病历环节质控整改措施
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，如记录不完整、不准确、不规范等。
本文将针对这些问题提出相应的整改措施，以提高病历的质量和可靠性。
一、病历存在的问题1. 记录不完整：部分医务人员在记录病历时，可能会遗漏重要信息，如既往病史、过敏史、用药史等。
这样的记录不完整会影响医生对患者的全面了解，增加诊断和治疗的风险。
2. 记录不准确：有些医务人员可能在病历中记录不准确的信息，如病情描述不清、药物剂量错误等。
这样的错误记录可能导致医生在后续的诊疗过程中做出错误的判断，给患者带来不必要的风险。
3. 记录不规范：病历中的记录应遵循一定的规范，如使用统一的术语和缩写、按照时间顺序记录等。
然而，有些医务人员可能存在记录不规范的问题，如使用个人习惯的缩写、记录时序混乱等。
这样的问题会给病历的阅读和理解带来困难。
二、整改措施1. 加强培训和教育：医疗机构应加强对医务人员的病历记录培训和教育，提高他们的专业知识和技能。
培训内容可以包括病历记录的重要性、规范要求、注意事项等。
通过培训，医务人员可以更好地理解和掌握正确的病历记录方法。
2. 制定标准操作规范：医疗机构应制定病历记录的标准操作规范，明确记录的内容和格式要求。
规范可以包括病历的必填项、记录的顺序、术语的使用等。
通过规范化的操作，可以提高病历记录的一致性和准确性。
3. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供更便捷、准确的病历记录方式。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，通过电子化记录，减少手写记录的错误和模糊性。
同时，电子病历系统还可以提供自动填充、自动计算等功能，提高记录的完整性和准确性。
4. 强化质控措施：医疗机构应建立健全的质控机制，对病历记录进行监督和检查。
可以通过定期抽查病历、组织内部评审等方式，发现和纠正病历记录中存在的问题。
同时，医疗机构还可以建立病历审核制度，由专业人员对病历进行审核，确保记录的准确性和规范性。
病历问题整改措施(共6篇)
病历问题整改措施（共6篇）病历问题整改措施（共6篇）第1篇病历问题反馈及整改措施一月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施病历检查本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6，乙级病历率9.4，无丙级病历。
一.存在问题1.辅助检查不全.未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二.原因分析病历书写中存在空项.漏项，住院医师书写不认真.上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷.误会。
三.整改措施1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9，乙级病历率9.1，无丙级病历。
一.存在问题1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二.原因分析住院医师书写不认真.检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因.存在滥用抗生素现象。
三.整改措施1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5，乙级病历率6.5，无丙级病历。
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制
病历存在的问题及整改措施病历审核不严谨如何加强质量控制病历存在的问题及整改措施在医疗行业中，病历是医生诊断、治疗和照护患者的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益具有重要的意义。
然而，目前在实际工作中，仍然存在着许多病历书写不规范、审核不严谨的问题，这给医疗质量带来了隐患。
因此，如何加强病历的质量控制成为亟待解决的问题。
本文将阐述病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的主要问题1.书写不规范：部分医生在书写病历时存在字迹潦草、错误漏写等问题，导致病历难以辨认和理解，增加了医护人员阅读困难，也可能给后续医疗和研究带来困扰。
2.不准确的诊断描述：个别医生在诊断描述上不够准确，缺乏具体的病情描述和检查结果的解读，造成病情评估和治疗计划的不合理。
3.内容不完整：一些医生在填写病历时忽略了重要的信息，如病史、治疗过程、用药情况等，导致病历信息不全面，影响医学决策的准确性。
