胆总管探查步骤
腹腔镜胆总管探查术手术步骤
腹腔镜胆总管探查术手术步骤腹腔镜胆总管探查术，这名字听着有点吓人，对吧？别担心，今天咱们就来聊聊这个手术的步骤，轻松一点，毕竟手术不是洪水猛兽，咱们得用轻松的心态来面对。
想象一下，这就像是一场厨房里的大厨秀，只不过主角换成了外科医生，菜品是咱们的胆道系统。
1. 准备阶段1.1 术前准备在手术之前，医生会先做一些准备工作。
患者通常会在手术前进行各种检查，比如超声波、CT扫描，看看胆道有没有什么问题。
这就像是一个大侦探在侦查犯罪现场，先要搞清楚情况嘛。
接下来，患者会被要求禁食，听到这个可别太悲伤，可能是为了让你在手术时肚子里不闹腾，毕竟谁也不想在关键时刻来个“肚子咕咕叫”的戏码。
1.2 麻醉到了手术当天，患者会被带到手术室。
哎呀，那个地方看起来有点冷清，白色的墙壁，亮闪闪的灯，医生们都忙得不可开交。
这时候，麻醉师会给你打麻醉，别担心，这可是个温柔的“催眠师”，一眨眼你就睡着了，等你再醒来，手术就完成了。
2. 手术步骤2.1 进入腹腔一切准备就绪后，医生就开始动手了。
首先，他们会在腹部打几个小孔，咱们就叫它“入口”吧。
像是在给你的肚子开个小窗户，方便医生们进去查看情况。
接着，医生会用气体将腹腔撑起来，这样视野更清晰。
听上去有点像给气球充气，虽然感觉有点奇怪，但其实这是为了更好地观察胆管。
2.2 探查胆管当腹腔撑开后，医生就会用腹腔镜进入，真是个高科技的“小侦探”。
通过这个镜头，医生能清楚地看到胆管的情况，甚至可以看得很细致。
就像看电影一样，屏幕上会出现各种胆管的“特写镜头”，如果发现有结石或其他问题，医生就会采取措施，比如用工具把结石取出来。
这一过程可真是考验医生的技术，像极了玩拼图，得一块块拼好。
3. 收尾阶段3.1 结束手术手术完成后，医生会小心翼翼地将器械取出，再把小孔缝合好。
整个过程就像是一个精致的手工艺品制作，细致入微。
然后，医生会把你转移到恢复室，继续观察你的情况。
这时你可能会有点迷迷糊糊，但没关系，医生会照顾你的，像个贴心的大厨，一直在旁边守护。
手术记录胆总管探查左肝外叶切除T管引流术
手术记录手术日期：术前诊断：肝内外胆管结石，stone of the intra and extra bile duct术后诊断：肝内外胆管结石，stone of the intra and extra bile duct手术方式：胆总管探查术，左肝外叶切除术，T管引流术Exploration of common bile duct, Hepatectomy for left lateral lobe, T-tube drainage.手术人员：麻醉方式：插管全麻 general anesthesia麻醉人员：术中所见：术中见胆囊切除术后改变，腹腔内粘连明显，左肝纤维化，胆总管扩张约2cm。
打开胆总管可见多发结石，最大直径约1.5cm，左肝管内亦可及多枚结石，最大约 1.0cm，右肝管未及结石。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取上腹部到L形切口，上至剑突下，下平脐水平，逐层进腹。
3．分离腹腔内粘连后，探查腹腔，见胆总管扩张成囊状，左肝纤维化明显，拟行胆总管切开取石，左肝外叶切除术。
4．细针试穿胆总管，抽得胆汁送培养，后缝两针牵引线，在牵引线间切开胆总管前壁，经胆管切口用取石钳取出胆总管内结石，用F-10号导尿管和金属探子，探查发现胆总管下端通畅。
5．切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带。
6．在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器分开肝实质，遇血管逐一结扎，切断左外门静脉支，左外叶肝动脉和肝胆管，在左冠状韧带起始部深面切断肝左静脉。
肝左外叶切除后创面彻底止血。
肝切除中采用肝门血流阻断法，共一次，时间为10分钟。
经左肝创面胆管断端，用取石钳取石后，缝合胆管断端。
7．将T管置于胆总管内缝合胆管切口，经T管注入生理盐水，见胆总管及肝创面无渗漏。
经T形管行胆道造影，发现胆管结构清楚，胆总管下端通畅，未见结石影。
鼻胆管代替T管在LCBDE中的应用
