药物的抗心肌缺血作用(精)
22抗心肌缺血药
第二十二章
抗心肌缺血药
思考题
1．硝酸甘油的用药护理应注意哪些问题？ 2．普萘洛尔与硝酸甘油合用治疗心绞痛有 何意义？
下遗嘱，设立诺贝尔基金，用于奖励世界上为和平、物理学、化
学、医药、文学做出贡献的人。一百多年后，在佛契哥特 （Robert F. Furchgott）、伊格纳罗（Louis J. Ignarro）及穆 拉德（Ferid Murad）三位医学家的共同努力下，揭开了硝酸甘油 作用之谜：硝酸甘油在体内产生的一氧化氮能够舒张血管，改善 血液循环。他们也因此获得1998年诺贝尔医学奖。
第二十二章
抗心肌缺血药
案例22.1分析:
患者心绞痛的同时还有高血压，普萘洛尔既有抗心绞痛作 用，而且还有抗高血压作用。维拉帕米属钙拮抗剂，有扩血管 作用，也是治疗心绞痛的常用药物，两药合用有协同作用。给
予硝酸甘油的目的是心绞痛发作时舌下含化，可迅速缓解症状
。 用药时应注意以下几点：
①用药前后监测血压、心率。
第二十二章
抗心肌缺血药
第二节 抗心绞痛药的用药护理
5.嘱咐患者用药前后监测血压，严密观察用药后血压变 化及常见的不良反应，如头痛，可适量应用解热镇痛药； 直立性低血压应采用坐位、半卧位或卧位，并缓慢更换体 位；反射性心率加快，可用β 受体阻断药防治。 6.告诉变异型心绞痛的患者，为防止夜间发作，可在临 睡前服药。 7.告诉患者含服硝酸甘油时会出现短暂的头痛，若头痛 持续不缓解且严重，应报告医生。在长期使用本类药物后 ，切忌突然停药，应在医生指导下逐渐减量，以防停药反 应引起心绞痛突然发作或心肌梗死。
第二十二章 抗心肌缺血药
( Treatment of Myocardial Ischemia )
抗心肌缺血药物应用大盘点
应用原则：应采用最小剂量来控制心绞痛（长期使用会耐药，失去抗心绞痛效 果），以降低其副作用的风险（头痛、潮红、低血压和晕厥）。
β受体阻滞剂（心血管领域使用最广泛的药物，在抗心 肌缺血方面，各大指南Ⅰ类推荐）
概述：可减少心绞痛发作，通过降低心肌耗氧量减慢心率延长冠脉舒张期，改善 冠脉供血，通过抑制交感神经减少斑块破裂减少猝死，减少室性心律失常风险既 可以改善症状又可以改善预后。国内存在应用不足现，稳定性冠心病首选应是β 受体阻滞剂控制症状。 作用：可改善左心功能不全或心肌梗死（MI）患者的生存率。 安全性：尚未证实对无MI和左心功能不全的稳定性冠心病患者起保护作用。
三、针对代谢的新兴抗缺血治疗
雷诺嗪（欧美应用较多，慢性心绞痛的患者是一种合理的选择） 作用原理：有活性哌嗪衍生物，主要通过CYP450,3A4途径在肝脏代谢。抑制钠离子的 内向电流、降低钙超载，减少心肌缺血；降低与动脉缺血有关的左心室壁张力增加。
治疗效果：显著改善生活质量，减少心绞痛的发作，尤其左心室肥厚的患者更有效。
这些药物主要针对有严重冠状动脉疾病且不易接受血运重建术，并有高死亡率和需反 复住院的患者。晚期冠状动脉疾病与持续性心绞痛患者，优化药物治疗是特别重要 的。 Rho激酶抑制剂
法舒地尔（Fasudil）是一种前体药物，它代谢成盐酸法舒地尔。
无基础治疗患者，显著提高TED，同时心率不变，收缩压降低。安全性高，没有严重的 副作用被发现。 难治性患者可试用已经使用基础药物治疗的患者，法舒地尔似乎没有任何额外的治疗 获益。
推荐：对心率或血压无影响，对于心率慢的（<70次/分）和低血压患者，被视为一种 一线用药。 不良反应：因抑制钠离子的内向电流导致QT间期延长，禁忌用于QT间期延长的患者和 同时服用可能延长QT间期的药物或伴有肝脏损害的患者。
抗心肌缺血药
2.增加缺血区血流量 (1) 扩张侧枝血管—缺血区供血↑ (2) 心肌耗氧↓→血管阻力↑→ 缺血区血