4.医学用语混乱：有的医生在书写病历时使用了繁琐的医学术语，增加了阅读难度，同时接触不够熟悉医学术语的工作人员可能会对病历的解读产生偏差。
5.审核不严谨：病历审核是确保病历质量的重要环节，但由于时间限制或工作疏忽，有些医生对病历审核过程中的错误措过不管，造成错误或遗漏的内容进入病历记录中。
二、整改措施1.加强培训与督促：医院应加强对医生和相关工作人员的规范培训，提高其对病历书写规范和要求的理解。
同时，建立督促机制，对病历书写规范进行监督，并提供定期的培训和指导。
2.优化病历模板：医院可以根据常见疾病分类制定病历模板，引导医生填写相应的病历内容，避免忽略重要信息。
合理规范的病历模板不仅可以提高病历的书写效率，还能减少病历内容错误或遗漏的可能性。
3.规范医学术语：医院应制定统一的医学术语规范，促使医生在书写病历时使用清晰、简洁的语言，避免术语的过度使用和混乱，提高病历的可读性。
4.加强病历审核：医院应加强对病历审核的重视，建立及时、全面的审核机制。
护理病历质控存在问题及改进措施
护理病历质控存在问题及改进措施一、问题分析1.1 护理病历质量不高的原因护理病历是反映患者健康状况和医护人员工作情况的重要文件，但在实际工作中，存在以下问题：（1）填写不规范，缺乏标准化；（2）内容不全面，缺乏必要的信息；（3）记录不及时，存在漏填现象；（4）格式混乱，难以阅读和理解。
1.2 护理病历质控的重要性护理病历是医院管理和质量评估的重要依据之一。
只有做好护理病历质控工作，才能及时发现问题、纠正错误、提高医疗服务水平。
二、改进措施2.1 规范化操作流程（1）制定标准化操作规程，明确填写时间、内容和格式等要求；（2）加强对新员工的培训和考核，确保操作规程得到落实；（3）建立巡查制度，定期检查各科室护理病历填写情况。
2.2 加强信息记录（1）在护理病历中详细记录患者个人基本信息、疾病史、治疗方案、用药情况等；（2）记录护理措施和效果，及时反馈医生，以便调整治疗方案；（3）记录患者的意见和建议，及时解决患者关注的问题。
2.3 加强信息共享（1）建立电子化护理病历系统，实现信息共享；（2）加强与其他科室之间的沟通协调，确保患者信息得到全面记录和传递。
2.4 加强质量评估（1）建立定期评估机制，对护理病历进行质量评估；（2）对评估结果进行汇总分析，发现问题并提出改进措施；（3）加强与医院管理部门的沟通协作，共同推进护理病历质控工作。
三、实施效果通过以上改进措施的实施，可以有效提高护理病历质量。
具体表现在以下几个方面：（1）填写规范化程度得到提高；（2）内容更加全面细致；（3）记录更加及时准确；（4）格式更加清晰易读。
同时，在医院管理和质量评估中，护理病历也成为了重要的依据之一，为医院提供了更加全面、准确的数据支持。
质控科病历抽查常见问题改进措施
病历检查常见问题及改进措施1、常规问题：（1）科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量。
（2）首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。
（3）每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读，做好一级质量控制，检查病历的完整性与正确性，病历各项都要及时准确完成。
（4）从源头做起，各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师、质控医师要随时督查运行病历，科主任要做好出科前的把关工作。
力争不出现乙级病历，杜绝丙级病历。
（5）各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。
（6）每位医生在电子病历录入时，应避免同类病例的复制、粘贴，应认真、据实书写病历，仔细阅读，以防止拷贝、复制、粘贴时出现与病情实际不符的原则性错误。
（7）科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科，不能只签字，不检查，要保证出科前病案质量。
（8）奖惩分明：制定病历书写奖惩措施，用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。
2. 首页项目不全：保证病历首页填写的准确性，以便于病案库信息录入100%的正确。
3. 知情同意：（1）各类知情同意书都必须有病人或其家属的签字，不得仿签或漏签。
（2）做好各项安全措施，该下病危的要及时下病危，避免不安全事故的发生。
病危通知单应规范粘贴在体温单背面。
（3）病情告知应到位，告知记录应齐全。
自动出院的病人应签知情同意书，以免遗留后患。
（4）告知应到位，所有有创操作均应签署知情同意书。
4. 依法执业：无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关，并进行指导。