内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)最早应用于临时解除胆道梗阻， 但人们发现鼻胆管可替代胆总管探查中T管的引流 作用，并可行胆管切口一期缝合。我院从2010年 起以鼻胆管代替T管作引流并在腹腔镜下行胆总管 一期吻合术，与常规术式相比可明显缩短住院时 间，减少T管相关并发症，取得极好的临床应用价 值。
并发症：
①术中出血 ②胆漏 ③胆道狭窄 ④胆道残留结石 ⑤腹腔镜技术本身可能引起的其他并发症
术前准备：
①手术适应证，无手术禁忌 ②全身情况评价：ASA评分 ③常规术前化验及辅助检查 ④术前影像学评价：B超 and MRCP
手术操作步骤：
①分离胆囊三角区，游离胆囊管； ②靠近胆总管处夹闭胆囊管； ③切开胆总管，纤维胆道镜取石； ④缝合胆总管； ⑤切除胆囊，放置腹腔引流管； ⑥放置鼻胆管引流。
鼻胆管代替T管在腹腔镜胆总切开 一期缝合中的应用
慈溪市人民医院肝胆外科 胡邓迪
背景：
胆总管探查(common bile duct exploration， CBDE)后胆道放置T管引流是传统经典的胆道手术 方式；也是临床上胆总管结石最常采用的术式， 但其有明显的缺点。随着腹腔镜及胆道镜技术的 发展，腹腔镜胆总管探查已成为肝胆外科常见术 式，而基于微创理念的要求，一期缝合胆管、免 置T管成为众多肝胆外科医生所追求的的共同目标； 但是一期缝合后因为胆管残石、胆漏、胆管狭窄 等问题未获得推广。
手术注意问题：
①手术trocar的选择，操作口选择低于LC，合理布局 有利于手术； ②胆总管切开部位的选择，宜选择胆总管第1 段前 壁 ③胆总管切口的长短视结石大小和数量而定,一般为 1～2cm 长
④高质量胆道镜的技术，防止术后胆总管残留结石； ⑤熟练掌握腔内缝合打结技术,防止术后胆管狭窄及 胆漏的发生。 ⑥预防和处理并发症：胆漏 出血 胆管狭窄 胆管残 余结石 感染 内脏损伤
胆总管手术记录
姓名：性别：男年龄：76岁病区：外科病区
手术日期：开始时间：结束时间：
术前诊断：1.胆总管结石2.胆囊结石并慢性胆囊炎3.肝囊肿
术中诊断：1.胆总管结石2.胆囊结石并慢性胆囊炎3.肠粘连4.肝硬化5.肝囊肿
手术名称：肠粘连松解术+胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术
手术者：助手：手术护士：
手术经过：
切除取出，丝线做牵引，
色结石大小1x0.8cm大小。
向上、下分别探查胆总管，注入水后观察开闭蠕动良好，未见明显狭窄及肿瘤压迫。
16号尿管插入胆总管及左右肝管，生理盐水反复冲洗，未见结石冲出。
16#导尿管顺利通过乳头进入十二指肠，生理盐水反复冲洗未见残留结石冲出。
探查左右肝管及胆总管下段通畅，置22#“T"管，T管放置妥当后，对T管两侧的胆总管壁以3-0可吸收线缝合胆总管壁全层。
胆管缝合后，反复以20ML生理盐水经T管注入胆管内，无水漏出。
络合碘生理盐水和生理盐水反复冲洗腹腔及吸净，无菌纱布擦干。
于文氏孔放置
已引流管经右侧腹部戳一孔引出接无菌引流袋并固定。
T管经右侧腹部另戳一孔引出接无菌袋并固定。
确认无出血，清点纱布及器械无误后，依次缝合切口。
无菌纱布包扎，标本送病人家属过目后送病检，术毕。
手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,未输血。
术后患者生命体征平稳，麻醉清醒。
拔管后护送病人回病房。
医师签名：。
开腹胆总管切开取石术步骤
开腹胆总管切开取石术步骤嘿，咱今儿就来说说开腹胆总管切开取石术这档子事儿。
你想想啊，胆总管里有石头，那可不是闹着玩的呀，就好像水管里卡了个大疙瘩，水都流不畅快啦！这时候就得靠开腹胆总管切开取石术来解决啦。
医生呢，先得在病人肚子上划拉一刀，这就好比是打开一个神秘的大门。
这可不是随随便便划一刀就行的哦，得找对地方，精准得很呢！然后啊，就开始一点点找胆总管，就像在一堆杂物里找宝贝一样，得仔细着点儿。
找到胆总管后，小心翼翼地切开它，这可真是个技术活呀，轻不得重不得的。
接着呢，就是把石头给弄出来啦。
这石头啊，有的大有的小，有的还奇形怪状的，就跟河里的鹅卵石似的。
医生得用各种工具，把这些“捣蛋鬼”一个一个地揪出来，这过程可不比从沙子里捡豆子容易呀！弄出来后，还得检查检查，看看有没有漏网之鱼。
再之后呢，胆总管也不能就那么敞着呀，还得给缝上。
这缝针也有讲究呢，得缝得密密实实的，不能让胆汁漏出来呀。
这就好像补衣服一样，得补得结结实实的，不然一穿就又破啦。
