原发性高血压1

临床表现： 一、血压升高的一般表现 1、病程缓慢，早期多无症状； 2、缺氧症状 头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、记忆力↓。 3、BP↑、A2音增强、左室代偿增大。 二、恶性高血压 指重度高血压的急剧变化，细小动脉纤维样坏死和增生性硬 化病理改变： （1）靶器官功能失代偿（肾功衰、心功能不全、脑功能障 碍）； （2）眼底出血，视乳头水肿； （3）预后不佳，常死于肾功能衰竭、心力衰竭、脑出血。 三、并发症（靶器官受损的表现） 1、心脏 高血压直接作用→左室负荷↑→左心衰竭； 高血压加速动脉硬化→并发冠心病。 2、脑 高血压直接作用→血管破裂脑出血； 高血压加速脑动脉硬化→TIA（短暂性脑缺血发 作 ）、脑梗塞。
1、利尿剂
代表药；氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯（安体舒通） 机理：排钠，减少血容量减少外周阻力； 适用范围：广泛，尤盐敏感者，肥胖者，三联必有利尿剂 不利作用：低钾，血高尿酸↑； 使用原则：小剂量原则。 2、 β-受体阻滞剂 代表药：（普萘洛尔、美托咯尔、比索洛尔） 机理：抑制交感神经系统活性； 适用范围：交感神经兴奋性高尤心率快者； 不利作用：心动过缓（病窦、房室传导阻滞禁用）；负性 肌力（急性心力衰竭禁用）；支气管平滑肌β2受体阻滞→支气 管平滑肌收缩→气道阻力增加（支气管哮喘、COPD禁用）。 3、 CCB 代表药：硝苯地平、尼卡地平、地尔硫卓、络活喜
三、中枢神经和交感神经系统与高血压 脑力劳动、精神紧张的职业、精神刺激等。 四、细胞膜离子转运异常 血管平滑肌细胞因遗传或获得性膜离子通道转运异常，致 细胞内钠、钙离子浓度增高激活兴奋收缩藕联血管收缩、阻力 增加。 五、胰岛素抵抗与高血压 胰岛素抵抗 指机体对胰岛素的生理效应降低—呈代偿性 分泌增多（高胰岛素血症）（1）肾小管钠重吸收增加；（2） 交感神经活性亢进；（3）加速动脉粥样硬化。 病理： 早期细小→→缺氧纤维增生→→硬化靶器官受损 动脉痉挛 血管腔狭窄 →◆左室负荷↑→代偿肥厚扩张 →◆ 脑微小动脉瘤→破裂脑出血 →◆肾动脉硬化→肾功能不全 →◆视网膜动脉变细、狭窄、眼 底出血、视乳头水肿。
4、ACEI
代表药：卡托普利、依那普利 优点：利于保护靶器官；改善胰岛素抵抗； 适用范围：广泛，高血压伴心室肥厚、糖尿病、冠心病、 肾靶器官受损可选用。尤高血压伴心力衰竭、心肌梗塞后。 不利作用：抑制激肽酶使缓激肽降解↓而缓激肽↑（刺激 性干咳，占10%左右） 禁忌症：孕妇、双侧肾动脉狭窄。 5、ARB （近年研究出优秀的药） 代表药 ： 缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦。 机理：抑制组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1→阻断血管收 缩和水、钠滞留。 优点：效长（24小时以上），不干咳，可代之ACEI。 缺点：目前价格不便宜。

C、靶器官损害 心脏 左心室增大、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭； 脑 脑梗塞、脑出血； 肾 蛋白尿、血肌酐增高； 眼 视网膜病变 依据 A+B+C 三者结合分为四组 低度危险组 1级+不伴有危险因素 中度危险组 1级+1~2个危险因素 2级 + 不伴或＜2个危险因素 高度危险组 2级 + 3个以上危险因素 极高危险组 3级 +靶器官失代偿 鉴别诊断—与继发性高血压鉴别 1、肾性 ； 2、肾上腺性 ； 3、 颅内压↑ 4、动脉 如多发性大动脉炎 5、其他 如孕高症
治疗： 原则： 改善生活行为； 保护靶器官； 用药个体化 A、减肥 A 、恒定降压 B、低盐 B、长效为好 C、增加运动 C、复方、小复方少用 D、 增加钙、钾摄入 D、规则用药 （瓜、果、牛奶） E、 选药原则上对靶器官 E、低脂 有利无害（ACEI-肾脏保护； CCB-逆转肥厚的心肌变薄） F、限制饮酒 常用降压药有五大类： A、利尿剂； B、β-受体阻滞剂； C、CCB(钙通道阻滞剂）； D、ACEI（血管紧张 素转换酶抑制剂）； E、ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）； 高血压急症选药： A、交感神经抑制药 利血平（已少用） B、血管扩张剂 硝普钠 C、硝酸酯类 硝酸甘油
拉贝洛尔 意义：高血压伴妊娠、肾功能衰竭者。 ◆ 不主张利血平肌肉注射 ，缺点 是作用慢，重复注射蓄 积效应→低血压；不主张呋塞咪强利尿→循环血容量减低。但 高血压合并心力衰竭、容量负荷过重仍可用呋塞咪 B、脱脑压 高血压脑病、高血压伴脑出血、脑梗塞患者，20%甘露醇 125~250ml快速静脉滴注Q-6-8-12-h×3~5d。 C、止抽搐 安定10~20mg/20~40ml缓慢静脉推注；或鲁米那钠100mg 肌肉注射。