5. 辅助检查：（1）各异常辅助检查都应该有具体记录与分析，需要复查的项目也要及时复查，以便对治疗状况进行评估，对治疗方案进行调整。
护理病历质控存在问题及改进措施
护理病历质控存在问题及改进措施护理病历质控是医疗质量管理的重要组成部分，其质量的高低直接关系到患者的治疗效果和医院的声誉。
然而，在实际工作中，护理病历质控存在着一些问题，影响了医疗质量的提高。
本文将对护理病历质控存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理病历质控存在的问题1. 病历书写不规范护理病历书写是护理工作的重要组成部分，但目前在实际工作中，部分护理病历书写存在不规范现象，如字体潦草、涂改痕迹严重、项目不全等。
这给病历的阅读和保管带来了困难，甚至可能导致医疗纠纷。
2. 病情观察不细致护理病历是反映患者病情变化和治疗效果的重要依据，但部分护理人员对病情的观察不够细致，对患者的生理、心理和社会等方面的需求关注不足，导致病历内容不够全面、准确。
3. 护理记录不及时护理记录是护理工作的重要组成部分，及时、准确的记录对于患者病情的分析和治疗具有重要意义。
然而，在实际工作中，部分护理人员对护理记录的重要性认识不足，记录不及时、不准确的现象时有发生。
4. 质控管理不到位护理病历质控管理是保证护理病历质量的关键环节，但部分医院护理管理部门对质控管理不够重视，缺乏有效的质控措施和评价体系，导致护理病历质量难以得到保证。
5. 信息化水平不高随着信息化技术的发展，医疗信息化已成为提高医疗质量的重要手段。
然而，部分医院护理病历信息化水平不高，仍采用传统的手工记录方式，影响了护理病历的质量和效率。
二、护理病历质控改进措施1. 加强护理病历书写培训医院应定期组织护理病历书写培训，提高护理人员对病历书写规范的认识，规范护理病历书写。
同时，加强护理病历书写的监督检查，对不规范的病历进行及时整改。
2. 提高病情观察能力护理人员应加强对患者病情的观察，关注患者的生理、心理和社会等方面的需求，确保护理病历内容的全面、准确。
3. 加强护理记录管理护理人员应提高对护理记录重要性的认识，确保护理记录的及时、准确。
医院护理管理部门应加强对护理记录的监督检查，对记录不及时、不准确的现象进行及时纠正。
病历存在的问题及整改措施(详细完整版)
病历存在的问题及整改措施一、问题：病历信息不完整或错误。
1．整改措施：确保病历中的基本信息（如患者姓名、年龄、性别）准确无误。
2．提供培训以确保医务人员正确填写病历表格，并使用标准化的术语。
二、问题：病历缺少关键信息。
1．整改措施：规范病历书写要求，确保包括患者主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果等必要信息。
2．通过培训和定期审核，提高医务人员对病历记录的重要性的意识。
三、问题：医务人员模板化病历记录。
1．整改措施：鼓励医务人员书写个性化、具体的病历记录，避免简单地复制粘贴或使用模板。
2．提供培训以加强医务人员对病历记录的规范要求和临床思维的理解。
四、问题：病历记录不规范。
1．整改措施：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、逻辑清晰等要求，并进行监督和培训。
2．强调医务人员书写病历的重要性，提高其对规范要求的认识和重视度。
五、问题：病历涉及隐私信息泄露。
1．整改措施：加强对病历保密的意识教育和培训，限制病历查阅范围，并加强信息安全管理措施。
2．合理设计电子病历系统的权限控制，确保只有授权人员可以访问患者的个人信息。
六、问题：缺乏病历质量评估机制。
1．整改措施：建立病历质量评估机制，通过内部审核或第三方评估，对病历的完整性、准确性和规范性进行评估。
2．根据评估结果，及时发现问题并制定相应的改进计划，以提高病历质量。
七、问题：病历存档和管理不规范。
1．整改措施：确保病历记录的存档和管理符合相关法律法规和规范要求，包括索引、归档、存储等环节。
2．建立定期的病历存档检查机制，及时发现问题并采取措施进行整改。
八、问题：病历书写不规范或难以理解。
1．整改措施：鼓励医务人员使用清晰的语言和规范术语，避免使用缩写、简写或模糊的表达方式。
2．提供培训以提高医务人员的书写技巧和沟通能力，确保病历记录的易读性和准确性。
九、问题：病历记录缺乏时间戳或签名。
1．整改措施：要求医务人员在记录病历时必须添加时间戳和有效的电子签名，以确保病历的可追溯性和真实性。
病历质控原因分析及整改措施
病历质控原因分析及整改措施一、引言随着医疗技术的进步和患者对医疗质量要求的提高，病历质控在医疗机构中的作用愈发凸显。
良好的病历质量能够提供正确的诊断和治疗，降低医疗风险，提高治疗效果。
然而在实际工作中，我们发现存在一些病历质量不合格的现象，对患者的健康有着潜在的风险。