等都弄好了，医生再把肚子给缝上，这手术就算大功告成啦。
不过这可不是结束哦，术后的护理也很重要呢。
病人得好好休息，就像汽车跑完长途得保养一样。
家属也得精心照顾，给病人补充营养，让身体快点恢复元气。
你说这开腹胆总管切开取石术是不是很神奇呀？医生就像个神奇的魔术师，能把胆总管里的石头变没啦！这可真是个了不起的技术呢。
虽然手术过程听着有点吓人，但这都是为了把病治好呀。
咱得相信医生的技术，他们可是专业的呢！只要好好配合治疗，就一定能战胜疾病，重新过上健康快乐的生活。
所以呀，别害怕，有病咱就治，没啥大不了的！。
一例胆囊切除胆总管切开取石病例讨论
黄疸：如果胆道被结石完全阻塞，则既有 可能发生急性化脓性胆管炎，如果治疗不 及时，将会导致患者在短期内死亡。由于 胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2 日后出现黄疸、尿色变黄、便色发白。这 种梗阻性黄疸如长期未愈，会带来慢性胆 汁淤积性肝硬变，最终还会出现门静脉高 压症。许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄 疸常在发作一周左右缓解，这是因为结石 阻塞胆管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够 有所松动，或是排入肠道。但是如果不能 彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆 道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不 久上述症状仍复发。
❖ 初步诊断：1、结石性胆囊炎；2、胆总管结石
❖ 诊 忌疗 ，计 择划 期手: 1术、。暂予抗炎、补液等处理；2、完善检查，排除手术禁
二、解 剖
❖ 胆部位胆和6由肌纵巴0囊连于囊肝粘层行管m分胆肝床。膜较等和l(1为囊右。胆、薄。神2×底管叶其囊肌，外经5，。下中表层肌膜等cm体胆面有面和纤较，)，，囊胆时覆外维厚外胆颈囊含以膜排，膜(g囊a，窝有腹三列为表ll内三内小膜层不疏面bla压部，血。组甚松大d可。借管胆成规结部de达底结和囊。则缔覆r)0部缔小容粘，组以呈.3壁组胆积膜有织浆梨92薄织管为有环，膜状k易 附，发 行含。4，P0a穿于连达、血1— 。2孔肝通的斜管胆×5。，胆皱行、囊c颈称囊襞、淋m壁。 ❖ 底肋：软超骨出尖肝）下或缘与，腹在直锁肌骨外中缘线相与交肋处弓。相交处（第9 ❖ 颈左Ha：下rt位弯m于曲an胆，n囊囊续体管胆。与囊体管之。间如较颈细的的前部壁分膨，大常，以称直为角向
❖ 10、从小到大依次递胆道探条探查胆总管，如有结石递取石钳，刮匙 取出结石，放入小杯内，递12F普通尿管、50ml注射器 抽吸盐水，反 复冲洗检查。
❖ 11、递长镊夹T管，植入胆总管，5*14圆针、1号线间断全层缝合，递 注射器抽吸盐水注入T管检查，是否通畅及漏水。
胆总管插管实验报告
胆总管插管实验报告实验目的本实验旨在通过模拟胆总管插管操作过程，了解胆总管插管的方法、注意事项和操作技巧，增加对该操作的熟悉度，并培养实践能力。
实验设备- 模拟人体腹腔模型- 胆道插管器具- 透明贴膜- 剪刀、双氧水等清洁工具实验步骤1. 准备工作：将模拟人体腹腔模型放置在操作台上，确保其稳定。
清洁插管器具，保证无菌和无污染。
2. 张贴透明贴膜：在模拟人体腹腔模型的肚脐部位张贴透明贴膜，以便观察插管过程中的情况。
3. 测量标记：使用标尺和医用笔，在透明贴膜上标记出插管点和插管深度，确保插管准确并避免损伤。
4. 练习操作：在透明贴膜上使用医用笔进行练习操作，熟悉插管器具的使用方法和操作手势。
5. 实际插管：根据标记的插管点和插管深度，使用插管器具进行插管操作。
插管器具的选择应根据实际情况和需要进行合理的判断和调整。
插管过程中需要细心观察，确保操作的准确性和安全性。
6. 插管结束：插管结束后，移除透明贴膜并对插管点进行清洁消毒，确保卫生和安全。
实验结果经过实际操作，我成功完成了胆总管插管的操作。
在插管过程中，我发现以下几点要求和注意事项：1. 操作前的准备工作非常重要。
清洁器具、标记插管点和插管深度等步骤都需要认真执行，以确保操作的准确性和安全性。
2. 操作过程中要细心观察，确保插管器具的正确放置和插管深度的合适性。
