三甲标准解读PPT课件

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三甲复审解读_ppt课件

合计
67
342
636
48
评审结果判定
第一章至第六章基本标准项目类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级其中48项核心条款
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
现场评审重点内容
• 医院制定的岗位职责、制度、流程、操作规范、诊疗指南、预案的落实情况 • 核心制度的落实检查重中之重（查对制度） • 核心条款是检查的重点 • 科室质控小组的活动
•
•
• •
MQI.22.1.2
• • • • • • • 【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应 1. 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。 2. 有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范
MQI.22.1.1
• • • • • • • • • • • 【达到“C”级】血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。（科室有备份）有省级卫生行政部门批准设置的文件。（科室有备份）按照《血液透析室建设与管理指南》的各项要求设置。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应有主管部门监督检查，对发现的问题及时反馈，有改进措施。【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应 1. 监督检查落实到位，持续改进有效。 2. 严格掌握透析适应症，提高腹膜透析的比例。
简
介
P
A
方法
D
C
二十二、血液净化管理与持续改进
MQI.22.1

三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件

28
精选版课件ppt
——关于日常统计学评价
1、指标、指标数值、指标监测界定
2、医疗质量结构、过程、结果的时限—条件征象的认识
3、医疗质量统计学表达模式：过程（核心）质量指标与结果质量指标
4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药（结果）、医院感染控制（结果）五个方面指标的展现暨运用
一、目标与导向
目标：实现三个提高 ——提高医疗质量暨效益 ——调整管理思路，提高管理水平 ——提高医务人员待遇，调动员工积极性
7
精选版课件ppt
导向，做“三个转变” ——医院建设，从重规模扩张到提升质量、
效益 ——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信
息化 ——资金投向，从拼设备到提高员工收益
8
——医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演
——专家：对医院评、改、建的认同与促进
40
精选版课件ppt
（三）吃透标准
1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的 “课堂作业”
2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进
41
1、条款涵盖性六章节，一评价，五层面
——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；医院管理
——一评价：日常统计学评价，六节
——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效
16
精选版课件ppt
2、条款类型（类例见“解读示例”） ——程序、环节、位点类 ——“过程（或流程）”类 ——结果类 ——过程、结果混合类
18
精选版课件ppt

2023年三医院等级复评审标准解读及实施策略ppt课件

畅。
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保患者的病历、检查结果等信息能够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需求，提供个性化的住院、转诊、转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
03
并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患者的康复情况，再入院率高可能提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相关，该指标能够反映医院的诊疗水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略

三级医院解读ppt课件

①标准更加关注患者安全目标和质量持续改进 ②强调基础质量管理推动医疗质量安全的持续改进方面
3、JCI与等级医院
③标准要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。 ④更加关注患者就医感受。
这些与JCI的核心理念和原则是高度一致！
4、寻求新的发展策略
2008年我院高分通过了三级甲等综合医院评审医院领导层进一步思考并寻求新的发展策略
是用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。
1、JCI标准是什么？
JCI标准是全世界公认的医疗服务标准
代表了医院服务和医院管理的最高水平也是世界卫生组织认可的认证模式
2、JCI认证是一个严谨的体系
JCI标准的理念是患者安全和质量持续改进
建立相应的政策、制度和流程最大限度地实现可达到的标准鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。
三、为何选择JCI认证？
1、JCI与中国
目前，中国共有二十余家医院通过了 JCI 认证，主要有：
北京和睦家医院广州祈福医院复旦大学附属华山医院郑州市人民医院南京华世佳宝妇产医院河南省洛阳正骨医院上海儿童医学中心上海和睦家医院杭州邵逸夫医院天津泰达国际心血医院北京燕化医院浙大医学院第一附属医院浙大医学院第二附属医院镇江市第一人民医院
领导层达成共识
选择了“以JCI认证为抓手，打造高品质三甲医院” 发展策略，毅然选择了政府规定动作以外的自选动作。申请JCI认证 2011年1月邀请美国JCI总部评审专家对医院进行了为期五天的基线调查。
四、JCI评审历程
JCI评审历程
1、启动阶段 2、学习标准 3、梳理制度 4、全员培训 5、全面实施 6、中期评审 7、落实整改 8、最后冲刺