选用降压药原则： 复方、小复方少用，降压波动大，不利于保护靶器官。 强调用药个体化 1 级高血压非药物半年可单选一种； 2 级高血压主张联合用药，根据合并症、并发症择优选药， 剂量原则： 应从小剂量开始。 联药原则：二联 利尿剂 + β-受体阻滞剂 ACEI或ARB CCB +β-受体阻滞剂 ACEI或ARB 注意： β-受体阻滞剂与非二氢吡啶类维拉帕米禁止合用。 三联 应包括利尿剂
病因、机理： 病因—尚未阐明，与以下因素有关： 遗传 环境因素 其他因素 父母患高血压 膳食因素 超重 者，子女高于 （高钠、高钠低钾、低钙） 避孕药 一般人群 精神应激 重度打鼾 （脑力劳动、精神紧张的职业） 机理—各种因素的影响下血压调节功能失调有关 （一）血压调节 平均动脉血压 = 心排血量 × 总外周阻力 a、血容量 a、交感神经的α受体 b、心率 b、儿茶酚胺 c、心肌收缩力 （二）肾素—血管紧张素系统（RAS) 与高血压 RAS 激活 （1）直接使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增 加；（2）使交感神经冲动发放增加；（3）刺激肾上腺皮质 球状带醛固酮分泌增加—肾性水、钠滞留。
换药原则：3~4周治疗效差再换。 停药原则：逐渐减量，防止停药综合征（血压复升 + 交感 神经活性亢进）。 高血压急症治疗： 指高血压危象、高血压脑病、其次为心、脑血管病急性阶 段（脑出血、脑梗塞、主动脉夹层、急性左心衰竭） 处理措施： 迅速降压 脱脑压 止抽搐 A、迅速降压 硝普钠 意义：直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷； 剂量： 50mg/500ml →10~25μg/min静脉滴注。 注意：即配即用、避光、严密观察血压、剂量 过大硫氢酸中毒（红细胞内产生氢化物）。 硝酸甘油 意义：直接扩张静脉、冠脉、大动脉。 剂量：20mg/500ml→5~10μg/min→5~10分钟 后增加速度20~50μg/min.静脉滴注。 地尔硫卓 意义：高血压伴快速室上速优先选用； 剂量：50mg /500ml→5~15mg /h静脉滴注。
二氢吡啶类 代表药硝苯地平 非二氢吡啶类 代表药维拉帕米 、地尔硫卓 剂型 短效 长效 长半衰期 氨氯地平 膜控型药 拉西地平 缓释或控释片 硝苯地平缓释片 机理：阻滞钙细胞内流→减弱兴奋收缩藕联，降低阻 力血管的收缩反应。 量效关系：剂量与疗效正相关；硝苯地平缓释片 10mg；尼福达20mg 两种片型。 适用范围：老年高血压、合并冠心病、糖尿病等。 不利作用：首用交感神经活性增强（心率增快、 面潮红、头痛、下肢水肿）；负性肌力（收缩性心力 衰竭不宜）
血压的定义：血液对血管壁的侧压力叫血压。 血压判断标准： 理想血压 正常血压 正常高值 高血压标准 1 级（轻度） ` 2 级（中度） 3 级（重度） 单纯收缩期 高血压 左右上肢血压不得相差 10mmHg；下肢血压应高于上肢血 压 20~30mmHg。 ◆标准为非药物，非同日2次或2次以上重复血压测定所得 平均值为依据。 SBp (mmHg) ＜120 ＜130 130~139 ≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥140 DBp(mmHg) ＜80 ＜85 85~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 ＜90
高血压直接作用→肾细小动脉硬化，肾功能不全； 高血压加速肾动脉硬化→加重高血压。 四、高血压急症 （一）高血压危象 诱因：紧张、劳累、突然停用降压药后； 机理：交感神经活性亢进，儿茶酚胺分泌过多—小动脉强 烈痉挛（脑动脉、冠脉、视网膜动脉）； 特点：头痛、烦躁、心悸、汗出、面色苍白或潮红、视 力模糊。 血压：BP＞220~260/120mmHg。 （二）高血压脑病 指血压突然或短时间内明显升高突破脑血管的自身调节， 灌注量的剧增血管内体液溢出血管外周围组织造成脑水肿—出 现CNS障碍现象。 特点（1）剧烈头痛、恶心、呕吐： （2）意识障碍 轻者烦躁、意识模糊；重者昏迷、抽搐。 3、肾
并发症的治疗： 一、脑血管病变：出现头晕、头痛、失眠，记忆力减退，脑 血栓、脑梗塞等；给予脑络通、血塞通、盐酸氟桂利嗪； 二、冠心病；冠心舒活灵、血栓心脉灵、心灵片、丹参片等。
（三）主动脉夹层—血肿 突发剧烈胸痛、心动过速、血 压↑、破裂血液入心包—心脏压塞。 五、老年人高血压特点 1、1/2为单纯收缩期高血压，脉压增大； 2、血压波动大； 3、容易体位性低血压（尤降压治疗过程中）； 4、容易发生心力衰竭（因左室负荷过重） 诊断、鉴别诊断： 诊断：◆标准为非药物，非同日2次或2次以上重复血压 测定所得平均值为依据。 动态血压监测（ABPM）监察仪15~30分钟测血压一次， 连续24小时。 双峰时间是上午6~10点；下午4~8点。 高血压患者心血管危险分层： 依据为： A、高血压水平分级（1、2、3级） B、心血管疾病危险因素 吸烟；高脂血症；糖尿病； 年龄大于60岁；男性或绝经后女性；心血管疾病家族史。