胸部刀刺伤

广 东 药 学 院 附 属 新 市 医 院
广 州 新 市 医 院
手 术 同 意 书
姓名 性别 年 龄 病区 床号 住院号
术前诊断：
拟行手术名称：
患者因患 疾病，需行手术治疗，本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

我们坦言：现代医学不是万能的，我们也绝非无所不知，但我们会同您及您的家人共同努力，竭尽心智，共同战胜疾病，赢得健康。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

同时说明，由于医学科学技术的局限或病人体质、病情特殊或其他不可抗力的影响，术中术后会出现难以防范的医疗意外和难免的并发症，并导致不良后果。

本医师已充分向患者（患者近亲、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗规则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

谈话医生：
日期： 年 月 日 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时接受委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并接受授权医师对已切除的器官、组织进行合理的处置。

医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。

（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明和患者关系）：
日期： 年 月 日 时 分
本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，需治疗，经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人同意，以后对此不提出异议。

（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明和患者关系）： 日期： 年 月 日 时 分
左侧胸自发性气胸左侧胸自发性气胸胸腔闭式引流左侧胸自发性气胸右侧胸部刀刺伤
男252013 09 01
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手 术 谈 话 内 容
手术中可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，危及生命如：心、
脑血管意外；
2、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤附近组织器官及大出血；
3、手术可能无法切降、或需扩大切除范围需要转上级医院继续
治疗，或切除后复发，需进一步治疗；
4、手术中可能使用特殊医疗用品及特殊治疗，如化疗泵、吻合
器、射频治疗、冷冻治疗等；
5、手术后可能发生再出血，局部或全身感染，吻合口瘘，伤口
裂开等；
6、因以上原因等可能需再次手术；
7、其他意外情况。

8、各专科手术特有的并发症及不良后果如：
①
②
③ ④
以上内容我已阅读，并接受疾病所带来的风险。

患者（或代理人）签字
年 月 日 术中、术后大出血、危及生命等
其他部位肌肉丆神经血管损伤影响功能等。