为了提高病历质量，确保医疗服务的安全性和有效性，进行病历质控分析，并提出相应的整改措施，对于医疗机构的发展具有重要意义。
二、病历质控原因分析1. 缺乏标准化操作病历是医生诊断、治疗和跟踪患者病情的重要依据，但由于医生的个人习惯和技术水平的不同，导致病历的书写和操作方式各异，缺乏统一的规范。
这种情况下容易出现病历质量不完善、内容不准确，影响医学检查、诊断和治疗的质量。
2. 时间紧迫医生承担着巨大的工作量，每天需要处理大量患者的诊疗工作，时间非常紧张。
为了节省时间，有些医生将病历书写简化或者随意处理，导致病历内容不全面、不准确、不规范。
3. 忽视专科知识一些医生在书写病历时存在对专科知识的忽视，可能是因为对某些病症的了解不够深入，在病历中对患者的病情描述不够准确或遗漏了重要的信息。
这会给诊疗过程中的医疗决策和后续治疗带来不利影响。
4. 信息管理不善病历是医疗机构的重要信息资产，涉及患者的个人隐私，需要妥善保存和管理。
然而在一些医疗机构中，病历管理的流程不规范，信息没有得到适当的保护和利用，容易出现病历遗失、泄露和篡改的情况。
三、整改措施1. 制定标准化操作规范医疗机构应制定和完善病历书写和操作的标准化规范，对医生的操作进行约束和规范化管理。
通过培训和教育，提高医生对标准操作规范的认知和遵守意识，确保病历质量的一致性和准确性。
2. 加强时间管理医生在面对大量患者时，需要高效地完成工作，提高时间管理能力变得尤为重要。
医疗机构可以采取措施，例如优化就诊流程、合理安排医生的工作负荷、提供合理的工作环境等，帮助医生更好地应对时间紧迫的工作场景。
3. 加强专科知识培训医生在病历书写前应进行充分的专科知识培训，深入了解、理解和应用相应的专科知识。
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病历环节质控整顿举措篇一：住院病历环节质量缺点的原由及改良举措住院病历环节质量缺点的原由及改良举措住院病历环节质量能直接反应医院医疗工作过程质量,反应医院管理水平易医疗服务水平高低。
相关于病历终末质量而言 , 增强病历环节质量控制, 及时发现环节质量缺点并进行迅速有效的反应 , 关于提升医护质量, 拥塞破绽 , 保证医疗安全拥有重要意义。
笔者联合工作实践, 剖析住院病历环节质量缺点的主要表现、发生原由并提出管理对策。
1病历环节质量缺点主要表现1。
1 重要缺点①病历缺少客观性、真切性、正确性、及时性: 特别是在电子病历使用中任意进行复制粘贴 , 同病种病历大批使用模板,同样化现象比较突出 , 这样的病历不行能正确反应患者疾病特色, 也没法表现诊断工作的个体化原则, 失掉病历的科学价值 ; ②未按规定时限记录上司医师查房建议熏记录中缺少病情系统剖析、诊断及鉴识诊断、治疗原则及注意事项: 有的下级医师不仔细履行上司医师查房作出的指示, 在病历中既不记录, 也不说明原由 ; ③履行制度不严格 , 特别重危患者不可以仔细履行危大病例议论制度、术前议论制度、会诊制度、交接班制度,严重影响诊断质量; ④时限性差 , 住院记录、初次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时, 初次病程记录层次不清楚 , 诊断剖析内容简单 , 诊断依照不充足 , 术后病程记录不可以详尽提。
打印病历的质量缺点与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊断过程中的客观，真切，完好的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平易管理水平综合评论的依照，也是解决医疗纠葛，进行医疗事故判定的，判断医务人员过失和医疗活动与伤害结果之间因果关系的重要凭证，最近几年来，跟着军卫一号软件的宽泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共鸣。
我院自 20XX 年推行电子病历书写以来，书写格式一致规范，文字清楚，阅读方便，管理有序，较手工病历优势不言而喻。
但跟着应用时间的连续，裸露出的缺点和不足，也不容忽略。
一: 电子病历常有质量缺点及原由剖析1.电子病历常有质量缺点张冠李戴部分医生过分依靠电子病历及模板，或利用计算机独有的复制，粘贴功能，对病历的复制，常常不可以客观地，真切的描绘患者的病情变化。
同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺少个例特色，甚至常常出现男女不分，左右混杂，健侧与患侧杂乱甚至张冠李戴等初级错误。
2.各级医师查房内容同样在各级医师查房记录特别是主治医师和主任医师查房记录中，常常应用同一模板，极罕有差异，主任医师初次查房的内容常常是初次病程记录的复制。
没有突出要点，没有充足表达主任医师的诊断剖析能力。
