按摩，预防静脉血栓
经导管主动脉瓣植入术(TAVI)适应证和并发症防治策略共51页文档
策略
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
55、 为 中 华 之 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
哪些病人适合接受经导管主动脉瓣置换术？
哪些病人适合接受经导管主动脉瓣置换术？经导管主动脉瓣置换术（TAVR）也称为经导管主动脉瓣置入手术（TAVI），是一种新型心脏介入的微创手术，主要是将经股动脉等外周血管穿刺送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后打开，从而完成人工瓣膜的置换，恢复瓣膜功能。
随着医学和技术水平的不断提升，已广泛应用于临床疾病治疗中，那么，TAVR手术适用于哪些患者？该如何护理呢？一起来看！什么是TAVR手术？TAVR手术是一种微创瓣膜置换手术，患者不开胸，而是通过介入导管技术，仅穿刺股动脉的情况下，逆行将处理好的人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，在不处理原瓣膜的情况下进行主动脉瓣置换，恢复瓣膜功能。
传统的外科主动脉瓣置换需要打开胸腔暴露心脏，在体外循环支持心脏停跳的情况下进行手术，创伤较大；TAVR手术与传统的手术相比创伤小，操作时间短，对患者身体的影响相对较小，接受手术的患者第二天便可像正常人一样下地活动。
TAVR手术是当今国际上较先进的外科技术之一，对于高危的患者群体，是更为合适的治疗方案。
TAVR手术适用于哪些患者？该手术主要适用于高龄、高危或存在外科手术禁忌症的患者，主要包括以下疾病患者群体：（1）心功能较差的主动脉瓣疾病患者。
由于经济因素、疾病重视程度等各种因素的影响，患者疾病未接受及时治疗；出现胸闷、胸痛、气短、心慌、晕厥、水肿等症状，存在较为严重的心功能不全表现，并通过检查显示心脏收缩功能明显减低。
此类患者行常规外科的开胸手术风险系数较高，死亡率将增大，可考虑使用TAVR手术。
（2）高龄主动脉瓣疾病患者。
高龄患者的各项身体机能均出现不同程度的下降，应急代偿功能相对较差，常规外科的开胸体外循环术中心脏停跳手术耐受性较差，且术后身体恢复较慢，极大影响生活质量。
此外，据相关的临床数据显示，高龄患者开胸体外循环术后出现并发症及死亡的概率明显增高，因此，高龄重度主动脉瓣狭窄或者关闭不全的患者首选治疗方式是TAVR手术，能极大减少并发症出现的概率，从而提高预后恢复速度。
经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗
经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识经导管主动脉瓣植入术(TAVI)现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄患者的有效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者，但其术后缺血性及出血性并发症仍不少见，并有一定的致死率和致残率。
该专家共识复习了相关资料及研究进展，结合我国具体情况及国际指南，给岀了TAVI术后抗血栓治疗的建议，以期提高我国TAVI术后患者生存率及生存质量，减少缺血及岀血并发症。
该共识从TAVI术后血栓形成及岀血的危险因素和机制、缺血及岀血风险评估、抗凝与抗血小板治疗的选择、抗血小板治疗的方案、抗血栓时程、瓣叶血栓及岀血并发症的处理等方面进行了详尽的阐述。
强调TAVI术后应综合评估患者缺血及岀血事件发生的风险，方案的制定应个体化，进而改善患者预后。
经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)，又称经导管主动脉瓣置换术( transcatheter aortic valve replacement，TAVR)，是一种经导管将人工主动脉瓣膜置入到病变主动脉瓣处并释放，从而完成主动脉瓣置换的方法，现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)患者的有效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者［1-4］。
尽管在患者和瓣膜类型选择、技术以及临床管理等方面不断改进,TAVI术后的缺血性及出血性并发症仍不少见，并有一定的致死率和致残率。
其中缺血性并发症，主要包括了临床明确的缺血性事件，如卒中、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)、全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓，如低密度瓣叶增厚 (hypo-attenuating leaflet thickening，HALT)、瓣叶活动减低(reduced leaflet motion, RLM)5-""。
经导管主动脉瓣植入治疗的适应症(完整版)
经导管主动脉瓣植入治疗的适应症（完整版）主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）是老年人群中常见的心脏瓣膜病，据国外文献的报道，65岁以上人群中发病率约为2－7％[1]。
当其逐渐进展并产生相应症状（胸痛/呼吸困难/晕厥）后，若不经治疗，约有50％的患者在两年内死亡[2,3]。
长期以来，外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）为AS的标准治疗方式。
然而，至少1/3的患者因其高龄、合并症、存在手术禁忌等原因无法进行SAVR[4]。