管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血 管阻力↑（敏感）→收缩血管→血液 经侧枝循环流向缺血区。 (3) 左室充盈压室↓，室壁张力↓→血液 易从心外膜流向心内膜下缺血区→心 内膜下供血改善
抗心肌缺血药
第二节. 肾上腺素β受体阻断药
▪ 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔
抗心肌缺血药
β肾上腺素受体拮抗药
[抗心绞痛作用]
1. 减少心肌耗氧 阻断心肌β1受体→心 率↓, 收缩力↓→耗氧↓
2. 改善缺血区供血 (1)耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑，缺 血区 血管不敏感 →血流流向缺血区 (2)心率↓→舒张期延长→血流从心外流入 易缺血区心内膜
3. 改善心肌代谢—如β-阻断剂
4. 抗血小板聚集，↓血栓形成，↑血流速度
抗心肌缺血药
第一节. 硝酸酯类
药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、 硝酸异山梨醇酯（消心痛）
硝酸甘油 nitroglycerin 优点： 高效、速效、经济、方便 [体内过程] 口服—小量无效，生物利用度只8% 舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，
或冠脉狭窄、痉挛导致心肌组织供血供 氧减少的因素，使心肌组织对氧的供需 失衡，均可诱发心绞痛。冠脉壁粥样硬 化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳 定心绞痛的重要因素
抗心肌缺血药
发病机制
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛
抗心肌缺血药
(二) 冠脉循环特点：
1. 冠脉Ａ垂直于心脏表面方向穿入心脏， 心肌收缩时易被压迫
第二十一章 抗心肌缺血药 Antiangitic drugs
抗心肌缺血药
概述
心绞痛：冠状动脉狭窄引起供血不
足，导致心肌急剧的、暂时的缺血 与缺氧综合征 典型临床表现为阵发性的胸骨后压 榨性疼痛并向左上肢放散 若持续发作得不到缓解可能发展为 急性心肌梗死
概述
心绞痛的分类：
1、劳累型心绞痛 2、自发型心绞痛 3、混合型心绞痛
概述
心肌供氧量：动静脉的氧分压
抗心肌缺血药物
①硝酸酯类
②β
受体阻断药 ③钙通道阻断药 ④抗血小板和抗血栓形成药 ⑤其他
第一节—硝酸酯类药
作用机制
1、硝酸甘油可释放NO 2、促进细胞内cGMP生成 3、激活cGMP依赖的蛋白激酶，减少 细胞内Ca2+，松弛血管平滑肌 4、促进降钙素基因相关肽合成释放
第一节—硝酸酯类药
第四节—抗血小板和抗血栓形成药
阿司匹林、利多格雷：阻断源自TXA2生成 替罗非班（非肽类）、埃替巴 肽（肽类）、阿昔单抗（单克 隆抗体）：阻断GPIIb/IIIa受体 双嘧达莫：抑制磷酸二酯酶
第五节—其他抗心肌缺血药
卡维地洛：阻断β1、α1受体，抗氧
化 尼可地尔：激活钾离子通道，释放 NO Na+/H+交换抑制药（阿米洛利等） 血管紧张素转化酶抑制药
药理作用 1、降低心肌耗氧量：扩张血管，降低前 后负荷，但可引起反射性心率加快及心 收缩力增强 2、增加冠脉血流量，改善缺血区血流供 应：扩张冠脉，促进侧支循环，使血液 从非缺血区流向缺血区，从心外膜流向 心内膜 3、缺血心肌的保护作用
第一节—硝酸酯类药
体内过程：首过消除明显，一般采
用舌下含服。起效快，维持时间短 临床应用 1、各型心绞痛 2、急性心肌梗死 3、充血性心力衰竭
心血管内科抗心肌缺血药物用药观察