3.病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，一致化的确防止了住院记录中一般项目的漏项，初次病程记录不规范，各级医师查房记录不完好等方面不足，可是病历的内在质量不高，上司医师查房记录常是限制于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依照，鉴识诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有详细内容：比如将鉴识诊断写为“应注意与某种疾病相鉴识”，排列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化剖析，因而没有达到鉴识诊断的成效；有时甚至牛头不对马嘴。
4.病程记录不及时甚至超前达成国家卫生部和中医药管理局公布的《病历书写基本规范》明确规定，对病情稳固的患者， 3 天记录一次病程；对病情稳固的慢性患者，起码 5 天记录一次病程；少量医生未能依照规定书写病程记录，超出7 天甚至十几日未写病程记录，或对同一次病程记录进行频频复制，出现病程记录一连数次内容完好同样，不过填写日期不一样；有时甚至日期已过去好几年。
还有个别医生将病程早就复制好，不过加上了每 3 天一次的日期。
电子病历缺点的剖析1.医生责任心不强当前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，深造生，住院医师担当。
这些人职工作实习，学习考试等任务较沉重，他们对考试查核，荣膺比较重视，而对病历书写的重要性缺少足够的认识，以为病历书写在查核中没有多少重量，不会影响毕业，荣膺和聘任，所以，许多医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。
患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真切，反应不出患者的实质病情。
2.医师的医疗水平不高三生中较广泛存在医学基础理论单薄，文化修养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。
他们对上司医师查房时所叙述的内容不可以充足理解，股没法正确进行书面表达。
特别对危重，疑难病例的描绘，抓不住要点，很不到位。
病程记录内容空洞，流于形式，好像记流水账，直接影响到病历内涵的质量。
3.上司医师重视不够部分主治医师，科室主任成天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能联合患者病情仔细改正，不过在患者出院时进行署名认可，未进行必需的详细指导。
电子病历质量缺点的控制增强临床医师职业道德教育与“三基”训练。
对新来院的三生进行岗前培训，内容包含：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法例，《医疗事故办理条例》，培育他们的责任感，提升法律意识和自我保护意识。
养成严格，仔细，正确的工作作风。
平常对全院医师进行三基训练，提升全体医师的基础理论，基本技术，促使病历内涵质量的提升。
充足发挥三级质控机构的作用个临床科室成立质控小组。
抽调责任心强，医疗水平较高的医师担当成员。
每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时更正，根绝问题病历出科。
科主任对本科室出院病历进行抽查，若有问题有床位医师和主治医师共同改正。
医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按相关标准评分，对不合格病历及时退回并限时改正。
使用甲级病案率达到 95%，核查要点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。
吧不合格病历消灭在萌芽状态。
加大对在院病历及时监控力度由质控办人员对在院病历及时监控，每周起码抽出 2 个半天队全院在院病历进行监控。
对未能及时达成住院记录，初次病程记录，包含套用模板而无真切内容的发出警示，对病程记录未准时达成的发短信赐予提示。
只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的达成。
成立赏罚体制激励青年医师依据归档电子病历评查结果，每季度评出优异病历，在全院医疗质量讲评会上通告夸奖，并发给奖金。
对有显然缺陷的病历也一并指出，赐予扣分，同时赐予适合的经济处分。
每年举行病历展评会，评出最正确与最差病历。
总之，病历是重要的医疗文书，是反应患者病情的原始记录。
也是反应科室和医院医疗水平的一个重要标记，只有各级人员同心合力，齐抓共管，才能提升病历质量。