而对于这一类患者来说，内科保守治疗方式仅能暂时改善其症状而不能缓解疾病进展并改善预后。
2002年，法国的Cribier医生及其同事成功在人体首次实施经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），为这类患者带来了一种新的治疗选择。
在过去的10余年中，随着经验的积累和技术的改进，越来越多的患者可以从该治疗手段中获益。
随着新的临床证据不断涌现，TAVI适用人群还在不断扩展。
本文将结合现存指南以及最新的临床研究证据对TAVI技术的适应症进行探讨。
一、TAVI在不同外科手术风险人群中的应用（一）外科手术极高危（手术禁忌）和高危患者具有里程碑意义的PARTNER I研究证实在外科极高危AS患者中TAVI明显优于保守治疗[5]，而在高危AS患者中TAVI不劣于SAVR[6]，五年随访结果显示，TAVI在长期效果和耐久性方面同样不劣于SAVR[7]。
随后，美国CoreValve高风险研究进一步显示，在高危AS患者中，TAVI 优于SAVR，1年全因死亡率明显较低（14.2％vs 19.1％; P = 0.04）[8]，并且该优越性在2年随访结束时保持不变 [9]。
因此，在最新的2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（American College ofCardiology/American Heart Association，ACC/AHA）瓣膜病管理指南中，对于极高危和高危患者，TAVI都是I类推荐（A级证据）[10]。
经导管主动脉瓣置换术(TAVI)的操作配合及并发症护理
1.Gurvitch R. Circulation. 2010;122(13):1319-27. 2. John D. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(2):233-43. 3. Détaint D.JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(9):821-7. 4 .Wijesinghe N. J Am Coll Cardiol Intv. 2010; 3:1122-1125
29
主动脉夹层、瓣环撕裂
• 主动脉夹层、撕裂是TAVI的致命并发症 • 术前准确的测量主动脉瓣瓣环的大小 • 使用相对小号的扩张球囊（扩开后半口大
小能满足输送鞘送入左室即可），特别是 后扩张时勿过分追求效果而使用过大球囊 • 与快速起搏、低灌注，所有患者术后均有心肌 酶、肌钙蛋白轻度升高
体会小结 细节决定成败
团队协作很重要
默契的配合是TAVI成功的保障
严格的操作训练和默契的护理配合能显著优化 TAVI手术的进程，通过制定应急预案可有效应对 术中意外情况，提高手术质量、增进手术安全
谢谢！
• 主动脉根部解剖情况（左心室流出道内 径、主动脉瓣瓣环内径、主动脉窦宽及 窦高、升主动脉内径）
• 血管入路情况：主动脉弓、胸主动脉、 腹主动脉、髂动脉、股动脉或者锁骨下 动脉、腋动脉（要求内径至少为６ｍ ｍ）
• 有无合并冠心病
并发症
瓣膜位置不良及瓣膜脱落 传导阻滞 瓣周漏 局部血管并发症 脑卒中 心包填塞 心肌梗死 主动脉夹层
• 阜外医院、解放军总医院、长海医院、华西医院、浙二医院、 瑞金医院、江苏省人民医院也相继开展，已积累140余例
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TAVI研究背景一
为什么需要TAVI
TAVI研究背景二 主动脉瓣退行性变是老年主动脉瓣狭窄的主要原因
Aortic stenosis in Singapore
Tay et al. SMJ 2012
7
TAVI研究背景三
治疗时机和治疗选择
9
TAVI研究背景四
高龄患者不简单--合并太多的临床情况
10
– BAV 46% – Balloon/prosthesis positioning &wire-crossing of the aortic valve 25% – Prosthesis expansion 29%. + Pre-existing RBBB risk factor for CHB
J. Am. Coll. Cardiol. 2012;59;1200-1254
TAVI并发症之一-----心脏传导异常
+ Incidence of CHB requiring permanent pacemaker implantation has been
higher with the CoreValve (19.2% to 42.5%) than with the Sapien valve (1.8% to 8.5%) [larger profile and extension low into the LVOT + Occurrence of CHB/LBBB
IIa
B
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）禁忌症
绝对禁忌
无“心脏团队”和无实施心脏外科手术能力。
适合 TAVI，作为AVR的替代，未获得“心脏团队”的确认 临床 估计预期寿命<1年 因为伴发疾病，TAVI不可能改变生活质量 重度、原发、相关的其他瓣膜疾病，引起患者大多数症状，只能通过外科手术治疗 解剖 瓣膜大小不适合（<18mm, >29mm）。 左心室内血栓 活动性心内膜炎 冠脉开口阻塞风险较高（瓣膜钙化不对称，瓣环和冠状动脉开口之间的距离较短，主动脉窦小）。 升动脉或弓部存在斑块合并活动性血栓。 经股动脉或锁骨下途径：血管内径不足（血管内径、钙化、迂曲）。 相对禁忌症 二叶式主动脉瓣或非钙化性瓣膜 需行再血管化治疗而未经治疗的冠状动脉疾病。 血流动力学不稳定 LVEF<20%. 经心尖途径:严重肺部疾病,左室心尖不能探及.