三甲标准解读-后勤保障PPT医学课件

2．无环保安全事故。（后勤保障中心负责、院感科）
1.医疗废物处理运行 2.污水处理系统运行监测记录 3.环保评价报告
监管记录
1.督导改进记录及措
2.查看记录
19
6．8．5 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。
评审标准
评审要点
支撑材料
【Ｃ】后勤保障中心
1．安全保卫组织健全。
保障服务坚持“以病人为中心”，满足医
【Ｂ】符合“Ｃ”，并后勤保障各部门
疗服务流程需要。后后勤保障部门有为患者、员工服务的具 1.为患者、员工服务具体措施及工作记
勤保障中心总负责体措施并得到落实。
录
【Ａ】符合“Ｂ”，并后勤保障中心
患者、员工对服务工作满意度高。
1.满意度调查表 2.分析整改报告
11
3
工作分解结构
日T常itle活in动 here
工作分解结构
Tit项le 目in here
Title in 工he作re
Title in here
工作分解结构（简称WBS）
把一个项目，按一定的原则分解，项目分解成任务，任务再分解成一项项工作，再把一项项工作分配到每个人的日常活动中，直到分解不下去为止。即：项目→任务→工作→日常活动
【Ｂ】符合“Ｃ”，并后勤保障中心
中心总负责安全保卫人员经过相应的技能培训。
技能培训记录
【Ａ】符合“Ｂ”，并后勤保障中心
有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有监管记录持续改进成效。
20
评审标准
评审要点
支撑材料
【Ｃ】 1．有安全保卫应急预案。后勤保障中心
1.安全保卫应急预案
2．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容 2.提问和要求。（保卫组人员） 6．8．5．2有应急预案，定期组【Ｂ】符合“Ｃ”，并织演练。后勤保障中心总负责定期（至少每年一次）组织演练。后勤保障中演练记录心

三级医院评审标准实施细则解读PPT课件

全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，带有★标志。共有 48项。
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标准条款的性质结果
• 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
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3. 体现相关的法律、法规、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设
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4. 体现PDCA循环，持续改进的管理要求，体现岗位职责，与职能的协调和协作
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的协调与协作，安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
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2. 突出依法执业，规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
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5. 突出质量管理、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上； • 十大患者安全目标独立成章； • 鼓励不良事件的无责报告
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6. 以人为本，尊重患者权益 • 诊疗知情同意 • 试验知情同意 • 患者参与医疗安全 • 投诉管理
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7. 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报，病历首页采集等方法
• 基本标准
c级
甲等医院 ≥90%

三甲评审精品三级综合性医院评审标准解读

Accreditation Of Hospital, JCAH)； • 1988年：美国医疗机构联合评审委员会,即JCAHO(Joint
Commission Accreditation Of Health Organization)； • JCAH：医院评审手册(Accreditation manual of
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
第二章医院服务 • 预约诊疗服务 • 门诊流程管理 • 急诊绿色通道管理 • 住院、转诊、转科服务流程管理 • 基本医疗保障服务管理 • 患者的合法权益 • 投诉管理 1. 就诊环境管理
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
第三章患者安全
• 确立查对制度，识别患者身份 • 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 • 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 • 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 • 特殊药物的管理，提高用药安全 • 临床“危急值”报告制度 • 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 • 防范与减少患者压疮发生 • 妥善处理医疗安全（不良）事件 • 患者参与医疗安全
生儿死亡（7） • 工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数
（4） • 患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（2） • 资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收
入/百元固定资产等（6） 1. 科研成果：论文、课题、基金/百床（3 ）
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
二、住院患者医疗质量与安全监测指标 • 住院重点疾病：18项病种，总例数、死亡数、
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
• 药事和药物使用管理与持续改进 • 临床检验管理与持续改进 • 病理管理与持续改进 • 医学影像管理与持续改进 • 输血管理与持续改进 • 医院感染管理与持续改进 • 介入诊疗管理与持续改进 • 血液净化管理与持续改进

