高尿酸性肾病的发病机制及治疗进展

[病因和发病机制]
结晶破坏溶酶体膜，致细胞溶解，引 起炎症反应导致关节疼痛，尿酸盐刺 激巨噬细胞、单核细胞和滑膜或纤维 细胞产生的前列素、白介素-I、胶原 酶可以导致慢性关节损伤及坏死。
[病因和发病机制]
影响肾脏对尿酸转运因素：年龄、 细胞外液量、尿流率、尿PH、内分 泌激素、药物等。
[临床表现]
[流 行 病 学]
另报道879例痛风中，男性807例（占 91.8%），女性72例（占8.2%），与国 外资料基本相符。
[流 行 病 学]
影响血尿酸水平增长趋势可能与人群 遗传因素、环境因素、饮食习惯的改 变等有关。
[流 行 病 学]

血尿酸水平与痛风发病率
血尿酸（mg/dl）
年发病率
<6.0
0.8%
高尿酸性肾病 的发病机制及治疗进展
前
言
尿酸是嘌呤代谢的终末产物，由于 嘌呤代谢紊乱使血尿酸生成过多或 肾脏排泄尿酸减少，使血尿酸升高.
前
言
尿酸盐在血中浓度过饱和状态可沉淀于肾脏引起 肾病变，称高尿酸性肾病（hyperuricemic nephropathy）。 正常人血尿酸水平：
男性最高为420ummol/L(7.0mg/dl)，女性最高为 360ummol/L(6.0mg/dl)，一般认为血清尿酸超过 390ummol/L(6.5mg/dl)即诊断为高尿酸血症
一、肾外表现 二、肾脏表现
一、肾外表现
1.无症状高尿酸血症 2.急性痛风性关节炎 3.痛风石及慢性关节炎 4.其它
一、肾外表现
无症状性高尿酸血症 临床上无典型的痛风性关节炎表现， 血尿酸>390ummol/L，无肾脏损害， 常在体检或普查中发现，容易漏诊。
急性痛风性关节炎
约80%病例有急性痛风性关节病 变，故关节病变是痛风性肾病的主要 肾外表现，主要表现为暴发性下肢关 节疼痛。
1.慢性痛风性肾病
通常好发于40岁以上男性，男女之 比20：1，女性多见于绝经期后发病。 4%~5%患者有遗传家族史。
前
言
常染色体遗传，少数伴性遗传，一组 遗传有关的嘌呤代谢紊乱引起的疾患。 80年代认为早期肾损为小管间质病变， 近年报导有小球功能受损。
前
言
临床表现痛风性关节炎、痛风石、关 节畸形，慢性间质性肾炎、尿酸性肾 结石及急性高尿酸性肾病。
[流 行 病 学]
发病率0.13%~0.37%，男0. 3%~0.5%，女性 0.1%。 欧美移植中心报导终末期肾衰由痛风引起者 0.6%~1.0%。 发病率在欧洲和北美地区约2~18%，亚洲有 逐渐增高倾向，台湾埔里社区研究表明，30 岁以上成人高尿酸血症发病率为17.3%。
急性痛风性关节炎
起病急骤，2-6小时疼痛达高峰，多以 夜间关节剧痛，>75%首次发作为单关 节，常侵犯第一跖趾关节和拇趾关节， 然后发展至足跟、踝、腕、指、肘关 节及腱鞘炎、滑膜炎、蜂窝组织炎。
急性痛风性关节炎
关节局部红、肿、热、痛、运动受限， 少数患者伴高热、白细胞增多、血沉 增快等感染征象。 首次发作在3~10日内症状消失，关节 肿退，关节功能恢复。
[病因和发病机制]
正常人体内尿酸池平均为1~1.2g，其 中60%在运转，每天产生约750mg，排 出500~1000mg，其中2/3由肾排泄，余 1/3由肠道排泄或降解。
[病因和发病机制]
人体内尿酸的来源:内源性（占 80%），外源性—富含嘌呤或核酸 蛋白食物（仅占20%）。
[病因和发病机制]
血浆中的尿酸钠浓度决定于痛风病人 尿酸的产生、排泄及消耗。尿酸盐在 黄嘌呤氧化酶活性增强时升高，大部 分尿酸盐由肝黄嘌呤氧化酶作用于次 黄嘌呤及黄嘌呤而产生。
[病因和发病机制]
原发性痛风中99%为特发性，发病 机制主要为肾排泄尿酸减少以及尿 酸盐生成增加，呈多基因遗传。仅 少数（1%）由于特异性酶缺陷引起。
其他
嘌呤代谢异常伴脂肪代谢障碍可引 起高脂血症及心血管病变，包括高 血压、冠心病、心肌梗塞、心肌病 及心力衰竭。
二、肾脏表现
尿酸钠结晶沉积于肾髓质或间质 中，通常引起高尿酸性肾病，在原发 性高尿酸血症中30%有肾脏损害。
1.慢性痛风性肾病
起病隐匿，有1/3原发性痛风患者会 出现等渗尿和轻度间歇性蛋白尿， 肾脏病变进展缓慢，肾病与痛风的 严重度往往无关。
6.0~6.9
0.9%
7.0~7.9
4.0%
8.0~8.9
8.4%
9.0~9.9
43.2%
>10.0
70.2%
[病因和发病机制]
肾脏排泄尿酸由三个系统调节，即肾小 球滤过、肾小管重吸收及分泌，最终尿 酸由肾脏排泄约为肾小球滤过量 6%~12%。 高尿酸血症形成原因：1、尿酸产生过多 （占10%）；2、尿酸排泄减少（占90%）
[病因和发病机制]
有报道早发高尿酸血症、痛风、进 行性肾衰（可伴或不伴高血压）的 发病有家族性，其它导致高尿酸血 症、痛风的因素是通过肾机制起作 用的。
[病因和发病机制]
急性痛风中的主要介质为中性粒细 胞：痛风石结晶进入中性粒细胞导 致其释放白介素-1、C5a、白三烯B4 和一种糖蛋白“结晶趋化因子”， 溶酶体酶。
骨、软骨缘近关节处骨质穿凿样透亮缺
痛风石
痛风石通常被发现于关节、软骨、 滑液、腱鞘粘液囊和其它关节表面 结构，骨骺、皮下组织、肾间质。
痛风石
经典但相对少见的痛风石的部位是外 耳轮或对耳轮，称为耳轮痛风石。 痛风石引起骨和软骨的损伤在X-ray下 显示有凿孔样损伤的表现。
痛风石及慢性关节病变
痛风的特征性病变，为针样锐利的尿酸钠结 晶，沉积于组织引起慢性异物反应，周围以 慢性单核细胞反应及上皮细胞、巨细胞组成 的多核的异体肉芽肿。造成组织断裂和纤维 变性，组织破坏以骨和软骨最明显，骨质侵 蚀以致骨折、关节僵直及结节肿胀畸形、破 溃等。
[流 行 病 学]
正常儿童血清尿酸值3.6mg/dL， 青春期开始上升，男性高于女性，
[流 行 病 学]
美国95%的人血清尿酸值成年男性 2.2~7.5mg/dL，绝经前成年女性 2.1~6.6mg/dL，随年龄增高而增加， 绝经后女性达男性水平。
[流 行 病 学]
我国男性上限380umol/L（6.4mg/dL）， 女性上限绝经前290 umol/L（5.2mg/dL）， 绝经后值与男性接近；