3. 操作时要注意自己和他人的安全，尽量避免不必要的风险和损伤。
4. 操作结束后要及时清洁和消毒插管点，以防止感染和其他并发症的发生。
实验分析通过本次实验，我对胆总管插管的操作流程和技巧有了更深入的了解。
插管操作需要准确和细心，需要不断的练习和实践，才能提高操作的熟练度和准确性。
在实验过程中，我发现自己在操作中需要加强以下几个方面的能力：1. 对插管器具的选择和操作使用方法的熟悉度需要加强，以便在实际操作中能够更好地运用。
2. 在标记插管点和插管深度时需要更加准确和仔细，以避免误操作和损伤。
肝胆外科手术记录
射频消融手术记录麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。
取上腹屋顶状切口约30cm进腹，见肝脏质尚红润，未及肿块。
术中B超见肿块位于右肝前叶前方，在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间，大小约5×5.5CM，考虑右肝癌，因其位置特殊，手术切除出血大，可能导致静脉损伤，风险极大，故放弃手术，改用射频消融。
与患者家属讲清，患者家属表示理解。
B超定位下，从肿块前、中、后三点进针，每次进针2CM，温度达80摄氏度，进针3CM，温度达105摄氏度，进针4CM，温度达110摄氏度。
射频后B超下肿块为高回声区。
查无活动性出血，置腹腔引流管一根于右膈下，于引出体外。
清点器械纱布无误，逐层关腹。
手术经过顺利，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。
胆道探查术胆囊切除+胆总管探查术Version 1“T〞字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T〞字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。
检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T〞字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。
术中进展顺利，出血少,切除之残株胆囊标本送检病理。
version 2“T〞字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T〞字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。
检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。
术中进展顺利，出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。
Version 3病人平卧于手术台，麻醉达成后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。
取右肋缘下切口入腹，切口长约10cm,依次探查胆囊、胆管、肝脏，见胆囊周围粘连明显，胆总管扩张明显，直径约1.2cm。
用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好胆囊和胆总管。
于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出直径约1cm大小结石数枚。
距胆总管0.5cm处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊，见胆囊壁增厚达1.5cm,最厚处达2cm，内有结石数枚，最大达3.5cmX2.5cm〔胆囊颈部位〕，最小直径约0.5cm。
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胆总管探查步骤
1、Exposure of the CBD by packs and retractors.
2、A, The gallbladder has been removed. The dotted line indicates the incision in the retroperitoneum to allow mobilization of the duodenum by the Kocher maneuver (B).