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4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）
2020/7/21
【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。（统一报医务科）
【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
分析问题的基本工具
因果分析图流程图控制图
2020/7/21
.
24
因果分析图
► 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量
问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
2020/7/21
.
4
实施细则内容解读
2020/7/21
.
5
2.1.3.1建立与挂钩合【C】
作的基层医疗机构的 1.与基层医疗机构合作开展预约
预约转诊服务。
转诊服务，有规范，有流程。
2.有与基层医疗机构预约转诊协
议。
【B】符合“C”，并
1. 有提高转诊质量的相关培训
和指导。
2. 信息系统支持病历资料协同
2020/7/21
.
25
原因4：设备
原因3：财力
原原因因2：2环：境环境
2020/7/21
主鱼骨
原因1：人力
.
质量结果
26
Analyze
断改
进
再新目标
PDCA
再改
进
新目标
改
PDCA 进
原有水平
2020/7/21
.
11
PDC A
PD C
PD
P
A
有持续改进措施落实
优秀
B
有监督、检查、结果一般水平以
上
C
能有执行
一般水平
D
有制度、规章、流程
低于国家规定、行业标准
2020/7/21
.
12
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
2020/7/21
.
20
► 培训：计划——记录——时间、地点、参加人员( 签到)——内容——考核——结果记载
► 考核：标准、办法、记录； ► 演练：培训、演练、分析、整改；
2020/7/21
.
21
► 执行（D）：记录；
各项工作开展原始记录不全
➢ 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅
➢ 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事
传输。
【A】符合“B”，并
对预约转诊情况进行分析评价
，持续改进转诊工作。
2020/7/21
.
6
6
读懂标准
► 标准之间的内在逻辑关系
2020/7/21
.
7
贯穿于始终理念： PDCA
2020/7/21
.
8
全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）
我们要实施一项质量管理就要首先制定
一项详细的计划，然后根据计划实施，在
实施过程中不断检查，发现问题进行相应
的处理然后对计划继续修改。照此反复进
行。一个循环解决了一部分问题，尚未解
决的问题，进入下一次循环。
2020/7/21
.
9
PDCA循环
处理 Action
计划 Plan
检查 Check
实施 Do
2020/7/21
.
10
PDCA循环螺旋式上升
—追求的管理理
不
念
PDCA
庆云人民医院评审标准实施细则解读
樊亦敏
提要
► 医院评审的概念 ► 实施细则内容解读 ► 评审方法与流程
医院评审概念
概念(传统)：是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。
医院评审概念
概念：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
.
18
预案
► 共涉及：56处 ► 类别：院、科两级预案 ► 内容：制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯
一个环节都要落实到具体的人培训、演练：问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析持续改进：
2020/7/21
.
19
主要问题
► 规章制度缺失、不健全； ► 规章制度未有修订、更新； ► 科室、部门未有相应规章制度； ► 只有规章制度没有相关工作流程；
【Ａ】符合“B”，并
根据对超过30天住院患者的分析持续改进
住院管理质量。
.
14
标准的重点与难点内容（如何准备）
2020/7/Βιβλιοθήκη 1.15P DCA
计划执行检查再执
行
重点1
重点2
2020/7/21
问题
.
原因
16
重点1：计划（P）→执行(D)
► 计划（P）：法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案、预案等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
2020/7/21
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良. ）事件报告系统的敏感性，有效降1低3 漏报率。
2020/7/21
.
17
梳理全院各类规章制度
► 循证医学: 制定的依据; ►下发存在形式: 红头文件; ► 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; ► 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ► 形成系列丛书，各部门、各科室均配备; ► 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册;
2020/7/21
项、缺内容；
➢ 记录不符合要求，该记的未记；
➢ 记录差错，与实际情况不符合；
2020/7/21
.
22
重点2：检查（c）→再执行（A）
► 检查、督导：记录、发现问题；
► 评价：指标体系；
→
► 分析: 怎样分析原因？
► 制定措施：
► 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责
任人等。
2020/7/21
.
23