循证医学—绪论

绪论

循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是20世纪90年代发展起来的一门新兴交叉学科，已经广泛应用于医疗卫生事业服务和科学决策管理等领域。

第一节循证医学概念与核心思想

一、循证医学概念

循证医学又称循证医学实践（Evidence Based Medicine Practice, EBMP），即遵循证据的医学实践过程，是指在从事医疗卫生服务过程中，有意识地、明确地、审慎地利用当前所获得的最好的研究证据，进行科学决策的医学实践过程。

所以说，循证医学是一种理念，是一种医学思维模式，是一种医学实践流程。

1992年加拿大McMaster大学的David Sackett教授首次正式提出循证医学的概念，“循证医学是指医疗实践和卫生决策与实践( 甚至包括其他类型的社会决策) 应该基于对证据效能的系统检索和严格评价”。(“‘evidence based medicine’(henceforth EBM) loosely as referring to the demand that clinical practice and，increasingly，all health policy and practice( and indeed other areas of social policy) be based on systematically reviewed and critically appraised evidence of effectiveness．”)。

1996年David Sackett教授在《英国医学杂志》上发表专论，将循证医学明确定义为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。2000年David Sackett教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验、考虑患者价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者治疗措施。”

二、核心思想

循证医学的核心思想是，任何医学决策实施应尽量以客观科学研究结果为依据，临床医疗方案的确定和处理、临床实践指南及医疗卫生决策的制定都应依据当前最好、最新的研究结果，同时结合个人、群体的专业医学经验，充分考虑被实施决策方（如患者）的权利、期望和价值取向，兼顾医疗卫生环境的实际情况。

第二节循证医学简史

一、循证医学产生

（一）疾病谱的改变

20世纪中叶，随着免疫接种普及，传染性疾病发病率逐年下降，人类疾病谱发生变化，健康问题已从传染病和营养缺乏等转变为与环境、心理和社会因素有关的肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等慢性非传染性疾病。疾病从单因性疾病向多因性疾病改变，其相应的治疗也就变成综合性治疗。

（二）现代临床流行病学出现

随着临床流行病学（clinical epidemiology）原理和方法在临床研究中被广泛应用，随机对照试验（Randomized Controlled Trails，RCT）被公认为评价临床疗效最有效的方法，产生了大量临床随机对照试验的研究结果。但是，尽管使用的都是随机对照试验，不同研究者针对同一个问题得出的结果却大相径庭，出现了随机对照试验结果的多样性，而每项随机对照试验都自称是最高级别的证据，都是权威专家做出的。面对各种不相同的结果，临床医师应该相信谁？类似的问题越积越多，如何解决临床医师无所适从的问题，成为当务之急。

（三）Meta分析统计方法出现

Meta分析（Meta analysis）是1976年由心理学家Glass首次提出的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量分析。后来，这一研究方法被应用于医学领域。

（四）计算机和网络技术的提高和普及

计算机和网络技术是20世纪科技发展的重要标志之一，计算机和网络技术、国际Cochrane协作网（Cochrane Collaboration, CC）和世界各国Cochrane中心网的建立与发展，为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取医学证据，提供了现代化技术手段。

以上几个基础条件的出现，促使循证医学诞生。1992年，加拿大McMaster 大学的David L Sackett教授及其同事生物医学系教授Guyatt GH博士在美国医学会杂志（JAMA）撰文，首次提出“循证医学”这一术语。

二、循证医学发展

(一)国外循证医学发展

1992年国际Cochrane协作网成立，同年英国Cochrane中心注册成立，1995年成立了澳大利亚Cochrane中心，而后，巴西、加拿大、荷兰、法国、意大利、西班牙、德国、挪威、南非、美国等国亦相继成立了Cochrane中心和协作网。现在全世界有14个Cochrane中心，约50个专业协作网，100多个协作组织分布