3、The CBD is opened just above the duodenum leaving room for a choledochoduodenostomy if this is found to be necessary.
4、Two fine stay sutures of 4-0 polydioxanone suture (PDS) or 4-0 polyglactin 910 (Vicryl) are used to lift and render the CBD tense for an incision about 1 to 2 cm long, depending on the size of the duct and the size of the stones. If the CBD is not made tense, damage can be done to the posterior wall, or an irregular incision can be made.
5、A Fogarty catheter is fed into the duct with forceps using the right hand. The operator’s left hand grasps the mobilized duodenum and allows palpation of the passage of the catheter and of any stones within the intrapancreatic portion of the CBD.
6、A, The Fogarty catheter is attached to a syringe, and the balloon is inflated in the duodenum. B, The Fogarty catheter is retracted with the balloon against the papilla. C and D, The balloon is deflated and gently withdrawn until it slips through the papilla; the balloon is reinflated.
7、A, The balloon is withdrawn gently, revealing the stone. B, Long forceps can be used to obstruct the common hepatic duct to prevent the stone from slipping upward.
8、A, The T-tube is modified by shortening the limbs to prevent proximal obstruction and distal entry into the duodenum. B, A T-tube is modified by removing half the diameter to prevent obstruction and enable easy removal.
9、The T-tube is introduced by Desjardin’s forceps.
10、The choledochotomy closure using interrupted 4-0 Vicryl 4-0 polydioxanone absorbable suture (PDS) or 4-0 polyglactin absorbable suture (Vicryl) is begun above with the T-tube emerging at the lower end of the repair.
11、The T-tube should be brought out lateral to the wound. A closed-suction drain should be placed in the hepatorenal space beneath the liver.
1.充分暴露手术野
2. Kocher方法游离十二指肠及胰头，以便用左手可以扪查胆总管的胰腺段
3. 4－0可吸收线或3－0丝线缝合胆总管悬吊。
（穿刺证实后）
4. 切开胆总管，长度约1cm－2cm。
5. 用大小合适的Forgarty导管置入胆总管。
或用导尿官冲洗。
现在国外多数主张不用金属探条、刮匙等。
可用胆道镜取石网或取石篮取石。
多主张用取栓导管（球囊导管）。
现在ERCP多用球囊导管。
6. 球囊导管取石示意图
7. 球囊导管取石示意图
如有条件，取石后最好用胆道镜全面检查。
如无胆道镜，则行T管造影。
如无造影条件，那就靠自己的技术和经验了，毕竟我国各地医疗条件差异很多，广大基层医院不一定都有胆道镜和术中造影条件，胆总管结石患者基层很多，基层医生也要开展手术。
但是，预防胆总管下端损伤及防止残留结石的最好方法是行十二指肠胰头充分游离、翻起，使左手能容易的扪摸胆总管的十二指肠后段、胰腺段、十二指肠内段。
同时如果用取石钳或探条，左手也能扪摸、引导。
防止出现十二指肠破裂或假道形成，出现严重并发症。
同时也容易扪摸胆总管下端是否有结石。
8. T管修剪
9. 放置T管与胆总管内，注意下端不要进入十二指肠，上段不要进入左肝管或右肝管，否则可引起胆管堵塞。
10. 4－0可吸收缝线缝合胆总管。
缝合好后，注水试验，不要漏，否则加缝。
缝合后型T管造影。
如果用胆道镜详细检查胆总管后，可以不行造影。
因为气泡可以有假阳性，如果造影剂不进入十二指肠，可能由于括约肌痉挛引起。
可静脉注射胆囊收缩素或胰高血糖素来使奥迪括约肌松弛。
“本人前段时间急诊行胆总管探查，导尿管进入十二指肠，注水试验无反流，5号探条可进入十二指肠，胰头十二指肠游离后可容易门及导尿管和探条头，但是T管造影造影剂一点也不进入十二指肠，但是没有结石影。
本人认为乳头痉挛所致，关腹。
2周后造影正常。
造影剂顺利进入十二指肠，无残留结石，3周后拔管出院。
”
11. 肝肾隐窝附近放置引流（一般在文氏孔位置），关腹。