心血管内科抗心肌缺血药物用药观察临床从两个方面改善心肌缺血：一方面扩张冠状动脉或其他血管以缓解心绞痛，如硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯；另一方面营养心肌，改善心肌代谢，如果糖磷酸钠、门冬氨酸钾镁、磷酸肌酸等。
一、扩张血管药物（一）硝酸甘油1.适应证硝酸盐类药物主要用于缓解或预防冠心病心绞痛发作，疗效良好，适用于稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。
在急性心肌梗死的治疗中安全有效，可以预防AMI后的心室重构。
在治疗高血压方面，静脉滴注常用于控制严重的高血压或术中控制血压升高。
排除药物的耐受性影响后，硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯疗效基本相等，但由于剂型、给药途径不同，所以用药选择仍有不同。
2.禁忌证青光眼患者忌用。
3.用法及用量（1）舌下含服，每次0.25～0.5mg，5min可重复1次，直至疼痛缓解。
（2）静脉滴注应注意个体化。
4.护理要点及注意事项观察药物不良反应，如头部胀痛、心跳加快，严重者可晕厥。
长期服用可产生耐受性。
（1）舌下含服时嘱患者取坐位或半坐位，药片放于舌下自然溶化吸收，不饮水、进食或吸烟，未全溶前不可吞下。
用药后应休息15～20min，不可过早活动，以免发生晕厥。
舌下含服1片后，若症状不缓解，可在5min后再含服1片，但15min内不可超过3片，多用可致冠脉血流量进一步减少而发生低血压。
用药后，若症状不缓解且有加重，应警惕心肌梗死，尽快报告医生。
（2）静脉给药时，不可直接静脉注射，必须用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释，充分混匀。
急救时，可与利多卡因、多巴胺和多巴酚丁胺三通管输入。
静脉输入时，严格按照医嘱控制药物的单位时间入量，细致观察患者的血压、心率、心律，据病情调整滴速。
（3）本药具有挥发性，遇光、热不稳定，应避光密封、阴凉处存放。
片剂应放在棕色玻璃瓶内，每次服用后拧紧瓶盖，以防失效。
（4）用药后出现头痛反应时，可减少药物剂量或减慢滴速，也可采取物理治疗，如头部冷敷，保持安静或给予温和的止痛药。
抗心肌缺血药
器官
骨骼肌
主要受体
2
生理学效应
糖原分解
肝
1 2 2
2
糖原分解 糖原分解 抑制胰岛素释放
刺激胰岛素释放 肾素释放 支气管扩张 抑制去甲肾上腺素释放 刺激去甲肾上腺素释放
胰
肾 支气管平滑肌 交感神经末稍
1 2 2 2
上海瑞金医院施仲伟
一、药理作用:
（一）阻断心肌β1受体 →降低心肌耗氧量
用法用量： 片剂：①预防心绞痛：一次5-10mg，一日2-3 次，一日总
量10-30mg。 ②缓解症状：舌下含服，一次5mg。
针剂：静脉滴注，初始剂量可从1-2mg/小时开始，根据个
体需要进行调整，最大剂量不超过8-10mg/小时。
硝酸酯类药物特点比较表
药物 给药 用量 用法 显效时间 持续时间 途径 (mg/次) (分钟) 硝酸甘油 舌下 0.5 SOS 1-2 20-30分钟 （急救） 贴膜外用 25 Qd 24小时 5 5-10 Tid Tid 2-3 15-30 2-3小时 2-5小时
注意事项
1. 注意用胰岛素的糖尿病病人在加用β-受体阻滞剂时， 其β-受体阻滞作用往往会掩盖低血糖的症状如心悸等， 从而可能延误低血糖的及时发现。 2.本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间， 每次剂量减半，直至最后减至半片23．75mg，停药 前最后的剂量至少给4天。若出现症状，建议更缓慢 地撤药。若手术前要停用本品，必须至少在48小时停 药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。 3. β-受体阻滞后心脏对反射性交感兴奋的反应降低使全 麻和手术的危险性增加，对于要进行全身麻醉的病人 最好停止使用本药，如有可能应在麻醉前48小时停用。