在20多个国家中。

（二）中国循证医学发展

从20世纪80年代起，我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚学习临床流行病学，有多名医师跟随David Sackett教授查房，学习如何用流行病学观点解决临床问题（循证医学的雏形），并在上海医科大学、华西医科大学和广州中医药大学分别建立了临床流行病学培训中心，开展这方面的工作。

1996年，原上海医科大学附属中山医院王吉耀教授将evidence based medicine翻译为“循证医学”，发表了我国第一篇关于循证医学的文章《循证医学的临床实践》。

1996年四川大学华西医院(原华西医科大学附属第一医院)引进循证医学和Cochrane系统综述，创建了中国循证医学/Cochrane中心，李幼平教授为中心主任，1997年7月获卫生部正式批准，开始在全国推广循证医学概念和系统综述。

1997年，四川大学华西医院神经内科医生刘鸣教授，在Cochrane图书馆发表中国第一篇Cochrane系统综述《循证医学最好的证据》。

1999年3月31日中国循证医学中心正式注册成为国际Cochrane协作网的第14个中心，是国际cochrane协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口，2001年10月成立中国循证医学香港分中心。

2000年广州中医药大学（原广州中医学院）临床设计、衡量与评价中心赖世隆教授撰文，首次倡导将循证医学引入中医学。

第三节循证医学实践

循证医学实践包括循证基础实践、循证公共卫生实践和循证临床实践，现仅以循证临床实践为例说明。

一、循证临床实践基础

医生、患者、证据和医疗环境构成循证医学临床实践的基础。

（一）医生

临床医生是实践循证医学的主体，具备专业知识和临床经验是循证临床实践的技术保证，对疾病的诊断和对患者的处理都是通过医生来实施的，因此，临床医生要成为循证临床实践的主体，需要具备：

1．系统的医学理论知识。

2．临床基本操作技能。

3．临床医疗实践经验。

4．严谨的科学态度。

5．敬业精神。

6．良好的职业道德。

（二）患者

患者是医疗卫生服务实践的主体，由于存在经济状况、宗教信仰、社会文化背景和个人喜好的不同，所以在循证临床实践过程中，医生要充分尊重患者的价值取向、愿望和需求，从患者角度思考问题，从患者的利益出发，让患者拥有充分的知情权，取得患者的良好合作，确保在诊疗过程中有良好的依从性，形成医生与患者的诊治联盟。

医生任何诊治决策的实施，都必须获得患者的接受与合作，才会取得相应的效果，因此，患者平等友好地参与、合作是循证医学临床实践的关键。

（三）证据

证据是指当前所能够获得的最好证据，“最好”不一定是最科学或最佳，而是解决某个患者具体临床实际问题的最适宜手段。证据既包括医生的临床经验，也包括应用临床流行病学原理和方法获得的研究结论，以及系统综述（Systemetic Review,SR）和临床实践指南（Clinical Practice Guideline,CPG），还包括基础实验研究结论等。但是，循证医学临床实践应用的证据必须具有真实性、可靠性、适用性和临床价值。

（四）医疗环境

循证医学临床实践要在具体的医疗环境下进行。因为在医疗环境不同（如不同的国家地区、不同级别的医院、同一级别不同的设备条件和医务人员的业务水平等）情况下，医生针对同一个患者，可以选择的最好证据（如诊断和治疗措施）是不同的。因此，循证临床实践必须结合当地、当时具体的医疗环境进行。

医生、患者、证据和医疗环境构成循证医学临床实践的基础，缺一不可。

二、循证临床实践方法

循证临床实践的方法，实际上是针对某一具体问题所进行的个体化决策。实践过程包括五步骤，即提问（提出问题），检证（检索证据），评证（评价证据），用证（应用证据），再评（后效评价）。见表绪-1。

表绪-1 循证临床实践“五步曲”