篇二：住院病历的整顿举措篇一：住院病历环节质量缺点的原由及改良举措住院病历环节质量缺点的原由及改良举措打印病历的质量缺点与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊断过程中的客观，真切，完好的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平易管理水平综合评论的依照，也是解决医疗纠葛，进行医疗事故判定的，判断医务人员过失和医疗活动与伤害结果之间因果关系的重要凭证，最近几年来，跟着军卫一号软件的宽泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共鸣。
我院自 20XX 年推行电子病历书写以来，书写格式一致规范，文字清楚，阅读方便，管理有序，较手工病历优势不言而喻。
但跟着应用时间的连续，裸露出的缺点和不足，也不容忽略。
一: 电子病历常有质量缺点及原由剖析1.电子病历常有质量缺点张冠李戴部分医生过分依靠电子病历及模板，或利用计算机独有的复制，粘贴功能，对病历的复制，常常不可以客观地，真切的描绘患者的病情变化。
同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺少个例特色，甚至常常出现男女不分，左右混杂，健侧与患侧杂乱甚至张冠李戴等初级错误。
2.各级医师查房内容同样在各级医师查房记录特别是主治医师和主任医师查房记录中，常常应用同一模板，极罕有差异，主任医师初次查房的内容常常是初次病程记录的复制。
没有突出要点，没有充足表达主任医师的诊断剖析能力。
3.病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，一致化的确防止了住院记录中一般项目的漏项，初次病程记录不规范，各级医师查房记录不完好等方面不足，可是病历的内在质量不高，上司医师查房记录常是限制于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依照，鉴识诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有详细内容：比如将鉴识诊断写为“应注意与某种疾病相鉴识”，排列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化剖析，因此没有达到鉴识诊断的成效；有时甚至牛头不对马嘴。
4.病程记录不及时甚至超前达成国家卫生部和中医药管理局公布的《病历书写基本规范》明确规定，对病情稳固的患者， 3 天记录一次病程；对病情稳固的慢性患者，起码 5 天记录一次病程；少量医生未能依照规定书写病程记录，超出7 天甚至十几日未写病程记录，或对同一次病程记录进行频频复制，出现病程记录一连数次内容完好同样，不过填写日期不一样；有时甚至日期已过去好几年。
还有个别医生将病程早就复制好，不过加上了每 3 天一次的日期。
电子病历缺点的剖析1.医生责任心不强当前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，深造生，住院医师担当。
这些人职工作实习，学习考试等任务较沉重，他们对考试查核，荣膺比较重视，而对病历书写的重要性缺少足够的认识，以为病历书写在查核中没有多少重量，不会影响毕业，荣膺和聘任，所以，许多医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。
患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真切，反应不出患者的实质病情。
2.医师的医疗水平不高三生中较广泛存在医学基础理论单薄，文化修养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。
他们对上司医师查房时所叙述的内容不可以充足理解，股没法正确进行书面表达。
特别对危重，疑难病例的描绘，抓不住要点，很不到位。
病程记录内容空洞，流于形式，好像记流水账，直接影响到病历内涵的质量。
3.上司医师重视不够部分主治医师，科室主任成天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情仔细改正，不过在患者出院时进行署名认同，未进行必需的详细指导。
电子病历质量缺点的控制增强临床医师职业道德教育与“三基”训练。
对新来院的三生进行岗前培训，内容包含：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法例，《医疗事故办理条例》，培育他们的责任感，提升法律意识和自我保护意识。
养成严格，仔细，正确的工作作风。
平常对全院医师进行三基训练，提升全体医师的基础理论，基本技术，促使病历内涵质量的提升。
充足发挥三级质控机构的作用个临床科室成立质控小组。
抽调责任心强，医疗水平较高的医师担当成员。
每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时更正，根绝问题病历出科。