(五)耐受性：
肌苷的作用及功能主治是什么
肌苷的作用及功能主治是什么肌苷简介肌苷（Adenosine）是一种核苷物质，由腺嘌呤和核糖组成。
它在人体中起着重要的生物学功能。
在合适的剂量下，肌苷可以发挥多种作用，并且被广泛应用于医疗领域。
本文将介绍肌苷的作用及其在临床中的主要功能治疗。
肌苷的作用肌苷在人体内有多个作用，主要包括：1.抗心肌缺血作用：肌苷可以通过扩张冠状动脉和增加血流，改善心肌缺血症状，减轻心绞痛和心肌缺血引起的胸痛。
2.抗心律失常作用：肌苷可以延长心脏细胞的动作电位持续时间，减少异常电活动，从而起到抗心律失常的作用。
3.抗高血压作用：肌苷能够降低血压，通过扩张血管，减少外周阻力，从而达到降低血压的效果。
4.抗凝血作用：肌苷可以增强溶栓系统的活性，促进纤溶活动，从而有助于溶解血栓。
5.抗炎作用：肌苷具有抗炎特性，并且可以抑制炎症介质的释放，减少炎症反应。
6.抗氧化作用：肌苷可以清除自由基，减少氧化应激，保护细胞免受氧化损伤。
肌苷在临床中的功能主治基于肌苷的多种作用，它在临床上被用于多种疾病的治疗，包括但不限于：1.冠心病：肌苷被广泛应用于冠心病的治疗中。
它可以减少心肌缺血，改善心绞痛症状，同时对冠状动脉搭桥手术后的患者也有一定的保护作用。
2.心律失常：肌苷可用于治疗许多类型的心律失常，包括室上性心动过速、心房颤动等。
它可以通过制止不正常的电活动，恢复正常的心律。
3.高血压：肌苷作为一种扩张血管的药物，可用于高血压患者的治疗。
它可以直接影响血管平滑肌，从而降低血压。
4.心脏手术：肌苷在心脏手术中的应用广泛。
它可以通过减轻术后缺血、抗心肌损伤、减少炎症等作用来改善手术后的恢复。
5.神经保护：肌苷可用于中风、脊髓损伤等疾病的治疗。
它可以通过减轻缺血或损伤引起的细胞损伤，保护神经组织。
结论肌苷具有多种作用，包括抗心肌缺血、抗心律失常、抗高血压、抗凝血、抗炎、抗氧化等作用。
基于这些作用，它在临床上被广泛用于冠心病、心律失常、高血压、心脏手术及神经保护等疾病的治疗中。
试验十一、抗心肌缺血药物作用研究
三、教学试验安排及内容
（一）教学分组 在一个教学单元内，根据学生人数，将学生分为 8组，每组2～5人，并分成上下两班，4组/班。
（二）试验方案 • 全班均采用异丙肾上腺素造模； • 上半班采用A受试物，建议受试物为丹参酮ⅡA磺
酸钠； • 下半班采用B受试物，建议受试物为丹参注射液。
四、试验方法及步骤
（7）在左心耳与肺动脉圆锥间穿6-0号线，拉紧丝线，形成 心肌缺血，观察线扎紧的部位上下大约2mm范围的心肌发白。
（8）结扎术后取下心脏进行TTC染色
（1）心电图指标观察： 皮下放置心电图肢体导联电极，测标准Ⅱ导心 电图观察药物对S-T段、T波幅度的影响。
（2）形态学观察：
1.摘取心脏，用生理盐水冲洗，除去血污，剔除 血管脂肪等非心肌组织，用吸水纸吸去水分， 称全心湿重。
2.沿冠状沟切除右心房和右心室，留下室间隔和 左心室，称重。顺房室沟从心尖到心基部平行 将狗心室切成1cm厚的心肌片，用生理盐水冲 洗干净。
（5）心肌耗氧量试验
• 心肌代谢、特别是氧的供需矛盾，是冠心病的重 要病理生理变化，而多数中药常通过降低心肌耗 氧量、改善心肌代谢而达到治疗目的。因此，新 药对心肌耗氧量的影响，应列为必做项目。
• 可供选择的试验方法如下 1.直接测定：心肌耗氧量测定，心肌组织氧分压 测定（可多部位、多层次测定），离体心脏、心 肌片或心肌细胞耗氧量测定。 2.间接测定：张力时间指数，心肌耗氧指数，正 性肌力作用。 3.耐缺氧试验：离体心脏或心肺灌流耐缺氧试验， 心肌细胞培养耐缺氧试验及其他。