TAVI研究背景五
PARTNER研究成就了TAVI的地位
PARTNER Trial Design
Cohort A 84 yrs N=699
Cohort B 83 yrs N=358
J. Am. Coll. Cardiol. 2012;59;1200-1254
↗
TAVI研究背景六 TAVI的入路选择 Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)
内
• TAVI研究背景 • TAVI适应证
容
• TAVI并发症及防治策略
TAVI并发症及处理策略
并发症
休克，低心排出量
处理：根据临床状况、血流动力学状态等
IABP，CPB及药物
冠脉闭塞
严重瓣环破裂
PCI或CABG
心包引流、自体输血、外科开胸闭合；监护、镇静
心室穿孔
瓣周漏 中心性瓣膜返流 心脏阻滞
I
C
合并症状的重度AS患者，经“心脏团队”评估不宜接受AVR 治疗，且经TAVI治疗生活质量可能获得改善，伴发疾病的情 况、预期寿命超过1年者。
I
B
合并症状的重度、高危AS患者，仍适合于行外科手术，但是 “心脏团队”根据患者个体风险状况和解剖适合程度，支持 行TAVI治疗者，可考虑行TAVI治疗。患者意愿？
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）适应
证和并发症防治策略
世界第1例成功TAVI病例
Alain Cribier
April 16, 2002
TAVI手术量增长趋势
3
内
• TAVI研究背景 • TAVI适应证
容
• TAVI并发症及防治策略
内
• TAVI研究背景 • TAVI适应证
容
• TAVI并发症及防治策略
Leon, NEJM, 363:17, October 2010
14
内
• TAVI研究背景 • TAVI适应证
容
• TAVI并发症及防治策略
15
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）适应证
Class TAVI应由多学科结合的“心脏团队”实施，包括心脏病学专 家、心脏外科专家、影像和麻醉学专家。 TAVI仅能在可以实施心脏外科手术的医院内进行。 I Level C
Incidence of left bundle branch block after implantation of Medtronic CoreValve® or Edwards SAPIEN® valve
van der Boon, R. M. et al. (2012) New conduction abnormalities after TAVI —frequency and causes Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2012.58
Incidence of complete atrioventricular dissociation after implantation of Medtronic CoreValve® or Edwards SAPIEN® valve
van der Boon, R. M. et al. (2012) New conduction abnormalities after TAVI —frequency and causes Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2012.58
Anatomy and relationship between the aortic valvular complex and the atrioventricular conduction system
心包引流、自体输血、外科开胸闭合
后扩张 通常为自限，需软钢丝或导管探查；再次TAVI 起搏器植入
瓣膜位置不良 瓣膜血栓
房颤
再次置入瓣膜 紧急血管内或外科治疗
药物或电转复：心率或节律控制
轻重度缺血性、出血性卒中
严重出血 血管并发症 急性肾损伤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
导管、机械法取栓；阿司匹林、抗凝；中和抗凝及纠正凝血
血流动力学支持，输血 紧急血管内修补或外科 支持治疗；维持最佳液体状态