心房颤动诊治中国专家建议

因CHADS２ 未包括所有已知的卒中危险因素， ２０１０ 年ESC 更新的房颤指南推荐采用新的 CHA２ DS２ ‐VASc 评分对房颤患者进行危险 分层并根据积分来选择抗栓治疗策略。
新评分系统将CHADS２评分中５ 项因素归为主 要危险因素，并将年龄≥ ７５ 岁由１ 分改为２ 分；同时增加了血管疾病（心肌梗死病史、外周 动脉疾病或主动脉斑块）、年龄（６５ ～ ７４ 岁） 、性别（女性）等３个危险因素作为临床相 关的非主要危险因素，每项１分，最高积９ 分； CHA２ DS２ ‐VASc 评分为０ 分者年卒中发病 率为０％ ，２ 分为１.３％ ，４ 分为４.０％ ， ６分为９.８％

２０１０ 年ESC 的房颤治疗指南推荐应用HAS‐BLED 评分对房颤患者进行出血风险评估： 高血压（收缩压＞１６０ mm Hg）１ 分， 肝功异常（肝酶３ 倍、胆红素２ 倍以上） 、肾功能异常 （肌酐≥ ２００ μmol／L）各１ 分， 脑卒中史１ 分， 出血史（先前出血、出血体质、贫血等）１分， 不稳定INR（过高或不稳定，不达标占６０％ ）１ 分， ６５ 岁以上１分， 药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗酒 各１分； 总计９ 分，≥ ３ 分为出血高危患者。
同一患者可有多种房颤类型，如多次阵发
性房颤和偶尔发作的持续性房颤。年龄是 导致房颤发生的独立危险因素，年龄６５ 岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。
房颤患者继发脑卒中风险评估



２００８ 年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians ，ACCP）推荐的房 颤导致脑卒中的危险分层： 高危患者——— 脑卒中和（或）短暂性脑出血史， 二尖瓣狭窄和（或）人工心脏瓣膜，体循环血栓 栓塞史，或有２ 项危险因素； 中危患者——— 有１ 项危险因素； 低危患者——— 无危险因素。 危险因素：年龄≥ ７５ 岁、高血压、糖尿病、中 重度收缩功能不全或心衰。
（二）快心室率房颤（心室率＞１ ００ 次／min）Biblioteka 除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快
行电转复外，其他类型房颤的心室率与节 律控制药物治疗如下。




１.心室率控制：症状轻微的老年房颤患者首选心 室率控制。 常用的心室率控制药物有β‐受体阻滞剂、非 二氢吡啶类钙离子拮抗（NDHPCCB）、洋地黄 类药物及胺碘酮等（见表1、2） β‐受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物； NDHPCCB是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者 的首选； 洋地黄类适用于心衰或低血压的患者； 胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率 控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效 时。 静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用 于长期地维持治疗。用药剂量建议个体化，避免 发生心动过缓
血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的 建议： （１） 目标心室率＜１１０ 次／min ，达标后症 状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，将 心室率目标下调至８０ ～ １００次／min ； （２）无预激综合征的房颤患者，无应用β‐受体 阻滞剂或NDHP‐CCB 禁忌证（见表2 ） ，可给 静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤 伴心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花 苷C 或胺碘酮控制心室率；失代偿性心衰患者慎 用β‐受体阻滞剂；有心衰的房颤患者不主张应用 NDHP‐CCB ； （３）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺 碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类、NDHP‐CCB 和β‐受体阻滞剂。

结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的
患者应严格，且CHADS２具有简单易行、 操作性强的优点。本建议推荐在老年房颤 患者中应用CHADS２评分方法。
房颤患者出血风险评估
高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素， 同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因 素。出血并发症最常出现在治疗前３个月内，严 重出血的独立危险因素有：年龄＞ ６５ 岁、脑卒 中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐＞ １ ３２.６μmol／L）和严重贫血（红细胞压积＜ ３ ０％ ） 。无危险因素的患者（低危）１２个月内大出血 的发生率为１％ ，而危险因素≥ ３ 的高危患者出 血发生率为３０％ 。

老年人房颤的治疗
房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能
和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律 控制（药物及非药物）及抗栓治疗。其中 心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全 程。
心室率和节律控制的药物治疗
（一）慢心室率房颤（心室率＜６０
次／
min） 房颤合并慢心室率患者并有症状时，非 紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。 紧急情况下可给阿托品０.５ ～ １.０ mg 静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠状 动脉综合征患者禁用）１ mg 溶于５％ 葡 萄糖溶液５００ ml 缓慢静脉滴注，同时准 备安装临时起搏器。
心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉
律绝对不整；心电图示P 波消失，代之以f 波，R‐R 间距绝对不等。




根据临床发作特点房颤分类： （１）初发房颤：特指首次明确诊断的房颤， 包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房 颤的发作时间、持续时间和既往发作史者； （２）阵发性房颤：指持续时间＜ ７ d 的房颤， 常＜ ４８ h ，多为自限性，但反复发作； （３）持续性房颤：指持续时间＞ ７ d 的房颤， 常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需 电复律； （４）长期持续性房颤：指持续时间＞ １ 年， 药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转 复； （５）永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性 心律或没有复律适应证的房颤。
２００６
年欧美心脏病学协会（ ACC／ AHA／ESC）推荐采用CHADS２ 评分对房 颤患者进行脑卒中危险分层：心衰、高血 压、年龄＞ ７５ 岁、糖尿病各１ 分，脑血 管意外或短暂性脑缺血发病史为２分。 评分０分为低危，１ 分为中危，≥ ２ 分为 高危。 未予抗凝治疗的房颤患者，CHADS２ 评分 为０ ～ ６分者年卒中发病率分别为１.９ ％ ，２.８％ ，４.０％，５.９％ ，８.５ ％ ，１２.５％ ，１８.２％ 。