剂量 给药前
给药后（mv）
组别
（mg/kg） （mv） 1min 3min 5min 15min 30min 60min
阴性对照组 0.2%维拉帕米组
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药物的抗心肌缺血作用
一、实验目的：
1、复制心肌缺血模型
2、观察硝酸甘油对垂体后叶素所致急性心肌缺血的对抗作用
二、实验对象：家兔
三、实验方法：
1、取兔，称重，麻醉（20%的乌拉坦5ml/kg），固定（背位）
2、记录正常Ⅱ导联心电图。
针形电极向心刺入皮下（红→右上肢，黄→左上肢，
黑→颈部）
3、iv垂体后叶素0.25u/kg（30s内注射完毕），记录给药后立刻，30s，1min，
2min，3min，5min，10min Ⅱ导联心电图，观察T波和ST段变化。
4、心电图基本恢复正常后，一侧耳缘静脉慢iv0.5%硝酸甘油1ml/kg的半量
（5min）内，余下半量和另一侧垂体后叶素0.25u/kg同时推完，记录心电图观察比较心电图。
四、实验结果：
1、垂体后叶素引起心肌缺血Ⅱ导联心电图可出现ST段弓背抬高，T波高尖。
2、硝酸甘油与垂体后叶素同时注射完毕，Ⅱ导联心电图T波和ST段无明显变
化。
五、实验讨论：
1、垂体后叶素内含缩宫素及血管升压素，高浓度的血管升压素可致冠状动脉收
缩，引起急性心肌缺血，在心电图上的表现喂T波高尖，血管升压素可收缩小动脉及毛细血管，升高血压，从而反射性的引起心率减慢。
在心电图上的表现为pp间期延长。
2、硝酸甘油与垂体后叶素合用，心电图无明显变化。
说明硝酸甘油有抗心肌缺
血的作用。
（1）扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注。
（2）降低心肌耗氧量。
（3）降低左室充盈区，增加心内膜供血。
（4）保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。
六、实验结论：
1、垂体后叶素可导致急性心肌缺血。
2、硝酸甘油可对抗急性心肌缺血。
【注意事项】
1、电极应插入动物四肢皮下，不得过深，以免肌电干扰。
2、硝酸甘油应缓慢推入，防止形成油栓造成动物死亡
药物的抗心律失常作用
一、实验目的：
1、复制心律失常模型。
2、观察普奈洛尔的抗心律失常作用。
二、实验对象：家兔
三、实验方法：
1、取兔，称重，麻醉（20%的乌拉坦5ml/kg），固定（背位）
2、记录正常Ⅱ导联心电图。
针形电极向心刺入皮下（红→右上肢，黄→左上肢，
黑→颈部）
3、快速iv0.01%adr0.5ml/kg，记录给药后30s，1min，2min，3min，4min，
5minⅡ导联心电图。
观察心率变化。
4、待心电图基本恢复后，缓慢iv0.1%prop 0.25ml/kg(2min内），记录心电图，
10min后再次快速iv0.01%adr0.5ml/kg，观察比较心电图的异同。
四、实验结果：
1、注射完adrⅡ导联心电图可出现快速性心律失常。
2、Prop注射完，再注射adr，Ⅱ导联心电图不会出现快速性心律失常。
五、实验讨论：
-R，心肌收缩力增加，心率增加，1、adr为α，β—R 激动药，激动心脏β
1
传导增加。
在心电图上表现为pp间期变短。
-R，心肌收缩力减小，心率减小，传导2、prop为β-R阻断剂，阻断心脏β
1
减小。
在心电图上表现为pp间期变长。
-R,再次iv adr ，则不会出现典型的心律失常表现。
3、因prop阻断了心脏β
1
六、实验结论；
1、肾上腺素可致心律失常。
2、普奈洛尔可对抗心律失常。
【注意事项】
1、电极应插入动物四肢皮下，不得过深，以免肌电干扰。
2、肾上腺素给药应迅速，及时进行观察。