步骤内容

第一步确定临床实践中的问题：准确提出临床存在而需解决的疑难问题

第二步循证检索证据：从相关资料中寻找证据，分析评价

第三步评价证据：应用循证医学质量评价标准，针对证据的真实性、可靠性、适用性和临床价值作出具体评价

第四步应用最佳证据：指导临床决策，进行临床实践

第五步后效评价：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平

三、循证医学实践类别

循证医学实践按照分工不同分为两个类别，证据提供者（doer）和证据应用者（user），证据提供者是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业临床专家，卫生/医学统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学、科学及信息工作者，共同协作，根据临床实践中存在的某些问题，对全球生物医学文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果(证据)，为临床医生提供证据。证据应用者是从事临床医疗服务的医务工作人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者，应用证据提供者所提供的最佳证据，理论联系实践，作出医疗决策，两者侧重点不同。具体见表绪-2。

表绪-2 证据提供者与证据应用者区别

项目证据提供者（doer）证据应用者（user）

确定临床问题＋＋＋＋＋＋

任务收集与评价文献正确应用证据

提供最佳证据

专业基础与技能临床实践＋＋＋临床实践＋＋＋

临床流行病学＋＋＋临床流行病学＋

卫生统计学＋＋卫生统计学＋

社会医学＋＋社会医学＋

计算机技能＋＋＋计算机技能＋

外语英语＋＋＋英语＋

技术力量团队力量个体

注：“+”表示掌握程度、能力程度

第四节学习循证医学应注意问题

循证医学作为一门新兴学科，在发展过程中出现了一些模糊的认识和不尽正确的理解，应当引起我们足够的重视。

一、循证医学与传统经验医学

循证医学不能完全否定和取代所有的传统经验医学；循证医学来自传统医学，但又有别于传统医学。循证医学与传统经验医学并不矛盾，循证医学的出现并不是去取代原来的专业教科书，去否定医生的临床经验，而是对医生临床经验的补充和完善，使决策更科学、更合理、更完善。循证医学是利用所获得的最好证据，结合所采集病史、体格检查和实验室检查基础上，根据医生专业知识、临床技能、经验和患者的意愿与价值取向，慎重地决定是否可以应用于所诊疗的患者。见表绪-3。

表绪-3 循证医学与传统经验医学的区别

传统经验医学循证医学

证据来源动物实验、实验室研究、体外实验、教科书、

专家意见

临床研究

收集证据欠系统和全面系统全面

评价证据不重视重视，有严格的评价标准

判效指标实验室指标的改变，仪器或影像学结果（中

间指标）

患者最终结局（终点指标）

治疗依据基础研究/动物实验的推论，结合个人临床技能和经验最佳临床研究证据，结合医生个人临床技能和经验

医疗模式疾病/医生为中心患者为中心

二、循证医学与临床流行病学

临床流行病学是“创证”；循证医学是“用证”。临床医学科研是利用临床流行病学原理和方法去创造最佳证据，是为循证医学的临床实践提供“用证”资源。循证医学是用现已存在的最佳证据指导临床实践，解决患者的临床实际“问题”，是“用水来救火”的实践，而不是已经“失火”了，才去生产“水”。因此，不能误认为循证医学等于临床医学科研，毫无疑问，没有最好的临床研究成果（证据），也就没有循证医学的产生和发展，加强临床医学科学研究，不断地提高研究质量和产生最佳研究证据是循证医学的根本。

所以，将循证医学看成临床科研方法学是错误的，将采用临床流行病学随机对照试验的研究看成是进行循证医学也是错误的。

三、循证医学与Cochrane协作网

Cochrane协作网是生产、保存、传播和更新系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠证据的一个全球性非赢利性国际组织。系统综述是产生和获得最佳证据的主要来源，是“创证”，是循证医学实践中经常使用的一种重要证

据。

所以，将Cochrane协作网等同于循证医学的认识也是错误的，将系统综述说成是循证医学也是不正确的。

三、循证医学与Cochrane协作网

Cochrane协作网是生产、保存、传播和更新系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠证据的一个全球性非赢利性国际组织。系统综述是产生和获得最佳证据的主要来源，是“创证”，是循证医学实践中经常使用的一种重要证据。

所以，将Cochrane协作网等同于循证医学的认识也是错误的，将系统综述说成是循证医学也是不正确的。

（王泓午）